R e v. Soc. Esp. Dolor 8: 547-554, 2001
Resultados del tratamiento quirúrgico en una cohorte de
pacientes con patología lumbar degenerativa
J. L. Gil-Salú* y E. Benítez**
Gil-Salú JL and Benítez E. Results of surgical tre a t ment in a cohort of patients with degenerative lum -bar pathology.Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 547-554.
S U M M A RY Objective:
To assess the results obtained during 8 consecutive y ears with surgery of lumbar rachis in a group of patients with degenerative lumbar pathology. Several pre- and pe-rioperative factors that could influence the result at the end of the follow-up period were analyzed.
Material and method:
A total of 196 patients were recruited, with an average follow-up period of 14.5 months (minimum of 3 months in 98.5% of cases). 5.6% of patients had been re-operated. In 136 cases, the clinical condition was one-sided lumociatalgia ( g roup I) and in the other 60, a two-sided condition pre d o m i-nated (group 2). The clinical prognosis was determined ac-c o rding to the sac-cale of the Japanese Orthopediac-cs Assoac-cia- Associa-tion (JAO), and was considered favorable when between the p re- and the postoperative assessment, at the end of the fo-llow-up period, there was a difference of > 3 points. Results:
G roup I obtained favorable results in 75.7% of patients and in group II, in 75.0%. The univariate analysis identi-fied a long preoperative presence of symptoms as the va-riable associated to the most negative prognosis value in g roup I. Age, sex, radiological assessment, level of affecta-tion, assessment of anesthetic risk and personal back-g round were not relevant in neither of the two back-groups. No
d i f f e rences were found in the final global result between s u rgical patients with one- or two-sided conditions. Conclusions:
In our series, surgery of the lumbar rachis has been shown to be a therapeutic pro c e d u re that provides good re-sults in three fourths of the patients. Pre- or intra-operative variables have not been found that may allow for the identifi-cation of patients with a poor prognosis. Long-term studies and the analysis of other variables are re q u i red for a better selection of patients undergoing surgery. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key word s : Lumbar disk surgery. Pain. Pro g n o s i s .
R E S U M E N O b j e t i v o s :
Evaluar los resultados obtenidos durante 8 años conse-cutivos en la cirugía de raquis lumbar en un grupo de pa-cientes con patología lumbar degenerativa. Se analizan una serie de factores pre- y perioperatorios que pueden influir en el resultado al final del periodo de seguimiento. Material y método:
Se incluyen un total de 196 pacientes, con un segui-miento clínico medio de 14,5 meses (mínimo de 3 meses en el 98,5% de los casos). Un 5,6% de los pacientes han sido reintervenidos quirúrgicamente. En 136 casos la clínica era de lumbociatalgia unilateral (grupo 1) y en los 60 re s t a n t e s p redominaba clínica bilateral (grupo 2). El pronóstico clíni-co se evaluó según la escala de la Japanese Orthopedics A s s o c i a t i o n (JOA), considerándose favorable cuando entre la valoración pre- y postoperatoria, al final del periodo de seguimiento, existía una diferencia de >3 puntos.
R e s u l t a d o s :
En el grupo 1 se obtuvieron resultados favorables en el 75,7% de los pacientes y en el grupo 2 en el 75,0%. En el análisis univariable se identifica a la larga duración pre o p e-ratoria de los síntomas como la variable que tiende a mos-trar un valor pronóstico más desfavorable en el grupo 1, no mostrando relevancia la edad, sexo, valoración
radioló-*Servicio de Neurocirugía. **Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Recibido: 0 4 - 1 0 - 0 0 . Aceptado: 2 0 - 0 9 - 0 1 .
gica, nivel de afectación, valoración de riesgo anestésico o antecedentes personales en ninguno de los 2 grupos. No existe diferencia en el resultado global final entre los pa-cientes intervenidos por presentar clínica uni o bilateral. C o n c l u s i o n e s :
La cirugía de raquis lumbar en nuestra serie se muestra como un procedimiento terapéutico que obtiene re s u l t a d o s satisfactorios para tres cuartas partes de los pacientes. No se han detectado variables pre- u operatorias que per m i t a n identificar aquellos pacientes que tendrán mala evolución. Son necesarios estudios a largo plazo y el análisis de otras variables que nos permitan una más adecuada selección de los pacientes que van a ser sometidos a tratamiento quirúr-gico. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Cirugía discal lumbar. Dolor. Pro n ó s t i c o .
I N T R O D U C C I Ó N
Para pacientes cuidadosamente seleccionados, la cirugía sobre el raquis lumbar en la patología dege-nerativa es un método terapéutico que pretende, y en un alto porcentaje obtiene, un alivio de la sintomato-logía dolorosa (1-4). Sin embargo, y a pesar de tener el cirujano una amplia experiencia en este campo, la cirugía sobre el raquis lumbar tiene un relativamente alto porcentaje de malos resultados, alrededor del 15%. Todos los autores coinciden en la importancia de la selección de los pacientes que van a ser someti-dos a una intervención quirúrgica y en la necesidad de identificar los factores que influyen en el pronós-tico (2,5,6). Con la mejora de los métodos diagnósti-cos y terapéutidiagnósti-cos ha existido una tendencia natural en el cirujano a concentrar su atención en los pacien-tes que obtenían un buen resultado, pero si deseamos mejorar el pronóstico en la totalidad de ellos, es mu-cho más instructivo estudiar a aquéllos cuyo resulta-do final ha siresulta-do menos satisfactorio.
Con excepción de la obesidad y la larga duración de los síntomas, las variables generales como la edad, sexo, tabaquismo y estado general del paciente, tie-nen una influencia menor en el pronóstico clínico al año de la cirugía (1). Además con respecto a la exten-sión de la intervención quirúrgica, la cirugía que abarca uno o más discos, o la realización de laminec-tomías completas o parciales, no añaden diferencias significativas en el pronóstico (7). Incluso otros auto-res han demostrado que las variables con valor pre-dictivo útil a corto plazo, carecen de dicho valor a l a rgo plazo, y los resultados clínicos al final de
perio-dos de seguimiento de 5-7 años, suelen ser más po-bres que los resultados en periodos más breves (8).
En el presente estudio se evalúan los resultados clínicos obtenidos en pacientes con seguimiento me-dio superior a un año, intervenidos de patología de-generativa de raquis lumbar y la influencia sobre el resultado final en los mismos de variables generales preoperatorias y perioperatorias. Se incluyen 2 gru-pos de pacientes: aquéllos que presentan una sinto-matología de dolor lumbar irradiado a un miembro, lumbociatalgia unilateral, que habitualmente presen-tan una patología discal en un solo espacio y laterali-zada al receso lateral correspondiente (grupo 1); y los que presentan clínica lumbar irradiada a ambos miembros en forma de dolor, lumbociatalgia bilate-ral, o clínica de claudicación neurógena, que habi-tualmente presentan patología multidiscal, además de compromiso en canal raquídeo lumbar por la hi-pertrofia facetaria, de ligamentos o cumplen criterios de inestabilidad segmentaria (grupo 2).
M AT E R I A L Y M É TO D O P a c i e n t e s
Se incluyen los pacientes que han sido intervenidos q u i r ú rgicamente por un mismo cirujano (G.S.) entre los años 1992 y 1999, distinguiendo varios periodos: 1992-1993, durante el periodo de formación MIR, 1994-1996 periodo de aprendizaje de nuevas técnicas q u i r ú rgicas como la instrumentación del raquis, y 1997-1999 en el que hemos mejorado y consolidado las técnicas quirúrgicas aprendidas con anterioridad. Se garantiza un periodo de seguimiento mínimo para cada paciente de 3 meses en el 98,5% de los casos.
Se han incluido un total de 196 pacientes (119 va-rones y 77 mujeres). Los criterios para ser incluidos en el estudio fueron: la presencia de síntomas clíni-cos y hallazgos neurorradiológiclíni-cos de compresión radicular por patología discal y/o degenerativa del raquis lumbar, con o sin signos de inestabilidad seg-mentaria que fueran intervenidos por el autor en el periodo 1992-1999. No se excluyeron pacientes con cirugía previa realizada por otros cirujanos, inclu-yendo nucleotomías percutáneas o quimionucleoli-sis, ni hubo límite de edad. Fueron excluidos los pa-cientes intervenidos de raquis lumbar por otra patología que no fuera la degenerativa, ni se inclu-yen en la serie aquellos procedimientos practicados exclusivamente para el tratamiento del dolor como colocación de catéteres intratecales, estimuladores epidurales o procedimientos infiltrativos.
Se establecieron para el análisis de los datos los 2 grupos de pacientes señalados con anterioridad:
—Grupo 1: aquéllos que presentaban ciatalgia unilateral, con/sin dolor lumbar y con/sin paresia segmentaria (n = 136).
—Grupo 2: los que presentaban clínica de ciatal-gia bilateral o claudicación neurógena o síndrome de cola de caballo, con/sin sd. lumbar (n = 60).
Valoración preoperatoria de los pacientes
La valoración preoperatoria de los pacientes se rea-lizó clínicamente atendiendo a 3 parámetros:
—Duración de los síntomas en semanas. —Categoría clínica:
• Lumbalgia, síndrome lumbar, dolor lumbar. • Ciatalgia unilateral.
• Ciatalgia bilateral.
• Paresia segmentaria con o sin ciatalgia. • Síndrome de cola de caballo.
• Claudicación neurógena.
— Valoración según la escala de la Japanese Or-thopedics A s s o c i a t i o n (JOA) (Tabla I).
Los criterios radiológicos fueron valorados me-diante al menos 2 de las siguientes: radiografías sim-ples y dinámicas, tomografía computerizada, reso-nancia magnética y/o radiculografía, midiendo:
—Nivel de afectación.
—Grado de compromiso de canal raquídeo por: • Afectación discal.
• E s p o n d i l o s i s / e s p o n d i l o a r t r o s i s .
• Listesis y/o signos de inestabilidad segmentaria. Cada uno de estos parámetros se valoraba con una puntuación en:
—Severa: 3 puntos. —Moderada: 2 puntos. —Incipiente: 1 punto. —Ninguna: 0 puntos.
Los criterios de valoración del riesgo anestésico se realizaron según la escala de la American Society of A n e s t h e s i o l o g y (ASA). Los antecedentes persona-les de interés incluyeron:
—Enfermedad sistémica no grave. —Enfermedad sistémica grave. —Patología osteoarticular asociada. —Síndrome lumbar crónico.
—Intervenciones quirúrgicas previas sobre raquis l u m b a r.
C i r u g í a
Los procedimientos quirúrgicos habituales en la cirugía discal con abordajes unilaterales, grupo 1,
solían incluir una flavectomía ampliada al foramen y discectomía, visualizando la liberación radicular conseguida. En las estenosis segmentarias de canal l u m b a r, grupo 2, la laminectomía con facetectomía, exéresis de ligamento amarillo hipertrófico, discec-tomía y foraminodiscec-tomías a demanda, eran las técnicas de elección. En ocasiones, bien por existir una es-pondilolistesis degenerativa mayor de las de grado I de Gill, o haber observado signos de inestabilidad segmentaria en los estudios radiológicos dinámicos, practicábamos una osteosíntesis transpedicular con o sin técnica de fusión intersomática posterolateral asociada.
TA B L A I. ESCALA DE PUNTUACIÓN SEGÚN LA
J A PANESE ORTHOPEDICS A S S O C I AT I O N (J.O.A)
S í n t o m a s
Dolor lumbar N i n g u n o 3 p
O c a s i o n a l 2 p F r e c u e n t e 1 p C o n t i n u o 0 p Dolor irradiado a miembros inferiores
N i n g u n o 3 p O c a s i o n a l 2 p F r e c u e n t e 1 p C o n t i n u o 0 p M a r c h a N o r m a l 3 p >500 metros 2 p >100 metros 1 p <100 metros 0 p Signos clínicos Signo de Lasegue N e g a t i v o 2 p >30º o diferencia entre miembros de >70º 1 p < 3 0 º 0 p Trastorno sensorial N i n g u n o 2 p S u b j e t i v o 1 p M a r c a d o 0 p
Fuerza muscular segmentaria
N o r m a l 2 p
Pérdida incipiente 1 p Pérdida marcada 0 p (Puntuación máxima 15 puntos; mínima 0 puntos)
Los criterios para instrumentación del raquis en la cirugía de la estenosis espinal de tipo degenerativo son los que apunta Fox tras analizar una serie de 124 pacientes (5).
E v o l u c i ó n
La valoración de los pacientes de forma ambulato-ria ha sido realizada por el autor en todos los casos, con un seguimiento medio de 14,5 meses. Se tuvie-ron en cuenta al analizar los resultados:
—Incidencias y complicaciones postoperatorias. — Tratamientos complementarios tras el alta hos-p i t a l a r i a .
— Valoración según la escala de la JOA p o s t o p e-r a t o e-r i a .
No se han realizado valoraciones psicológicas ni evaluación del estado laboral pre- ni postoperatoria-mente, evaluándose dichos parámetros a partir de un criterio personal del autor en la presente serie y por tanto, no se valoran con posterioridad a la cirugía ni su relación con el resultado final.
Diseño y análisis de los datos
Se realizó un estudio descriptivo para la serie (n=196) y para cada grupo (grupo 1, n=136 y grupo 2, n=60), con el cálculo de la media ± desviación están-dar (d.s.) para las variables cuantitativas y de las fre-cuencias para las variables cualitativas. Se calculó la t de Student para comparar las medias y Chi-cuadrado para la comparación de las variables categóricas.
Los resultados de la cirugía se consideraron b u e -nos si en la valoración de cada paciente en la escala J O A preoperatoria y postoperatoriamente existía una diferencia de >3 puntos, a c e p t a b l e s si la diferencia era entre 1-2 puntos, n u l o s si era 0 puntos y m a l o s s i existía cualquier diferencia negativa. Se realizó en-tonces un análisis univariable para cada una de las variables preoperatorias, estableciéndose la aso-ciación entre ella y la diferencia en la puntuación de
la escala JOA pre- y postoperatoriamente. Ta m b i é n se analizó la influencia en el resultado final de aque-llos pacientes que habían sido intervenidos quirúrg i-camente con anterioridad, o los que precisaron ser reintervenidos de nuestra propia serie, así como la incidencia del resto de variables postoperatorias en cada uno de los grupos.
R E S U LTA D O S
El 100% de los pacientes acudieron por lo menos a una visita postoperatoriamente, siendo ésta realizada antes de los 3 meses de la cirugía en el 1,5% y por encima de los 3 meses fueron valorados ambulatoria-mente el 98,5% restante, con un seguimiento medio de 14,5 meses.
Los niveles discales que mostraron patología con mayor frecuencia fueron el nivel L4- L5en 90 casos y
el L5- S1 en 73 pacientes, cuando se trataba de una
afectación en un solo segmento, mientras que la pa-tología multidiscal más frecuente fue la L4- L5y L5- S1
en 17 pacientes.
La edad y sexo de los pacientes por grupos y por periodos de tiempo queda reflejada en la Tabla II. La duración preoperatoria media de los síntomas, la va-loración clínica según la escala JOA preoperatoria, la valoración radiológica y ASA, quedan reflejados por grupos en la Tabla III. Junto al ASA, la valoración de los antecedentes personales permitió apreciar cómo existía dolor lumbar crónico en 131 pacientes cómo el antecedente personal más frecuente, existía enfer-medad sistémica grave en 6 pacientes y habían sido intervenidos quirúrgicamente antes por otros ciruja-nos 11 pacientes.
Los resultados globales en relación con la puntua-ción en la escala de la JOA pre- y postoperatoriamen-te, muestran un incremento en dicha puntuación de 4,2 puntos, lo que muestra un buen resultado global (bueno >3 puntos, aceptable 1-2 puntos, nulo 0 pun-tos y malo <1 punto).
TA B L A I I. DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS, SEXO Y EDAD DE LOS PACIENTES
A ñ o 1 9 9 2 - 9 3 1 9 9 2 - 9 3 1 9 9 4 - 9 6 1 9 9 4 - 9 6 1 9 9 7 - 9 9 1 9 9 7 - 9 9 To t a l
G ru p o s Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 G. 1+2
S e x o 2 2 v / 6 f 0 v / 0 f 1 6 v / 2 0 f 1 4 v / 1 4 f 4 7 v / 2 5 f 2 0 v / 1 2 f 11 9 v / 7 7 f
Edad x 4 3 , 6 – 4 2 , 9 5 0 , 7 4 1 , 0 5 4 , 4 3 4 6 , 7
M e d i a D e s v. T í p . J O A preoperatorio: 7 , 7 2 2 , 3 2 J O A p o s t o p e r a t o r i o : 11 , 9 3 2 , 2 0 Si analizamos los resultados de la puntuación JOA por grupos:
Media Preop. Media Postop. J O A Grupo 1: 7,67± 2,47 12,21 ± 2,09 J O A Grupo 2: 7,85± 1,95 11,32 ± 2,33 En el análisis de las variables pre- y peroperato-rias: sexo, edad, duración preoperatoria de los sínto-mas, valoración radiológica, nivel de afectación, ASA, antecedentes personales y tipo de cirugía, con-siderándose un buen resultado cuando la diferencia pre- y postoperatoria para cada paciente en la escala J O A era >3 puntos, se obtuvo una tendencia a la sig-nificación estadística sólo con la duración preopera-toria de los síntomas para los pacientes del grupo 1 (p = 0,086), no existiendo dicha significancia en el resto de las variables analizadas para ambos grupos de pacientes (Tabla IV).
En el grupo 1 la intervención quirúrgica que se llevó a cabo con mayor frecuencia fue la flavectomía o hemilaminectomía + foraminotomía y discectomía que se realizó en 126 pacientes (92,6%), mientras que en los 10 pacientes restantes, los abordajes fue-ron bilaterales, tratándose en 5 de ellos de reinter-venciones quirúrgicas (cirugías previas no realizadas por el autor), una de las cuales se complementó con una instrumentación de raquis por existir criterios ra-diológicos de inestabilidad segmentaria. De estos 136 pacientes ha habido 6 casos (4,41%) de reinter-venciones quirúrgicas, dos de las cuales se han reali-zado por otro cirujano. De los pacientes incluidos en el grupo 2 (n=60), la intervención más frecuentemen-te realizada fue la laminectomía + facefrecuentemen-tectomía + fo-raminotomía y discectomía a demanda, en 40 pacien-tes (66,6%), de los cuales en 11 casos se asoció una instrumentación raquídea lumbar corta, uno o dos segmentos; en otros 13 pacientes la laminectomía +
foraminotomía no se siguió de discectomía, siendo practicada en 4 de éstos una osteosíntesis transpedi-c u l a r.
Entre las incidencias y complicaciones postope-ratorias, destacan en el grupo 1:
—4 casos infecciones superficiales de herida qui-r ú qui-rgica (2,9%).
—3 casos de infecciones del tracto urinario (2,2%) —1 caso de fístula de LCR (0,7%).
Grupo 2:
—5 casos de infección superficial de herida qui-r ú qui-rgica (8,3%).
—4 casos de infección del tracto urinario (6,6%). —2 casos de discitis postquirúrgicas (3,3%). —3 casos de complicaciones sistémicas no graves ( 5 , 0 % ) .
No hubo complicaciones sistémicas graves, ni in-fecciones en sistemas de osteosíntesis, ni mortalidad en el conjunto de la serie.
TA B L A I I I. ESTA D Í S T I C A D E S C R I P T I VA DE LAS VARIABLES PREOPERATORIAS
G ru p o 1 G ru p o 1 G rupo 2 G rupo 2 To t a l To t a l M e d i a D . S . M e d i a D . S . M e d i a D . S . Durac. sint. 6 7 , 1 8 7 , 0 11 3 , 7 1 0 7 , 5 8 1 , 4 9 5 , 9 J O A p re o p . 7 , 6 2 , 4 7 , 8 1 , 9 7 , 7 2 , 3 Valorac. Rx 3 , 2 0 , 9 4 , 3 1 , 3 3 , 5 1 , 1 A . S . A 2 , 0 0 , 6 2 , 3 0 , 5 2 , 1 0 , 6
TA B L A I V. ANÁLISIS UNIVARIANTE POR
GRU-POS CON DIFERENCIA PRE- Y P O S TO P E R ATO R I A EN ESCALA J O A >3 G rupo 1 G rupo 2 S e x o p= 0,324 (n.s.) p= 0,176 (n.s.) E d a d p= 0,174 (n.s.) p= 0,246 (n.s.) Duración p r e o p e r a t o r i a p= 0,086 (n.s.) p= 0,771 (n.s.) Hallazgos Rx p= 0,155 (n.s.) p= 0,367 (n.s.) Nivel afectación p= 0,574 (n.s.) p= 0,160 (n.s.) A . S . A . p= 0,181 (n.s.) p= 0,607 (n.s.) Antecedentes p e r s o n a l e s p= 0,638 (n.s.) p= 0,466 (n.s.) Tipo cirugía p= 0,907 (n.s.) p= 0,288 (n.s.)
En lo referente al tratamiento complementario postoperatorio, fueron reintervenidos un total de 11 pacientes (5,6%), 6 de ellos pertenecientes al grupo 1 (4,41%) y 5 pacientes del grupo 2 (8,3%). La valora-ción media en la puntuavalora-ción JOA de los pacientes reintervenidos, en conjunto y por grupos fue:
J O A p r e o p . J O A p o s t o p . J O Ap o s t - r e i n t e r v. Total serie: 8,27 ± 1,34 9,09 ± 1,17 11,63 ± 1,23 Grupo 1: 8,66 ± 1,89 9,33 ± 0,87 12,00 ± 1,09 Grupo 2: 7,80 ± 1,07 8,80 ± 0,65 11,20 ± 0,67
Las causas para reintervenir a los pacientes en el grupo 1 fueron: nueva hernia discal en nivel diferen-te en 2 paciendiferen-tes, fibrosis y resto de madiferen-terial discal en 3 pacientes y fibrosis aislada en 1 caso. En los pa-cientes reintervenidos quirúrgicamente del grupo 2: estenosis a nivel superior o inferior de la cirugía practicada en 3 pacientes e inestabilidad postquirúr-gica en 2 casos.
D I S C U S I Ó N
Del total de pacientes en la serie presentada, 3/4 partes de los mismos se muestran “satisfechos” con el resultado de la cirugía practicada (diferencia pre-y postoperatoria en la escala JOA > 3 puntos). Del 25% restante, todos menos 2 pacientes (92,0%) se encontraban igual o algo mejor que preoperatoria-mente (diferencia JOA entre 0-3), sin alcanzar una mejoría clínica significativa. Comparativamente con los resultados aportados por otros autores para la ci-rugía discal con abordajes unilaterales, que oscilan entre el 85-95% de buenos resultados (9) y para la ci-rugía de la estenosis de canal lumbar, en los que se obtienen mejorías significativas en el 65-75% de los pacientes (10), podemos apreciar en nuestra serie que los pacientes han encontrado una mejoría clínica en el 75,7% de los pacientes del grupo 1 y en el 75,0% de los pacientes del grupo 2.
De las variables analizadas y su posible relación con el pronóstico, ninguna de ellas ha mostrado una influencia significativa, encontrando una tendencia en la duración preoperatoria de los síntomas, aso-ciándose ésta a una larga evolución preoperatoria de la enfermedad por no haber sido tratada o por trata-mientos defectuosos, a una mala evolución postope-ratoria. Otros autores no han encontrado en esta va-riable dicha relación y aunque los síntomas preoperatorios llegan a tener una evolución superior al año en el 38% de los pacientes que fueron interve-nidos, no encuentran significancia estadística entre
la duración de la sintomatología preoperatoria y el resultado final tras la intervención quirúrgica, aún reconociendo que este retraso empeora la capacidad laboral y calidad de vida del paciente (11). El factor de la duración preoperatoria de los síntomas sólo puede mejorarse mediante una disminución en los tiempos de realización de técnicas diagnósticas por parte de los niveles asistenciales básicos, así como el establecimiento de tratamientos no quirúrgicos ade-cuados. Una vez el paciente es remitido al Servicio de Neurocirugía correspondiente, la reducción en las listas de espera para una primera consulta y en las de espera quirúrgica, debe ser el objetivo prioritario en este nivel asistencial.
Respecto al tipo de cirugía practicada no hemos encontrado diferencias en el pronóstico final y la va-loración funcional de los pacientes, entre aquéllos que fueron sometidos a diferentes variaciones quirúr-gicas de la misma técnica. Hemos asumido desde nuestro aprendizaje y luego por propia experiencia, que la liberación radicular conseguida con la cirugía, se acompaña casi siempre de buenos resultados res-pecto al dolor y a la función de esa/s raíz/ces. En pa-cientes jóvenes, con discos protruidos o herniados lateralmente y sin gran componente degenerativo asociado, la cirugía practicada unilateralmente consi-gue buenos resultados y prácticamente no influye pa-ra nada en las condiciones mecánicas y de estabili-dad de la columna lumbar. Por el contrario en pacientes mayores, con gran componente degenerati-vo asociado y en muchas ocasiones patología en más de un nivel, es necesario practicar abordajes bilatera-les, inclusive con resección de láminas, ligamentos amarillos, facetas articulares, osteofitos mar g i n a l e s en platillos vertebrales y patología discal, descom-primiendo la estenosis causada en la columna lum-b a r, lo que alivia la sintomatología radicular y la claudicación neurógena preexistente. Otros autores propugnan variantes técnicas en la cirugía de la este-nosis de canal lumbar mediante laminectomías par-ciales bilaterales (12) o incluso desde abordajes uni-laterales (13), intentando mejorar la estabilidad postoperatoria lumbar.
En nuestra serie, once pacientes han sido reinter-venidos y de ellos en 8 casos el resultado se puede considerar bueno (diferencia JOA pre- y postoperato-rio > 3) tras la reintervención quirúrgica (72,7%). De los otros 3 pacientes reintervenidos ninguno estaba clínicamente peor que antes de la cirugía. Los pa-cientes reoperados lo fueron: uno en el periodo 1992-1993 (n=28); 2 en el periodo 1992-1993-1996 (n=64) y 8 en el periodo 1997-1999 (n=104). Atribuimos el ma-yor número de reintervenciones en los últimos años
al tipo de patología que nos acude, siendo pacientes ya tratados previamente por diversas técnicas, pato-logía degenerativa más extensa y de mayor dificultad q u i r ú rgica y al empeoramiento clínico de los pacien-tes ya intervenidos con el paso del tiempo, ya que los resultados a largo plazo suelen ser peores al compa-rarlos con los resultados a corto plazo. La serie aquí presentada pretende realizar una valoración de los resultados obtenidos a corto plazo, superior al año de seguimiento, ya que como se reconoce para la valo-ración clínica de pacientes sometidos a tratamiento en casos de patología degenerativa del raquis lumbar, en el análisis de los seguimientos a largo plazo, más de 2 años y siempre que no se pretendan valorar téc-nicas de instrumentación u osteosíntesis raquídea, puede sobreañadirse clínica atribuible al desarrollo de nueva patología degenerativa.
En otras series, se reconoce una tasa de reinter-venciones quirúrgicas entre el 8-11% a largo plazo (20 años). Nuestra tasa de pacientes reintervenidos, del 5,6%, lo son a corto plazo (14,5 meses), de las que consideramos recidivas clínicas precoces atri-buibles a insuficiente descompresión quirúrgica del canal lumbar en 8 de los 11 casos, siendo el resultado final tras la reintervención bueno para estos pacien-tes, de igual modo que recoge la literatura al mostrar unos resultados satisfactorios en el 96% de las recu-rrencias de hernias discales homo- o contralaterales y de un 75% de los casos en que la cirugía de la este-nosis de canal lumbar practicada en primer lugar fue insuficiente (14). Estamos de acuerdo con Hiraba-yashi cuando señala, al analizar 16 pacientes reinter-venidos de una serie de 214 pacientes, que los facto-res que se asocian con recidiva discal en relación con el acto quirúrgico son el no haber realizado una dis-cectomía “generosa”, no haber explorado los recesos laterales para descomprimir suficientemente la raíz y no haber explorado subligamentariamente en busca de fragmentos discales emigrados (15). Otros autores encuentran peores resultados en los pacientes rein-tervenidos quirúrgicamente, hasta un 38% de malos resultados (2), lo que no coincide con los resultados de nuestra serie.
Somos reacios sin embargo a proponer nuevas in-tervenciones quirúrgicas a pacientes en los que no podemos demostrar la existencia de material discal residual o estenosis del receso lateral por patología degenerativa que persiste tras la primera cirugía en los estudios radiológicos practicados, habitualmente RM con gadolinio y/o radiculografía/mielo-TA C . Asimismo sólo defendemos la reintervención quirúr-gica con un fin estabilizador, en aquellos pacientes con signos de inestabilidad radiológica en las
radio-grafías dinámicas y en los cuales el uso de un lum-bostato empleado como prueba preoperatoria, ha da-do resultada-dos satisfactorios. En aquellos pacientes en los cuales a pesar de persistir dolor radicular sólo en-contramos fibrosis epidural como causa objetivable, los remitimos para tratamiento específico a la Uni-dad de Dolor (16). Si existe lumbalgia tras la cirugía y no hay criterios radiológicos de inestabilidad, pro-ponemos el tratamiento rehabilitador como el más apropiado. Este aspecto, de los más controvertidos en el tratamiento postoperatorio de los pacientes, es objeto de discrepancias frecuentes entre los diversos especialistas, no consiguiéndose en ocasiones un consenso para cada caso particular.
Respecto a las complicaciones e incidencias pos-toperatorias hemos tenido un 0% de mortalidad, fren-te al 0,05-0,4% de las diversas series. La morbilidad mayor viene a resultar alrededor del 1,5% según las series, frente al 0% de la nuestra y la morbilidad me-nor oscila entre el 3,7-10,8% en las distintas series, con una media de 5,7% en una población de 6.385 pacientes, frente al 10,7% de la nuestra (17). Del to-tal de incidencias destacar la escasa presentación de fístulas de LCR (0,5%), la ausencia de daño neuroló-gico sobreañadido o síndrome de cauda equina, sin haber tenido en ningún caso daño o lesión sobre es-tructuras arteriales, venosas, uréter o vísceras abdo-minales. No hemos tenido ningún error de nivel gra-cias al empleo de radiología intraoperatoria en aquellos casos en los que teníamos dudas razonables respecto al nivel lesional, bien por los hallazgos in-traoperatorios, bien por existir anomalías en la seg-mentación de la columna lumbar.
A pesar de no haber encontrado significancia en relación al pronóstico final entre las variables anali-zadas, otros autores señalan como factores a tener en cuenta la valoración psicológica preoperatoria (estu-diados con los test de MMPI, SC-90, Hendler, HAD o MSPQ entre otros), tabaquismo, trastornos en la actividad fibrinolítica (lumbalgia residual, que no ciatalgia, en relación con actividad hipofibrinolíti-ca), o variables en relación con la propia técnica qui-r ú qui-rgica (18). Asimismo, las divequi-rsas escalas emplea-das para valorar el resultado clínico y la valoración funcional del paciente, hacen difícil la comparación de las distintas series.
C O N C L U S I O N E S
Presentamos los resultados obtenidos a corto pla-zo (tiempo medio de seguimiento 14,5 meses) en una serie personal de pacientes intervenidos de patología
de raquis lumbar (n=196), en la que obtuvieron una mejoría clínica significativa el 75,4% de los pacien-tes, un resultado nulo-aceptable en el 23,4% y un re-sultado malo en el 1,1% restante. No hubo mortalidad ni morbilidad mayor en la serie. Entre las variables analizadas, no se encuentra ninguna con valor pro-nóstico de significancia, y sólo la larga duración pre-operatoria de los síntomas parece mostrar una clara tendencia a correlacionarse con un mal pronóstico. Pensamos que, establecido un consenso entre los di-versos autores en las indicaciones, criterios diagnós-ticos y métodos terapéudiagnós-ticos de la patología degene-rativa de raquis lumbar, cada autor debe analizar sus propios resultados y compararlos con los de la litera-tura a fin de establecer una autocrítica de sus procedi-mientos y mejorarlos en la medida de lo posible.
B I B L I O G R A F Í A
1 . Graver V, Haaland AK, Magnaes B, et al. Seven year clinical follow-up after lumbar disc surgery: results and predictors of outcome. British J Neurosurg 1999; 13 (2): 178-84.
2 . Tuite GF, Stern JD, Doran SE, et al. Outcome after laminectomy for lumbar spinal stenosis. Part I: clini-cal correlations. J Neurosurg 1994; 81: 699-706. 3 . Lewis PJ, Weir BK, Broad RW, et al. Long-term
pros-pective study of lumbosacral discectomy. J Neuro-s u rg 1987; 67: 49-53.
4 . Hlavin ML, Hardy RW. Lumbar disc disease. Neuro-s u rgery Quarterly, 1991; 1: 29-53.
5 . Fox MW, Onofrio BM, Hanssen AD. Clinical outco-mes and radiological instability following
decompre-sive lumbar laminectomy for degenerative spinal ste-nosis: a comparison of patients undergoing concomi-tant arthrodesis versus decompression alon. J Neuro-s u rg 1996; 85: 793-802.
6 . Little FM. Renewed considerations in the diagnostic and treatment of degenerative zygapophyseal Joint, primary doscogenic and intrinsic nerve root pain Syndromes of the lower back and extremities. Neuro-s u rgery Quarterly, 1993; 3: 1-39.
7 . Graver V, Ljunggren AE, Magnaes B, et al. Is the out-come of traditional lumbar disc surgery related to the size of the exposure? Acta Neurochir (Wien) 1996; 138: 824-8.
8 . Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, pros-pective study with ten years of observation. Spine 1983; 8: 131-40.
9 . Bernard TN. Repeat lumbar spine surg e r y. Factors in-fluencing outcome. Spine, 1993; 18: 2196-200. 1 0 . Tuite GF, Doran SE, Stern JD, et al. Outcome after
laminectomy for lumbar spinal stenosis. Part II: ra-diographic changes and clinical correlations. J Neu-r o s u Neu-rg 1994; 81: 707-15.
11 . Abellán MJ. Epidemiología de las hernias discales de localización lumbar en la provincia de Cádiz. Te s i s doctoral. Facultad de Medicina. Universidad de Cá-diz, 1988.
1 2 . Aryanpur J, Ducker T. Multilevel lumbar laminoto-mies: an alternative to laminectomy in the treatment of lumbar stenosis. Neurosurg 1990; 26: 429-33. 1 3 . Eule JM, Breeze R, Kindt GW. Bilateral partial
lami-nectomy: a treatment for lumbar spinal stenosis and midline disc herniation. Surg Neurol 1999; 52: 329-3 8 .
1 4 . Ebeling U, Kalbarcyk H, Reulen HJ. Microsurg i c a l reoperation following lumbar disc surg e r y. J Neuro-s u rg 1989; 70: 397-404.
1 5 . Hirabayashi S, Kumano K, Ogawa Y, et al. Microdis-cectomy and second operation for lumbar disc her-niation. Spine 1993; 18: 2206-11 .
1 6 . Robaina FJ. Manejo intervencionista de la ciática y del dolor lumbar postquirúrgico. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 233-7.
1 7 . Pareras LG, González Feria L. Complicaciones en la cirugía de la columna (II): cirugía de columna lum-b a r. Neurocirugía XXI, 1996; 3: 214-30.
1 8 . Gill K, Frymoyer JW. Management of treatment fai-lures after decompresive surg e r y. Surgical alternati-ves and results. In: Frymoyer JW, ed. The adult Spi-ne: Principles and practice, 2ª ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997; 2111 - 3 3 . C O R R E S P O N D E N C I A : J.L. Gil-Salú Apdo. Correos 167 11100 San Fernando C á d i z E-mail: gilsalu@servitel.es
