Información del Paciente
Nombre de Paciente: ___________________________Fecha de Nacimiento: ______________Casado/soltero/a:__________ Dirección: _______________________________________ SS#: _______-_______-_________
Ciudad: _____________________ Estado: _______ Codigo Postal: __________ Teléfono Casa#: _____________________ Correo Electronico: _____________________________________________ Cellular #: ______________________________
Lenguaje Primario: ____________________ Raza: _______________ Etnicidad: ______________ Genero: hombre/mujer
Empleador: ________________________________________________ Trabajo #: ____________________________
Ocupación: _______________________________________________
Doctor Primario: ________________________________________ Telefono #:___________________________________
Doctor de referido: ___________________________________________ Telefono #:_________________________________
Nombre de farmacia: _________________________________________ Telefono#: _________________________________
Dirección de farmacia: __________________________Ciudad _______________Estado _________ Codigo Postal _________
Información Contacto de Emergencia
Nombre: ________________________________ Relacion _________________________ Telefono ___________________
Información de Seguro
Nombre de Seguro Primario: _________________________________________________________
ID #: _________________________________________ Grupo #: _________________________________________
Nombre del asegurado/a: ______________________________ Relación al Paciente: ________________________________
Fecha de nacimiento del asegurado: ____________________ Social del Asegurado#: _________________________________
Nombre de Secundario: __________________________________________________________________________________
ID #: _________________________________________ Grupo #: _________________________________________
Nombre de asegurado/a: ______________________________ Relacion al Paciente: ________________________________
Fecha de nacimiento del asegurado: ____________________ Social del Asegurado#: _________________________________
¿Es usted actualmente un residente en un Centro de Enfermería Especializada? _ Sí _ no. Si sí la fecha de admisión ________
Nombre y dirección del Centro de Enfermería Especializada: ___ ___________________________________ HIPAA
He leído el aviso de privacidad para Northeast Orthopedics and Sports Medicine: ____________________________________ Firma
Son muy estrictas las reglas de mandato gubernamentales relativa a la confidencialidad del paciente y la liberación de información médica de un paciente. Por lo tanto, en nuestros continuos esfuerzos para mejorar la comunicación
médico/paciente, formas adicionales de recibir la información, con su autorización firmada, de su cuidado y tratamiento, se pueden ofrecer.
Podemos dejar un mensaje de voz :
Telefono de casa: Si No Inicial____________ Cellular: Yes No Inicial____________
¿Hay ningún miembro de la familia o amigo con quien podemos discutir o a quienes podemos divulgar información o recetas médicas en su nombre? No Initial___ ____ sí, ver a continuación:
Nombre Relacion Telefono #
1.______________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________ Entiendo que puedo revocar o cambiar esta autorización en cualquier momento por escrito.
______________________________________ _________________
Firma Fecha
Asignación de beneficios del seguro
Por la presente autorizo pago directo de servicios médicos/sirujia a Northeast Orthopedics and Sports Medicinepor los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable por todos los saldos no cubiertos por mi seguro.
Medicare – Certifico que la información dada por mí en la aplicación de pago es correcto. Autorizo la liberación de todos los
registros a petición. Solicito hacer pago de los pagos autorizados en mi nombre.
Autorización para divulgar información,
Autorizo a Northeast Orthopedics and Sports Medicine para liberar cualquier información médica o incidental que pueda ser necesario para cualquier atención médica o en la tramitación de solicitudes de beneficios financieros.
Paciente/Padres/Guardian________________________________________________________ __________________ Firma Fecha
Póliza Financiera
Nos complace que haya elegido esta práctica para su atención médica. Nos comprometemos a proporcionarle el mejor tratamiento posible. La siguiente es una declaración de nuestra política financiera, que le pedimos que lea antes de cualquier tratamiento. Si tienes cualquier duda sobre nuestras tarifas, nuestra política financiera o nuestras responsabilidades mutuas, por favor llamen a nuestro Departamento de Finances.
Seguros
Debido a los rápidos cambios que tienen lugar en la industria de seguros de salud, es imprescindible que usted es consciente de los beneficios y requisitos de su plan de seguro. Es su responsabilidad avisarnos de su plan de avance, cada vez que proveemos servicio. Tenga en cuenta que si no hemos sido informados de los requisitos de su programa y si le ofrecemos tratamiento médico, usted será responsable por el costo.
Parte de los servicios dados puede ser su responsabilidad financiera. Cualquier cantidad de dinero aplicado a su deducible anual, copagos y co seguro siempre es responsabilidad del paciente.
El paciente se compromete que en caso de que su compañía de seguros no hace pago por cualquier motivo el paciente será responsable del pago de los cargos para todo tratamiento a ese paciente. En caso de que el paciente es facturado por Northeast Orthopedics And Sports Medicine y el paciente no paga, después que el pago fue negado por la compañía de seguros, o, si no hay ninguna cobertura de seguro, luego Northeast Orthopedics and Sports Medicine tendrá derecho a los gastos de recogida del 35% más los gastos necesarios para cobrar el dinero adeudado por el paciente para el tratamiento , servicios y/o cargos para el paciente.
Politica de Referridos de su Seguro
Es la responsabilidad del paciente para saber si él o ella necesita una remisión(referrido) de su médico de atención primaria. Si su plan de seguro requiere una referencia y no obtienes uno, deberá reprogramar su cita o firmar una exención financiera que usted se va a cojer financieramente responsable por todos los gastos incurridos. Es la responsabilidad del paciente dejarnos saber si su seguro a cambiado y usted nos tiene que dar su nueva tarjeta de seguro.
Pago
Aceptamos efectivo/cheque/tarjeta de crédito como formas de pago. Se hará un cargo por servicio para todos los cheques devueltos. Pago de servicios vencen en el momento de su visita. Los copagos son debidos a la hora de visita. Si usted no paga el copago habrá una cuota adicional de $20.00.
Profesional divulgación de propiedad
De acuerdo con requisitos estatales y federales que me ha aconsejado que los médicos del Northeast Orthopedics and Sports Medicine, mantienen un interés financiero en SurgiCare Surgical asociados de Mahwah, Rockland y Bergen Surgery Center, White Plains Surgery Center, Northeast Orthopedics and Sports Medicine Physical Therapy. Yo he entiendo y soy informado de mi opción a buscar tratamiento en otro centro de mi elección. También entiendo que si eligen recibir los servicios en este centro puede ser un establecimiento fuera de la red. Entiendo que al elegir a utilizar fuera del establecimiento de la red, puedo ser responsible por costos fuera de su red. Entiendo que al elegir a utilizar fuera del establecimiento de la red, seguro de reembolso para servicios y gastos de instalación pueden ser en una fuera de la base de la red, y tenga gastos de bolsillo no cubiertos por mi seguro para que pueda ser personalmente responsable.
He leído la política financiera. Entiendo y estoy de acuerdo a esta política financiera.
_________________________________________ ______________________ Firma Fecha
Detalles de Visita
Nombre del Paciente: ____________________________Acct #: ____________Fecha:_________________________ ¿Que parte del cuerpo se examina hoy? _______ _______________________________________________
Donde usted se lastimo? Accidente de Auto o Trabajo? ___ _______en caso afirmativo fecha de accidente_______________ Cuando sus síntomas aparecieron por primera vez? _________________________________________________________ ¿Ha visto o hablado con otro Doctor para este problema? Sí No
Si sí por favor dar nombre de los médicos y la dirección: _____________________________________________________ Fecha de la última cita: ______________número de teléfono de los médicos: _____________________________
¿Usted tiene cualquier rayos x, examines laboratorios, MRI, CAT scan Etc... para esta lesión? Si No Caso afirmativo, ¿qué examines se ha hecho? ___ _____________cuando se hizo el examen: ______________
Donde fue el examen: ___ _______________en los últimos 12 meses has tiene terapia física?________________
Porfavor de una descripcion pequeña de sus síntomas (si se lastimo en un accidente porfavor de detalles) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Porfavor dejanos saber como escucho de nosotros: Doctor Hospital Amigo Otro:____________
Libro de Telefono: Verizon or Yellow Book Internet: Verizon Super Pages Yahoo Google
_________________________________________ ___________________________________ Paciente/Padres/Guardian Nombre Escrito
Información del Paciente Compensación del Trabajo
Nombre de Paciente: ___________________________Fecha de Nacimiento: ______________Casado/soltero/a:__________ Dirección: _______________________________________ SS#: _______-_______-_________
Ciudad: _____________________ Estado: _______ Codigo Postal: __________ Teléfono Casa#: _____________________ Correo Electronico: _____________________________________________ Cellular #: ______________________________
Lenguaje Primario: ____________________ Raza: _______________ Etnicidad: ______________ Genero: hombre/mujer
Informacion de Empleador: ________________________________________ Trabajo #: ____________________________
Direccion del Empleador:_________________________________________________________________________________
Informacion de Accidente
Explicar dónde y cómo ha sucedido la lesión o enfermedad y qué parte del cuerpo está herido: ________________________ _____________________________________________________________________Fecha de accidente________________ Fue usted tratado por otro proveedor para esta lesión? Explica ______________________________________________ ¿Estuviste hospitalizado por esta lesión? Si, donde___ ________________________________________________________ Sí has perdido tiempo debido a una lesión de trabajo: ___ ______en caso afirmativo, fecha cuando paro de
trabajar_________
Ha regresado a trabajar?_____ fecha de regreso _________; Trabajo LIMITADO_______ Trabajo REGULAR _____________ Información de Seguro de Compensación
Nombre del Seguro de Compensacion:________________________________________________________________ Direccion: ___ ______________________________________________________________________________________ Ciudad___________________________ Estado _____Codigo Postal_________Numero de teléfono_____________________ Numero de WCB (G) #: _____________________________________ Numero de Caso #:
______________________________
Nombre del encargado/a de su caso: ___________________________________________ Fax # _________________________
Información de Abogado
Nombre de Abogado: _____________________________________________________Teléfono#: ______________________
Información del Paciente Accidente de Carro
Nombre de Paciente: ___________________________Fecha de Nacimiento: ______________Casado/soltero/a:__________ Dirección: _______________________________________ SS#: _______-_______-_________
Ciudad: _____________________ Estado: _______ Codigo Postal: __________ Teléfono Casa#: _____________________ Correo Electronico: _____________________________________________ Cellular #: ______________________________
Lenguaje Primario: ____________________ Raza: _______________ Etnicidad: ______________ Genero: hombre/mujer
Informacion de Empleador: ________________________________________ Trabajo #: ____________________________ Ocupación:______________________________________________________
Doctor Primario: ________________________________________ Telefono #:___________________________________
Doctor de referido: ___________________________________________ Telefono #:_________________________________
Informacion del Seguro del Carro
Nombre del Seguro:___________________________________________________________________________________
Dirrecion:___________________________________________________________________________________
Ciudad___________________________ Estado _____Codigo Postal_________Numero de teléfono_____________________
Fecha de Accidente:__________________Nombre del encargado/a de su caso:____________________________
Numero del Caso:_______________________________Numero de Póliza:_________________________________
Encargado de la póliza:_________________________Relacion:_________________________________________
Información de Abogado
Nombre de Abogado: _____________________________________________________Teléfono#: ______________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________________
En caso de que cobra del proveedor no es pagado por el seguro o a pasado el límite y yo no presento mi solicitud
de beneficios bajo la ley de seguro no-fault con estado Nueva York, por la presente autorizo al proveedor de
presentar dicha reclamación en mi nombre para que el proveedor pueda recibir pago de sus cargas. Entiendo que,
si el proveedor no recibe pago de la aseguradora, yo soy personalmente responsable por el pago de los cargos del
proveedor.
______________________________________________ ________________________
Firma Fecha
Formulario de Concento de Menores
Yo siendo el padre/madre, o guardián de __________________________________________,
edad__________________, por este medio autorizo, solicitar y directo tratamiento Dr. ___ _____________________ para evaluar (incluyendo pruebas de diagnóstico) y tratamiento de tal menor.
Fecha de la lesión (si corresponde): ___ _____________________________ parte del cuerpo implicada o herida:_________________________
__________________________________________ _______________________________
Portadora Electrónica de Internet
Estamos tratando lo mejor posible para ofrecerles a nuestros pacientes conveniencia con
tratamiento de alto nivel. Una de esas maneras que hacemos esto es por ofrecerle a nuestros
pacientes servicios de salud sobre el internet y nuestra portada. Estos servicios incluye
haciendo citas por el internet, acceso a su records médicos, pedir más medicación y mucho más.
Si usted quiere la habilidad para tener acceso a su información de nuestra portada, le
proveeremos su información para lograr su acceso.
Nombre del paciente:_______________________________
Fecha de Nacimiento:_______________________________
Correo Electrónico:_________________________________
Formulario
De
Historia
Médica
Nombre:_____________________Fecha
de
Nacimiento:________________
Genero:
hombre/mujer
Ocupación:___________________
Altura:___________Peso___________
Escribe:
Derecha
Izquierda
Doctor
Primario/Referido:______________________Farmacia
y
Ciudad__________________________
Razón
de
Visita:_______________________________Fecha
que
empezó:________________________
Esto
es:
Accidente
de
Trabajo
Accidente
de
Carro
Evaluado
anteriormente
Historia
Médica
Ha
Usted
experimentado
estos
síntomas:
No
tengo
problemas
medicas
No
tengo
síntomas
recientes
Presión
alta
General
Hematológica
Oncológica
Ataque de corazón
