Concordancia entre los modelos de SCORE y Framingham y las ecuaciones AHA/ACC como evaluadores de riesgo cardiovascular

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Cómo citar este artículo: Mu˜noz V OM, et al. Concordancia entre los modelos de SCORE y Framing-www.elsevier.es/revcolcar

Revista

Colombiana

de

Cardiología

CARDIOLOGÍA

DEL

ADULTO

---

ARTÍCULO

ORIGINAL

Concordancia

entre

los

modelos

de

SCORE

y

Framingham

y

las

ecuaciones

AHA/ACC

como

evaluadores

de

riesgo

cardiovascular

Oscar

Mauricio

Mu˜

noz

V

a,∗

_,

_Álvaro

_J.

_Ruiz

_Morales

b

_,

_Alejandro

_Mari˜

_no

_Correa

a

y

Marlon

Mauricio

Bustos

C.

a

a_Departamento_de_Medicina_Interna,_Pontiﬁcia_Universidad_Javeriana,_Hospital_{Universitario}_San_Ignacio,_Bogotá,_Colombia b_Departamento_de_{Epidemiología}_Clínica_y_{Bioestadística,}_Pontiﬁcia_Universidad_Javeriana,_Hospital_{Universitario}_San_Ignacio,

Bogotá,Colombia

Recibidoel18deenerode2016;aceptadoel8dejuniode2016

PALABRASCLAVE Epidemiología; Prevenciónprimaria; Enfermedad cardiovascular; Riesgode enfermedad coronaria; Estudiosde concordancia Resumen

Objetivo: Diferentesmodelos de evaluación deriesgo cardiovascular estánactualmenteen usoenColombia.Elobjetivodeesteestudioesanalizarlaconcordanciaentrelasecuaciones AHA/ACC 2013,SCORE y Framinghamajustado, así como elimpactode usarunau otra en la cantidaddepacientesclasiﬁcadoscomodealtoriesgoyenlacantidad depacientesque requeriríanmanejofarmacológico.

Métodos: Seevaluaron800pacientesentre40y74años,delaclínicadeprevenciónprimaria delHospitalmilitarCentralenBogotá(Colombia),libresdeeventoscardiovasculares.Se esti-maronelriesgoa10añosdeenfermedadarterioescleróticacardiovascularsegúnlasecuaciones propuestasporlasguíasAHA/ACC2013,elriesgodemuertecardiovascularsegúnlafunción SCOREdelaguíaeuropeayelriesgocoronariosegúnlafuncióndeFraminghamajustada, reco-mendadaporlaguíacolombiana.Seconsiderócomoindicacióndemanejofarmacológicoun cálculo de riesgoAHA/ACCoFraminghamajustado>7,5%. UnriesgodeFramingham>20% o SCORE>5%definíaelriesgoalto.

Resultados: SegúnelFraminghamhabíaun5,9%depacientesdealtoriesgo,segúnlas ecua-cionesdeSCORE parapaísesdebajoriesgoun18,7%ysegúnlasecuacionesdeSCOREpara paísesdealtoriesgo,un31,2%.ElcoeﬁcienteKappamostróbajaconcordanciaentre Framing-hamajustadoycadaunadelasecuacionesdeSCORE(0,28y0,22respectivamente).Segúnlas recomendacionesdela guíaAHA/ACC,eltratamientohipolipemianteestaríaindicadoenun 40,8%delospacientes,frenteaun50,6%segúnlaguíacolombiana(Framinghamajustado).El coeﬁcientekappafuede0,5735.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](O.M.Mu˜nozV).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2016.06.013

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Conclusiones:Enlaactualidadexistepobreacuerdoentrelasdiferentesescalasdeevaluación delriesgocardiovascularusadasenColombia,hechoqueconllevaincertidumbreparalatoma dedecisionesterapéuticas.Losdatosdeesteestudiodemuestranlanecesidaddevalidarlos modelosdeSCOREyAHA/ACCenColombiayLatinoamérica.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Epidemiology; Primaryprevention; Cardiovascular diseases; Riskofcoronary heartdisease; Concordancestudies

ConcordancebetweentheSCOREandFraminghammodelsandACC/AHAequationsas cardiovascularriskindicators

Abstract

Motivation: InColombia,differentmodelsofcardiovascularriskassessmentarecurrentlybeing used.ThemotivationofthisstudyistoanalysetheconcordancebetweentheACC/AHA2013 equation,SCOREandadjustedFramingham,aswellastheimpactofusingoneoranotherinthe amountofpatientsclassiﬁedashighriskandtheamountofpatientsrequiringpharmacological management.

Methods:800patientsbetween40and74yearsoldwereassessed,fromtheprimary preven-tionclinicoftheHospitalMilitarCentralinBogotá(Colombia),whowerefreeofcardiovascular events.10-yearriskforatheroscleroticvasculardiseasewasestimatedaccordingtothe equa-tionsproposedbyACC/AHA2013guides,theriskofcardiovasculardeathaccordingtotheSCORE functionoftheEuropeanguideandthecoronaryriskaccordingtotheadjustedFramingham functionrecommendedbytheColombianguide.Theindicationofpharmacologicalmanagement wasconsideredwithanACC/AHAoradjustedFraminghamriskof>7.5%.A>20%Framinghamor a>5%SCOREriskwereconsideredhighrisk.

Results:AccordingtoFraminghamtherewasa5.9%ofhigh-riskpatients,accordingtoSCORE equationsforlow-riskcountriesan18.7%andaccordingtoSCOREequationsforhigh-risk coun-tries,a31.2%.TheKappacoefﬁcientshowedalowconcordancebetweenadjustedFramingham andeachoftheSCOREequations(0.28and0.22respectively).AccordingtotheACC/AHAguide recommendations,hypolipidemictreatmentwouldbeindicatedin40.8%ofpatients,versusa 50.6%followingtheColombianguideindications(adjustedFramingham).Kappacoefﬁcientwas 0.5735.

Conclusions:Nowadays thereisapooragreementbetween thedifferentcardiovascularrisk assessmentscales used inColombia,thus generating uncertaintywhen itcomes tomaking therapeuticchoices.DatafromthisstudyshowtheneedtovalidatethevalidatetheSCORE andACC/AHAmodelsinColombiaandLatinAmerica.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laevaluaciónindividualdelriesgocardiovascularparacada paciente, yel tratamiento acorde con ese riesgo, se han convertido en el estándar de cuidado recomendado por lasdiferentesguías demanejodelmundo1---3_._En_la actua-lidad se dispone de múltiples modelos matemáticos que estiman el riesgo cardiovascular con base en los facto-res de riesgo de cada individuo. Los tres sistemas más aceptados como estimadores de riesgo cardiovascular en Colombiaincluyenlasecuacionesrecomendadasporlaguía delaAsociación americanadelcorazónyel Colegio ame-ricano de cardiología (ACC/AHA, sus siglas en inglés)del a˜no20131_,_el_modelo_SCORE_(Systematic_Coronary_Risk Eva-luation) propuesto por la guía europea2 _y _la _escala _de Framingham ajustada (riesgo cardiovascular Framingham x 0,75) propuesta recientemente por la Guía de práctica

clínica para la prevención, detección temprana, diagnós-tico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en Colombia3_.

Cadaunadeestasescalastiene ventajasydesventajas paraserutilizadacomoestimadorderiesgocardiovascular enColombia.LasecuacionesAHA/ACCde2013tienencomo ventaja que estiman de manera simultánea el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares y cerebrovasculares duros a 10 a˜nos (incluyendo muerte de origen coronario, infartoagudodemiocardionofatalyataque cerebrovascu-larfatalonofatal)todosellosdesenlacesrelevantestanto paralosmédicoscomoparalospacientes.Aesteriesgolo denominaron enfermedad aterosclerótica cardiovascular. Suprincipallimitaciónestádadaporlaimposibilidadpara generalizarlasecuacionesalapoblacióncolombiana,dado que las cohortes sobrelas que se desarrolló este modelo estaban compuestas fundamentalmente por poblaciones

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Cómo citar este artículo: Mu˜noz V OM, et al. Concordancia entre los modelos de SCORE y Framing-de norteamericanos blancos y afrodescendientes. Más

aún, su grupo desarrollador declaró abiertamente que la representación de otros grupos étnicos fue insuﬁ-ciente, de modo que recomiendan realizar estudios de validación externa para evaluar el uso de estas nue-vas ecuaciones por fuera de la población en la que fue desarrollada1_.

UnasegundaopciónesutilizarelmodeloSCORE4_, reco-mendadoporlaGuíadelaSociedadeuropeadecardiología y otras nueve sociedades relacionadas con el manejo del riesgocardiovascular2_._Este_modelo_estima_{exclusivamente} el riesgo de muerte a 10 a˜nos, bien sea por enferme-dad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular o arteriopatía periférica. Sus autores proponen que eva-luarexclusivamentemortalidadresultaventajoso,dadoque quienes tienen alto riesgo de morir también tienen alto riesgodepresentarotros eventoscardioo cerebrovascula-res.Adicionalmente,proponenqueutilizardesenlacesduros hace más fácil validar yrecalibrar el modelo, facilitando suutilización endiferentes entornos2_, _como _en_efecto _se ha hechoendistintos paíseseuropeos,dondesepudieron desarrollarescalasdiferencialesparapaísesdealtoybajo riesgo4_._Su_principal_desventaja_radica_nuevamente_en_que nohasidovalidadaenColombia.

Recientemente,elMinisteriodesaludyProtecciónsocial de Colombiay COLCIENCIASpatrocinaron el desarrollo de la Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemiasenColombia3_.

EstaguíaproponeutilizarlaescaladeFraminghamcomo estimadordelriesgocardiovascularenColombia,pero ajus-tando el riesgopor unfactor decorrección de 0,75.Este ajuste se basa enun estudio que demostró que la escala de Framingham sobreestima el riesgo cardiovascular en Colombiaenun30%5_. _Las_ventajas_propuestas _por_la_Guía colombianaincluyenquelaescaladeFraminghamestá vali-dadaenColombia5 _y_es_ampliamente _conocida_y_utilizada porlosmédicoscolombianos.

Utilizarsimultáneamenteenelpaísvariosmodelospara calcularelriesgocardiovasculartienecomodesventajaque lospacientespuedenquedarclasiﬁcadosdeformadiferente porcadaescala.Adicionalmente,lacantidaddepacientes quesedebetratar puedeserdiferente deacuerdocon la escala que se utilice. El presente estudio evalúa la con-cordanciaentrelosdiferentesmodelosparacalcularriesgo cardiovascularenunapoblacióncolombianayexaminasus implicacionesterapéuticas.

Métodos

Se utilizó como población de estudio a todos pacientes que ingresaron a la Clínica de Prevención Primaria del Hospital Militar Central (Bogotá, Colombia) entre 1984 y 1996.Losdatosdeingresoalprogramasetabularoncomo unestudiodecortetransversal.Lascaracterísticasdeesta población yahan sido descritasen unestudio previo5_. _Se seleccionaronlospacientesquecumplieronloscriteriosde inclusión:edadentre40y74a˜nos(rangodeedadaceptado paraevaluarel riesgocardiovascular porlostres modelos en estudio) y estar libres de enfermedad cardiovascular cuando ingresaronal programa. Se consideraron libres de

enfermedadcardiovascular si a su ingreso a la clínica de prevenciónprimarianoreportabaninfarto demiocardioo eventocerebrovasculardiagnosticadosporunmédico,yno presentaban evidencia de infarto agudo de miocardio en electrocardiogramade12derivacionesdeingreso,deﬁnido comola presenciade ondaQ signiﬁcativa(mayor del30% delaamplitudtotaldelQRS).

Seextrajeronlosdatosrelativosalasvariablesde expo-sición registradas al ingreso de los pacientes a la clínica deprevenciónprimaria,incluyendolainformacióndeedad, sexo,índicedemasacorporal(IMC),glucemiaenayunasy usodehipoglucemiantes,tensiónarterialsistólica, diastó-licayuso deantihipertensivos,tabaquismo, antecedentes familiares,colesteroltotal,colesterol-LDL, colesterol-HDL ytriglicéridos. Cuandono se realizó medición directa de colesterolLDLsecalculóelmismomediantelafórmulade Friedewald6_.

Conbase enestosdatossecalculóelriesgode presen-tarenfermedadcoronariatotala10años(muertedeorigen coronario,infarto delmiocardio, angina de pechoo insu-ficienciacoronaria)deacuerdoconlaescaladepredicción deriesgodeFramingham7_usando_las_{definiciones}_operativas ycategoríasqueseemplearonenelestudiopublicado ori-ginalmente.Elresultadosemultiplicópor0,75deacuerdo conlo recomendadoen laGuía colombiana3_._Se clasifica-ron como pacientes de alto riesgo a aquellos que según elmodelodeFraminghamajustadotuvieranuncálculode riesgo cardiovascular superior al 20%. Adicionalmente, se consideróqueteníanindicacióndetratamiento farmacoló-gicoconestatinasaquellosenquieneselcálculoderiesgo cardiovascularconelmodelodeFraminghamajustadofuera superiora7,5%,deacuerdoconlorecomendadoenlasguías colombianas8_.

Deigualformasecalculóelriesgodemortalidad cardio-vascularconbaseenlasecuacionespropuestasporSCORE4_. ConsiderandoquelaescalanohasidovalidadaenColombia serealizaronloscálculostantoparalasfuncionesdepaíses debajocomo dealtoriesgo.Seclasificaroncomo pacien-tesdealtoriesgoaaquellosenquieneselcálculoderiesgo demortalidadcardiovasculara10añosfuesesuperioral5% (equivalentealaclasificaciónactualdepacientesconriesgo aumentado).

Por último, se calculó el riesgo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular de acuerdo con las ecuaciones propuestas por la AHA/ACC 2013, disponi-bles en http://my.americanheart.org/cvriskcalculator y en http://www.cardiosource.org/en/Science-And-Quality/ Practice-Guidelines-and-Quality-Standards/2013-Prevention -Guideline-Tools.aspx. Según la recomendación expresada en esa misma guía se utilizaron las fórmulas dise˜nadas para pacientes norteamericanos blancos no hispánicos. Seconsideróque teníanindicación detratamiento farma-cológico con estatinas aquellos en quienes el cálculo de riesgodeenfermedadateroscleróticacardiovascularfuera superiora7,5%.Tambiénsehizoelcálculodelacantidad depacientesconriesgomayorde5%,considerandoquela guíasugiere quepodríanrequerirmanejofarmacológicosi tuviesenasociadosotrosfactoresderiesgoadicionales(LDL >160,antecedentefamiliardeenfermedadaterosclerótica prematura, PCR-us ≥ 2,0mg/L, índice de calcio en las arteriascoronarias≥300unidadesAgastonoíndicetobillo brazo<0,9).

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Tabla1 Característicasdemográﬁcasdelapoblación Hombres (n=287) Mujeres (n=513) Global (n=800)

Edad(a˜nos)(MediaDE) 56,5DE7,87 54,1DE8,02 54,9DE8,05

Diabetes 14(4,9%) 31(6,0%) 45(5,6%) Presiónarterial Hipertensión 231(80,5%) 350(68,2%) 581(72,6%) Colesteroltotal >200mg/dl 229(79,8%) 404(78,8%) 633(79,1%) ColesterolLDL >130mg/dl 178(62,0%) 330(64,3%) 508(63,6%) Triglicéridos >150mg/dl 146(50,9%) 204(39,8%) 350(43,8%) ColesterolHDL <40mg/dl 43(15,0%) 52(10,1%) 95(11,9%) IMC>25 207(72,1%) 381(74,3%) 588(73,5%) Tabaquismo 27(9,4%) 41(7,9%) 68(8,5%) Antecedentesfamiliares 64(22,3%) 134(26,1%) 198(24,8%) Análisisestadístico

Lasvariablescontinuasseexpresancomomediaylamedida dedispersióncomodesviaciónestándarsisiguenuna distri-buciónnormal,ycomomedianaeintervalointercuartílico (RIC)sinolohacen.Lasvariablescategóricasseexpresan comoporcentajes.

Paraanalizarlaconcordanciaentrelosdiferentes méto-dosdeclasificaciónseutilizóelíndicekappa.Seevaluóla concordanciaentrelospacientesclasificadoscomodealto riesgo según Framingham ajustado y SCORE, así como la concordanciaentrelospacientesconindicacióndemanejo farmacológico según Framingham ajustado y las ecuacio-nesAHA/ACC.Sefijóunniveldesignificaciónalfade0,05. Conlospacientesdisponiblesparaelanálisissecalculóun podermayoral95%.Loscálculosserealizaronconayudadel programaestadísticoSTATA11.

Resultados

Se evaluaron inicialmente las historias clínicas de 1.036 pacientes,deloscualessetuvieronencuentaparaelanálisis 800,quecumplieronconloscriteriosdeinclusión.

Lascaracterísticasdemográﬁcasdelapoblación diferen-ciadaporsexosepresentanenlatabla1.Lamayoríadelos pacientesfuerondesexofemenino(n=513,64,9%).Llama laatenciónunamayorfrecuenciadehipertensiónarterial, hipertrigliceridemia,HDLbajoytabaquismoenloshombres. El porcentaje de pacientes que según el Framingham ajustado fueron clasiﬁcados como de riesgo alto (> 20%) alcanzóun5,9%delapoblación,comparadoconunriesgo altosegún SCORE(> 5%)de18,7%cuandoseutilizaronlas ecuacionesparapaísesderiesgo bajo,yde31,2%cuando se utilizaron las ecuaciones para países de riesgo alto (tabla2).

Elcoeficientekappadeconcordanciaparaclasificaralos pacientesderiesgoaltoentreFraminghamajustadoySCORE para paísesde bajo riesgo fuede 0,2808 (IC 95% 0,2519-0,3097). Lospacientesconcordantes dealtoriesgofueron 34(4,3%deltotal).129casosfuerondiscordantes,deellos 13pertenecíanalgrupoconriesgoaltoparaFraminghamy noaltosegúnSCORE,y116fueronclasificadoscomoriesgo cardiovascularaltoSCOREynoaltoFramingham(tabla3).

El coeﬁciente kappa para clasiﬁcar a los pacientes de riesgo altoentreFramingham ajustadoy SCOREpara paí-ses de alto riesgo fue de 0,2265 (IC 95% 0,2035-0,2495). Los pacientesconcordantesdealtoriesgofueron 45(5,6%

Tabla2 Riesgo cardiovascularsegúnlosmodelosde Fra-minghamajustado,SCOREylasecuacionesAHA/ACC

Global(n=800) RiesgosegúnFraminghamajustado

Bajo<7,5% 395(49,4%)

Intermedio7,5a20% 358(44,7%)

Alto>20% 47(5,9%)

RiesgosegúnSCORE (paísesdealtoriesgo)

Bajo<1% 239(29,9%)

Intermedio1a5% 311(38,9%)

Alto>5% 250(31,2%)

RiesgosegúnSCORE (paísesdebajoriesgo)

Bajo<1% 340(42,5%)

Intermedio1a5% 310(38,8%)

Alto>5% 150(18,7%)

Riesgosegúnecuaciones AHA/ACC2013

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Cómo citar este artículo: Mu˜noz V OM, et al. Concordancia entre los modelos de SCORE y Framing-Tabla3 Tabladeconcordanciadepacientesconriesgoalto

segúnlaecuacióndeFraminghamajustadoySCORE (ecua-cionesparapaísesdebajoriesgo)

SCORE Total Noalto Alto Framinghamajustado Noalto Recuento 637 116 753 %deltotal 79,6% 14,5% 94,1% Alto Recuento 13 34 47 %deltotal 1,6% 4,3% 5,9% Total Recuento 650 150 800 %deltotal 81,2% 18,8% 100%

Kappa=0,2808(IC95%0,2519-0,3097).RiesgoaltoFramingham ajustado:riesgo≥20%alos10a˜nos.RiesgoaltoSCORE:riesgo

≥5%alos10a˜nos.

deltotal).Delos207casosdiscordantes(25,9%deltotal), lamayoría(205 casos)pertenecía algrupoconriesgoalto SCOREynoaltoFramingham(tabla4).

El porcentaje de pacientes que según el Framingham ajustadorequeriríanmanejofarmacológico(>7,5%)alcanzó un50,6%delapoblación,comparadoconun40,8%segúnlas ecuacionesAHA/ACC(tabla5).Laevaluaciónde concordan-ciademostró un kappade0,5735 (IC 95%0,5388-0,6082). Lospacientesconcordantesenlaindicacióndemanejo far-macológico fueron 280 (35% del total). De los 171 casos discordantes, 125 requerirían manejo según Framingham, pero no según AHA/ACC, y 46 requerirían manejo según AHA/ACCpero nosegún Framingham (tabla 5).Si se con-siderancomocandidatosamanejo farmacológicoaquellos conriesgoAHA/ACC>5%,elporcentajedepacientesquese deberíatratarsería55,5%ylaconcordanciaconelmodelo de Framingham ajustado mejoría discretamente, con un coeﬁcientekappa0,6270(IC95%0,5918-0,6622).

Tabla4 Tabladeconcordanciadepacientesconriesgoalto segúnlaecuacióndeFraminghamajustadoySCORE (ecua-cionesparapaísesdealtoriesgo)

SCORE Total Noalto Alto Framinghamajustado Noalto Recuento 548 205 753 %deltotal 68,5% 25,6% 84,1% Alto Recuento 2 45 47 %deltotal 0,3% 5,6% 5,9% Total Recuento 550 250 800 %deltotal 68,8% 31,2% 100%

Kappa=0,2265(IC95%0,2035-0,2495).RiesgoaltoFramingham ajustado:riesgo_≥20%alos10a˜nos.RiesgoaltoSCORE:riesgo

≥5%alos10a˜nos.

Tabla5 Tabladeconcordanciadepacientesconindicación demanejofarmacológicosegúnFraminghamajustadoylas ecuacionesAHA/ACC

EcuacionesAHA/ACC TOTAL Manejo Nomanejo Framinghamajustado Requieremanejo farmacológico Recuento 280 125 405 %deltotal 35% 15,6% 50,6% Norequiere manejo farmacológico Recuento 46 349 395 %deltotal 5,8% 43,6% 49,4% Total Recuento 326 474 800 %deltotal 40,8% 59,2% 100%

Kappa=0,5735 (IC 95%0,5388-0,6082).Manejo farmacológico indicado según Framingham ajustado:riesgo≥ 7,5%a los 10 a˜nos.ManejofarmacológicoindicadosegúnAHA/ACC:riesgo≥ 7,5%alos10a˜nos.

Discusión

Este es el primer estudio que compara los tres métodos de evaluación de riesgo cardiovascular más aceptados actualmente,enunapoblacióncolombiana.Nuestra pobla-ción objeto de estudio incluye pacientes procedentes de todaslasregionesdelpaísyhademostradotenerunperfil epidemiológicosimilaralreportadoparatodalapoblación delpaísenlasprimerascausasdemortalidadymorbilidad identificadas por el Ministerio de la Protección Social, característicaque la convierte en unabuena representa-ción de cómo se comportarían losdiferentes modelos en Colombia9_._Se_documentó_baja_concordancia_entre_las dife-rentes ecuaciones evaluadas como estimadores de riesgo cardiovasculara 10 años, tanto paradefinir lospacientes queresultaríanclasificadoscomodealtoriesgo,comopara determinaraquellosquerequeriríanmanejofarmacológico con estatinas. Este hallazgo conlleva implicaciones tanto clínicascomodesaludpública.

Desdeelpuntodevistaclínicounporcentajeimportante de pacientes tendrían clasificaciones de riesgo distintas, hecho que puede generar dificultades para los clínicos al momento de definir un manejo adecuado para cada paciente.Esteestudiodemuestraqueentreel 16yel25% delospacientestienenclasificacionesderiesgo discordan-tes al comparar el modelo de Framingham ajustado para Colombiacon las diferentes ecuaciones deSCORE, siendo laconcordanciadiscretamentemejoralutilizarlas ecuacio-nesdeSCOREpara paísesdebajoriesgo.Deigual forma, un21,4%delospacientestuvieronclasificaciones diferen-tesalcompararelFraminghamajustadoparaColombiacon lasecuacionesAHA/ACC2013aldefinirquienesrequerirían manejofarmacológicoconestatinas.

Algunosestudiosprevioshandemostradoquealaplicar diferentesmodelos depredicciónderiesgocardiovascular en un mismo grupo de pacientes, es posible generar

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clasificacionesdiferentesen cercadel30% deloscasos10_. Específicamente,alcomparar Framinghamcon SCORE,los estudiosrealizadosenEuropahanencontradohallazgos dife-rentesencuantoalgradoentrelasdosclasificaciones,con algunos que demuestran una concordancia muy baja11,12_, y otros que han encontrado concordancias moderadas13_. Los estudios devalidación, sinembargo, han demostrado que las ecuaciones de SCORE son mejores a la hora de predecirel riesgo en España14 _y _Francia15_, _contrario _a _lo encontrado en poblaciones de Australia, Nueva Zelanda y Reino Unido donde la escala de Framingham tiene un mejor desempeño16_. _En _el _ámbito _{latinoamericano,} _solo unestudio desarrolladoen Méjicoevaluó laconcordancia entrelas escalas deFramingham yPROCAM17_,_y _encontró unaalta proporciónde pacientesque recibieron clasifica-ciones discordantes, especialmenteen aquellos de riesgo moderadoyalto,hallazgos similaresa losencontradosen elpresenteestudio.Ningúnestudiohastaahorahavalidado lasecuacionesdeSCOREenpoblacioneslatinoamericanas, y sólo uno realizado en Colombia5 _evaluó _el _desempe˜_no del modelo de Framingham, que sobreestima de forma significativaelriesgocardiovascular(relaciónentreeventos esperadosyobservadosde1,31).

Algunos estudios recienteshanevaluado el desempe˜no delasnuevas ecuacionesdelaAHA/ACC2013 en diferen-tespoblaciones,ysugierenquetienenunbuendesempe˜no en Estados Unidos18_, _pero _pobre _calibración _y capaci-dadde discriminación enpoblaciones externas a aquellas en donde fueron desarrolladas19,20_. _En _{Latinoamérica} _un estudio reciente evaluó la concordancia entrelas nuevas ecuacionesAHA/ACCyseisdiferentesescalasdeestimación deriesgocardiovascular,entreellasSCOREyFramingham21_, yencontróbajaconcordanciaentreellas(kappa0,22y0,33 respectivamente).

Ennuestroestudio,un40,8%delospacientesfueron can-didatosa manejofarmacológico con estatinas deacuerdo con la escala AHA/ACC, a diferencia de un 50,6% que lo requeriríandeacuerdoconlaescaladeFramingham ajus-tada.Estos resultados van encontra de lo planteado por losdesarrolladoresdelaescalaAHA/ACC,quienes espera-banqueestaescalasobreestimaraelriesgocardiovascular enpoblacioneshispanas22_._Si_se_incluyen_como_candidatos_a manejofarmacológicoaquellosconriesgoenfermedad car-diovascularateroesclerótica5%,comoloindicalaguíapara pacientesqueademásdeestevalortenganalgúnotro fac-torderiesgo,elporcentajedepacientesquesedebetratar seríasimilar(50,6vs.55,5%)yelvalordekappademostraría unabuenaconcordancia(0,6270).Elimpactoeconómicode usarunauotraescalaparaclasiﬁcaralospacientes,estápor determinarse.

Adicionalmente, nuestros hallazgos son importantes dadoquedemuestranunautilidadlimitadadelosmodelos de predicción de riesgo generados enotros países, tanto para hacerplaneación en nuestro sistema de salud como para tomar medidas que tengan verdadero impacto en cuanto a salud pública. La mejor formade afrontar esta diﬁcultad es validar cualquier modelo que se quiera usar enColombiaantesdeaplicarloennuestrospacientesypor ahorautilizaraquellosque yahansido validadosy recali-bradosenelpaís,comofueladecisióntomadaporlaGuía colombianaparalaprevención,deteccióntemprana, diag-nóstico,tratamientoyseguimientodelasdislipidemias3_.

Conclusiones

Los resultados deeste estudio sugierenunpobreacuerdo entrelasdiferentesescalasdeevaluacióndelriesgo cardio-vascularactualmenteusadasenColombia,siendomejorla concordanciaentreAHA/ACCyFramingham ajustado,que entreestaúltimaySCORE.Estoshallazgosdancuentadela incertidumbrealahoradeelegirunadeestasherramientas tanto para tomar decisionesclínicas parael manejo indi-vidual de cada paciente, como para tomar decisiones de saludpública.Losdatosobtenidosdemuestranlanecesidad devalidarcualquiernuevomodeloquesequierausar local-menteantesincluirloenlaprácticadiariaeinvitanapreferir elusodeaquellosqueyahansidovalidadosyrecalibrados enColombia.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conﬂictos

de

interés

Losautoresdeclarannotenerconﬂictosdeinterés.

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