Desafiando el Conocimiento y el Físico para Superar lo Mejor!

Un Programa de Oregon State University Extension 4-H 2

¡Desafiando el Conocimiento y el Físico para Superar lo Mejor

!

A través de las Ciencias Naturales, Tecnología, Literatura, Cultura, Educación y Deportes

¡Con 4-H, la juventud puede llegar muy lejos y descubrir nuevos horizontes!

El Programa 4-H de la Universidad Estatal de Oregón hace una cordial invitación a estudiantes de primaria al Campamento Internacional de Verano 2015.

¿Quién puede participar? Estudiantes que terminen

el grado 3º, 4º y 5º en junio del 2015.

¿Dónde? En el 4-H Conference & Education Center.

5390 4-H Road, NW, Salem, Oregon 97304.

¿Cuándo? Del 9 al 12 de julio del 2015

¿Costo? $75 por participante. Se ofrecen becas de

$25 ó $50 para los que no puedan pagar el costo total.

Descargue una solicitud en este sitio: http://extension.oregonstate.edu/4h-outreach

Ultimo día para solicitar: 26 de junio del 2015.

¿De qué se trata el campamento? Divertirse mientras

aprende acerca de las ciencias naturales, la ingeniería, la tecnología, etc.; desarrollar habilidades de liderazgo y aprender sobre la cultura latina; y participar en deportes como fútbol, voleibol, tiro al blanco, remar, y natación.

¿Quieres divertirte, aprender y hacer nuevos amigos?

¡Actúa de inmediato! El cupo es limitado para 75 estudiantes de primaria!

Contacte nuestro personal de 4-H: Yazmín Brambila y Efraín Alonso: [email protected]

Director del campamento: Mario Magaña Álvarez Envíe solicitud a: Oregon State University 4-H Outreach,

123 Ballard Extension Hall, Corvallis, OR 97331

E-Mail para campamentos: [email protected] E-mail Mario Magaña a: [email protected]

Teléfonos: (541)737-0925 ó al (541)737-8798

Página Web: http://extension.oregonstate.edu/4h-outreach 1

12º Campamento Internacional de Verano 4-H 2015, July 9-12

Un Programa de Oregon State University Extension 4-H

SOLICITUD DE SALIDA ANTES DE FINALIZAR EL CAMPAMENTO

Queridos Padres o Tutores,

La seguridad de su niño(a) es nuestra prioridad y la prioridad del Programa 4-H de la Universidad Estatal de Oregón. Con el fin de garantizar la seguridad y el bienestar de su hijo(a) estamos solicitando su ayuda. Por favor llene una "Hoja de Salida” para cada participante que desee que salga antes de que termine el

campamento o por si usted no puede recoger a su hijo(a) el día de salida o si necesita salir más temprano y no puede usted pasar por su hijo(a).

Una vez que haya llenado y firmado el formulario, el programa de 4-H ya no es responsable por el niño

nombrado en este formulario. Se les permite a los padres "llamar” para pedir que alguien más recoja su hijo(a) del campamento en caso de emergencia, pero apreciamos mucho si usted puede dejarnos saber al momento cuando deje a su hijo(a) en el evento.

El llamar por teléfono para que alguien más recoja su hijo(a) es solo para casos de emergencia. En ningún caso se concederá una solicitud de salida antes de que se termine el evento a menos que haya llenado este formulario o llamen los padres por teléfono al director del evento de 4-H.

Con el formulario de “Solicitud de Salida Antes de Finalizar el Campamento”, un representante de 4-H puede llamar a los padres para confirmar si los participantes pueden o no salir más temprano.

Nombre de los padres: _____________________________________________________________________ Firma del padre, madre o tutor(a): ________________________________ Fecha: ______________________ Teléfono de padres o tutores: _________________________ Otro teléfono: ___________________________ Nombre del participante: ____________________________________________________________________ Firma del participante: __________________________________________ Fecha: ____________________ Firma del director de 4-H o administrador:___________________________ Fecha: ____________________

Fecha y hora que planea la salida de su hijo(a): ____________________

Si tiene preguntas o inquietudes, favor de llamar a Mario Magaña Álvarez al: (541) 737-0925 ó a Yazmin Brambila al: (541) 737-8798 de 8:00 AM - 5:00 PM. Durante los campamentos usted puede llamar a Mario al: (503) 931-7206.

¡Gracias por su apoyo y participación! Atentamente,

Mario Magaña Álvarez

OSU Associate Professor & State 4-H Outreach Specialist E-Mail: [email protected]

123 Ballard Extension Hall, Covallis, OR 97331 – (541)373-8798

Email: [email protected] Web: http://extension.oregonstate.edu/4h-outreach

Formulario de Membresía de 4-H en Oregón

Campamento Internacional de Verano del 9-12 de Julio, 2015

Para Estudiantes que Hayan Termindado el 3º, 4º y 5º Grado

Se Llevará a Cabo en el “4-H Center” en Salem – Último Día para Solicitar, 26 de Junio

Nueva Inscripción ❏ Re-Inscripción ❏ Leader Juvenil ❏

Participante (Letra de molde):

Apellido Nombre Inicial

Padre, Madre, o Tutor:

Dirección:

Dirección de Correo Ciudad Código Postal

Escuela: Grado____ Años en 4-H_____ Fecha de Nacimiento__________ Género: ❏ Masculino ❏ Femenino Residencia (Circule uno) ❏ Rancho ❏ Rural/10,000 ❏ Pueblo/10 - 50,000

❏ Suburbio/50,000 ❏ Ciudad/50,000

E-mail ___________________________________________________ ❏ ¿Le gustaría recibir información por E-mail?

Número de Celular ____________________ ❏ ¿Podemos enviarle mensajes de texto? Compañía de celular: _______________ Anote cualquier necesidad de acomodación de habilidades especiales para participar en este programa. __________________

___________________________________________________________________________________________________________

Etnicidad (indique uno) ❏ Hispano ❏ No-Hispano

Raza o auto-identificación (indique lo que aplique) ❏ Blanco ❏ Africano Americano ❏ Asiático ❏ Esquimal/Nativo Americano

❏ Hawaiano/Isleño del Pacífico ❏ Balance/Otro ❏ Prefiero no declarar Padre, Madre o Tutor 1 ______________________________ Padre, Madre o Tutor 2 ___________________________________

Apellido, Nombre Apellido, Nombre

Dirección (si es diferente)_____________________________ Dirección (si es diferente) _________________________________ Ciudad ___________________Código Postal ____________ Ciudad ________________Código Postal ____________________ Tel. Casa _________________Tel. Trabajo ______________ Tel. Casa ______________Tel. Trabajo ______________________ Número de Celular __________________________________ Número de Celular ______________________________________

E-mail _____________________________________________ E-mail ________________________________________________ Ocupación/Empleo __________________________________ Ocupación/Empleo ______________________________________

❑ Tutela Legal ❑ Enviar Correo ❑ Tutela Legal ❑ Enviar Correo

¿Miembro Militar? Si___ No___ ¿Cuál Extensión? ________________ ¿Reserva o Guardia Nacional? _________________

Nombre del proyecto o programa ¿Años en proyecto o programa?

Circule el 1 si es primer año

¿Necesita manual

del proyecto? Para uso de oficina solamente

4-H International Summer Camps 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Si____ No X .

INFORMACIÓN DE PAGO

Costo: $75.00, si se paga el día 26 de junio o antes $_______ Haga su cheque al nombre de: Oregon 4-H Foundation

Después del 26 de junio ($10) más + $_______ Número de Cheque o Money Order: ____________________ PAGO TOTAL: $________ Nota: Adjunte su pago a este formulario con la cantidad total. ¿Es elegible su hijo(a) para recibir alimentos gratis o a bajo costo en su escuela? Sí _____ No_____

Comuníquese con un representante en la Oficina de 4-H en su Condado para posibles becas locales.

ENVÍE SU SOLICITUD A: Oregon State University 4-H Outreach, 123 Ballard Extension Hall, Corvallis, OR 97331

El Servicio de Extensión de la Universidad Estatal de Oregón ofrece programas educativos, actividades, y materiales sin discriminación basada en edad, color, disabilidad, género o expresión, información genética, estatus matrimonial, origen de nacionalidad, raza, religión, sexo, orientación sexual, o estatus de veterano. El Servicio de Extensión de la Universidad Estatal de Oregón es un empleador con igualdad de oportunidades.

FORMULARIO OFICIAL DE SALUD DE 4-H: Rev. 5-2015

Nombre de Evento o Actividad: Campamento Internacional de Verano

POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE Y LLENE TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO

Tipo de Actividad: !Condado/área ! Estatal ! Regional ! Nacional (Maque la opción Estatal)

Nombre de actividad_______________________________________________ Condado_______________ Nombre del Participante: _______________________ ______________________ ________________________

Dirección: _____________________________________________________________________________ Dirección

_________________________________________ ____________ _______________________

El Participante es: ! Adulto(a) ! Joven ! Masculino ! Femenino Año escolar: __________ Fecha de Nacimiento: __________ Teléfono de casa _____________ Teléfono Celular _______________

Contactos de Emergencia:_________________________________ ______________________________________ Nombre Parentesco

__________________________________ _______________________________________

__________________________________ ______________________________________ Número de Celular/Móvil Otro número de Teléfono

Declaración de Salud (esta sección solo se debe llenar por los padres, médico o adulto participante mayor de 18 años)

¿Tiene el participante alguna restricción en sus alimentos? Si es así, por favor descríbala : Si No

¿Tiene el participante algún tipo de alergia? Si es así, por favor descríbala : Si No

Nombre todos los medicamentos que esté tomando el participante:

Nombre y teléfono del doctor:

Como padre o tutor, si mi hijo(a) necesita atención médica, entiendo que se hará todo lo posible para ponerse en contacto conmigo. Doy permiso al personal médico seleccionado por la persona encargada del evento de 4 -H para ordenar radiografías, pruebas de rutina, tratamiento, liberación de cualquier registro necesario, y para proporcionar o coordinar el transporte necesario para la persona cuyo nombre aparece en este formulario. Doy permiso al médico seleccionado por la persona encargada del evento de 4 -H para hospitalizar y asegurar tratamiento de emergencia en caso de ser necesario, dar orden de inyección, anestesia y / o cirugía para mí o mi hijo(a) así como esta nombrado en este formulario. Asumiré todas las obligaciones financieras y gastos que se incurran si no están cubiertos por el seguro médico.

________________________________________________ ____________ Firma del Padre, Madre o Tutor, o Participante Adulto Fecha

Código de Conducta del Programa 4-H de Desarrollo Juvenil de Oregón

4-H es un programa de desarrollo juvenil. El bienestar de todos los participantes es nuestra prioridad. Por eso, en 4-H todos tenemos responsabilidades. El participar en los eventos y programas de 4-H, estoy de acuerdo a…

1. Involucrarme completamente con una actitud positive y energía creativa. 2. Ser cortés con otros, aunque sean diferente a mí.

3. Ser cooperativo. Motivar individuos. Ayudar a otros. Apoyar trabajo en equipo.

4. Estar dispuesto a preguntar a un adulto o consejero para hacer buenas decisiones y tomar acciones apropiadas. 5. Usar vocabulario que sea respetuoso para los demás. (malas palabras, molestar, y acoso “bullying” no son permitidos.) 6. Cuidar de la propiedad donde interactúe y tomar responsabilidad por daños que pueda causar a propósito.

7. Vestir en forma adecuada para las actividades. Seguir el código de vestir, si es proveído.

8. Estar presente y a tiempo en todas las partes del programa. (Notificaré al supervisor apropiado si tengo un problema de salud u horario.)

9. Uso de tecnología (ipods, mp3 players, aparatos de juegos, celulares, etc.) No se permiten durante los campamentos. 10. Cuidar y tratar los animales con afecto y apropiadamente.

11. No involucrarme en comportamiento que demuestre afecto personal “Personal Displays of Affection” (PDA). Es inapropiado y distracción para los demás.

12. Abstenerme al uso de tabaco, marihuana, alcohol, drogas ilícitas, y estar bajo la influencia de narcóticos durante mi participación.

13. Seguir las pólizas de seguridad de acuerdo a los Servicios de Extensión de la Universidad Estatal de Oregón y guías de instrucción del programa del Departamento de Desarrollo Juvenil 4-H (tal como: no abandonar el área durante el programa sin el permiso de un supervisor, estar en el hospedaje asignado durante las actividades por la noche; respetar el horario del programa; permanecer en áreas específicas de acuerdo al género [no niños en los cuartos de niñas y no niñas en los cuartos de niños]; manejar armas solamente en áreas con seguridad o en áreas designadas y bajo la supervisión de un voluntario de 4-H entrenado para el deporte de tiro (no usar armas), al igual que todas las pólizas de seguridad establecidas específicamente para un evento.

He leído y estoy de acuerdo con el Código de Conducta posterior. Comprendo que al violar cualquier parte de este acuerdo, me pueden mandar de regreso a casa a costo de mis padres o tutores. Asimismo, entiendo que si causo preocupaciones de seguridad pública o personal, puedo perder mi elegibilidad para participar en algunos eventos del programa de Desarrollo Juvenil 4-H o también, perder mis privilegios como miembro.

_____________________ ________ ___________________________ _________

Nombre del Participante Fecha Firma de Padre, Madre o Tutor(a) Fecha

Declaración de Investigación y Evaluación

Como parte de la participación del niño(a) en el programa 4-H, puede que se le pida a él o ella que complete una evaluación

relacionada a lo que él o ella aprendió y experimentó en el programa. Estas evaluaciones son parte del seguimiento del programa 4-H que supervisa y provee información valiosa sobre el impacto del programa en los jóvenes. Se le preguntará a su niño(a) si desea participar en la evaluación, pero no es un requisito si el niño(a) no desea hacerlo. Si el niño(a) no desea participar, su participación en este programa no será afectado de ninguna manera.

Permiso de Medios de Comunicación

Como padre, madre o tutor(a) del participante nombrado al principio de este formulario, doy permiso al menor para que sea

fotografiado por cualquier medio de dispositivo electrónico (incluyendo pero no limitado a videograbación, audio, fotografía) para uso de cualquier medio (incluyendo, pero no limitado a publicaciones impresas, páginas en la red, blog, o internet).

Firma de Padre, Madre, Tutor(a) Fecha Biografía del Participante

Una nota especial con respecto a la información personal acerca de su niño(a): Algunos padres se abstienen de proveer información a los programas con relación al comportamiento, habilidades o necesidades especiales de sus hijos o de sus experiencias en el pasado. El tener un conocimiento previo del estudiante nos ayuda a comprender mejor las necesidades de él(ella). Por ejemplo, algún problema de aprendizaje, pesadillas por la noche, orinarse en la cama, hablar dormido, si ha perdido un familiar recientemente, separación de los padres, etc. El saber cosas como estas de un niño(a), nos ayuda a comprenderlo mejor, poder ser más sensibles y pacientes con él(ella) y asegurarnos que su estado emocional esté al máximo; especialmente los primeros días del campamento. Los niños necesitan que el personal del campamento y los padres estén en mutuo acuerdo en la planeación del campamento para que su experiencia sea segura, exitosa y placentera. Nuestro compromiso con usted y su hijo(a) al hacer uso de esta información es

solamente para ayudar a su hijo(a) a adaptarse al campamento. Nunca se usará innecesariamente y sólo se usará con la más alta discreción cuando sea necesario. Por ejemplo, situaciones de la familia, talentos, habilidades, posibles desafíos, necesidades especiales, o hábitos personales. Tómese la libertad de escribir cualquier información adicional en una hoja de papel si así lo desea.

SOLICITUD

BECA

4-H

Campamento Internacional de Verano 2015

Último Día para Solicitar, 26 de Junio, 2015

Las becas y el cupo para el campamento son limitados. Si usted puede pagar el costo total, por

favor NO llene este formulario. Si necesita una beca parcial, favor de llenar el formulario lo más que

pueda. El dejar espacios en blanco o el no indicar la cantidad que usted puede pagar, podría eliminar

su solicitud. Esta solicitud nos ayudará a determinar quién es elegible para una beca de 4-H. Nuestro

lema es que “Ningún niño se queda en casa por no poder pagar el costo total del campamento.

INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE

Apellido: Nombre: Segundo Nombre:

Dirección: Ciudad: Código Postal:

Teléfono de Casa: ( )

Correo Electrónico: Teléfono de Emergencia:

( )

Edad: _______ Sexo: "Masculino "Femenino Grado terminado en junio del 2015: ________ ¿Ha participado antes en un campamento de 4-H?

" Sí " No Sí, ¿Dónde/Cuando?

INFORMACIÓN DEL PADRE, MADRE O TUTOR

Apellido: Nombre: Segundo Nombre:

Dirección: Ciudad: Código Postal:

Teléfono de Casa:: ( )

Correo Electrónico: Teléfono de Emergencia:

( )

*¿Su hijo(a) es elegible para alimentos gratis o a bajo costo en la escuela? " Sí " No

¿Necesita ayuda para pagar parte del costo? " Sí " No

¿Cuánto puede usted pagar? $ 25.00___ ó $50.00 ___

Nota: Favor de adjuntar su pago a este formulario con la cantidad que indicó poder pagar. Su hijo(a) no será aceptado(a)

hasta que hayamos recibido su pago.

*Por favor, díganos, por qué NECESITA una beca.

*Esta solicitud es solo para estudiantes de bajos ingresos cuyos padres no pueden pagar el costo total. Estamos ofreciendo un pequeño número de becas de $25.00 ó $50.00

Al firmar esta forma, confirmo, que toda la información que he dado en este formulario es verdadera y completa a mi mejor entender. Doy permiso al comité selectivo, de comunicarse con nosotros con respecto a nuestra necesidad económica. Si soy o no seleccionado para una beca, un representante de 4-H me informará por correo o por teléfono. Cualquier pago que se haya hecho será rembolsado si usted nos llama por lo menos 3 días antes de iniciar el programa.

________________________________ ________________

Firma del Participante

Fecha

_____________________________

_________________

FORMA DE LIBERACIÓN: MEDICINA OBTENIDA SOBRE EL ESTANTE

El departamento de salud requiere que eventos como este obtengan permiso por escrito antes administrar medicamentos específicos que puedan ser obtenidos sin receta médica. Medicamentos para aliviar enfermedades comunes como dolor de cabeza, quemaduras de sol, malestar estomacal, diarrea, etc. Yo (Padre, Madre o Tutor(a) _______________________________________ doy permiso para que los directivos de 4-H, en caso de ser necesario, puedan administrar los siguientes medicamentos a mi hijo(a). La dosis será de acuerdo con las direcciones que se indican en el empaquete o la que el médico indique. Pepto Bismol: Dolor Estomacal, Diarrea, Cólicos, etc.

Tylenol: Dolor de cabeza, fiebre, etc.

Calamine Lotion: Hiedra venenosa, piquete de avispa, etc. Alergias: medicina de alergias

Nombre del participante: (en letra de molde)_____________________________________________________ Nombre de padre, madre o tutor(a): (en letra de molde)____________________________________________ Firma de padre, madre o tutor(a):_______________________________________________ Fecha: ________ IMPORTANTE: Por favor traiga este formulario con usted al campamento si le gustaría que su hijo(a) recibiera medicamentos en caso de ser necesario.

Llene el siguiente formulario sólo si usted indicó en el “FORMULARIO OFICIAL DE SALUD DE 4-H” que su hijo(a) tiene algún problema de salud.

Usted nos ha indicado en el FORMULARIO OFICIAL DE SALUD DE 4-H que su hijo(a) tiene un problema de salud. Por favor escriba abajo el procedimiento que debemos seguir con respecto al problema de salud para mayor seguridad. Si su hijo(a) necesita tomar cualquier medicamento, nosotros necesitamos saber que cantidad y con qué frecuencia debe tomarlo. Su firma a continuación nos autoriza para administrar el medicamento que usted mandó con su hijo(a) y para que sigamos el procedimiento del mismo.

Nombre del participante: ____________________________________________________________________ Problema de salud: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Medicamentos: ___________________________________________________________________________ Procedimiento: ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________ _____________________________

Firma de Padre, Madre o Tutor(a) Fecha

Muchas gracias de antemano por su cooperación en llenar este formulario. Con alegría estamos esperando ese día, el cuál será de mucha educación y diversión para su hijo(a).

Hoja de Permiso para la Administración de Medicamentos

(Llenar este formulario solo si su hijo(a) necesita medicamentos)

Nombre del médico que ha dado la receta: Nombre del medicamento:

Si fue recetada: Farmacia RX NO

Efectos secundarios: Instrucciones

Cantidad de medicamento: Fecha inicial: Fecha final Horario de administración:

Fecha: Firma padre/madre o tutor(a): Teléfono(s)

Doctor Teléfono(s)

Padre/Madre o Tutor(a):_______________________________________________________________

Para el Uso de Enfermero(a) Solamente

Enfermero(a) de campamento: Por favor anote la fecha, hora y sus iníciales cuando administre el medicamento.

Fecha Hora Iniciales Fecha Hora Iniciales

___________ _______ _________ ___________ _______ __________ ___________ _______ _________ ___________ _______ __________ ___________ _______ _________ ___________ _______ __________ ___________ _______ _________ ___________ _______ __________ ___________ _______ _________ ___________ _______ __________ ___________ _______ _________ ___________ _______ __________ ___________ _______ _________ ___________ _______ __________ DEVOLUCIÓN DEL MEDICAMENTO:

Devuelto al padre, madre o tutor(a). Nombre: _____________________________________ Fecha__________________ El medicamento fue desechado por: ____________________________________________ Fecha__________________ Este formulario se pondrá en el archivo del participante cuando se termine el medicamento.

NOTA: Medicamento que no sea recetado por un doctor, solamente se administrará después de consultar con los padres