Sincronía ventricular en pacientes con bloqueo de rama del haz de His
Drs. Agustín H. Payares-Loyo1, Ana L. Tellería-Torres21 Cardiólogo. Profesor de UNEFM-Hospital Universitario Dr. Alfredo Van Grieken. Coro-Venezuela. 2 Médico
Internista, UNEFM-HUAVG. Residente de Posgrado de Cardiología Hospital Miguel Pérez Carreño. Caracas-Venezuela.
Recibido en: abril 03, 2009 Aceptado en: agosto 11, 2009 RESUMEN
Introducción y objetivos: Los trastornos de conducción
representan un marcador de mal pronóstico en pacientes con cardiopatía. El objetivo fundamental fue evaluar la sincronía ventricular en pacientes con bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH) y bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH).
Métodos: Estudio prospectivo, observacional, transversal, no
experimental. Se evaluaron 45 pacientes: 25 con BRDHH y 20 con BRIHH e igual número de controles, que consultaron a la Emergencia Adultos del Hospital “Dr. Alfredo Van Grieken”, entre marzo y septiembre de 2008. Con ecocardiógrafo HP SONOS 5500 se determinó retardo intraventricular (RIV) según método de Pitzalis.
Resultados: Se observó RIV significativamente mayor en
pacientes con BRIHH (x:194,25± 73,33) que en BRDHH (x:81,8±39,23) y que en los controles (x:21,96± 14,18), (P<0,01). La fracción de eyección (FE) fue menor en BRIHH (x:35,05± 15,26) que en BRDHH (x:57,28±13,56) y que en controles (x:63,49± 13,36), (P<0,01). Se encontró correlación negativa significativa entre el RIV de BRIHH y la FE (r:-5,32, p: 0,05), la correlación entre la anchura del QRS y el RIV no fue significativa en BRDHH (r: 0,144, p:NS) ni en BRIHH (r:0,160, p:NS). Se determinó asincronía intraventricular en
12 % de los pacientes con BRDHH y en el 85% con BRIHH, 40 % de este grupo falleció antes de culminar el estudio.
Conclusión: La asincronía intraventricular en pacientes con
BRIHH representa un riesgo de mortalidad cardiovascular elevado, lo cual nos obliga a implementar medidas profilácticas en la aparición de complicaciones y seleccionar a los pacientes para resincronización cardíaca.
Palabras clave: Sincronía ventricular, bloqueos de rama del
haz de His, retardo intraventricular.
Ventricular synchrony in patients with bundle
branch block
SUMMARY
Introduction and objectives: Conduction disorders represent
a marker of poor prognosis in patients with heart disease. The primary objective was to evaluate the ventricular synchrony in patients with right bundle branch block (RBBB) and left bundle branch block (LBBB).
Methods: Prospective, observational, cross-sectional, non
experimental study. A total of 45 patients were evaluated: 25 with RBBB and 20 with LBBB and an equal number of controls, that consulted the Adult Emergency Hospital “Dr. Alfredo Van Grieken”, between march and september of 2008. Echocardiographic HP SONOS 5500 was used to determine intraventricular delay (IVD) by the Pitzalis method.
Results: IVD was significantly higher in patients with LBBB
(x: 194.25 ± 73.33) than in RBBB (x: 81.8 ± 39.23) and that in the controls (x: 21.96 ± 14.18), (P <0.01). The ejection
CORRESPONDENCIA
Dra. Ana Lucía Tellería.
Av. La Rotaria. Residencias Don Alfonso. Apto 5-B. San Martín. Caracas-Venezuela. CP: 1020
Télefono: +58-426-867.20.42 E-mail: analuciatelleria@yahoo.es
fraction (EF) was lower in LBBB (x: 35.05 ± 15.26) than in RBBB (x: 57.28 ± 13.56) as well as control (x: 63.49 ± 13.36), (P< 0.01). Significant negative correlation was found between the IVD of LBBB and EF (r = -5.32, P: 0.05), the correlation between the width of the QRS and the IVD was not significant in RBBB (r: 0144, p: NS) nor in LBBB (r: 0160, p: NS). Intraventricular asynchrony was found in 12 % of patients with RBBB and LBBB. Death occurred in 40 % of this group before completion of the study.
Conclusion: Intraventricular asynchrony in patients with LBBB
represents an elevated risk of cardiovascular mortality, which prophylactic measures to avoid complications and to select patients for cardiac resynchronization.
Key words: Ventricular synchrony, bundle branch block,
intraventricular conduction delay.
INTRODUCCIÓN
Los bloqueos de rama del haz de His son trastornos resultantes del retraso o bloqueo en cualquier sitio del sistema de conducción intraventricular, que pueden presentarse en personas sanas (1,2).
Las alteraciones en la conducción intraventricu-lar tienen una incidencia en la población del 2,4 %, con 0,13 % anual (3). Se ven bloqueos de rama en el 0,6 % de la población general y en 1 %-2 % de los mayores de 60 años (4).
El bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH) es un hallazgo común en la población general, puede presentarse en padecimientos que repercuten sobre el ventrículo derecho, además en miocardiopatías agudas y en las crónicas (enfermedad de Chagas) (1). En personas con presencia de cardiopatía sugiere una enfermedad avanzada con mayor compromiso vascular y reducción de la supervivencia a largo plazo en pacientes con enfermedad isquémica del corazón (2).
El bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) también se asocia a patología cardiovas-cular de alta prevalencia, como la enfermedad coronaria, estenosis aórtica, calcificación del anillo aórtico, hipertensión arterial, cardiomiopatía dilatada, entre otras (2,5). El significado pronóstico de la presencia de un BRIHH depende de la población
estudiada (6). En el estudio Framingham se encontró que los pacientes asintomáticos y sin alteración cardíaca estructural tienen buen pronóstico, mientras que los que se relacionan con patología, tienen un pobre pronóstico con una mortalidad a 10 años del 50%, que es cinco veces mayor que en la población sin BRIHH (7). En el estudio CASS, fue un importante predictor de mortalidad (8).
Los trastornos de la conducción, manifestados por un complejo QRS prolongado, son frecuentes en los pacientes con disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca (IC) y está asociado con un aumento de la asincronía ventricular, que modifica el patrón de contracción de las diferentes regiones del ventrículo izquierdo (VI) (9).
Estos trastornos, especialmente el BRIHH, producen consecuencias mecánicas y hemodinámicas, debido a una asincronía en 3 localizaciones: auriculoventricular, intraventricular e interventricular. La asincronía intraventricular (AIV) supone una desincronización de la contracción del septo con respecto a la pared lateral, lo que causa un peor rendimiento hemodinámico debido a ineficacia de la contracción de parte del ventrículo, y puede ocasionar una insuficiencia mitral por afectar a la contractilidad de los músculos papilares. Esto se traduce en una reducción de la fracción de eyección (FE) y de la contractilidad cardíaca, y promueve situaciones anormales de estrés de pared (10).
La ecocardiografía, exploración complemen-taria rápida, de amplia disponibilidad, no invasiva, y con excelente relación coste-beneficio; puede aportar no sólo el diagnóstico de asincronía, sino su extensión, severidad y localización, además permite evaluar la función ventricular que también está afectada en los trastornos de la conducción (9,11-13).
En la evaluación de la función sistólica ventricular por ecocardiografía, la medida más ampliamente usada es la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), que representa el volumen latido como un porcentaje del volumen diastólico final del VI. Este parámetro es relativamente constante en condiciones fisiológicas y se altera en forma significativa en condiciones
de falla miocárdica. La mayoría de los equipos ecocardiográficos actuales disponen de la capacidad para medir el volumen mediante el trazado de la superficie endocárdica del VI (manualmente o por detección automática del borde). La American
Society of Echocardiography recomienda el
método Simpson modificado para estimar el volumen ventricular a partir de dos vistas apicales ortogonales(11,12,14,15).
Para demostrar la AIV existe un parámetro sencillo propuesto por Pitzalis y col.; estos autores utilizaron la proyección paraesternal, y midieron el retraso entre el pico de desplazamiento posterior del septo y el pico de desplazamiento anterior de la pared posterior. Un valor > 130 ms es indicativo de asincronía y predice un remodelado inverso tras la terapia de resincronización, con un valor predictivo positivo del 80 %. Posteriormente se publicó un estudio de 60 casos con el mismo método, en el que se obtuvo una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 78 % para predecir un incremento del 5 % de la FE (16-18).
La morfología de BRIHH en el electrocardiograma (ECG) con una duración del complejo QRS ≥ 120 ms, la IC en clase funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA) a pesar de tratamiento óptimo y la FEVI ≤ 35 % con ritmo sinusal en pacientes con cardiomiopatía dilatada, son los criterios, según diversos estudios multicéntricos, utilizados para la selección de candidatos a la terapia de resincronización cardíaca, que consiste en la estimulación biventricular o del VI para intentar contrarrestar la descoordinación contráctil producida por el BRIHH (19-23).
Sin embargo, estos criterios están en revisión, pues en algunos estudios se ha demostrado una mejoría tras la resincronización en pacientes en clase funcional II, o en pacientes con BRDHH o en pacientes en fibrilación auricular (18,24).
Dada la frecuencia no reportada de bloqueos de rama en los pacientes que acuden al Hospital Universitario “Dr. Alfredo Van Grieken” (HUAVG) y la estrecha relación que guarda la AIV en el pronóstico de la enfermedad cardiovascular, surgió la necesidad de realizar este estudio cuyo objetivo
fundamental fue determinar el retardo ventricular y FEVI en los pacientes con BRIHH y BRDHH. MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, observa-cional, de corte transversal, no experimental, en todos aquellos pacientes que acudieron a la emergencia adultos del HUAVG desde marzo hasta el mes de septiembre del año 2008 que presentaron BRIHH o BRDHH, diagnosticados según los criterios electrocardiográficos: BRIHH (duración del QRS ≥ 0,12 segundos, ondas R anchas, con melladura, en derivaciones precordiales izquierdas V5,V6 y usualmente en derivaciones I y aVL, ondas “r” iniciales pequeñas o ausentes en derivaciones precordiales derechas V1 y V2 seguidas por S profundas y ausencia de ondas q septales en las derivaciones izquierdas); BRDHH (Duración del QRS ≥ 0,12 segundos, ondas R anchas, con melladuras en derivaciones precordiales derechas V1 y V2, ondas S anchas y profundas en derivaciones precordiales izquierdas V5 y V6) y aceptaron participar en el estudio, firmando el consentimiento informado.
Criterios de exclusión: Pacientes con mala ventana acústica ecocardiográfica, con antecedentes de colocación de marcapasos unicameral, bicameral o re sincronizadores, con cardiopatías congénitas, valvulares o con infarto del miocardio previo. Presencia de trastornos de conducción A-V o trastornos del ritmo cardíaco.
Se realizó una encuesta epidemiológica para determinar los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus y tabaquismo. Una vez demostrada la presencia de criterios de BRDHH o BRIHH, se procedió a determinar la sincronía ventricular, midiendo el retraso entre el pico de desplazamiento posterior del septo y el pico de desplazamiento anterior de la pared posterior del ventrículo izquierdo conecocardiógrafo marca Hewlett Packard, modelo SONOS 5500 (Figura 1), y la FEVI fue calculada en porcentaje a partir de la forma de onda del análisis de volumen, determinada con el uso de la
cuantificación acústica, empleando el método de Simpson. El análisis estadístico se realizó a través del programa computarizado SPSS v 10. El grupo de controles fue seleccionado en forma aleatoria, pareados por edad y sexo, siguiendo los criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos. Se les realizaron estudios similares que al grupo de pacientes.
A todos aquellos pacientes y controles incluidos en este estudio que presentaron AIV y alteraciones de la FEVI, les fue indicada la terapéutica establecida a nivel internacional para mejorar este factor pronóstico cardiovascular.
RESULTADOS
En este estudio fueron evaluados 60 pacientes, de los cuales sólo 45 (25 con BRDHH y 20 con BRIHH) cumplían los criterios de inclusión, el resto fue excluido pordiagnóstico de cardiopatía valvular, congénita e isquémica, trastornos del ritmo y mala ventana acústica ecocardiográfica. Estos pacientes fueron pareados con un grupo control de acuerdo a edad y sexo.
Se encontró que la edad promedio (x) en el grupo de pacientes fue de 65± 15,34 años; distribuidos según el sexo en 24 masculinos y 21 femeninos; lo que representa el 53 % y 47 % respectivamente;
Figura 1. Medición del retardo intraventricular según método de Pitzalis.
Retardo intraventricular
Tabla 1
Características clínicas de la población estudiada. distribución según sexo y edad
Variable Pacientes con BRHH
Controles BRDHH (25) BRIHH (20) Total (45) (n=45) Edad (x±de) 63±15,43 67±15,25 65±15,34 64±10,04 Masculino 15 (33%) 9 (20%) 24 (53%) 24 (53%) Femenino 10 (22%) 11 (55%) 21 (47%) 21 (47%) Payares, Tellería
siendo el grupo control de características similares con respecto a edad y sexo (Tabla 1).
En relación con las características ecocardiográficas de la población estudiada se observó que los valores de retardo intraventricular (RIV), según el método de Pitzalis, encontrados en los pacientes con BRIHH fueron más elevados (x 194,25± 73,33 mseg) en comparación con los evidenciados en los pacientes con BRDHH (x 81,8± 39,23 mseg), diferencia estadísticamente significativa (P< 0,01). El RIV de los controles (x 21,96± 14,18 mseg) fue menor que el retardo de los pacientes con BRDHH y BRIHH, diferencia estadísticamente significativa (P< 0,01).
FEVI, estos fueron mas bajos en los pacientes con BRIHH (x 35,05± 15,26 %) que en los BRDHH (x 57,28± 13,56 %), diferencia estadísticamente significativa (P< 0,01). Al comparar la FEVI del grupo control (x 63,49±13,36 %) con la del grupo con BRDHH encontramos diferencia estadísticamente no significativa (p: 0,068), mientras que la diferencia observada en la comparación con BRIHH si fue estadísticamente significativa (P< 0,01) (Tablas 2, 3 y 4).
Se encontró una correlación negativa de -0,532
Tabla 2
Comparación del retardo intraventricular y la fracción de eyección ventricular izquierda BRDHH BRIHH P Retardo 81,8 ± 39,23 194,25 ± 73,33 < 0,01 intraventricular (10-160) (110-370) (t : -6,590) (mseg) Fracción de 57,28 ± 13,56 35,05 ± 15,26 < 0,01 eyección (%) (30-82) (12-62) (t. 5,169) Payares, Tellería Tabla 3
Comparación del retardo intraventricular y la fracción de eyección ventricular izquierda en los pacientes con bloqueo de rama
derecha del haz de his y los controles BRDHH Controles P Retardo 81,8 ± 39,23 21,96 ± 14,18 < 0,01 intraventricular (10-160) (10-88) (t: 9,245) (mseg) Fracción de 57,28 ± 13,56 63,49 ± 13,36 0,068 eyección (%) (30-82) (50-87) (t: -1,845) Payares, Tellería
significante al nivel de 0,05, según correlación de Pearson, entre los valores de RIV y de FEVI en los pacientes con BRIHH, a diferencia de la encontrada en los pacientes con BRDHH cuya correlación fue no significativa (r: -0,06) (Tabla 5).
Tabla 4
Comparación del retardo intraventricular y la fracción de eyección ventricular izquierda en los pacientes con bloqueo de rama
izquierda del haz de His y los controles BRIHH Controles P Retardo 194,25 ± 73,33 21,96 ± 14,18 < 0,01 intraventricular (110-370) (10-88) (t:15,273) (mseg) Fracción de 35,05 ± 15,26 63,49 ± 13,36 < 0,01 eyección (%) (12-62) (50-87) (t: -7,578) Payares, Tellería Tabla 5
Correlación entre el retardo intraventricular y la fracción de eyección ventricular izquierda
Retardo Fracción de r S intraventricular eyección (%) (mseg) BRDHH 81,8 ± 39,23 57,28 ± 13,56 - 0,06 NS (10-160) (30-82) BRIHH 194,25 ± 73,33 35,05 ± 15,26 - 5,32 0,05 (110-370) (12-62) Payares, Tellería
La anchura del QRS evidenciada en ECG fue mayor en los pacientes con BRIHH cuyo promedio obtenido fue de 158± 18,03 mseg; mientras que en los pacientes con BRDHH fue de 132± 15,08 mseg y en los controles 55± 24 mseg. Se encontró correlación no significativa entre los valores de RIV y anchura del QRS en los pacientes con BRDHH (r: 0,144) y BRIHH (r: 0,160) (Tabla 6).
La AIV, factor de mal pronóstico cardiovascular, definida como RIV mayor de 130 mseg, estuvo presente en el 44,44 % de los pacientes estudiados. En la población con BRDHH se observó en 3 casos, que representan el 12 % de dicha población; y en aquellos con BRIHH se identificó en un gran porcentaje (85 %: 17 casos) (Tabla 7).
DISCUSIÓN
Este estudio fue realizado en pacientes que consultaron a la Emergencia Adultos del HUAVG con BRDHH o BRIHH, pues en este mismo sentido, Bader y col., Brunekreeft y col. y Badano y col., publicaron estudios que demostraron que los pacientes con trastornos de conducción, en especial, con BRIHH presentan valores elevados de RIV en comparación con aquellos pacientes que no presentan estos trastornos. Estos autores encontraron además que los valores de RIV están asociados con mal pronóstico cardiovascular independiente de la FEVI y anchura del QRS (25-27).
Con respecto a la edad, se encontró que el 56 % de los pacientes con BRDHH (x: 63 años) y el 70 % con BRIHH (x: 67 años) eran mayores de 60 años lo que coincide con las estadísticas mundiales que reportan una mayor incidencia (1 %-2 %) de estos trastornos de conducción en la población mayor de 60 años (4).
Los valores de RIV fueron más elevados en los pacientes con BRIHH (x: 194,25 mseg) que en aquellos con BRDHH (x: 81,8 mseg) y el grupo control (x: 21,96 mseg) diferencias estadísticamente significativas (P< 0,01); encontrándose AIV en el 85.% de los pacientes con BRIHH y en el 12 % de los pacientes con BRDHH, resultados que contrastan
Tabla 6
Correlación entre el retardo intraventricular y la anchura del QRS Retardo Anchura del r s intraventricular QRS (mseg) (mseg) BRDHH 81,8 ± 39,23 132 ±15,08 0,144 NS (10-160) (120-170) BRIHH 194,25 ± 73,33 158 ± 18,03 0,160 NS (110-370) (120-190) Payares, Tellería Tabla 7
Asincronía intraventricular según pitzalis en la población estudiada
Pacientes con BRHH Controles BRDHH (25) BRIHH (20) Total (45) (n=45) Asincronía
intraventricular 3 (12) 17 (85) 20 (44,4) 0 (%)
Payares, Tellería
Cabe resaltar que el 17,8 % de la población estudiada con BRHH falleció a los 5 meses del inicio del estudio, del 82,2 % que aun vive el 32,4.% presentó AIV según el método de Pitzalis y el 67,6.% sincronía ventricular.
El 100 % de los pacientes fallecidos presentaron BRIHH y AIV. El 62,5 % de la población con BRIHH presentaron RIV mayor que el retardo promedio de este grupo que fue de 194,25 mseg (Figura 2).
Al 30 % de los pacientes con BRIHH se les indicó marcapaso resincronizador pero el 15 % falleció antes de su implantación, el 10 % espera la adquisición del mismo y al 5 % se le implantó antes de finalizar el estudio.
Figura 2. Retardo intraventricular (método de Pitzalis) en relación con la sobrevida de los pacientes a los siete meses de seguimiento.
con los reportados por Badano et al que demostraron AIV en el 60 % y 36 % de los pacientes con BRIHH y BRDHH respectivamente (27). Sin embargo, el valor de esta asincronía observado por Bader y col. en BRIHH (84 %) fue similar al encontrado en este estudio, no así, en BRDHH en el que reportaron trastornos de la sincronía intraventricular en el 83.% de los pacientes (25).
La FEVI fue menor en los pacientes con BRIHH (x: 35,05 ± 15,26%) que en BRDHH (x: 57,28 ± 13,56 %) y el grupo control (x: 63,49 ± 13,36 %), diferencias con mayor significancia estadística (P< 0,01) que las encontradas por Grines y col. (54 ± 7.% en BRIHH y 62 ± 5 % en los controles) y Prado y col. (55,1 ± 4,2 % en BRIHH y 67,7 ± 3,6 % en controles), similar a las encontradas por Badano y col. (50 en BRDHH y 32 en BRIHH; P< 0,01). Se encontró una correlación negativa significativa entre los valores de RIV y la FEVI en los pacientes con BRIHH (p: 0,05), lo que demuestra que en estos pacientes a mayor RIV, la FEVI está mas reducida; tal como se reporta en diversos estudios internacionales (13,27,28).
A pesar de que Hong-xia y col. consideran la duración del QRS como un marcador específico de asincronía mecánica ventricular observando correlación significativa entre retardo interventricular y duración del QRS (r:0,713; P< 0,001) (29), que Rouleau y col. mostraron tal correlación usando tanto el inicio del flujo aórtico como el de la onda sistólica del anillo mitral (r:0,90; r:0,83; P≤ 0,001) (30), y que en el registro RAVE también se confirmó esta relación(31); hay información suficiente para afirmar que la duración de este complejo no puede ser el criterio de elección para determinar la asincronía mecánica intraventricular,(16) ya que así como lo demuestra este estudio en el que la correlación entre estas variables no es significativa tanto en los pacientes con BRDHH (r:0,144; p:NS) como en aquellos con BRIHH (r:0,160; p:NS) existen estudios como el de Bader y col. que observó una correlación débil (r:0,36; p:NS), el de Badano y col. (r:0,26, P<0,01)(25,27); lo que demuestra que la asincronía ventricular determinada por el retardo intraventricular, que es la que principalmente se asocia a mal pronóstico en los pacientes con IC,
es más importante que la duración del QRS en la selección de los pacientes para tratamiento con resincronización cardíaca.
De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio donde se comprobó de que el RIV es mayor en los pacientes con BRIHH, con respecto a los pacientes con BRDHH y el grupo de pacientes controles, se plantea la posibilidad que en personas con factor de riesgo para enfermedad coronaria se debe considerar a la AIV como un marcador independiente de mal pronóstico, siendo más confiable y útil que la duración del QRS y la FEVI, determinada por ecocardiografía de manera sencilla y cuya presencia nos permite implementar medidas profilácticas en la aparición de complicaciones y seleccionar a los pacientes candidatos para resincronización cardíaca.
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