Nutrició en Diàlisi Peritoneal. alguna cosa mes que dieta

(1)

Nutrició

en

Diàlisi Peritoneal

alguna cosa mes que dieta

(2)

Alimentació i nutrició en Diàlisi Peritoneal

1.- Malnutrició proteica en DP 18-55%

2.- Pérdua 1,2 – 3,4 gr. AA

“ 5 – 15 gr. de Proteïnes

3.- Desequilibri crònic i mantingut entre despesa energètica total (GET) i la ingesta de nutrients el que perpètua la malnutrició

4.- ingesta inadequada conseqüència d'anorèxia, alt digestives, dietes restrictives, hiperleptinemia, augment citocines etc ...

Lleu-Moderada 30-35% Greu 8-10%

(3)

Inflamació

FRR

Hidratació

Diàlisi

Peritoneal

Malnutrició

Proteica-Calorica

Comorbilidat

Factors uremics

Factors DP

Causes

Conseqüències

Introducció

(4)

Anorèxia

Metabolisme proteic i AA alterat

 Acidosi metabòlica

 Disminució H. Anabòliques Augment H. Catabòliques

 Anormalitat metabolisme celular energetic  Intolerància Hidrats de carboni

 Metabolisme lipídic alterat  Inflamació sistèmica

 Problemes gastrointestinals  Activitat física reduïda

 Malalties Cardiovasculars, DM…

(5)

ANORÈXIA

Origen multifactorial

Ingesta insuficient

 Aument anorexigens circulants : leptina, TNFα, IL-6...  Distenció abdominal

Inflamació Infecció per Helicobacter Pylori

 Procés silent

 Augment prevalença en MRC en TSR

 Es Associa amb Augment en la Producció de citocines proinflamatòries

Post ATB  Augment gana, albúmina, prealbúmina i nPNA,  Disminució dels marcadors inflamatoris

(6)

Acidosi metabòlica

 Supressió de la síntesi d'albúmina

 Causa catabolisme proteic manifestant-se en la degradació dels AA essencials de cadena ramificada i de les proteïnes musculars

 Estimula la transició de gens d'enzims proteolítics als músculs

 S'aconsella {bicarbonat] > 22 mEq/l (DOQI)

(7)

Transtorns endocrins

1.- Reducció de l'Activitat de les Hormones anabòliques que inclou - Resistència insulinica

- Resistència a l'hormona de Creixement

- Resistència al factor de Creixement insulínic tipus1 (IGF-1)

2.- Augment de l'Activitat de les Hormones catabòliques: Glucagó, Leptina, PTH i citocines proinflamatòries

La MRC s’ associa a

H. Creixement  Augment sintesi de proteines i gluconeogenesi IGF-1  mediador “ “ “

(8)

Resistència Insulinica

 Des fases inicials de MRC

 Reducció de l'absorció de glucosa en la musculatura esquelètica

 Gluconeogènesi hepàtica elevada i en alguns casos una resposta insulínica insuficient  Estreta relació amb el acceleració de la progressió de la MRC i el risc cardiovascular

de augment i d'accident cerebrovascular que provoca disfunció endotelial

 sembla existir relació entre la RI i el calcitriol  l’ administració estimula l'alliberament d'insulina i millora la tolerància a la glucosa independentment del nivell de calci i de la PTH

(9)

Augment leptina

 Hormona Produïda per les cèl·lules adiposes  Actua en el hipotalam

 Indueix sacietat

 El nivell es sigificament més alt en Pacients amb MRC  Pacients en DP tenen nivells superiors a HD i MRC

 Probablement a causa d’un aclariment reduït

(10)

INFLAMACIÓ

 MRC es un estat inflamatori crònic

 Citoquines inflamatòries (colecistoquina, TNFalfa, IL-6)

Tenen efecte anorexígeno i catabòlic

DP

Exposició de solucions poc biocompatibles, glucosa,

peritonitis, Sobrecàrrega de volum ==> empitjorament estat

inflamatori

(11)

Transtorns digestius en MRC

 Retard del buidatge gàstric

(12)

Anemia

 Fatiga

 Reducció de la capacitat d’ejercici fisic

 Tractament amb AEE demostra augment de pes

milloria de la gana

“ nivell d’albumina

“ de la som

(13)

 Intervencions mèdiques:

Restriccions dietètiques rigoroses

Fàrmacs

 Depressió

 Alteració del olfacte i el gust

 Singlot

 Sedentarisme

(14)

1. Perdua AA, Vitamines hidrosolubles i altres sustancies 2. “ Proteïnes

3. Perdua gana per l’ Absorció de glucosa (sacietat precoç) 4. Molestia abdominal  Pressió intraabdominal/Hèrnies/RGE 5. Sobrecarga hidrica

6. MIA

7.Peritonitis

(15)

Absorció de glucosa de la solució de dialisi

 DPCA 60-80% de la glucosa del dialitzat s'absorveix per via peritoneal  100-150 g/dia 20-30% ingesta energètica habitual ( 400-600 Kcal/dia u 8 Kcal/Kg/dia)

 DPA 390-860 Kcal/dia

 Formació anormal de proteïnes glucosilades  Aterosclerosi per hiperinsulinisme

 Esgotament de les cèlules ß pancreatiques degut a l’ estrès hiperglucèmic  Hiperlipemia per la absorcio contínua de glucosa i l’ hiperinsulinisme

 Augmen de pes i obesitat  Anorèxia i sacietat

 Alteracio AA plasmatics  Efecte tòxic sobre peritoneu

(16)

Perdua de proteïnes

 Principal inconvenient de la DP

 Reducció gradual del nitrogen corporal total

 Reflecteix Pèrdua de massa magra i de la proteïna corporal  Permeabilitat de la membrana peritoneaql a les proteïnes  Factors Responsables:

- Freqüència dels intercambis - Durada de la DP

- Composició de la sol. de dialisi - Àrea de superfície corporal - Concentració proteica sèrica

(17)

Perdua de proteïnes

 Perdua proteica diaria 5-15 gr/dia

- 50 – 80% Albumina

- perduda Mitjana 1,3 gr /2 lit

- Perdua del 5-20% de la proteïna ingerida

- Relació directa amb el tipus de transport peritoneal - Perdua més rapida a las dos hores del canvi

- > perdua amb intercanvis llargs

- DPA perdua similar a la DPCA pèro protenes de pes molecular alt - > perdua en diabetics

(18)

Perdua de AA

 Perdua AA libres diaria 5-¨300 gr/dia o equivalent 1,7-3 gr/dia - Pes molecular similar al de la creatinina

- Depent de la `Creatinina] i el volum intercanvis - 30% AA essencials

 Perdua significativa d’inmunoglobulines

(19)

MIA

La síndrome MIA consisteix en l'Associació de malnutrició, Inflamació i arteriosclerosi  Es Associa una elevada mortalitat cardiovascular

 Disfunció endotelial element iniciador i denominador comú en l'arteriosclerosi, la malnutrició proteica, de Processos inflamatoris i és part integrant de l'estat urèmica

(20)

Obesitat en DP

 Dipòsit de teixit adipós sense guany de massa muscular 31-35% dones (n 22-28%)

17-20% homes (n 14-20

 Augment significatiu de l'IMC a partir d'un a tres anys del inici de DP amb una incidència significativa de pas de pes normal a excés de pes  Depuració menor en Obesos

 Correlació positiva entre nivells de colesterol i trigl  resistència Insulinica

(21)

MALNUTRICIO & SOBRECÀRRREGA DE VOLUMEN

 Sobrecàrrega hídrica contribueig al deserrollo de malnutrició proteic-energètica i a la situaciò d‘un estat catabòlic persistent

 Correlacio inversa entre albúmina i aigua extracelu.lar  Alt Transportador

 Restricció de sodi (2-4 g) i aigua individualitzada  Manteniment FRR amb diürètic a alta dosi

(22)

PERITONITIS i DESNUTRICIÓ

 Principal causa de increment a la Perdua de Proteïnes per Solució de diàlisi  Augment Pèrdua de Proteïnes 50-100%  Pèrdua 15 gr / dia

 Augment del catabolisme  Infecció + disminució ingesta  Correlacio directe entre malnutricio/taxa peritonitis

(23)

TRANSTORNS DIGESTIUS

Distensió abdominal

Reflux gastroesofàgic

(24)

Albúmina i Homocisteïna : Marcadors de Nutrició o Inflamació?

 PCR marcador de Inflamació

 Albúmina s’ ssocia clarament als diferents factors que mesuren l'estat nutricional  Homocisteïna indicador pronòstic de dany cardiovascular

indicador teòric de lesió endotelial o estat inflamatori iniciador d’ Estrès oxidatiu

En el context de Nutrició

Hipoalbuminèmia Desnutrició PCR elevada estat inflamatori

Hipoalbuminèmia Nivells baixos d'homocisteïna estat Nutrició PCR elevada Nivells baixos d'homocisteïna estat inflamatori

(25)

Prealbumina

 Marcador nutricional precoç de malnutrició

 Vida curta

 Influenciada per Edat i DM

 Marcador més sensible

(26)

Prealbumina

 Bona Correlació amb urea i PCR  estat nutricional i ingesta proteica-calorico real  “ “ Albúmina i creatinina  estat nutricional crònic

 “ " Albúmina i colesterol  Excel·lent marcador dels dipòsits de les proteïnes viscerals

 “ “ Creatinina  Excel·lent marcador dels dipòsits de les proteïnes corporals-somàtiques

(27)

VALORACIÓ DEL ESTAT NUTRICIONAL

NIVELL – 1

 Enquesta dietetica : 3 dias

 Antropometría: Pes, BMI, Plecs I Circumferències

 Proteïnes plasmàtiques Albúmina, Prealbúmina

 Altres parametres: Urea, creatinina, Ca, P, Ions, Vitamines, PCR,

Oligoelemento, Colesterol, Transferrina...

 Valoració subjectiva Global (VSG)

(28)

VALORACIÓ DEL ESTAT NUTRICIONAL

NIVEL – 2

 Balanç nitrogenat

 IG F-1

 BIA/BCM : Composició corporal : % masa muscular, Índex de massa

lliure de greix

NIVEL – 3

(29)

Recomanacions Nutricionals

1. Energia ≥ 35 Kcal/Kg/día

• 25 – 40 % HCO

• 30% Lípids (10% saturats 13% monoinsaturats 7% Poliinsaturats

2. Proteïnas: 1,2 – 1,5 gr/Kg/día ( + 0,1 – 0,2 gr/Kg/día en cas de peritonitis)

3. Suplements : B6 (10 mg) y Vitamina C (100 mg)

(30)

Suplements

 Vía oral

 Preparats nutricionals complets o no  Vía IP  AA

Futur

• Nutrients especifics: Glutamina, W3, Probiotics

• Estimulants de la gana: Acetat de Megestrol, anabolitzants • Modulacions del catabolisme proteico: GH, IGF-1, AntiTNF

Dieta Oral

 50% proteïnes d'alt valor biològic  Disminuir sucres simples

 Consells sobre preparació d’ aliments

(31)

Influència dels antagonistes de receptors d’ Angiotensina II

Sobre la permeabilitat peritoneal  Efecte sobre paràmetres nutricionals 1. Reducció de la perdua peritoneal de proteïnas (PPP)

2. Reducció de la permeabilitat dels capilars de la MB peritoneal 3. Acció directa o indirecta a través del bloqueix del sistema RAA

4. Altres mecanismes d’ acció dels ARA II mediats per prostaglandines o citocines

5. Posibles efects antiinflamatoris dels ARA II

6. Lleus increments d’ albumina i pre albumina i disminució de PCR 7. Faltan estudis a llarg termini