1771 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2010;9 (3) 1771-1787
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad De Cuidados Intensivos
Hospital Clínico Quirúrgico Manuel Fajardo La Habana
VALORACIÓN DEL APACHE II INICIAL COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES VENTILADOS.
Dra. Ana Luisa Landa Toimil,1 Dr. Reynol Rubiera Jiménez2 y Dr. Rolando Sordo Díaz.3
RESUMEN
Los sistemas predictivos en la atención a pacientes graves permiten estratificar basado en una evaluación objetiva de la gravedad. Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo con el objetivo de valorar la eficacia del sistema pronóstico APACHE II en la mortalidad de los pacientes ventilados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Clínico Quirúrgico Manuel Fajardo, a partir del 1º de Enero hasta el 31 de Diciembre del 2009. La muestra fue 100 pacientes a los que se les aplicó el APACHE II en las primeras 24 horas de iniciada la ventilación mecánica determinándose la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo en general y por causas. Se construyó la curva de operación característica del receptor de acuerdo a la sensibilidad y especificidad. Las variables cuantitativas se analizaron por el test T de Student y en los casos necesarios con el análisis de varianza, y las cualitativas de acuerdo a la prueba X2 con un 95% de intervalo de confianza. La Hipertensión Arterial estuvo asociada a la mortalidad. El APACHE II inicial entre los fallecidos fue de 23,4 y en los vivos de 13,7. La mortalidad observada fue de un 64%, superior a la anticipada. La discriminación bajo la curva ROC del APACHE II inicial general fue moderada (57%). La sensibilidad y el valor predictivo negativo por causas fue baja no así la especificidad y el valor predictivo positivo que fueron elevados. El APACHE II inicial por encima de 20 predice mortalidad.
Palabras clave: APACHE, mortalidad, sistemas predictivos, ventilación artificial
mecánica.
1. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. 2.
Especialista de I grado en Medicina General Integral y Terapia Intensiva. Máster en Urgencias y Emergencias Médicas.
3.
Especialista de I Grado en Cardiología. Diplomado en Cuidados Intensivos en el adulto. Máster en Urgencias y Emergencias Médicas.
1772 Conocer el pronóstico de los pacientes ventilados garantiza optimizar los recursos disponibles para su atención y permite individualizar la asistencia médica. Los modelos predictores basados en la gravedad son mejor visualizados como herramientas adyuvantes a la evaluación clínica de los enfermos. En general, estos modelos deben ser utilizados con prudencia y nunca deben predominar sobre el juicio clínico.1
Los sistemas predictivos en la atención a pacientes graves y críticos permiten estratificar a pacientes basados en una evaluación objetiva de la gravedad de la enfermedad, determinar el pronóstico, evaluar los protocolos de tratamientos, definir mejor la utilización de los recursos, comparar unidades entre si, medir su desarrollo y la calidad de la atención médica; siendo los determinantes de estos modelos la supervivencia y la mortalidad.
Para los médicos que ejercen en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es de suma importancia identificar los pacientes más graves y predecir cuáles de ellos tiene mayor probabilidad de fallecer, por lo que internacionalmente se han propuesto diversos modelos pronósticos.2,3
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) introducido por Knaus y colaboradores en 1985,4,5 es el más universalmente utilizado, este sistema identifica variables clínicas y fisiológicas desde el primer día de ingreso y los antecedentes del paciente, y de acuerdo al puntaje asignado predice una probabilidad de muerte.
La precisión y eficacia de los sistemas comúnmente utilizados para predecir la gravedad han sido muchas veces sobreestimados.5-7
Los sistemas pronósticos deben adaptarse para obtener medidas de estimación reales y conclusiones más objetivas y deben ser empleados de forma periódica para evaluar la calidad asistencial de las unidades.
Es difícil establecer una clasificación exacta de las patologías de los enfermos críticos porque en las Unidades de Terapia Intensiva se suele ingresar a pacientes con problemas simultáneos. Cuanto más precisa sea la identificación de un enfermo más exacta será la predicción final. Todas las escalas predictivas de uso en cuidados intensivos no son más que sistemas de valores numéricos para describir la posible evolución de la enfermedad del paciente.2,3,7,8
La ventilación artificial mecánica es un método de sustitución terapéutica eficaz pero el cambio que produce en la fisiología normal del sistema respiratorio y sobre el resto del organismo, produce efectos secundarios nocivos. Son muchas las complicaciones que se asocian a la ventilación mecánica y a la intubación endotraqueal, lo que ocasiona un aumento en la estadía y la probabilidad de morir.9,10
1773 Los factores de riesgo que afectan al paciente ventilado incluyen desde la naturaleza y duración de la enfermedad que requiere la instrumentación, las enfermedades subyacentes, la edad, el estado nutricional, la experiencia del equipo de trabajo y los recursos del hospital, incluyendo vigilancia especial y atención muy cuidadosa de enfermería.11
En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de los hospitales de todo el mundo, la mortalidad es la mejor medida de evaluación de su rendimiento y desempeño. Por ello muchos estudios se han encaminado a evaluar dicha mortalidad dependiendo de las patologías que en un principio llevaron al paciente a ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos. Cierto es que este recurso es limitado y que la población adulta logra llevar una sobrevida mayor que la que tenía en décadas pasadas, teniendo ahora las posibilidades de manejar mejor las patologías que antes llevaban inevitablemente a la muerte, por lo que los datos epidemiológicos de las unidades en los cuidados intensivos han cambiado, así como la mortalidad observada derivada de diferentes patologías estableciendo entonces, que los datos epidemiológicos y la mortalidad son la base del análisis de las unidades de cuidados intensivos, es importante conocer los datos epidemiológicos y de mortalidad locales para así poder establecer una distribución suficiente de recursos materiales y un mejor manejo de estas unidades, para dar atención de calidad a quienes lo requieran y referir a los pacientes que no ameriten entrar a la Unidad de Cuidados Intensivos a los lugares donde correspondan. Por ello, en la atención del enfermo crítico, resulta indispensable contar con uno o más indicadores que posibiliten, de una manera objetiva, categorizarlos en términos de gravedad, clasificándolos dentro de lo posible en las etiologías que lo llevaron al estado crítico.
Los sistemas pronósticos de mortalidad en el paciente crítico son utilizados a nivel internacional. Algunos prestigiosos hospitales del orbe se han dado a la tarea de validarlos. En el University Hospital of South Manchester, England, realizaron un estudio, demostrando la utilidad del sistema APACHE II pacientes ingresados en sus unidades de cuidados intensivos.12 Otras investigaciones del viejo continente hacen referencia al tema, Italia,13, España.14,15 En el Christian Medical Collage and Hospital de la India,11 estudio del año 2005 investigaron la utilidad del sistema APACHE II como predictor de mortalidad en pacientes ventilados. Se ha demostrado por todos estos estudios que el APACHE II constituye una herramienta eficaz para predecir pronósticos en el paciente crítico. Países del nuevo continente también han investigado sobre el APACHE II como escala predictiva arribando a similar conclusión. En América también se ha encontrado reportes del tema: países como Canadá,16 Estados Unidos,17 México,18 Argentina19 entre otros han utilizado este sistema predictor en los pacientes que arriban a las Unidades de Cuidados Intensivos de sus regiones.
Cuba, también ha enriquecido la literatura científica con trabajos sobre este sistema predictor de mortalidad. En prestigiosas instituciones a lo largo de toda la isla se han dado a la tarea de utilizar el sistema APACHE II. Dentro de estas instituciones se destacan las Unidades de Cuidados Intensivos de:
1774
o Instituto Superior Médico Militar “Luís Díaz Soto”.20
o Hospital Militar Dr. Carlos J. Finlay.21
o Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos.22
o Hospital Universitario “Enrique Cabrera”.23
En el Hospital Comandante Manuel Piti Fajardo no tiene reportado estudios sobre la eficacia de este instrumento predictivo motivo por el cual decidimos valorar la eficacia del sistema pronóstico APACHE II en la mortalidad de los pacientes ventilados en la unidad de cuidados intensivos planteándonos como objetivos caracterizar clínico y epidemiológicamente los pacientes ventilados, determinar mortalidad en los pacientes ventilados y determinar sensibilidad, especificidad, valor pronóstico positivo (VPP), valor pronóstico negativo (VPN) de la escala pronóstico APACHE II en general y por grupos de enfermedades que motivaron ventilación mecánica.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y observacional de carácter prospectivo de los pacientes ventilados en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-P), del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Comandante Manuel Fajardo”, durante el período comprendido desde el 1º de Enero del 2009 hasta el 31 de Diciembre del 2009.
Ingresaron un total de 561 pacientes en dicha unidad, de ellos se les aplicó ventilación mecánica a 112 pacientes a los que se le realizó la escala predictiva APACHE II en las primeras 24 horas de estancia en la unidad. Por los criterios expuestos a continuación la muestra quedó constituida por 100 pacientes ventilados.
Se incluyeron a todos los pacientes que recibieron ventilación mecánica por más de 8 horas.
Se excluyeron del estudio a:
◆ Los pacientes con datos incompletos de la información requerida.
◆ Los pacientes que no se les pudo realizar la escala predictiva de mortalidad APACHE II por rotura del gasómetro.
◆ Los pacientes que no requirieron el uso de la ventilación mecánica.
Los datos fueron obtenidos de las Historias Clínicas (HC) de los pacientes ventilados en la unidad de Cuidado Intensivo Polivalente (UCI-P) del Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajado”. Estas Historias Clínicas fueron revisadas por todos los intensivistas trabajadores de dicha unidad.
1775 Se confeccionó una base de datos de los pacientes ventilados a punto de partida de la historia clínica la que se realizó en Microsoft Excel perteneciente al procesador de datos del sistema operativo Windows XP.
Las variables cualitativas se analizaron de acuerdo a la prueba de X2, en los casos necesarios se incluyó el riesgo relativo y la razón de riesgo (ODD ratio) con un 95% de intervalo de confianza (IC).
Las variables cuantitativas se analizaron por el test T de Student, y en los casos necesarios con el análisis de varianza (ANOVA). Se realizó adecuadamente la prueba de Sheffé para detectar las diferencias entre los grupos. Los valores se expresaron en media ± desviación estándar.
Se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de la escala de puntuación APACHE II inicial en general y por causas. Se determinaron los cuartiles de distribución del APACHE II inicial y se tomó el 50 percentil como punto de corte. De acuerdo a este punto de corte se consideró positivo o negativo. Los valores se expresaron en porciento con un intervalo de confianza del 95%.
Se construyó la Curva de Operación Característica del Receptor (ROC) de acuerdo a la sensibilidad y especificidad determinada. Se consideró estadísticamente significativo una p < 0,05. La exactitud diagnóstica se expresó como sensibilidad y especificidad diagnósticas. Se consideró positivo al APACHE ≥ 20 que falleció y negativo al APACHE ≤ 19 fallecido.
El procesamiento estadístico se realizó por medio del paquete estadístico SPSS v. 10.
El protocolo de investigación fue revisado para su aprobación por el comité de actividades científicas del Hospital el cual entendió pertinente y factible la realización de la presente investigación. No se consideró necesario el consentimiento informado dada la naturaleza del estudio.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
De un total de 100 pacientes incluidos en el estudio falleció el 64%. Las características generales de los pacientes se exponen en la tabla 1; los cuales se clasificaron para su estudio con propósito de comparación, en dos grupos: fallecidos de 64 pacientes y vivos de 36 pacientes.
Como se observa las características generales fueron similares en ambos grupos, excepto el antecedente de Hipertensión Arterial (HTA) y la puntuación de APACHE II inicial. El antecedente de Hipertensión Arterial (HTA) estuvo presente en 48 de los 100 pacientes estudiados, y en 37 de los 64 casos fallecidos; diferencia esta estadísticamente significativa. También destaca la puntuación del APACHE II
1776 inicial que como promedio estuvo en 23,4 puntos para los fallecidos y 13,7 puntos en los vivos.
Tabla 1: Características generales según mortalidad de los pacientes ventilados
Variables Fallecidos (N = 64) Vivos (N = 36) P
Edad (años) 70,1 ± 13,5 65,7 ± 13,8 0,86 Sexo (M/F) 23/41 14/22 0,76 Días de VM 4,67 ± 5,6 3,83 ± 4,8 0,45 HTA (Si/No) 37/27 11/25 0,009 DM (Si/No) 13/51 7/29 0,9 EPOC (Si/No) 15/49 10/26 0,63 APACHE II inicial 23,4 ± 7,4 13,7 ± 4,3 0,0001
Fuente: Historias Clínicas. Leyenda: M/F: Masculino/Femenino, VM: Ventilación Mecánica, HTA: Hipertensión Arterial, DM: Diabetes Mellitus, EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
En efecto el antecedente de Hipertensión Arterial (HTA) estuvo relacionado con la mortalidad; observándose un 77,1% de mortalidad en pacientes hipertensos en comparación con el 51,9% en pacientes sin antecedentes de Hipertensión Arterial (HTA). Con una razón de riesgo (ODD ratio) de 3,1 (IC 95% de 1,31 - 7,4) P = 0,009.
También los valores del APACHE II inicial estuvieron relacionados con una mayor mortalidad (P = 0,0001) con una diferencia de casi 10 puntos.
En cuanto al resto de las variables generales del estudio: Edad, Sexo, Días de Ventilación Mecánica, el antecedente de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), y Diabetes Mellitus (DM), no existió diferencias entre los vivos y los fallecidos.
1777 El análisis de mortalidad de acuerdo a las causas de Ventilación Mecánica se muestra en la tabla 2.
Tabla 2: Causas de Ventilación Mecánica según mortalidad y promedio de APACHE II inicial
Fuente: Historias Clínicas X2 = 10,01 p = 0,04, p = 0,001 vs. 1, 2, 3 y 5
Como se observa existe diferencia con relación a las causas de ventilación mecánica y la mortalidad. La mortalidad fue más elevada en el grupo de pacientes con causas neurológicas de ventilación mecánica con 85,7%, seguidas de las de causas posoperatorias con 68,4% y las respiratorias con 63,0%.
El análisis post-test (Sheffé) mostró que existe diferencias entre el grupo con ventilación mecánica atribuible a causas neurológicas con relación al resto de las otras causas (p: 0,001), con un valor promedio de APACHE II inicial de 27 puntos. Dentro de las causas neurológicas de ventilación mecánica, los accidentes cerebrovasculares de tipo hemorrágico ocuparon el primer lugar dentro de este grupo de pacientes con un total de 13, de los cuales todos fallecieron. Le siguieron en orden de frecuencia los accidentes cerebrovasculares de etiología isquémica con 5 pacientes y un 80% fallecido. Con estado convulsivo se ventilaron 2 paciente, uno de los cuales falleció.
La relación del APACHE II inicial según la mortalidad predicha y observada se muestra en la tabla 3.
Grupos
Causas de ventilación mecánica
Fallecidos Vivos Total % X DS
1 Respiratorias 24 14 38 63,0 17,9 ± 5,87
2 Cardiovasculares 5 9 14 35,7 17,9 ± 8,3
3 Postoperatorias 13 6 19 68,4 18,9 ± 7,7
4 Neurológicas 18 3 21 85,7 27,0 ± 7,7
1778 Tabla 3: Relación del APACHE II inicial según mortalidad: predicha y observada
Fuente: Historias Clínicas
Como se observa en la tabla 3 con APACHE II inicial menor de 15 puntos hubo 32 pacientes de los cuales fallecieron 7 con una mortalidad observada del 29,2% y una anticipada o predicha por debajo del 23,1%. No existió fallecidos entre el grupo de puntuación del APACHE II inicial de 0 a 10 puntos. El mayor número de pacientes se presentó en el grupo de APACHE II inicial entre 16 a 20 puntos, con 28 pacientes y una mortalidad observada de 67,9% superior a la mortalidad predicha o anticipada del 35,5%. A partir del grupo de APACHE II inicial por encima de 21 puntos se presentó 40 pacientes de los cuales fallecieron 39 para un 97,5% de mortalidad observada muy superior a la mortalidad predicha por el instrumento predictivo empleado.
A medida que aumenta la puntuación del APACHE II inicial aumenta la mortalidad de los pacientes, incrementando este pronóstico con escala de APACHE II inicial por encima de 20 puntos.
En relación con los valores del APACHE II al inicio, el promedio fue de 19,9 ± 7,8 con una mortalidad predicha del 35,5% y una mortalidad observada del 64%. La relación entre positivos y negativos de acuerdo al valor de corte fue altamente significativa y se refleja en la siguiente tabla.
De forma general el sistema predictivo APACHE II aplicado al inicio de la ventilación mecánica, presenta una sensibilidad moderada de un 70,3% aunque existió una relación importante de la mortalidad de acuerdo a los valores, así un APACHE ≥ 20 fue predictivo de mortalidad correspondiendo este valor a la media
APACHE II Inicial Mortalidad Predicha Nº Mortalidad Observada % 0 - 5 0,0 - 5,4 0 0 0,0 6 - 10 6,5 - 10,8 8 0 0,0 11 - 15 16,9 - 23,1 24 6 25,0 16 - 20 29,6 - 35,5 28 19 67,9 21 - 25 37,2 - 44,3 19 18 94,7 26 - 30 46,0 - 53,1 10 10 100,0 31 - 35 54,9 - 73,3 6 6 100,0 ≥ 36 > 75,4 5 5 100,0
1779 de nuestro estudio (p = 0,001). No obstante de acuerdo a este valor la mortalidad esperada era de 35,5% y la mortalidad observada fue de 64%.
Tabla 4: APACHE II inicial según mortalidad
Promedio de APACHE II inicial
Fallecidos Vivos Total
No % No % No %
≤ 19 19 19 25 25 44 44
≥ 20 45 45 11 11 56 56
Total 64 64 36 36 100 100
Fuente: Historias Clínicas X2 = 32,3 P = 0,0001
Existiendo de los 64 pacientes fallecidos 45 en los que la estimación de la escala predictiva APACHE II inicial tuvo un punto de corte mayor o igual a 20 es decir positivo.
De acuerdo a los cuartiles de distribución del APACHE II y su clasificación en positivo o negativo se obtuvieron los siguientes resultados:
Sensibilidad: 70,3% (57,4% - 80,7%) Especificidad: 13,9% (5,2% - 30,3%)
Valor Predictivo Positivo (VPP): 59,2% (47,3% - 70,1%) Valor Predictivo Negativo (VPN): 20,8% (7,9% - 42,7%)
La discriminación del instrumento predictor de mortalidad se refleja según la curva operacional del receptor. (Gráfico 1)
1780 Gráfico 1: Curva de Operación Características del Receptor (ROC) según APACHE II inicial
Como se observa de forma general la sensibilidad fue moderada, con una especificidad muy baja. El análisis que se realizó del área bajo la curva (ROC) también mostró una discriminación moderada del 57%.
Por último se realizó la evaluación de la eficacia del APACHE II inicial según causas de ventilación mecánica. (Tabla 5)
Tabla 5: Causas de Ventilación Mecánica (VM) según eficacia diagnóstica del APACHE II inicial
Fuente: Historias Clínicas
Causas de ventilación mecánica
Media (95% IC)
EFICACIA DIAGNÓSTICA DEL APACHE II INICIAL
Sensibilidad Especificidad VPP VPN Respiratorias 45,1 (31,4 - 59,5) 69,4 (54,4 - 81,3) 60,5 (43,4 - 75,5) 58,8 (41,7 - 67,3) Cardiovasculares 17,6 (8,8 - 31,6) 91,8 (15,5 - 97,3) 69,2 (38,9 - 89,4) 51,7 (40,8 - 62,4) Post-operatorias 21,6 (11,7 - 35,7) 83,6 (69,8 - 92,2) 57,9 (33,9 - 78,9) 50,6 (39,4 - 61,8) Neurológicas 25,3 (16,3 - 38,9) 92,0 (72,5 - 98,6) 90,4 (68,1 - 98,4) 29,1 (19,7 - 40,5) Otras 19,3 (9,5 - 18,8) 96,0 (77,7 - 99,7) 87,5 (46,8 - 99,3) 26,1 (17,7 - 36,4)
1781 De acuerdo a las causas de Ventilación Mecánica, la sensibilidad fue de baja a moderada, si embargo la especificidad fue muy alta.
La sensibilidad resultó moderada 45,1 para los casos de causas respiratorias no así en el resto de las causas que se comportó baja. Con respecto a la especificidad fue alta, fluctuó entre 69,4% para las causas respiratorias hasta el 96% reflejado en el grupo de pacientes con otras causas de Ventilación Mecánica (VM).
A estos dos componentes básicos: sensibilidad y especificidad se le añaden otros dos elementos bien importantes: el Valor Predictivo Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN).
El Valor Predictivo Positivo (VPP) fue elevado (90,4%) en las de etiología neurológica y en las agrupadas entre las otras causas con 87,5%, no comportándose de la misma forma en el resto de las causas de Ventilación Mecánica (VM). El Valor Predictivo Negativo (VPN) fue de moderado a bajo, siendo mayor el resultado dentro del grupo de causas respiratorias con 58,8%. La presente investigación tiene lugar en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Comandante Manuel Piti Fajardo”, el cual se encuentra enmarcado en el área del municipio capitalino Plaza de la Revolución. El mismo es el hospital base de siete áreas de salud que tienen como característica común el envejecimiento de su población. Es un hospital docente, no presenta servicio de neurocirugía, refiriéndose los casos de neurotrauma hacia el Hospital Calixto García.
La edad contradictoriamente no constituye un elemento de importancia que influye sobre la mortalidad, si lo analizamos comparativamente, pues en realidad la edad promedio de los fallecidos y los no fallecidos fue muy similar, característica esta relacionada con la población ventilada en la unidad de terapia intensiva que está por encima de los 65 años, otros autores plantean la edad como un predictor de mortalidad en los pacientes ventilados.22,23 La edad es una variable influyente en los procesos biológicos pues resume todos los cambios ligados al envejecimiento; su papel como factor pronóstico es reconocido en casi todas las enfermedades. En la literatura revisada no existe acuerdo en cuanto al papel de la edad y su relación con la mortalidad. Algunos autores22,23 no han encontrado relación alguna entre la edad por si sola y una mayor mortalidad. Otros como Knaus, Lieberman y Bagshaw en sus modelos pronósticos, le dan una alta puntuación.24-26 Esteban y Anzueto en un estudio multicéntrico realizado hasta los 28 días del ingreso en la UCI reportaron, una mayor mortalidad en los pacientes mayores de 70 años.27 La mortalidad en general de los pacientes ventilados alcanzó 64%, lo que pudiera guardar relación entre otros factores con la edad de los pacientes en general. Lo mismo sucede cuando se analiza los días de ventilación mecánica, los diferentes autores que se revisaron plantean27-29 una relación directamente proporcional con
1782 la mortalidad relacionado con la adquisición de sepsis asociada al respirador y posible falla de órganos, no obstante en la presente investigación no sucede de esta manera al ser similar los días de ventilación mecánica tanto en los fallecidos como en los no fallecidos.
El sexo, sin embargo, no ha mostrado una relación clara. Varios autores lo incluyen como variable en estudios sobre factores pronóstico y analizan su influencia de manera univariada o multivariada, pero ninguno encuentra que en uno de los sexos se produzca una probabilidad significativamente más alta de morir que en el otro.1,11,15,30 No encontramos, tampoco, evidencias que apoyen teóricamente el papel de algún estímulo fisiológico, inmunológico, bioquímico, genético u hormonal en la evolución más o menos favorable de la enfermedad en hombres o en mujeres, protegiéndolos o predisponiéndolos a la muerte.
Del resto de los parámetros que se analizan, la Hipertensión Arterial (HTA) presenta relación estadísticamente significativa entre los pacientes que fallecieron como antecedente patológico más común de la población estudiada, el Dr. De La Noval García en estudio realizado en el año 2005 determinó una prevalencia de esta enfermedad en el municipio capitalino Plaza de la Revolución de un 37%.31 Si se tiene en cuenta que la totalidad de los pacientes ingresados tenían una edad promedio por encima de los 60 años, la presencia del antecedente de Hipertensión Arterial resulta común dada la alta prevalencia descrita con anterioridad. En el anuario estadístico del 2009 se hace alusión también a la prevalencia elevada de Hipertensión Arterial en la población de Ciudad de la Habana en general, y en particular la población del municipio Plaza de la Revolución, reportando una tasa de prevalencia para esta enfermedad de 198,4 por 1000 habitantes del sexo y la edad lo que apoya lo antes encontrado.32
Según las causas de Ventilación Mecánica la mayor parte de los pacientes neurológicos ventilados fueron Enfermedad Cerebrovascular de perfil hemorrágico con un grado de deterioro general importante que marcó la diferencia estadísticamente con el resto de las causas. La decisión de ventilar artificialmente a pacientes neurológicos críticos es especialmente difícil debido a la incertidumbre sobre resultado a largo plazo de cada paciente.33,34 En pacientes con patología neurológica central se ha descrito que en algunas lesiones el pronóstico será inevitablemente el mismo independientemente de la terapéutica o los medios de sostén instituidos, tal es el caso de hemorragias intracerebrales de grandes volúmenes o marcados desplazamientos de la línea media o presentación de los pacientes con una baja puntuación en la escala de Glasgow al momento de su admisión y que no lo mejoran después de la reanimación inicial, o de pacientes que se presentan con hemorragia subaracnoidea de mal grado con signos de compromiso del tronco encefálico.35,35
Además por la falta de uniformidad de los pacientes puede observarse, una sobrestimación o una subestimación en la aplicación del APACHE II cuando son agrupados por las causas de la ventilación mecánica.36
1783 El modelo APACHE II como sistema pronóstico fue desarrollado en Unidades de Terapias Intensivas de países de primer mundo por lo que existe la percepción que no deben ser aplicables a los pacientes de las Unidades de Terapias Intensivas de los países en vías de desarrollo.37 Este sistema provee una estimación para grupos de pacientes críticos basados en disfunción de valores fisiológicos, la historia presente y pasada, esta puntuación numérica es convertida en riesgo de mortalidad utilizando modelos de regresión logística por lo que extrapolar los resultados de su aplicación no está del todo claro por las diferencias de las Unidades de Terapias Intensivas intrínsecas y por países, y el tamaño de la población estudiada.38
En el manejo médico antes del traslado a la unidad de terapia intensiva pudieran corregirse o no las disfunciones fisiológicas, lo que provocaría puntuaciones de APACHE II bajas o elevadas en relación a la severidad de la enfermedad subyacente.36
La aplicación del APACHE II en los pacientes bajo sedación pudiera modificarse al afectarse la evaluación neurológica obteniéndose así una sobreestimación en la puntuación, no correspondiente con la realidad del estado del paciente.35
La alta puntuación del APACHE II se asocia a un aumento de la mortalidad general no así cuando se analiza por grupos de causa de ventilación mecánica, pudiera ser útil repetir el APACHE II después del ingreso ya que esta puntuación debería reflejar el desarrollo de fallo orgánico en el curso de la hospitalización.39 Puga Torres y colaboradores en el Instituto de Medicina Militar Dr. Luís Díaz Soto encontró que una puntuación APACHE II mayor de 24 puntos se asoció a una mortalidad de 82,9%,10 así mismo coincidiendo con este resultado la Dra. Lago Queija en investigación publicada en el marco del congreso URGRAV (Urgencias y atención al paciente grave) 2009 obtiene similar resultado.39
Si la prueba no permitiera discriminar entre grupos, la curva ROC sería la diagonal que une los vértices inferior izquierdo y superior derecho. La exactitud de la prueba aumenta a medida que la curva se desplaza desde la diagonal hacia el vértice superior izquierdo. Si la discriminación fuera perfecta (100% de sensibilidad y 100% de especificidad) pasaría por dicho punto. Este método es especialmente idóneo para datos de tipo continuo la mayor exactitud diagnóstica de una prueba se traduce en un desplazamiento "hacia arriba y a la izquierda" de la curva ROC. En nuestro estudio el APACHE II inicial muestra una sensibilidad moderada para el punto de corte escogido, lo que puede relacionarse con el tamaño de la muestra así como los problemas intrínsecos del sistema aplicado. Autores nacionales e internacionales coinciden con nuestro hallazgo.10,11,39 Por otro lado Amit Banga y colaboradores en estudios recientes describieron disparidad en sus resultados sugiriendo al APACHE II inicial pobre predictor de mortalidad para pacientes con fallo respiratorio agudo pero útil en los crónicos.40
1784 El APACHE II inicial la sensibilidad por causas de ventilación mecánica es en general baja lo que significa que la posibilidad inicial de detectar los pacientes con probabilidad de muerte es discreta, sin embargo el valor predictivo positivo y la especificidad son muy elevados lo que es indicativo de que un APACHE II inicial elevado estima en un alto porcentaje la mortalidad.
Ashutosh N. Aggarwal y colaboradores en la India obtuvieron similar resultado al nuestro e incluso analizaron otros instrumentos predictivos (MPM II, SAPS III, APACHE III).41 Estos modelos pronósticos en general subestiman la mortalidad con pobre poder discriminativo. En otra investigación conducida por T D Sudarsanam y colaboradores11 también en la India observaron como a medida que aumenta la puntuación del APACHE II, iba descendiendo la sensibilidad y aumentando la especificidad, mostrando como se explicó con anterioridad, la certeza en la estimación del sistema predictivo a medida que aumenta su puntuación.
Concluimos que la edad, el sexo y los días de ventilación no influyeron en la mortalidad, si el antecedente de Hipertensión Arterial y el APACHE II inicial. La mortalidad en los pacientes ventilados fue de un 64%, siendo mayor la observada que la predicha. La etiología neurológica como causa de ventilación mecánica predominó en la mortalidad. El APACHE II inicial general tuvo una sensibilidad y un Valor Predictivo Positivo (VPP) moderado con una especificidad y Valor Predictivo Negativo (VPN) bajo. El APACHE II inicial por causas de Ventilación Mecánica (VM) mostró una sensibilidad y un Valor Predictivo Negativo (VPN) de bajo a moderado y una especificidad y Valor Predictivo Positivo elevado.
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