Resumen de
Bene
f
icios
BlueMedicare
SM
PPO
Un Plan de Medicare
Advantage PPO
Condados: Bay, Broward,
Charlotte, Collier, Duval,
Escambia, Highlands,
Hillsborough, Lee, Manatee,
Marion, Orange, Osceola,
Palm Beach, Pinellas, Santa Rosa
y St. Lucie
Florida Blue es un Licenciatario Independiente de Blue Cross and
Blue Shield Association.
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés.
Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con
respecto al significado de este documento o sus términos.
2017
Resumen de Beneficios
1 de enero de 2017 - 31 de diciembre de 2017
Este folleto brinda un resumen de lo que cubre BlueMedicare PPO y de lo que usted paga por los servicios y suministros cubiertos. Si desea una lista completa de los servicios que cubrimos, llame al Departamento de Atención al Cliente y solicite una “Evidencia de Cobertura” También puede visualizar la "Evidencia de Cobertura" en nuestro sitio web, www.BlueMedicareFL.com.
Cosas que debe saber acerca de BlueMedicare PPO
Requisitos de elegibilidadPara afiliarse a BlueMedicare PPO, debe tener el derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en el área de servicio.
Nuestra área de cobertura incluye los siguientes condados de Florida: Bay, Broward, Charlotte, Collier, Duval, Escambia, Highlands, Hillsborough, Lee, Manatee, Marion, Orange, Osceola, Palm Beach, Pinellas, Santa Rosa y St. Lucie.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
BlueMedicare PPO tiene una red de médicos, hospitales y otros proveedores. Puede utilizar tanto
proveedores de la red como fuera de la red, pero en la mayoría de casos pagará menos por los servicios cubiertos si utiliza proveedores de la red. Sin embargo, si necesita atención de emergencia, atención urgente o diálisis mientras usted esté temporalmente fuera del área de cobertura de nuestro
plan, pagará su monto de costo compartido de la red por los servicios que reciba de proveedores fuera de la red. En la mayoría de situaciones, debe usar las farmacias de nuestra red para surtir sus
medicamentos recetados cubiertos de la Parte D.
Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen costo compartido preferido. Pagará menos si usa
estas farmacias.
Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web, www.BlueMedicareFL.com.
Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web,
www.BlueMedicareFL.com.
Puede ver el formulario exhaustivo de nuestro plan (lista de medicamentos cubiertos de la Parte D) en
nuestro sitio web, www.BlueMedicareFL.com.
O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias y el formulario.
¿Qué cubrimos?
Nuestro plan incluye todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, puede pagar menos.
Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto se describen algunos de los beneficios adicionales.
Cubrimos medicinas de la Parte D. Además cubrimos medicinas de la parte B para la quimioterapia y otras medicinas administradas por tu proveedor.
Horarios de atención:
Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, 7 días a la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, de lunes a viernes.
Números telefónicos y sitio web
Si usted es un miembro actual de BlueMedicare PPO: 1-800-926-6565 Si actualmente usted no es miembro de este plan, llame al 1-855-601-9465 Usuarios de TTY: Llamen al 1-800-955-8770
Nuestro sitio de Internet: www.BlueMedicareFL.com
Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual
"Medicare y Usted" (Medicare & You). Véalo en el sitio de Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048.
Este documento está disponible en otros formatos como por ejemplo Braille e impresión grande. Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro número de
Servicio al cliente, 1-800-926-6565. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-955-8770). El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero,
excepto el día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.
This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1 800-926-6565. (TTY users should call 1-800-955-8770.) Hours are 8:00 a.m. – 8:00 p.m. local time, seven days a week from October 1 to February 14, except for Thanksgiving and Christmas. From February 15th to September 30th, we are open Monday - Friday, 8:00 a.m. – 8:00 p.m., local time. Florida Blue es un Plan PPO, RPPO y Rx que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Florida Blue depende de la renovación del contrato.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la cobertura y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
El formulario y/o la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá notificaciones en caso de ser necesario
Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen la obligación de atender a miembros de BlueMedicare PPO, excepto en caso de emergencia. Para tomar una decisión acerca de si cubrimos un servicio fuera de la red, recomendamos que usted o su proveedor nos pregunte para que la organización determine si se cubre el servicio antes de que usted lo reciba. Llame a nuestro servicio de atención al cliente o vea la constancia de cobertura si necesita más información, incluyendo los costos compartidos que aplican a los proveedores fuera de la red.
Prima mensual del plan Usted paga $147.80.
Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
Deducible $315 por año para los medicamentos recetados de la Parte D.
Responsabilidad máxima a Su límite anual en este plan:
su cargo (no incluye los
medicamentos recetados)
•
$5,900 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red.•
$10,000 por los servicios que recibe de proveedores fuera de la red.•
$10,000 por los servicios que recibe de cualquier proveedor. Si alcanza el límite de costos a su cargo, pagaremos el costocompleto de los servicios y suministros médicos cubiertos durante el resto del año.
Aún necesitará pagar su prima mensual del plan.
Cobertura para pacientes Se requiere una Autorización Previa para estadías hospitalarias
hospitalizados que no constituyan una emergencia.
Dentro de la red
• Días 1-7: Copago de $225 por día • Después del día 7: Usted no paga nada. Fuera de la red
• Días 1-27: $210 de copago por día • Días 28- 90: Usted no paga nada.
Visitas al Consultorio Dentro de la red
• $5 de copago por cada visita de atención primaria • $45 de copago por visita al especialista
Fuera de la red
40% del monto permitido por Medicare por visitas de atención primaria y visitas al especialista
Primas y beneficios BlueMedicare PPO Cuidados preventivos Dentro de la red
Usted no paga nada. Fuera de la red
40% del monto permitido por Medicare
Los servicios médicos preventivos que están cubiertos incluyen: • Exámenes de detección de aneurisma de aorta abdominal • Asesoramiento sobre el abuso del alcohol
• Visita anual de "Bienestar" • Densitometría ósea
• Exámenes de detección de cáncer de seno (mamografías) • Visita de reducción de riesgos de enfermedad cardiovascular
(anual)
• Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares • Exámenes de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal • Examen de detección de cáncer colorrectal (Colonoscopia,
Prueba de sangre oculta en heces, Sigmoidoscopia flexible o enema de bario, prueba Cologuard)
• Exámenes de detección de la depresión • Examen de detección de la diabetes
• Capacitación para el automanejo de la diabetes
• Pruebas de detección del VIH (virus de inmunodeficiencia humana)
• Servicios de terapia nutricional médica
• Exámenes de detección de la obesidad y tratamiento para estimular la pérdida sostenida de peso
• Exámenes para la detección del cáncer de próstata
• Exámenes para la detección de enfermedades venéreas (STI) y detección y orientación para prevenirlas
• Vacunas para el cese del consumo del tabaco y del hábito de fumar, incluidas vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B y vacunas antineumocócicas
• Visita preventiva de bienvenida a Medicare (una sola vez) • Examen de detección del cáncer de pulmón
Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato.
Atención de Emergencia Dentro y fuera de la red $75 de copago por visita
Si es inmediatamente admitido(a) al hospital, no tiene que pagar su parte del costo por atención de urgencia.
Se ofrece cobertura para emergencias en todo el mundo. La cobertura para emergencias en todo el mundo no incluye el transporte de emergencia.
Atención de emergencia a nivel mundial $125 de copago
Servicios de urgencia necesarios
Dentro y fuera de la red
• $10 de copago en un Centro de consulta médica sin cita previa • $25 de copago en un Centro de atención de urgencias
Servicios de
Diagnóstico/de Laboratorio/ Diagnóstico por Imágenes
Se requerirá autorización previa para determinados servicios. Para obtener información adicional, llame a nuestro teléfono de Atención al Cliente.
Servicios de laboratorio
Dentro de la red
• Usted no paga nada en un Laboratorio Clínico Independiente. • $10 de copago en centros de cuidados ambulatorios
Fuera de la red
40% del monto permitido por Medicare
Radiografías
Dentro de la red
• $50 de copago en un Centro Independiente de Exámenes de Diagnóstico (IDTF, por sus siglas en inglés)
• $150 de copago en centros de cuidados ambulatorios Fuera de la red
40% del monto permitido por Medicare
Servicios Avanzados de Diagnóstico por Imágenes (p. ej.,
Imagen por Resonancia Magnética [MRI], Tomografía por Emisión de Positrones [PET], Tomografía Computerizada [CT])
Dentro de la red
• $50 de copago en consultorios de médicos especialistas • $100 de copago en un IDTF
• $150 de copago en centros de cuidados ambulatorios Fuera de la red
40% del monto permitido por Medicare
Terapia de Radiación
Dentro de la red
• 20% del coaseguro Fuera de la red
40% del monto permitido por Medicare
Primas y beneficios BlueMedicare PPO
Servicios auditivos Servicios auditivos cubiertos por Medicare
Exámenes para diagnosticar y tratar problemas de la audición y del equilibrio:
Dentro de la red • $45 de copago Fuera de la red
40% del monto permitido por Medicare
Servicios dentales Se requiere una autorización previa para recibir servicios dentales integrales cubiertos por Medicare.
Servicios dentales cubiertos por Medicare (atención dental no rutinaria, como fracturas de mandíbula o de los huesos faciales, cirugía mandibular, extracción de dientes para la preparación de terapias de radiación, servicios cubiertos siempre que sean suministrados por un médico)
Dentro de la red: • $45 de copago Fuera de la red:
40% del monto permitido por Medicare
Servicios dentales adicionales (limpiezas, exámenes orales, radiografías, extracción de un diente erupcionado o raíz expuesta, ajuste completo o parcial de la prótesis dental)
Dentro de la red
• Usted no paga nada. Fuera de la red
50% del costo
Nota: Consulte el Programa de Beneficios Dentales para obtener más información acerca de los servicios dentales cubiertos por el plan.
Servicios para la vista Servicios oftalmológicos cubiertos por Medicare
Dentro de la red
• $45 de copago por servicios médicos para diagnosticar y tratar las enfermedades y afecciones oftalmológicas
• Usted no paga nada por las pruebas de glaucoma (una al año para los miembros con alto riesgo de glaucoma).
• Usted no paga nada por los exámenes de la retinopatía diabética.
• Usted no paga nada por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas.
Fuera de la red
40% del monto permitido por Medicare
Servicios oftalmológicos adicionales
Dentro de la red
• Usted no paga nada por un examen rutinario de la vista cada 12 meses.
• $20 de copago por lentes de anteojos de plástico transparente (un par cada 12 meses)
• Usted no paga nada por las monturas de anteojos de moda cada 24 meses.
• Usted no paga nada por lentes de contacto a elección cada 12 meses (en lugar de lentes de anteojos y monturas) con un límite máximo de $100 al año, incluido el ajuste y la atención de seguimiento.
• Usted no paga nada por lentes de contacto médicamente necesarios cada 12 meses (en lugar de lentes de anteojos y
Servicios oftalmológicos monturas), incluido el ajuste y la atención de seguimiento. (continuación)
Fuera de la red
• Usted recibe un reembolso de hasta $25 por un examen rutinario de la vista cada 12 meses.
• Usted recibe un reembolso de hasta $20 por lentes unifocales de anteojos (un par cada 12 meses).
• Usted recibe un reembolso de hasta $35 por una montura de anteojos cada 12 meses.
• Usted recibe un reembolso de hasta $55 por lentes de contacto electivos médicamente necesarios cada 12 meses (en lugar de lentes de anteojos y monturas), incluido el ajuste y la atención de seguimiento.
• Usted recibe un reembolso de $225 por lentes de contacto médicamente necesarios cada 12 meses (en lugar de lentes de anteojos y monturas), incluido el ajuste y la atención de
seguimiento.
Nota: Consulte el Programa de Beneficios para la vista para obtener más información acerca de los beneficios para la vista cubiertos por el plan.
Primas y beneficios BlueMedicare PPO
Servicios de salud mental Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados
Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia.
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para servicios de salud mental de pacientes hospitalizados en un centro psiquiátrico. Este límite no es aplicable a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general.
Dentro de la red
• Días 1-5: $318 de copago por día • Días 6-90: Usted no paga nada. Fuera de la red
• Días 1-27: $210 de copago por día • Días 28-90: Usted no paga nada.
Servicios de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios
Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia.
Dentro de la red • $40 de copago Fuera de la red
40% del monto cubierto por Medicare
Centros de Cuidados M édicos Especializados (SNF, por sus siglas en inglés)
Se requiere autorización previa para estadías en centros de enfermería especializada (SNF).
Nuestro plan cubre un máximo de 100 días en un SNF por periodo de beneficios.
Dentro de la red
• Días 1-20: Usted no paga nada.
• Días 21-100: $164.50 de copago por día Fuera de la red
40% del monto permitido por Medicare
Servicios de rehabilitación Se requerirá autorización previa para recibir todos los servicios terapéuticos.
Visita de terapia ocupacional, terapia física y terapias del habla y del lenguaje
Dentro de la red
• $40 de copago por servicios prestados en un establecimiento de cuidados ambulatorios
• $40 de copago por los servicios que se brinden en los demás centros de atención
Fuera de la red
40% del monto permitido por Medicare
Aplica un límite anual de Medicare de $1,960 por servicios
ambulatorios de terapia del habla y física. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el 2017.
Aplica un límite anual separado de Medicare de $1,960 por servicios ambulatorios de terapia ocupacional. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el 2017.
Ambulancia Se requiere autorización previa para recibir servicios de
ambulancia que no son de emergencia.
Dentro y fuera de la red
$150 de copago por cada traslado cubierto por Medicare (un solo tramo)
Transporte (de rutina) Sin cobertura
Cuidados de los pies Diagnóstico y tratamiento de lesiones y afecciones de los pies. (servicios de podiatría) Atención de rutina para miembros con determinadas condiciones que
afectan las extremidades inferiores. Dentro de la red
• $35 de copago Fuera de la red
40% del monto permitido por Medicare
Equipos/Suministros Se necesita autorización previa para ciertos
M édicos equipos/suministros. Para obtener información adicional, llame a nuestro teléfono de Atención al Cliente.
Equipos médicos duraderos
Dentro de la red
• Usted no paga nada por el equipo excepto sillas de ruedas motorizadas y motonetas eléctricas.
• 20% de coaseguro por sillas de ruedas motorizadas y motonetas eléctricas
Fuera de la red
50% del monto permitido por Medicare
Prótesis
Primas y beneficios BlueMedicare PPO
Equipos/Suministros M édicos (continuación) Dentro de la red • 20% del coaseguro Fuera de la red
40% del monto permitido por Medicare
Suministros para diabéticos
Dentro de la red
• Usted no paga nada. Fuera de la red
20% del monto permitido por Medicare
Programas de bienestar • Programa de Bienestar Healthways SilverSneakers® - Para más
información, visite silversneakers.com o llame al 1-888-423 4632 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.
• Programa de Prevención de la Diabetes: Un programa basado en evidencias diseñado para retardar o prevenir que los participantes desarrollen diabetes de tipo 2.
Dentro y fuera de la red
Usted no paga nada para participar en estos programas.
M edicamentos de la Parte B Se necesita una autorización previa para los medicamentos de M edicare recetados cubiertos por la parte B de Medicare, excepto para
inyecciones para alergias.
Dentro de la red
• $5 de copago por inyecciones antialérgicas
• 20% de coaseguro por medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos cubiertos por la parte B de Medicare
Fuera de la red
50% del monto permitido por Medicare
información o acceda a la Evidencia de Cobertura en línea.
Etapa de deducible
Usted comienza a estar en esta etapa de pago cuando obtiene su primer
medicamento recetado del año.
Durante esta Etapa, usted paga el costo completo de sus medicamentos.
Usted permanecerá en esta etapa hasta que haya pagado $315 por sus medicamentos ($315 es el monto de su deducible).
Etapa de cobertura inicial
Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus costos anuales totales por
medicamentos (costos totales de los medicamentos
pagados por usted y por cualquier plan de la Parte D) alcancen los $3,700.
Puede obtener sus medicinas en farmacias minoristas de la red y en farmacias con servicio de orden por correo.
Costo Compartido por provisión de un mes (hasta 31 días) de un medicamento recetado cubierto por la Parte D
Nivel M inorista estándar De venta al público preferidas Orden por correo Nivel 1 (Genérica preferida) $19 de copago $12 de copago $12 de copago Nivel 2 (Genérica) $20 de copago $13 de copago $13 de copago Nivel 3 (Marca preferida) $47 de copago $40 de copago $40 de copago Nivel 4 (Marca no preferida) $100 de copago $93 de copago $93 de copago Nivel 5 (Medicamentos especializados)
26% del costo 26% del costo 26% del costo • Si reside en un centro de cuidados médicos a largo plazo, paga
el costo compartido minorista preferido.
• Si adquiere medicamentos de una farmacia fuera de la red, paga el costo compartido minorista estándar.
• La cantidad de costo compartido para un suministro de tres meses (hasta 90 días) de medicamentos en los Niveles 1, 2, 3 y 4 es de tres veces el monto del costo compartido para un
suministro de un mes. El suministro de tres meses de medicamentos en el Nivel 5 (el Nivel de medicamentos
especializados del plan) no está disponible según los términos de este plan.
Etapa de brecha en la La Etapa de brecha en la cobertura comienza después de que los
cobertura (Donut Hole) costos anuales totales de medicamentos (lo que ha pagado cualquier plan de la Parte D y lo que usted ha pagado) alcancen los $3,700. Durante esta Etapa de brecha en la cobertura, usted paga el 40% del precio por medicamentos de marca cubiertos (más una parte de la tarifa de suministro) y el 51% del costo del plan por medicamentos genéricos cubiertos.
Usted permanece en esta etapa hasta que los “costos a su cargo”
del año a la fecha (sus pagos) alcanzan un total de $4,950.
Etapa de Cobertura para eventos catastróficos
Después de que los costos a su cargo anuales por sus medicamentos alcancen los $4,950, usted pagará la mayor de las siguientes
cantidades:
• 5% del costo, o
• $3.30 de copago por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.25 de copago por todos los demás medicamentos
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos