Endodoncia: Caso clínico
Perforaciones Furcales
Este tema, junto con otros de similar importancia se tratarán en las 6tas. Jornadas Internacionales, Organizadas por el Círculo Odontológico de Mar del Plata que se desarrollarán entre el 18 y el 20 del corriente.
Dres. Asef C., Cosulich E., De la Riva M., Goñi ML., Linde G., Repetto C., Uzquiano MS.,
Sierra L.
Introducción
(Círculo Odontológico de Mar del Plata) -
Las perforaciones endodónticas son comunicaciones iatrogénicas o patológicas que generan una solución de continuidad entre el conducto y el periodonto. Las mismas pueden presentarse a cualquier nivel de la cámara pulpar o de las estructuras radiculares. Las de origen patológico tienen como factor etiológico los mecanismos de caries o reabsorciones, externas y/o internas y las de origen iatrogénico son provocadas por maniobras quirúrgicas inadecuadas con instrumental manual o rotatorio, en diferentes momentos de la preparación.
Los accidentes operatorios mas frecuentes son durante el acceso coronario y comprometen al piso de la cámara pulpar en las piezas multiradiculares y en los uniradiculares a nivel cervical. Las
perforaciones furcales han sido descriptas por numerosos autores (1 a 12) en particular haciendo mención a malas maniobras quirúrgicas
Caso Clínico: El problema
Se recibe el paciente en junio de 1998, sexo masculino, 30 años, raza blanca, con indicación de tratamiento endodóntico en pieza 46. El paciente relata haber asistido a la consulta de otro profesional, alrededor de 45 días previos a esta, con un cuadro de dolor agudo donde se le practico una apertura de emergencia.
Se constata clínicamente el acceso coronario, y se realiza una Rx. de diagnóstico. Simultáneamente se completa la ficha de historia clínica médica que no revela aspecto alguno de consideración. En la Rx. preoperatoria,( Fig. 1) , se observa el acceso coronario y una gran lesión en la zona de furcación con aspecto radiolúcido, pérdida del ligamento periodontal y la cresta ósea que compromete más allá del tercio medio de la raíz; los conductos presentan una imagen compatible de un cateterismo de fácil acceso. Se toma una Rx. Bite Wing (fig. 2) a fin de visualizar con mayor detalle el piso cavitario ante la sospecha de una perforación iatrogénica. Se inicia el tratamiento pasando por todas las fases quirúrgicas, que se exigen en el protocolo. (Anestesia, aislación desinfección acceso, rectificación y cateterismo).
Figura 1: Acceso coronario y una gran lesión en la zona de furcación
Figura 2: Rx. Bite Wing
Dadas las características del caso se procede primero a la localización y cateterismo de la raíz distal (Fig. 3) posteriormente visualizada y detectada la perforación del piso cameral se continúa con la identificación y búsqueda de los conductos mesiales. Se ingresa con dos limas a fin de verificar que el ingreso de una de ellas corresponde al conducto y que otra se encuentra en la perforación por fuera del trayecto del mismo. (Fig. 4).
Figura 4: Conducto: perforación por fuera del trayecto del mismo
Caso Clínico: La solución
Se retiran las limas, se realizan los ajustes correspondientes a la longitud de trabajo y se procede a completar el protocolo quirúrgico de preparación mecánica y química de los conductos. Terminada esta fase se planifica la fase de obturación, obturando en primer termino la raíz distal luego la mesial con la técnica de condensación lateral (gutapercha y cemento de Grossman).
En última instancia se trata el nicho de la perforación que previamente fue instrumentado en forma manual con una cureta periodontal delicada removiendo la dentina reblandecida periférica y conformando una lodge que alojará el material de obturación. Esta cavidad fue tratada con soluciones antisépticas (Iodo Povidona) posteriormente secada y obturada en ausencia de sangrado, se colocó pasta de hidróxido de calcio en la superficie inferior de la misma como material vinculante con el espacio furcal y se completa el resto de la obturación con ionómero con plata de una marca comercial. (Fig.5).
Figura 5: Obturación con ionómero con plata de una marca comercial
Se realizaron controles a 6 y 18 meses; el último control muestra una satisfactoria reducción de la radiolucidez en la furcación y sin manifestaciones clínicas compatibles con reparación.
Discusión
Las perforaciones iatrogénicas furcales han sido consideradas las de peor pronóstico (Cohen Burns, Grossman; Sinai)
Este incidente quirúrgico acontece como consecuencia de un análisis insuficiente de la Rx preoperatoria, que nos permite evaluar la profundidad máxima del acceso coronario, sin correr el riesgo de lesionar el piso cameral. La lectura correcta nos indicará la longitud de trabajo.
El uso de instrumental rotatorio de alta velocidad aumenta el riesgo de este tipo de accidentes, en particular en casos no semejantes al caso presentado, donde la altura entre el techo y piso de la cámara no es crítica. En los casos donde la distancia es extremadamente reducida se recomienda el uso de baja velocidad y fresas con punta inactiva. Lasala (3,4) señala algunas normas para evitar las perforaciones:
1) Conocer la anatomía pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cámara y las pautas para el empleo de los instrumentos.
2) Tener criterio posicional, tridime nsional y perfecta visibilidad.
3) Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25 al 30, momento propicio para una perforación.
4) No emplear instrumentos rotatorios sino en casos indicados y conductos anchos.
Igualmente Moreinis (59) mencionó algunas sugerencias para la prevención de perforaciones al momento de realizar la apertura de cámara en dientes con cámaras pulpares obliteradas, entre ellas:
1- Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente.
2- En caso de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de gran parte de la corona, es muy útil determinar la posición del diente.
3- En casos de mal posición dentaria o dientes con difícil acceso se puede realizar sin dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para maximizar la orientación. Observar las eminencias óseas podrían indicar la posición de la raíz.
4- Cuando el espacio lo permita deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el contrangulo y mejorar la visibilidad.
5- Deben usarse solo fresas a baja velocidad.
6- Deben tomarse radiografías en varias angulaciones a medida que se progresa en la apertura. Muchos autores han señalado que el pronóstico de los dientes con perforaciones depende del tamaño del defecto, la localización y el tiempo en que la perforación se encuentra expuesta a la contaminación bacteriana, como también al material empleado y las posibilidades de accesibilidad de encontrar los conductos adyacentes. (Sinai 7,8).
Muchos estudios sobres el tamaño de las perforaciones se han realizado, entre ellos Selzer y col. (5) realizaron el seguimiento de 22 perforaciones en monos, que fueron tratados en intervalos entre la producción de las mismas y 10 meses después de realizadas concluyeron que el periodonto se encontraba lesionado en todos los dientes, la destrucción mas severa se vio en las perforaciones no tratadas y en los dientes que se retraso su tratamiento.
Tambien Fuss y Col (2) refieren que una perforación pequeña se asocian usualmente a menor destrucción tisular e inflamación y es mas fácil, de sellar por lo tanto su cicatrización es mas predecible y de mejor pronostico. Las perforaciones pequeñas son aquellas que ocurren con instrumentos endodónticos de tamaño 15 o 20.
Seltzer y Fuss (2) coinciden en que la cercanía de la perforación con el surco gingival puede favorecer la contaminación de la misma con bacteria de la cavidad bucal por el surco gingival. Por lo tanto una zona critica es a nivel de la cresta ósea y del epitelio de unión, Fuss y Col clasificaron
las perforaciones según la cercanía con esta zona, de tal manera que las perforaciones furcales se incluyen en las que se encuentran a nivel de la cresta ósea y son de peor pronostico. Las localizadas hacia coronal de esta zona tienen buen pronóstico y las localizadas por debajo suelen tener un buen pronóstico al realizar un adecuado tratamiento de conducto. Los autores del presente opinan que el pronóstico favorable depende de múltiples variables, considerando que el factor etiológico bacteriano debe ser abordado con estrictez, sometiendo al nicho de la perforación a una limpieza, desinfección y conformación, que permita tener un margen de seguridad. Lo cual implica en muchos casos la necesidad de aumentar el tamaño de la misma en pro de la eliminación del tejido reblandecido y contaminado y la de conformar una cavidad factible de ser obturada con la mejor definición. El material que se utilice en la zona de contacto debe ser biocompatible y para muchos autores estimular la formación de los tejidos duros. En la literatura ha sido el hidróxido de calcio el más usado. Este puede acompañarse con la conjunción de cementos (Supera Eva, Cavit, Amalgama, Ionómero Vítreo , Gutapercha y Oxido de Zinc Eugenol) (Harry, Bosworthy col, Skokie).
Otros autores proponen el uso de productos a base de óxidos metálicos tales como el MTA como único material de relleno y contacto.
La desinfección de la cavidad de la perforación, el acceso y preparación de los conductos; el material usado como sellador su efecto biocompatible su acción antibacteriana y sus propiedades de sellado contribuirán a una resolución favorable. La combinación de condiciones y circunstancias tanto biológicas como quirúrgicas con llevaran al éxito o fracaso de la terapéutica en estos casos.
Bibliografía
1) Castelluci A. Endodonzia 1993. Edizione Odontoiatriche II Tridente - Prato.
2) Fuss Z, Trope M. Root Perforation: Classification and treatment choices based on prognosis factors. Endod Dent Traumatol 1996; 12:255-64.
3) Lasala A. Endodoncia. 4 ta. de. México, Salvat, 1993.
4) Lasala A. Accidentes y complicaciones en los tratamientos de conductos. Caracas: Universidad Central de Venezuela, 1981.
5) Moreinis SA. Avoiding perforation during endodontic access. J Am Dent Assoc 1979; 98:707-12.
6) Seltzer S, Sinai I, August D. Peridontal effects of root perforation before and during endodontic procedures. J Dent Res 1970;49(2) 332-9
7) Shovelton DS. Surgical enphysema as a complication of dental operations. Brit Dent J 1957: 102(4) 125-9. 8) Sinai IH. Endodontic perforations: their prognosis and treatment. J Am Dent Assoc 1977;95: 909-5
9) Sinai IH, Romea DJ, Glassman G, Morse DR, Fantasia J, Lawrence M. An evaluation of tricalcium phosphate as a treatment for endodontic perforation. J Endodontic 1989; 15(9)399-402.
10) Skidmore AE. The importance of preoperative radiographs and the determination of root canal configuration. Quint Int 1979;(3)55-61.
11) Torabinejad M. Accidentes de procedimiento. En: Walton RE, Torabinejad M, Editores. Endodoncia. Principios y práctica clínica. Philadelphia, Pennsylvania, 1991:317-33.
12) Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endodon 1999; 25(3)197-205.
13) Walton RE, Torabinejad M. Preparación del acceso y determinación del trabajo. En: Walton RE, Torabinejad M, editores. Endodoncia. Principios y práctica clínica. Philadelphia, Pennsylvania, 1991: 187-208.
