2018
PÓLIZA DE
SEGURO
DE SALUD
INDIVIDUAL
¡Bienvenido a la familia de Global Benefits Group (GBG)! Sabemos que usted tiene op-ciones para elegir un proveedor de seguro de salud y le agradecemos el haber puesto su confianza en GBG.
Esta Póliza describe los términos y condiciones de los beneficios cubiertos bajo el plan. También contiene otra información importante sobre cómo contactarnos y cómo utili-zar su cobertura. Por favor revise la Portada de la Póliza, la cual indica el Deducible que usted seleccionó y cualquier exclusión o enmienda a su cobertura.
Adjunto también encontrará un Acuse de Recibo y un Formulario de Autorización, los cuales requieren su firma. Por favor devuelva inmediatamente una copia de estos docu-mentos firmados a GBG. Usted puede quedarse con los originales.
Le invitamos a visitar nuestro Portal de Servicios a Clientes en latam.gbg.com y a in-scribirse como un Nuevo Miembro. El Portal de Servicios a Clientes le permite acceder convenientemente nuestro Directorio de Proveedores, obtener formularios, presentar reclamos y utilizar otras valiosas herramientas y servicios.
Nos complace poder proporcionarle esta valiosa protección de seguro y excelente ser-vicio durante el año.
Atentamente,
Bob Dubrish CHIEF EXECUTIVE OFFICER GLOBAL BENEFITS GROUP
GRACIAS POR SELECCIONAR
UN SEGURO DE SALUD DE
GLOBAL BENEFITS GROUP
CONTENIDO
TABLA DE BENEFICIOS ...6
PROVISIONES GENERALES ...8
ELEGIBILIDAD Y CONDICIONES DE LA COBERTURA ...11
ADJUDICACIÓN DE RECLAMOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRE-AUTORIZACIÓNS ... 13
RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS ...15
BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN ...16
SERVICIOS AMBULATORIOS ... 17
SERVICIOS DE EMERGENCIA / EVACUACIÓN MÉDICA ...18
TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS ...19
OTROS BENEFICIOS ...20
MATERNIDAD Y BENEFICIOS DEL RECIÉN NACIDO ...23
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES ...25
CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO ... 28
CÓMO CONTACTAR A GBG ... 29
latam.gbg.com
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1. TABLA DE BENEFICIOS
Esta Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza forman parte de la Póliza de seguro de salud y son un resumen de los beneficios pagaderos bajo la Póliza. Todos los beneficios descritos aquí están sujetos a las definiciones, limitaciones, exclusiones y provisiones de la Portada de la Póliza y de la Tabla de Beneficios. Los beneficios opcionales que hayan sido adquiridos se especificarán en la Portada de la Póliza. Todas las cantidades están expresadas en dólares (USD).
Los siguientes beneficios son por persona por Período de Póliza y están sujetos al Deducible del Período de Póliza del Asegurado. Después de que el Deducible del Período de Póliza haya sido cubierto, la Aseguradora pagará los beneficios elegibles indicados en esta Tabla hasta el máximo permitido, el cual se define como la tarifa Usual, Acostumbrada y Razonable (UCR). Esta cantidad será la que sea menor a: a) el cargo usual del proveedor para administrar el tratamiento, servicio o suministro, o b) el cargo determinado por la Aseguradora como la tarifa general cobrada por otros proveedores que administran dichos tratamientos, servicios o suministros a personas que residen en el mismo país, y cuyas lesiones o enfermedades son comparables en naturaleza y severidad.
Los beneficios se pagarán en base a lo Usual, Acostumbrado y Razonable, sujetos a las exclusiones de la Póliza, limitaciones y condiciones, para los gastos listados, siempre y cuando:
• Hayan sido incurridos como resultado de enfermedad o lesión accidental, bajo el cuidado de un médico, y • Sean médicamente necesarios, y
• Hayan sido ordenados por un médico, y
• Hayan sido administrados en una instalación médica apropiada.
BENEFICIO MÁXIMO
Máximo por Periodo de Póliza: $4,000,000
RED DE PROVEEDORES • Mundial: Libre elección de Proveedor.
BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Habitación privada/semi-privada 100% UCR Unidad de cuidados intensivos 100% UCR Tratamiento médico, medicamentos, exámenes de diagnóstico y de laboratorio (incluyendo
tratamiento de cáncer, quimioterapia y radioterapia) 100% UCR Consulta Hospitalaria con un médico o especialista 100% UCR Cirugía, honorarios médicos y de enfermería durante Hospitalización 100% UCR Cuidados extendidos / Rehabilitación durante Hospitalización (debe llevarse a cabo en un
centro apropiado inmediatamente después de una hospitalización) 100% UCR
Servicio de enfermería privada $150 por día; Máximo 30 días por Periodo de Póliza Cargos por alojamiento de acompañante de menor de edad hospitalizado $300 por día; Máximo 10 días por Periodo de Póliza Consulta hospitalaria a psiquiatra o psicoterapeuta 100% UCR
BENEFICIOS AMBULATORIOS
Consulta a médico/especialista 100% UCR Exámenes de diagnóstico incluyendo laboratorio e imagen 100% UCR Cirugía Ambulatoria, honorarios médicos y de enfermería 100% UCR Servicios de Fisioterapia y Rehabilitación 100% UCR
Cuidados Preventivos/Check up para niños (a partir de los 6 meses de edad) y adultos. por Periodo de Póliza; no aplica Deducible100% UCR; $150 máximo por Asegurado, Medicamento Recetado después de una Hospitalización o cirugía Ambulatoria cubierta,
máximo 6 meses de cobertura desde la fecha del alta 100% UCR Medicamento Recetado después de una consulta médica cubierta 100% UCR; $10,000 máximopor Periodo de Póliza
EMERGENCIAS
Hospitalización por Accidente Grave (24 horas o más) 100% UCR; No aplica Deducible por la primera Hospitalización inmediata
Ambulancia terrestre 100% UCR
Ambulancia Aérea Máximo por evento $75,000; no aplica Deducible Sala de Emergencias y servicios médicos de Emergencia 100% UCR
Tratamiento dental de Emergencia: limitada a lesión por Accidente en dientes naturales
sanos. Los servicios deben recibirse dentro de los 120 días posteriores al Accidente. 100% UCR
Beneficio de Viaje Mediante Reembolso Hasta $5,000 por Periodo de Póliza
TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS
Condiciones Congénitas y Hereditarias (la cobertura se basa en la fecha de diagnóstico) $300,000 Máximo de por Vida hasta los 18 años de edad; 100% UCR a partir de los 18 años de edad
Procedimientos de trasplantes
(solamente en EE. UU, en los Institutos de Excelencia aprobados por GBG)
100% UCR; $1,000,000 Máximo de por Vida por diagnóstico, incluyendo los gastos de donantes y gastos de obtención de órganos y tejidos hasta
un máximo de $40,000
OTROS BENEFICIOS
Tratamiento oncológico 100% UCR
Diálisis 100% UCR
Virus de Inmunodeficiencia Humana o VIH (HIV, en inglés), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA (AIDS, en inglés), Complejo
Relacionado con el Sida o CRS (ARC, en inglés). Se aplica un Período de Espera de 24 meses. Los beneficios no están cubiertos si la condición fue diagnosticada como Condición Preexistente.
100% UCR; $15,000 Máximo de por Vida GBG Personal Medical Advisor- Servicio de Segunda Opinión Médica Cubierto Atención Médica Domiciliaria/ Home Care 100% UCR Tratamientos especiales (prótesis, implantes, dispositivos y aparatos ortopédicos,
Equipos Médicos Durables, radioterapia, quimioterapia y medicamentos altamente
especializados) 100% UCR
Cuidados Paliativos 100% UCR
Equipos Médicos Durables 100% UCR
Extremidades artificiales $30,000 máximo por Periodo de Póliza;$120,000 Máximo de por Vida Repatriación de Restos Mortales Máximo por Asegurado $10,000 Beneficio por Guerra y Terrorismo 100% UCR
Seguro de vida a Término: La cobertura termina cuando se vence el Período de la Póliza después de cumplir los 65 años de edad.
$12,000 Titular de la Póliza; $5,000 cónyuge; $1,000 por niño (a) dependiente Reducción del Deducible del 50% (en el cuarto año de la Póliza incluyendo 3 años
consecutivos sin reclamos pagados y sin ningún cambio en el Deducible de la Póliza) Incluido en planes 2, 3, y 4
BENEFICIOS DE MATERNIDAD (INCLUIDOS EN LOS PLANES 2 & 3 SOLAMENTE)
Se aplica un Periodo de Espera de 10 meses; no se cubre ningún tratamiento relacionado con maternidad para la madre o el recién nacido durante este periodo.
Si solo la madre está cubierta por la Póliza: parto normal o cesárea $5,000 de beneficio máximo por embarazo Si tanto la madre como el padre están cubiertos por la Póliza: parto normal o cesárea $7,500 de beneficio máximo por embarazo Complicaciones de Maternidad y Perinatales (siempre y cuando se trate de una
maternidad cubierta) 100% UCR; hasta $100,000 Máximo de por Vida
Anexo opcional para Complicaciones de Maternidad y Perinatales (para todos los
planes). Cobertura solamente para Asegurada titular o cónyuge
$500,000 Máximo de por vida, todos los embarazos combinados; aplica Deducible para
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BENEFICIOS DE MATERNIDAD (INCLUIDOS EN LOS PLANES 2 & 3 SOLAMENTE) Continuación
Exámenes para recién nacidos (vacunas y exámenes médicos de rutina). Siempre que el
niño haya nacido de un Embarazo Cubierto por el beneficio de maternidad 100% UCR; hasta los 6 meses de edad; máximo 5 consultas por Periodo de Póliza Cobertura provisional para recién nacidos (por un máximo de 90 días); Embarazos
Cubiertos solamente. $30,000 beneficio máximo por embarazo Almacenamiento de sangre de cordón umbilical Embarazo cubierto; aplica Deducible$500 Máximo de por Vida por
LA PRE-AUTORIZACIÓN ES OBLIGATORIA PARA LOS SIGUIENTES BENEFICIOS
La falta de la pre-autorización para los procedimientos que se requieren pre-autorización resultará en una penalidad de 30%.
Hospitalización
Exámenes y procedimientos Ambulatorios que requieren más que anestesia local Tratamiento oncológico por más de $10,000
Cuidados Médicos en el Hogar/ Home Care
Trasplantes de órganos, médula ósea, células madre y otros procedimientos similares
Ambulancia Aérea – Este servicio será coordinado por el Proveedor de Ambulancia Aérea de la Aseguradora Tratamientos y medicamentos altamente especializados
Cualquier condición médica que sobrepase los $10,000 en tratamiento médico por Periodo de Póliza Terapia Física y Servicios de Rehabilitación (después de 60 visitas combinadas)
1.1 Opciones de Deducible
DEDUCIBLES POR PERIODO DE PÓLIZA
Plan En País de Residencia Fuera del País de Residencia Plan En País de Residencia Fuera del País de Residencia
Plan 1 N/A N/A Plan 4 $5,000 $5,000
Plan 2 $1,000 $2,000 Plan 5 $10,000 $10,000 Plan 3 $2,000 $3,000 Plan 6 $20,000 $20,000
Máximo Deducible Familiar: 2 x Deducible Individual
POR FAVOR REVISE LA PORTADA DE SU PÓLIZA PARA DETERMINAR EL MONTO DEL DEDUCIBLE QUE APLICA A SU COBERTURA.
2. PROVISIONES GENERALES
Las declaraciones del Asegurado Titular y sus Dependientes elegibles en el formulario de solicitud de seguro se utilizarán como base para la emisión de la Póliza. Si alguna información está incorrecta o incompleta, o si alguna información ha sido omitida, la Póliza podrá ser anulada, cancelada o modificada. Todas las referencias en esta Póliza hacia el Asegurado Titular, Asegurado o sus Dependientes que estén expresadas en el género masculino, deberán interpretarse incluyendo el género femenino cuando sea apropiado.
2.1 Asegurado Titular, persona cubierta cuyo nombre está indicado en la Portada de la Póliza como “Asegurado Titular”, de ahora en
adelante será llamado “Asegurado Titular”.
2.2 Asegurado, la segunda parte, GBG Insurance Limited, de aquí en adelante referida como “Aseguradora”, “Compañía”, “Nosotros”
o “Nuestro (a)”.
2.3 Componentes de la Póliza y Cambios
Esta Póliza, la Portada de la Póliza, la Tabla de Beneficios, el formulario de solicitud de seguro del Asegurado Titular, las enmiendas y/o endosos (si existieren) componen todo el Contrato entre las partes.
Ningún cambio puede ser realizado a esta Póliza a menos que sea aprobado por un funcionario autorizado de la Aseguradora. Un cambio será válido si es emitido a través de un endoso/anexo firmado por un funcionario autorizado de la Aseguradora, o mediante una enmienda general a la Póliza emitida por la Aseguradora. Ningún agente u otra persona puede cambiar esta Póliza o eliminar alguna de sus provisiones.
El Asegurado Titular entiende y acepta que la Póliza adquirida está escrita sobre una base anual y la prima anual correspondiente al Período de la Póliza deberá ser pagada, sin importar el modo de pago de la Prima acordada por la Compañía tal como se muestra en la Portada de la Póliza.
2.4 Derecho de Examinar
Cuando la Póliza se aprueba inicialmente, el Asegurado Titular tiene la libertad de cancelarla dentro de los 14 días después de que el pago es recibido por la Compañía. Si no se ha presentado ningún reclamo bajo la Póliza, la Aseguradora reembolsará cualquier Prima pagada.
2.5 Agente Administrativo
Global Benefits Group
27422 Portola Parkway, Suite 110 Foothill Ranch, CA 92610 USA
2.6 Descargo de Responsabilidad de la Póliza
Esta Póliza de GBG Insurance Limited es una Póliza de seguro de salud internacional. GBG Insurance Limited es una compañía de seguros incorporada en Guernsey con el número de registro 42729 y licenciada por Guernsey Financial Services Commission para realizar negocios de seguros bajo la Ley del Comercio de Seguros (Bailiwick of Guernsey) de 2002, en su forma enmendada. Como tal, esta Póliza está sujeta a las leyes de la Bailía de Guernsey, y el Asegurado debe ser consciente de que las leyes que gobiernan los términos, condiciones, beneficios y limitaciones de las pólizas de seguro de salud que son emitidas y entregadas en otros países, incluyendo los Estados Unidos, no son aplicables a esta Póliza. En caso de surgir alguna disputa respecto a la interpretación de este documento, la versión en inglés será considerada concluyente y con precedencia sobre cualquier versión de este documento en otro idioma.
2.7 Pago de la Prima
Esta Póliza está escrita en base anual y todas las Primas deben ser pagadas antes de la prestación de la cobertura de esta Póliza. La Aseguradora puede permitir que la Prima sea pagada en un ciclo de pago aprobado, tal como se refleja en la Portada de la Póliza. Toda cobertura bajo esta Póliza está sujeta al pago puntual de la Prima y se debe pagar cuando el Asegurado recibe la factura enviada por la Aseguradora. El pago debe efectuarse en una moneda aprobada por la Aseguradora y el pago en cualquier otra moneda no será aceptado y será considerado como falta de pago de la Prima.
2.8 Provisión para Retraso de Pago
Se dispondrá de un plazo de 30 días para el pago de cualquier Prima, después de su fecha de vencimiento. La Aseguradora suspenderá la cobertura durante este periodo de 30 días si la Prima no es recibida. Si la Prima se recibe durante el plazo de 30 días, la cobertura será retomada sin interrupción. Si no se paga la Prima debida, la Aseguradora cancelará la Póliza a partir de la fecha para la cual la Prima era debida.
Toda Prima no pagada hasta la fecha de terminación y cualquier otro ajuste de Prima generado como resultado de la cancelación será responsabilidad del Asegurado Titular. Habrá un cargo de servicio por cualquier cheque que sea devuelto por falta de fondos, cuentas cerradas o por suspensión de pagos en cheques. Los cheques devueltos serán tratados como falta de pago de las Primas.
2.9 Cancelación
La Compañía se reserva el derecho de cancelar la Póliza de acuerdo a lo indicado a continuación:
• Esta Póliza será cancelada por falta de pago de la Prima, aunque la Compañía puede, a su discreción restablecer la cobertura si la Prima se paga posteriormente.
• Si cualquier Prima pendiente de pago por el Asegurado Titular permanece impaga, la Compañía puede, adicionalmente, diferir o cancelar el pago de todas o algunas reclamaciones de gastos incurridos durante el periodo que sigue pendiente de pago. • Aunque la Compañía no puede cancelar esta Póliza por solicitudes de reembolso válidas realizadas por el Asegurado, la
Compañía puede cancelar en cualquier momento a un individuo o cualquiera de sus dependientes elegibles o someter la cobertura de los Asegurados a diferentes términos, si el individuo o el Asegurado Titular en cualquier momento:
- Engañó a la Compañía mediante declaraciones erróneas u ocultamiento;
- Conscientemente ha reclamado beneficios para cualquier otro propósito que no estén contemplados bajo esta misma Póliza;
- Acordó a cualquier intento por parte de un tercero para obtener una ventaja pecuniaria irrazonable para Nuestro perjuicio;
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En el caso de muerte de cualquier Asegurado bajo esta Póliza, la Compañía reembolsará la Prima no devengada menos las tarifas Administrativas, siempre y cuando la causa de la muerte haya sido por una condición cubierta por esta Póliza.
2.10 Modificación de Póliza y Tarifas
El periodo de la Póliza comienza en la Fecha Efectiva de la Póliza como se indica en la Portada de la Póliza y termina a media noche 365 días después. Los términos y tarifas de la Póliza serán garantizados por un año. La Aseguradora tiene el derecho de cambiar los términos o la Prima de las Pólizas en la fecha de renovación. La Aseguradora notificará al Asegurado Titular de cualquier cambio en los términos de Póliza o de las tarifas, con al menos 30 días antes de dicho cambio.
2.11 Otros Cambios en la Prima
• Cambio de Prima debido a la Adición de un nuevo Asegurado: ocurrirá inmediatamente a partir de la fecha de dicha adición. • Cambios en la edad de un Asegurado son considerados cambios en la información demográfica del Asegurado Titular. Los
cambios correspondientes en el cálculo de la Prima ocurrirán y serán efectivos en la fecha de la renovación.
2.12 Duración de la Cobertura
Los beneficios son pagados siempre y cuando el Asegurado reciba cualquiera de los tratamientos cubiertos según la Tabla de Beneficios a partir de la fecha efectiva, incluyendo cualquier Periodo de Espera correspondiente, hasta la fecha que dicho Asegurado ya no cumpla con los requisitos de la definición de Asegurado Titular.
2.13 Alteraciones
La Aseguradora podrá modificar los beneficios y tarifas en base a clase para esta Póliza en la fecha de renovación. Una copia de los términos actuales de la Póliza estará disponible para el Asegurado en ese momento.
2.14 Cambio del Riesgo
El Asegurado Titular deberá informar a la Aseguradora tan pronto como sea posible sobre cualquier cambio relacionado con los Asegurados (tales como cambio de dirección, ocupación o estado civil) o cualquier otro cambio significativo que afecte la información que se haya proporcionado anteriormente relacionada con la solicitud de cobertura bajo esta Póliza. La Aseguradora se reserva el derecho de alterar los términos de la Póliza o cancelar la cobertura para cualquier Asegurado debido a un cambio de residencia si no es posible mantener la cobertura de GBG en el nuevo país de residencia.
2.15 Reclamos Fraudulentos o sin Fundamento
Si cualquier reclamo bajo esta Póliza es de cualquier manera fraudulento o sin fundamento, el Asegurado perderá el derecho a todos los beneficios relacionados pagados y/o pagaderos a ese reclamo, y si es apropiado, serán recuperables por la Compañía.
2.16 Jurisdicción
Esta Póliza está gobernada y deberá ser interpretada de acuerdo a las leyes de Guernsey, Islas del Canal (Channel Islands), y está sujeta exclusivamente a su jurisdicción.
2.17 Privacidad
La confidencialidad de la información es primordial para las compañías de GBG. GBG cumple con la Ley de Protección de la Información y con los Reglamentos de Confidencialidad Médica. La información enviada a GBG a través de nuestro sitio Web está normalmente desprotegida hasta que la recibimos. Nosotros compartimos información solamente en lo que se refiere a la administración de los beneficios para el cuidado de su salud.
2.18 Resolución de Reclamos
Todos los reclamos serán pagados en la misma moneda en que se efectúa el pago de la Prima. Si el Asegurado pagó por los servicios, o si recibe algún cobro en una moneda distinta a la utilizada para efectuar el pago de la Prima, incluyendo las facturas enviadas directamente a la Aseguradora o su administradora de reclamos, dichos pagos y facturas serán convertidos a la moneda en que se efectúa el pago de la Prima a la tasa de cambio correspondiente que haya estado efectiva en la fecha cuando se prestaron los servicios. La tasa de cambio será determinada por la Aseguradora actuando de manera razonable.
2.19 Exención
Si la Compañía decide renunciar a cualquier término o condición de esta Póliza y / o hacer un pago extraordinario, la Compañía no está obligada a renunciar a términos o condiciones futuros y hacer pagos futuros por beneficios similares, idénticos o que no estén cubiertos por la Póliza.
2.20 Transferencia
Si el Asegurado Titular fallece, esta Póliza será transferida automáticamente al Asegurado de mayor edad bajo la Póliza, siempre y cuando sea mayor de 18 años, quien se convertirá en el nuevo Asegurado Titular al momento de la muerte del Asegurado Titular fallecido, y quien será, para los efectos de esta Póliza, el responsable del pago de la Prima.
2.21 Denegación de Responsabilidad
Ni la Aseguradora ni el Asegurado Titular son responsables por la calidad del servicio o tratamiento recibido de cualquier institución o persona. Esta Póliza no otorga a ningún Asegurado ningún derecho, concesión o permiso para actuar en contra de la Aseguradora o del Asegurado Titular basado en un acto de omisión o incurrimiento de un Hospital, médico u otro proveedor del tratamiento o servicio.
2.22 Alcance de la Cobertura
La Póliza cubre a los Asegurados por los cargos permitidos para servicios médicos cubiertos en las áreas de cobertura indicadas en la Portada de la Póliza, incluyendo Hospitalización, cirugía, servicios Ambulatorios, y tratamiento y suplementos médicos que han sido incurridos mientras que el Asegurado esté inscrito bajo la Póliza. Dichos servicios deben ser recomendados o aprobados por un profesional médico autorizado. También deben ser Médicamente Necesarios, a discreción de la Aseguradora, para el tratamiento de una lesión o enfermedad del Asegurado para el cual se proporcione cobertura bajo la Póliza.
2.23 Áreas de Cobertura – La Póliza está diseñada sobre una base de cobertura Mundial. 2.24 Tabla de Beneficios y Portada de la Póliza
Todos los beneficios de esta Póliza son pagaderos de acuerdo a la Tabla de Beneficios y a la Portada de la Póliza que se encuentren vigentes al momento en que los servicios sean prestados. La Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza contienen los niveles de pago, límites de los beneficios, cantidades máximas de los beneficios y otra información correspondiente. El recibo de la Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza actual por el Asegurado Titular constituye la entrega al Asegurado. El pago de Beneficios tal como se detalla en la Tabla de Beneficios está sujeto al Deducible por Periodo de Póliza, copagos y cualquier otra limitación estipulada en la Póliza, a menos de que se indique lo contrario.
3. ELEGIBILIDAD Y CONDICIONES DE LA COBERTURA
3.1 Términos de la Póliza y Limitaciones de Pre-Existencia
Todas las solicitudes están sujetas a evaluación de riesgo por la Aseguradora. La aceptación no está garantizada. La Aseguradora le informará por escrito si su solicitud ha sido aprobada, junto con los términos y condiciones de la aprobación. Las Condiciones Pre- existentes que no hayan sido declaradas en la solicitud nunca estarán cubiertas. Consulte la Portada de la Póliza para los términos y condiciones relacionados con la emisión de esta Póliza.
3.2 Elegibilidad
• Usted deberá residir en Latinoamérica o en el Caribe en el momento de la emisión de la Póliza, y
• No deberá haber cumplido los 75 años de edad al momento de inscripción. No existe una edad máxima para la renovación de personas que ya estén cubiertas bajo esta Póliza.
• La terminación de cobertura para el Asegurado Titular también cancela la cobertura de todos sus dependientes, excepto en casos de muerte del Asegurado Titular.
• La fecha de su elegibilidad, si su solicitud es aprobada, será determinada por la Aseguradora.
3.3 Dependientes Asegurados
La cobertura bajo esta Póliza puede ser extendida a los siguientes miembros de la familia (dependientes Asegurados): • El cónyuge o compañero doméstico,
• Hijos dependientes hasta los 19 años de edad si son solteros, o hasta los 24 años de edad si son solteros y estudiantes a tiempo completo en una universidad o colegio al momento que la Póliza sea emitida y renovada. Los dependientes que son estudiantes a tiempo completo hasta los 24 años se les aplicará la prima de Niño/Niños.
• Los dependientes que han estado cubiertos bajo una Póliza anterior con la Aseguradora y califican para cobertura bajo una Póliza independiente, serán aprobados sin evaluación de riesgo para un producto igual o equivalente, con un Deducible igual o más alto, y bajo las mismas condiciones y restricciones que estaban en efecto en la Póliza anterior. La solicitud de seguro de salud del antiguo dependiente deberá ser recibida antes del final del periodo de gracia de la Póliza bajo la cual tenía cobertura anteriormente.
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Los hijos dependientes incluyen a los hijos legales del Asegurado Titular, hijos legalmente adoptados, e hijastros. Los dependientes Asegurados están cubiertos a partir de la fecha en que la Aseguradora los acepta y las Primas correspondientes han sido pagadas. Los hijos que tengan 18 años o más y que tengan un hijo propio, deberán solicitar cobertura bajo su propia Póliza al final del Período de Póliza durante el cual hayan cumplido los 18 años.
Note que los hijos que tengan 19 años o más y que no sean estudiantes a tiempo completo, deberán presentar una solicitud por separado de su(s) padre(s).
3.4 Adición de un Recién Nacido o Recién Nacido Adoptado Legalmente 3.4.1 Bebés nacidos de un Embarazo Cubierto por el beneficio de maternidad:
• Se debe notificar por escrito a la Aseguradora a más tardar 90 días después del nacimiento.
• El recién nacido será cubierto a partir de la fecha del nacimiento para cobertura completa de acuerdo a los Términos de la Póliza, independientemente de su estado de salud.
• El recién nacido será inscrito con la misma cobertura que el Asegurado Titular.
• Cualquier solicitud para adicionar al bebé después del período de notificación de 90 días resultará en que la Fecha Efectiva de cobertura sea a partir de la fecha de notificación (excepto por los primeros 90 días, durante los cuales el recién nacido tiene cobertura independientemente de la notificación). Notificar después de 90 días implica que la cobertura no está garantizada y está sujeta a la presentación de una solicitud de seguro de salud sujeta a evaluación de riesgo.
3.4.2 Niño Adoptado, niños nacidos por maternidad subrogada o niño resultado de un tratamiento de fertilidad:
• El niño debe tener menos de 19 años de edad, y
• El Asegurado Titular debe proporcionar notificación por escrito a la Aseguradora (se requiere una copia oficial de los documentos de adopción junto con la notificación), y
• Se debe presentar una solicitud de seguro de salud detallando el historial médico del niño. • La cobertura dependerá de los términos y condiciones de la Póliza
• La cobertura no está garantizada y está sujeta a evaluación de riesgo. Si se aprueba, la cobertura será efectiva a partir de la fecha de la solicitud.
• Las Condiciones Pre-existentes no estarán cubiertas por un período de 12 meses a partir de la Fecha Efectiva de cobertura.
3.4.3 Recién nacidos de una Maternidad que No Está Cubierta Bajo la Póliza
Para incluir a un recién nacido en la Póliza de los padres, la Póliza del padre o la madre o ambos debe haber estado en vigencia por lo menos 10 meses consecutivos y el bebé no ser resultado tratamiento de fertilidad/infertilidad o cualquier tratamiento o procedimiento médico asistido. Para adicionar al recién nacido, una copia del certificado de nacimiento que incluya el nombre completo del bebé, sexo y fecha de nacimiento debe ser enviada a la Compañía dentro de los 90 días calendario siguientes a la fecha de nacimiento junto con el Cuestionario de Maternidad debidamente diligenciado y firmado por el médico tratante. Si el certificado de nacimiento no es recibido dentro de los 90 días siguientes al nacimiento, será requerido enviar una Solicitud de Seguro de Salud para proceder a la inclusión y la misma será sujeta a evaluación de Riesgo y la cobertura no será garantizada.
3.5 Periodo de Espera
Esta Póliza contempla un Periodo de Espera de 30 días durante el cual solo estarán cubiertas las Enfermedades o lesiones causadas por un Accidente que ocurra durante este periodo y las Enfermedades de origen infeccioso que se manifiesten por primera vez durante este periodo.
La Aseguradora podrá dispensar el Período de Espera solo si:
• Otro seguro de gastos médicos con otra compañía estuvo en efecto para el Asegurado durante por lo menos un año consecutivo, y
• La Fecha Efectiva de esta Póliza comienza dentro de los 30 días siguientes a la fecha de expiración de la cobertura anterior, y • La cobertura anterior ha sido declarada en la solicitud del seguro, y
• La copia de la póliza anterior y el recibo de pago de la Prima por el último año de cobertura son presentados junto con la solicitud.
La falta de notificar a la Aseguradora al momento de presentar la Solicitud puede resultar en la denegación de la petición para dispensar el Periodo de Espera.
de cobertura estarán limitados, mientras la Póliza esté vigente, al beneficio menor proporcionado por esta Póliza o la Póliza anterior. Consulte la Portada de la Póliza para determinar si este Período de Espera aplica a su Póliza.
3.6 Residencia
Se asume que la residencia permanente del Asegurado Titular y todos los dependientes es en Latinoamérica o el Caribe. Si el Asegurado Titular o sus dependientes cambian de País de Residencia, la Compañía debe ser notificada inmediatamente por escrito indicando el lugar de la residencia permanente. Si el Asegurado Titular o sus dependientes cambian su residencia permanente a otro país, GBG se reserva el derecho de modificar la Prima.
El “País de Residencia” se define como:
1. El país donde el Asegurado reside la mayor parte de cualquier año calendario o Periodo de Póliza, o
2.El país donde el Asegurado ha residido por más de 180 días durante cualquier periodo de 12 meses mientras la Póliza está en vigor.
4. ADJUDICACIÓN DE RECLAMOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRE-AUTORIZACIÓN
4.1 Reclamos
Todos los reclamos alrededor del mundo están sujetos a las tarifas Usuales, Acostumbradas y Razonables (UCR) que hayan sido
determinadas por la Aseguradora y son procesados en el orden en que son recibidos. Para que el pago de un reclamo sea efectuado, los reclamos deben ser presentados en una forma aceptada por la Aseguradora. Los formularios de reclamo pueden obtenerse en nuestro sitio Web: latam.gbg.com.
4.1.1 Reclamos presentados por el proveedor
Los reclamos pueden ser presentados a la Aseguradora directamente por la institución o Proveedor. Las facturas emitidas por Proveedores en los Estados Unidos deberán ser presentadas en formatos HCFA 1500 o UB92.
4.1.2 Reclamos presentados por el Asegurado
Si el Asegurado ya ha pagado a la institución o Proveedor, el Asegurado deberá presentar el reclamo a la Aseguradora junto con las facturas detalladas, los recibos de pago originales y el formulario de reclamo. Las fotocopias de los documentos no serán aceptadas, a menos de que el reclamo sea enviado electrónicamente. La Aseguradora reembolsará al Asegurado de acuerdo con los términos de esta Póliza. Para mayor información consulte la sección 13 de esta Póliza (Cómo Presentar un Reclamo). En caso del fallecimiento del Asegurado reclamante, los reembolsos por reclamos médicos pendientes serán pagados de la siguiente manera:
Asegurado Beneficiario
Muerte de cónyuge o hijo dependiente Los reembolsos de reclamos médicos se pagarán al Asegurado Titular Muerte del Asegurado Titular, cuando hay
dependientes asegurados
El reembolso de reclamos médicos se paga de la siguiente manera:
• Cónyuge dependiente, o
• Si no hay cónyuge dependiente, se pagarán al mayor de los hijos dependientes.
Muerte del Asegurado Titular, cuando no hay
dependientes asegurados El reembolso por reclamos médicos se pagarán al patrimonio del Titular de la Póliza.
4.1.3 Información sobre el Pago de Reclamos
La información de todos los reclamos pagados puede verse en Nuestro sitio web: latam.gbg.com. Usted deberá ingresar con su nombre de usuario y contraseña para tener acceso a la información de reclamos y/o Explicación de Beneficios. Toda comunicación con respecto a la Explicación de Beneficios será por medio electrónico. Los pagos de reclamos están sujetos a la deducción de cualquier copago, coaseguro, Deducible correspondiente, así como a cualquier cantidad que exceda lo Usual, Acostumbrado y Razonable.
4.2 Divulgación de Información Necesaria
El Asegurado autoriza en su nombre y en el de sus dependientes Asegurados que cualquier médico, Hospital, farmacia o Proveedor otorgue a la Aseguradora toda la información que la Aseguradora considere necesaria, incluyendo el historial médico completo y/o diagnóstico. La Aseguradora guardará esta información de manera confidencial. Adicionalmente, al solicitar cobertura, el Asegurado autoriza a la Aseguradora a proporcionar todos y cualquier registro relacionado con los Asegurados, incluyendo un diagnóstico
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completo y la información médica apropiada, a cualquier comité de revisión médica, comité u organización de revisión de utilización, y/o cualquier administrador u otra aseguradora para propósitos administrativos de esta Póliza. La Aseguradora también podrá solicitar información médica adicional al Asegurado.
4.3 Solicitud para Reproducir Registros
La Aseguradora se reserva el derecho de cobrar una tarifa por los gastos de reproducción de registros médicos solicitados por el Asegurado y/o su representante.
4.4 Límites de Tiempo
Las solicitudes de pago de beneficios deben recibirse en la oficina administradora de reclamos de la Aseguradora a más tardar 180 días después de la fecha del servicio recibido por el Asegurado. Los reclamos que sean recibidos después de esa fecha estarán excluidos de cobertura.
La solicitud de información sobre reclamos anteriores debe recibirse dentro de un periodo de 12 meses a partir de la fecha de servicio para ser considerados para revisión.
4.5 Coordinación de Beneficios
Dentro del País de Residencia: Cuando un Asegurado tiene una Póliza de seguro local que ofrece beneficios que también estarían
cubiertos bajo esta Póliza, los beneficios serán coordinados con la Póliza local y los beneficios bajo esta Póliza serán reducidos para evitar que se dupliquen. Todos los reclamos incurridos en el país de residencia deberán ser presentados en primera instancia contra la Póliza de seguro local. Esta Póliza sólo proporcionará beneficios cuando dichas prestaciones abonadas por la Póliza local hayan sido pagadas y los Límites de dicha Póliza se hayan agotado.
En ningún caso se pagará o reembolsará montos superiores al 100% del cargo permitido y / o máximo beneficio para los servicios cubiertos. La siguiente documentación es necesaria para coordinar los beneficios: Explicación de Beneficios (EOB) y copia de las facturas pagadas por la compañía de seguro local que contienen información sobre el diagnóstico, fecha de servicio, tipo de servicio y el monto cubierto.
Fuera del País de Residencia: GBG funcionará como la Aseguradora principal, y se reserva el derecho de cobrar los pagos de las
Aseguradoras locales u otras.
Nota especial para los ciudadanos de los EE.UU: Ciudadanos de Estados Unidos que son elegibles para los beneficios de Medicare de
Estados Unidos deberán solicitar la cobertura bajo esos beneficios para los servicios médicos y los Medicamentos Recetados obtenidos dentro de los EE.UU.
4.6 Subrogación e Indemnización
La Aseguradora tiene el derecho de subrogación o reembolso por parte o en nombre del Asegurado a quien se le ha pagado un reclamo, cuando el Asegurado haya recuperado total o parcialmente dicho pago por parte de una tercera entidad. Adicionalmente, la Aseguradora se reserva el derecho de proceder en nombre del Asegurado, asumiendo los gastos contra terceras personas que puedan ser responsables de causar un reclamo bajo esta Póliza, o que puedan ser responsables de proporcionar indemnización de beneficios por cualquier reclamo bajo esta Póliza.
4.7 Deducible
El Deducible es la porción de los cargos elegibles por tratamientos médicos que debe pagar primero cada Asegurado durante cada Periodo de Póliza antes de que los beneficios de la Póliza sean pagados. Los Deducibles Dentro y Fuera del País de Residencia se acumulan de forma combinada. Los Deducibles se indican en la tarjeta de identificación médica y en la Portada de la Póliza. Cualquier gasto elegible incurrido por un Asegurado durante los últimos tres meses del Periodo de Póliza que sean utilizados para satisfacer el Deducible correspondiente para ese Periodo de Póliza, será aplicado al Deducible de ese Asegurado para el siguiente Periodo de Póliza, siempre y cuando el Deducible no haya sido completado en el Periodo de Póliza anterior.
4.8 Aplicación de Deducible
Cuando los reclamos son presentados a la Aseguradora, los cargos permitidos serán aplicados primero contra el Deducible, y si aplica, luego serán calculados y reembolsados de acuerdo a las cantidades establecidas en la Tabla de Beneficios. Una vez que el Deducible haya sido cubierto, todos los cargos permitidos serán pagados al 100% de UCR hasta los límites máximos indicados en la Tabla de Beneficios. Nota: El monto de los cargos permitidos que hayan sido aplicados al Deducible también reducirá el máximo aplicable del beneficio por la misma cantidad.
4.9 Deducible Familiar
Solamente aplica un Deducible por persona, por Periodo de Póliza. Para familias, aplicamos un máximo equivalente a la suma de dos Deducibles individuales en su Póliza, por Periodo de Póliza.
4.10 Máximo de Por Vida
Algunos pagos de beneficios están sujetos a un máximo acumulado de por vida por cada Asegurado, como se indica en la Tabla de Beneficios, mientras la Póliza se mantenga en vigor. El Máximo de Por Vida incluye todos los Beneficios Máximos especificados en esta Póliza, incluyendo los que se especifican en la Tabla de Beneficios, la Portada de la Póliza y en cualquier endoso, enmienda, o Anexo a la Póliza.
4.11 Reglas y Procedimientos de Pre-autorización
La solicitud de Pre-Autorización deberá ser enviada a la Compañía por lo menos cinco días hábiles antes de la fecha programada para el procedimiento o tratamiento, junto con un documento del médico tratante que deberá incluir:
• Diagnóstico;
• Tratamiento recomendado;
• Lugar donde se llevará a cabo el tratamiento (nombre de la institución); • Fecha de servicio e honorarios médicos.
La Pre-Autorización es obligatoria para los siguientes beneficios. La falta de obtener una Pre-Autorización, resultará en una reducción
del 30% del pago de los gastos cubiertos: • Hospitalización
• Exámenes y procedimientos Ambulatorios que requieren más que anestesia local • Tratamiento oncológico por más de $10,000
• Cuidados Médicos en el Hogar/ Home Care
• Trasplantes de órganos, médula ósea, células madre y otros procedimientos similares
• Ambulancia Aérea – Este servicio será coordinado por el Proveedor de Ambulancia Aérea de la Aseguradora • Tratamientos y medicamentos altamente especializados
• Terapia Física y Servicios de Rehabilitación (después de 60 visitas combinadas)
• Cualquier condición que se espera que acumulen más de $10,000 en gastos médicos por Periodo de Póliza, tales como, pero no limitado a:
- Enfermedad Crónica - Diálisis
- Servicios Ambulatorios
Las autorizaciones para Emergencias médicas deben recibirse dentro de las 72 horas siguientes a la admisión o procedimiento. En
casos de Emergencia médica, el Asegurado deberá dirigirse al Hospital o Proveedor más cercano para recibir asistencia aun cuando ese Hospital o Proveedor no sea parte de la Red de Proveedores Preferida.
Si el tratamiento no hubiese sido aprobado mediante el proceso de pre-autorización, todos los reclamos relacionados serán negados.
5. RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS
La Compañía mantiene una Red de Proveedores Preferidos. Para información sobre los Proveedores e instituciones que forman parte de la Red de Proveedores Preferidos, consulte a GBG a través del número proporcionado en su tarjeta de identificación médica.
En Latinoamérica y el Caribe: El Asegurado puede consultar a cualquier Proveedor licenciado.
En los Estados Unidos: El Asegurado puede utilizar cualquier Proveedor licenciado. Para su conveniencia, la Aseguradora mantiene una
Red de Proveedores Preferidos en los Estados Unidos.
En todos los demás países: El Asegurado puede utilizar cualquier Proveedor licenciado. Sin embargo, sugerimos que el Asegurado se
comunique con GBG para localizar un Proveedor con el cual la Aseguradora tenga un acuerdo de pago directo.
La Compañía se reserva el derecho de limitar o prohibir el uso de Proveedores que excedan significativamente los Cargos Usuales, Acostumbrados y Razonables.
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6. BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Los servicios por hospitalización incluyen, pero no están limitados a habitación privada / semi-privada (como se indica en la Tabla de Beneficios), cuidados generales de enfermería y los siguientes servicios adicionales: servicios y suplementos Médicamente Necesarios aprobados y cubiertos bajo la Póliza, alimentación y dieta especial (solo para el paciente), uso de la sala de operaciones e instalaciones relacionadas, uso de la unidad de cuidados intensivos y unidad de cuidado cardiaco y servicios relacionados que incluyan radiografías, exámenes de laboratorio y de diagnóstico, medicamentos, servicios de anestesia y oxígeno, terapia de radiación, terapia de inhalación, quimioterapia y administración de productos sanguíneos.
Los beneficios se proporcionan según la Tabla de Beneficios para cuidados hospitalarios Médicamente Necesarios. • Habitación: Todos los cargos que excedan las tarifas permitidas para habitaciones privadas o semi-privadas serán
responsabilidad del Asegurado.
• Unidad de terapia intensiva: Los beneficios serán proporcionados de acuerdo a los cargos permitidos para los servicios de cuidados intensivos Médicamente Necesarios.
6.1 Servicios Quirúrgicos
La Aseguradora proporcionará beneficios para servicios quirúrgicos recibidos en un Hospital, la oficina de un médico u otra instalación aprobada. Los servicios quirúrgicos incluyen procedimientos de operación y extirpación, tratamiento de fracturas, dislocaciones y partos. Cuando sea Médicamente Necesario, también se cubrirán los servicios de asistencia quirúrgica.
6.2 Servicios de Anestesia
Se proporcionan beneficios para los servicios de anestesista cuando sean realizados por otra persona que no sea el cirujano y su asistente, quien administrará anestesia para un procedimiento quirúrgico u obstétrico cubierto.
6.3 Servicios Médicos durante Hospitalización
La Aseguradora reembolsará por la visita de un médico al día mientras el Asegurado sea paciente en un Hospital o Centro de Cuidado Extendido. Las visitas que son parte del cuidado preoperatorio o postoperatorio están cubiertas bajo los honorarios quirúrgicos y la Aseguradora no pagará estos cargos por separado. Si es Médicamente Necesario, la Aseguradora puede autorizar más de una visita de diferentes médicos el mismo día, si los médicos tienen diferentes especialidades. Cuando sea necesario visitas largas, prolongadas o repetidas del médico durante la Hospitalización debido a una condición crítica, el pago de dichos servicios médicos intensivos se basará en cada caso individual. La Aseguradora solicitará registros médicos y otra documentación sobre la necesidad médica de dichos servicios intensivos. Los servicios médicos durante una Hospitalización se pagarán de acuerdo a la Tabla de Beneficios vigente.
6.4 Duración de los Cuidados durante Hospitalización- Cuidado Extendido
La Hospitalización en un Hospital donde se cobra una tarifa por habitación, sala o cama, solamente estará cubierta cuando el paciente cumpla con el siguiente criterio:
• La condición del paciente continúa requiriendo niveles de tratamiento médico curativo agudo o sub-agudo, enfermería
especializada, terapia física o servicios de Rehabilitación. GBG es responsable por esta determinación de la condición médica del paciente.
La Hospitalización primordialmente para propósitos de recibir cuidados que sean no agudos, Cuidados de Custodia a largo plazo, cuidados de mantenimiento crónico, o asistencia con Actividades de la Vida Diaria (ADL, por sus siglas en inglés), o cuando el procedimiento pudiese haber sido realizado de manera Ambulatoria, no serán gastos elegibles.
6.5 Servicios en Centros de Cuidado Extendido, Enfermería Especializada y Rehabilitación durante Hospitalización
La Hospitalización y los servicios proporcionados en un Centro autorizado de Cuidados Extendidos, después o en lugar de una admisión al Hospital como resultado de una Enfermedad, lesión o incapacidad cubierta. El cuidado proporcionado debe ser a nivel profesional y será pagado de acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Beneficios vigente. Los servicios intermedios, Cuidados de Custodia, de asistencia diaria en el hogar, y otros parecidos no son considerados cuidados profesionales y no estarán cubiertos.
La cobertura por Hospitalización está sujeta a la aprobación de la Aseguradora. Los servicios cubiertos incluyen:
• Servicios de enfermería especializada y servicios relacionados para pacientes internados que requieren cuidados médicos o de enfermería para una enfermedad cubierta.
• Rehabilitación para pacientes que lo requieran debido a una Enfermedad, incapacidad o lesión cubierta.
hospitalización si lo considera necesario, para determinar si la estadía es médicamente apropiada. Una internación incluye todas las admisiones aprobadas a un Centro de Cuidados Extendidos que no estén separadas por al menos 180 días.
• La terapia deberá producir una mejora significativa en la condición del Asegurado en un periodo de tiempo razonable y predecible, y:
- Tener cierto nivel de complejidad y sofisticación y/o que la condición del paciente sea tal que solamente un terapeuta físico u ocupacional autorizado pueda realizarla de manera segura y efectiva, o
- Ser necesaria para establecer un programa de mantenimiento efectivo. El mantenimiento en sí no está cubierto.
6.6 Servicios Secundarios durante Hospitalización
Los siguientes servicios también estarán cubiertos siempre y cuando sean Médicamente Necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de una Enfermedad o lesión por la cual el Asegurado se encuentra hospitalizado:
• Uso de la sala de operaciones y de la sala de recuperación;
• Todos los medicamentos listados en la Farmacopea de Estados Unidos y el Formulario Nacional de Medicamentos (USP-NF); • Transfusiones de sangre, plasma sanguíneo, expansores del plasma sanguíneo y todos los exámenes, componentes, equipo y
servicios relacionados; • Vendajes quirúrgicos; • Exámenes de laboratorio; • Equipo Médico Durable; • Radiografías de diagnóstico;
• Radioterapia realizada por un radiólogo para tratar Enfermedades de malignidad comprobada o Enfermedades neoplásicas; • Terapia respiratoria realizada por un médico o terapeuta respiratorio autorizado;
• Quimioterapia realizada por un médico o enfermero bajo la dirección de un médico;
• Terapia física y ocupacional (si está cubierta) realizada por un médico o terapeuta físico u ocupacional cuando se relaciona específicamente al plan de tratamiento indicado por el médico;
• La terapia deberá producir una mejora significativa en la condición del Asegurado en un período de tiempo razonable y predecible, y:
- Tener cierto nivel de complejidad y sofisticación y/o que la condición del paciente sea tal que solamente un terapeuta físico u ocupacional autorizado pueda realizarla de manera segura y efectiva, o
- Ser necesaria para establecer un programa de mantenimiento efectivo. El mantenimiento en sí no está cubierto.
6.7 Acompañante de Menor de Edad Hospitalizado
Los cargos incurridos por un acompañante de un Asegurado hospitalizado menor de 18 años se pagarán hasta un máximo por día. Consulte la Tabla de Beneficios de su plan para obtener información sobre las cantidades máximas específicas.
6.8 Beneficios de Salud Mental durante Hospitalización
Se proporcionan beneficios para tratamiento psicoterapéutico y terapia psiquiátrica, y el tratamiento para un diagnóstico psiquiátrico aprobado será pagado de acuerdo a lo indicado en la Tabla de Beneficios vigente.
Tal como se indica en la Tabla de Beneficios:
1. Los beneficios solamente incluyen tratamiento de salud mental durante Hospitalización en un Hospital o centro aprobado. Todos los servicios de cuidado mental deben ser realizados por un médico o psiquiatra.
2. Los servicios incluyen tratamiento para Bulimia, Anorexia, Esquizofrenia, Depresión Clínica, Desorden Bipolar, Paranoia y cualquier otra Enfermedad mental seria.
7. SERVICIOS AMBULATORIOS
Cuando un Asegurado recibe tratamiento Ambulatorio en un Hospital u otra instalación aprobada, los beneficios por cargos en la instalación y por servicios adicionales se pagarán de acuerdo a la Tabla de Beneficios vigente para lo siguiente:
• Tratamiento de lesión accidental dentro de las 48 horas del Accidente ocurrido; • Procedimientos quirúrgicos menores;
• Servicios de Emergencia cubiertos que sean Médicamente Necesarios como se define en este documento.
7.1 Visitas Médicas Ambulatorias
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de rutina, incluyendo servicios de diagnóstico relacionados y cuidados rutinarios de los pies no están cubiertos, a menos de que sean específicamente cubiertos bajo esta Póliza. Todas las visitas Ambulatorias al médico serán cubiertas de acuerdo a lo que se indica en la Tabla de Beneficios vigente.
7.2 Cuidados Preventivos/Check-up para Niños y Adultos
Cuidado de Salud Preventivo para Niños (mayores de seis meses de edad) – Consulte la Tabla de Beneficios para el beneficio
máximo. Este beneficio incluye exámenes de rutina para niños sanos y servicios de Cuidados Preventivos para niños, historial médico, evaluaciones del desarrollo, exámenes físicos y los exámenes de diagnóstico relacionados. El Deducible no aplica para este beneficio.
Cuidado de Salud Preventivo para Adultos – Consulte la Tabla de Beneficios para el beneficio máximo. Exámenes de rutina y
tratamientos, pueden incluir exámenes de diagnóstico y vacunas. El Deducible no aplica para este beneficio.
7.3 Suplementos Médicos para Diabéticos
La Aseguradora ofrece beneficios para ciertos suplementos para diabéticos, incluyendo las bombas de insulina y suplementos asociados.
7.4 Medicamentos Recetados
Los Medicamentos Recetados son medicinas que han sido prescritas por un médico y que no estarían disponibles sin la prescripción. Algunos tratamientos y medicinas no califican como Medicamentos Recetados, aun cuando hayan sido recomendados por un médico, por ejemplo vitaminas, hierbas, aspirina, remedios para el resfrío, medicamentos Experimentales o de Investigación, y algunos suplementos. Los medicamentos que no han sido científicamente o médicamente reconocidos para un diagnóstico específico o que sean considerados como tratamientos alternativos, Experimentales o no aceptados generalmente para el uso, no estarán cubiertos, aun cuando hayan sido prescritos por un médico.
Este beneficio está sujeto a Deducible. Consulte la Tabla de Beneficios para los detalles.
8. SERVICIOS DE EMERGENCIA / EVACUACIÓN MÉDICA
8.1 Hospitalización por Accidente Serio
Un trauma inesperado que ocurre sin la intención del Asegurado, que implica una causa externa repentina y un impacto violento en el cuerpo, que resulta en una lesión corporal demostrable y que requiere Hospitalización inmediata por 24 horas o más, durante las horas siguientes al momento que ocurre la lesión severa, para evitar la pérdida de la vida o de la integridad física. La existencia de una lesión severa será determinada por un acuerdo entre ambos, el médico tratante y el equipo médico de la Aseguradora, luego de revisar las notas de evaluación y los informes médicos de la sala de emergencia y de la admisión al Hospital.
8.2 Servicios de Ambulancia Terrestre de Emergencia
Se proveen beneficios para una ambulancia terrestre por una Emergencia cuando el transporte sea Médicamente Necesario al Hospital más cercano donde se pueda ofrecer el nivel adecuado de cuidados requeridos, y serán pagaderos de acuerdo a lo indicado en la Tabla de Beneficios vigente. El uso de servicios de ambulancia para la conveniencia del Asegurado, que no sea Médicamente Necesario, no se considerará un servicio cubierto.
8.3 Ambulancia Aérea y Evacuación Médica
El uso de la provisión de Evacuación Médica requiere la aprobación previa de GBG. En caso de una Emergencia que requiera una evacuación médica, se debe contactar a GBG con anticipación para la aprobación y coordinación de dicho transporte aéreo de Emergencia. Si el Asegurado no cumple con estas condiciones, él será responsable por el costo total de cualquier transporte. GBG se reserva el derecho de decidir si procede la evacuación y la instalación médica a dónde deberá ser transportado el Asegurado. La información de contacto de GBG se encuentra en la tarjeta de identificación médica del Asegurado. El costo de una persona acompañante al Asegurado está cubierto bajo esta Póliza.
• La evacuación médica de Emergencia solo estará cubierta si está relacionada a una condición médica cubierta por la Póliza, para la cual el tratamiento correspondiente no pueda llevarse a cabo localmente, y el transporte por cualquier otro medio podría resultar en la pérdida de la vida o de un miembro. El transporte de Emergencia será efectuado a la instalación médica más cercana y deberá ser proporcionado por una compañía de transporte licenciada y autorizada. El vehículo o la aeronave deberá incluir personal médico capacitado y entrenado y deberá estar equipado para tratar una Emergencia médica. • Las evacuaciones médicas aprobadas serán al lugar más cercando donde exista un Proveedor médico capaz de proveer el
tratamiento médico necesario.
• El Asegurado se compromete a mantener a la Aseguradora ya cualquier compañía afiliada con la Aseguradora por medio de formas similares de propiedad o administración, libres de responsabilidad por cualquier negligencia que resulte de tales
servicios, o negligencia que resulte por demoras o restricciones en los vuelos causados por el piloto, problemas mecánicos, restricciones gubernamentales, o debido a condiciones operacionales.
• Dentro de los siguientes 90 días a la fecha de la evacuación médica, el vuelo de retorno al País de Residencia para el Asegurado y para la persona acompañante será reembolsado hasta el equivalente del costo de un pasaje aéreo en clase económica únicamente - Máximo hasta $2,000 por persona.
8.4 Tratamiento Dental de Emergencia
El tratamiento dental de Emergencia y restauración de piezas dentales naturales y sanas; está incluido cuando sea requerido cuando sea resultado de un Accidente cubierto por la Póliza. El tratamiento debe ser completado a dentro de los 120 días de la fecha del accidente.
8.5 Beneficio de Viaje Mediante Reembolso
La Compañía reembolsará hasta un máximo de $5,000 por Periodo de Póliza para Emergencias médicas repentinas e inesperadas como resultado de Accidentes o Enfermedades que surjan mientras el Asegurado se encuentre de viaje fuera de su país de residencia. Este beneficio aplica solo a los servicios médicos en una sala de Emergencia de Hospital, un centro de urgencias, o en un centro de cuidados intensivos como resultado de una Emergencia, tal como se define en la Póliza, mediante reembolso.
Las siguientes condiciones se aplican:
• Las Emergencias relacionadas a condiciones médicas crónicas solo califican para este beneficio si el Asegurado ha estado estable y sin cambios en el tratamiento de la condición en cuestión por al menos seis (6) meses previos a la Emergencia. Para condiciones relacionadas al sistema cardiovascular, la condición del Asegurado debe haber estado estable y sin cambios por doce (12) meses previos a la Emergencia.
• Para ser elegibles para este beneficio, el Asegurado debe estar de viaje fuera de su país de residencia por no más de 21 días desde la fecha de salida hasta la fecha de regreso al país de residencia.
• El Asegurado deberá presentar prueba de viaje (copia de la compra del pasaje aéreo, copia del pasaporte con los sellos de entrada y salida, y visa de turista, si aplica).
• Todas las exclusiones de la Póliza y las exclusiones de evaluación de riesgos del Asegurado se aplican.
• Las condiciones médicas con un Deducible adicional establecido por evaluación de riesgos no son elegibles para este beneficio. • El Asegurado debe pagar por los servicios y luego enviar la solicitud de reembolso y documentación requerida para el
reembolso de este beneficio.
• El Periodo de Espera de la Póliza de 30 días se aplica, a menos de que se indique lo contrario en la Portada de la Póliza.
9. TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS
9.1 Condiciones Congénitas y Hereditarias
Un Condición Congénita puede ser cualquier Condición Hereditaria, defecto de nacimiento, anomalía física y/o cualquier desviación del desarrollo normal presente al nacer, que pueda o no ser aparente en ese momento.
• Las Condiciones Congénitas o Hereditarias que se manifiesten o sean diagnosticadas por primera vez antes de que el Asegurado cumpla los 18 años de edad están cubiertas hasta la cantidad máxima indicada en la Tabla de Beneficios. • Las Condiciones Congénitas o Hereditarias que se manifiesten o sean diagnosticadas por primera vez después de que el
Asegurado haya cumplido los 18 años de edad están cubiertas hasta la cantidad máxima indicada en la Tabla de Beneficios. • Las Enfermedades del Recién Nacido y/o condiciones relacionadas a Condiciones Congénitas o Hereditarias están cubiertas
bajo el beneficio de Condiciones Congénitas y Hereditarias, y no bajo el beneficio de complicaciones de la maternidad
9.2 Procedimientos de Trasplante
Cobertura para Trasplante de órganos humanos, médula ósea, sangre y células madre. Esta cobertura aplica solo cuando el receptor del trasplante es un Asegurado bajo esta Póliza. En los Estados Unidos, el uso de los Institutos de Excelencia para trasplantes aprobados por GBG es obligatorio. Este beneficio de trasplante comienza cuando la necesidad de trasplante ha sido determinada por
un médico y ha sido certificada por una segunda opinión quirúrgica o médica, e incluye:
• Los cuidados antes del trasplante, incluyendo aquellos servicios directamente relacionados con la evaluación de la necesidad de trasplante, evaluación del Asegurado para el procedimiento de trasplante, y la preparación y estabilización del Asegurado para el procedimiento de trasplante.
• Los exámenes previos a la cirugía, incluyendo exámenes de laboratorio, radiografías, tomografías computarizadas, IRM, ultrasonidos, biopsias, análisis, medicamentos y suplementos.
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• Los costos para proveer el órgano, célula o tejido, el transporte y obtención incluyendo el almacenamiento de médula ósea y células madre, están cubiertos hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios y están incluidos como parte del beneficio máximo de trasplante. La preparación del donante, incluyendo la evaluación de compatibilidad de donantes potenciales. • La Hospitalización, cirugías, honorarios del médico y cirujano, anestesia, medicamentos y cualquier otro tratamiento necesario
durante el procedimiento de trasplante.
• El cuidado después del trasplante, incluyendo pero no limitado a cualquier tratamiento de seguimiento Médicamente Necesario que resulte del trasplante, y cualquier complicación que surja después del procedimiento de trasplante, ya sea consecuencia directa o indirecta del trasplante.
• Los medicamentos o medidas terapéuticas usadas para asegurar la viabilidad y permanencia del órgano, célula o tejido trasplantado.
• La Atención Médica Domiciliaria, cuidado de enfermería (por ejemplo, cuidado de la herida, infusión, evaluación, etc.), transporte de Emergencia, atención médica, consultas a la clínica u oficina del médico, transfusiones, suplementos o medicamentos relacionados al trasplante.
10. OTROS BENEFICIOS
10.1 Deformidad de la Nariz y del Tabique Nasal
Cuando la deformidad de la nariz o del tabique nasal haya sido resultado por trauma en un Accidente cubierto, el tratamiento médico o quirúrgico estará cubierto únicamente si la evidencia del trauma en la forma de fractura puede ser confirmada por medio de radiografía, tomografía computarizada, etc., antes de que se realice el procedimiento.
10.2 VIH, SIDA y CRS
Se ofrecen beneficios para servicios Médicamente Necesarios, no experimentales, suplementos y medicamentos para tratar el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el Complejo Relacionado al SIDA (CRS), solo si fueron causados por un Accidente o transfusión de sangre, siempre y cuando no sean Condiciones Pre-existentes. Se aplica un Período de Espera de 24 meses. Enfermedades de trasmisión sexual y todas las condiciones relacionadas no están cubiertas.
10.3 Actividades y Deportes Peligrosos
Esta Póliza proporciona cobertura para una amplia gama de actividades y deportes, pero se excluyen los deportes profesionales. A continuación se enumeran ejemplos de actividades y deportes no cubiertos:
• Escalada en roca, montañismo, alpinismo;
• Deportes aéreos (acrobáticos, paracaidismo, parapente, parasailing, sky diving, salto con traje de alas); • Bungee jumping;
• Esquí fuera de la pista;
• Buceo tipo scuba diving debajo de los 60 pies; • Rafting en aguas sobre clase 3
• Salto tipo cliff diving
• Carrera automovilística dentro o fuera de pista
GBG está disponible para esclarecer si algún deporte o actividad específica estaría cubierta bajo la póliza. GBG deberá ser contactada antes de la participación en tales deportes o actividades. Contacte a su Equipo GBG Elite para aclaraciones.
10.4 Atención Médica Domiciliaria/ Home Care
Un periodo inicial de 30 días estará cubierto en caso de ser pre-autorizado. Un plan de tratamiento detallado y firmado por el médico tratante será requerido para el tratamiento apropiado de la Enfermedad o lesión y éste reemplazará el tratamiento hospitalario. El beneficio de Atención Médica Domiciliaria incluye los servicios de un profesional certificado y autorizado (enfermero o terapista) fuera del Hospital y no incluye los servicios de Cuidado de Custodia.
Estos servicios deben cumplir con ciertos criterios específicos médicos y circunstanciales para tener cobertura. Se requiere de una evaluación meticulosa del administrador del caso. La Aseguradora considera el cuidado de enfermería en el hogar Médicamente Necesario cuando ha sido recomendado por el médico primario y/o médico tratante del paciente y las dos circunstancias siguientes se cumplen:
• El paciente necesita cuidados especializados; y
• Los servicios de enfermería en el hogar se deben a la necesidad de cuidados especializados del paciente solamente, no para la conveniencia de la familia o de la persona que cuidad del paciente.
10.5 Tratamientos y Medicamentos Altamente Especializados
Las prótesis, aparatos, Equipo Médico Durable ortopédico e implantes serán cubiertos pero deberán ser pre-autorizados con anticipación con GBG.
Los medicamentos altamente especializados para usos específicos, serán cubiertos pero deberán ser pre-autorizados con anticipación y coordinados por GBG. Estos medicamentos incluyen, pero no están limitados a: Interferón beta-1-a, PEGylated Interferón alfa 2a, Alfa, Interferón beta-1-b, Etanercept, Adalimumab, Bevacizumab, Ciclosporina A, Azatioprina y Rituximab. Cuando sea necesario, y cuando sea posible, la Compañía coordinará la entrega de dichos medicamentos. Medicamentos Experimentales que no estén aprobados por la FDA no están cubiertas.
10.6 Cuidados Paliativos
El Programa de Cuidados Paliativos está aprobado por la Aseguradora para proveer servicios paliativos y de apoyo a través de un programa administrado centralmente para personas con Enfermedades terminales y sus familias. Una enfermedad terminal significa que el paciente tiene un pronóstico de vida de 240 días o menos. Los servicios se proporcionan por un equipo interdisciplinario de profesionales y voluntarios supervisados médicamente.
Los servicios cubiertos están disponibles en el hogar, de manera Ambulatoria o en instalaciones para Hospitalización hasta la cantidad indicada en la Tabla de Beneficios. El ingreso a un programa de Cuidados Paliativos se basa en las necesidades del paciente y de su familia.
Los Cuidados Paliativos:
• Deben estar relacionados a una condición médica cubierta que ha sido sujeta a un reclamo previo válido con la Aseguradora, con un diagnóstico de Enfermedad terminal establecido por un médico;
• Los beneficios se proporcionan como se indica en la Tabla de Beneficios, de forma Ambulatoria, por Asegurado;
• Los beneficios solo son pagaderos si están relacionados con el cuidado recibido en una instalación reconocida para Cuidados Paliativos.
10.7 Equipo Médico Durable
La Aseguradora ofrece beneficios para aparatos prostéticos (aparatos artificiales que reemplazan partes del cuerpo), soportes
ortopédicos y Equipo Médico Durable (incluyendo sillas de ruedas y camas de Hospital). La Póliza cubrirá los cargos Usuales, Razonables y Acostumbrados para los aparatos artificiales listados, siempre y cuando el Equipo Médico Durable (DME, por sus siglas en inglés) sea:
1. Prescrito por un médico, y
2. Generalmente útil para una persona solo durante una Enfermedad o lesión, y 3. Apropiado y Médicamente Necesario, lo cual será determinado por la Aseguradora.
El precio del alquiler permitido del Equipo Médico Durable no deberá exceder el precio de compra. Los beneficios se pagarán de acuerdo a lo indicado en la Tabla de Beneficios vigente.
El precio para las reparaciones o reemplazo de aparatos artificiales u otro Equipo Médico Durable adquirido originalmente bajo esta Póliza, será cubierto al 50% de la cantidad Usual, Razonable y Acostumbrada.
Lo siguiente no se considera Equipo Médico Durable: sillas de ruedas o camas activadas con motor; artículos de comodidad como
brazos ajustables para el teléfono o mesas para usar en la cama; artículos para alterar la calidad del aire o la temperatura, tales como unidades de aire acondicionado, humidificadores, deshumidificadores, y purificadores (para purificar el aire); suplementos desechables; bicicletas estacionarias, lámparas solares o de calor, almohadillas térmicas, bidés, asientos para inodoro, asientos para el baño, baños de sauna, elevadores, jacuzzis, equipo para hacer ejercicio, y artículos similares o el costo de las instrucciones para el uso y cuidado de cualquier Equipo Médico Durable. La modificación de cualquier vehículo, cuarto de baño o instalación residencial también está excluido.
10.8 Extremidades Artificiales
Incluye brazos, manos, piernas y pies artificiales y son cubiertos hasta el beneficio máximo indicado en la Tabla de Beneficios. El beneficio incluye todos los costos asociados con el procedimiento, incluyendo cualquier terapia relacionada con el uso de la nueva prótesis. Las extremidades artificiales estarán cubiertas cuando el Asegurado no padezca de una condición cardiovascular, neuromuscular o músculo esquelética significativa que se espera que pudiese perjudicarlo o verse afectado negativamente por el uso de la prótesis.
