UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
ESCUELA DE POSTGRADO
Efecto del pinzamiento tardío y del pinzamiento
inmediato del cordón umbilical sobre el nivel del
hematocrito del recién nacido a término sano
TESIS
Para optar el Grado Académico de Doctor en Medicina
Autor: Ms. Oscar Ferreol Panta Guardado
Asesor: Dr. Simeón Ignacio Ugaz Cayao
TRUJILLO-PERU
2 0 0 7
INDICE
Pág.
Resumen ……….... 1
Abstract ………. 2
I. Introducción ……… 3
II. Material y métodos ……… 13
III. Resultados ……….... 18
IV. Discusión ……….. 21
V. Conclusión ……… 27
VI. Recomendación ……….. 29
VII. Referencias bibliográficas ………. 30
VIII. Anexos ………. 36
RESUMEN -
Se realizó un estudio clínico aleatorizado en recién nacidos a término sanos en la Maternidad del Hospital Regional Docente de Trujillo para determinar el efecto del pinzamiento tardío del cordón umbilical, comparado con el pinzamiento inmediato del mismo, sobre su nivel de hematocrito venoso a las 24 horas de vida.
La muestra incluyó 120 neonatos nacidos a término sin complicaciones, entre noviembre de 2006 y junio de 2007; a 60 de los cuales se les pinzó el cordón umbilical entre los 50 - 70 seg. y a otros 60 se les pinzó el cordón entre 10-15 seg., después del parto. La valoración del hematocrito fue medido por el método del tubo capilar, 24 horas después del nacimiento.
Los resultados demostraron que los valores del hematocrito a las 24 horas fueron mayores cuando el pinzamiento del cordón umbilical se practicó en forma tardía, aunque dentro de los rangos fisiológicos. El hematocrito promedio con el pinzamiento tardío del cordón umbilical fue de 56.70 DE 6.83% y con el pinzamiento inmediato de 48.07 DE 5.73%, con diferencia significativa. La policitemia fue mayor con el pinzamiento tardío (15% vs 0%) y la anemia con el pinzamiento inmediato (15% vs 3.3%).
Conclusiones: se concluye que los niveles del hematocrito venoso en recién nacidos a
término sanos a 24 horas de vida, son mayores cuando el pinzamiento del cordón umbilical se realizó en forma tardía, que cuando se realiza en forma inmediata.
Palabras claves: Pinzamiento, cordón umbilical, hematocrito.
ABSTRACT
It is realized a randomized clinical study in full terms and healthy newborns in the Marternity of the Hospital Regional Docente de Trujillo in order to determine the effect of the late cord umbilical clamping compared with the early cord umbilcal clamping on neonatal venous hematocrit values at the 24 hours of age.
The sample included 120 newborns at term without complications, between november 2006 and june 2007. It assigned 60 newborns for late clamping (50-70 seg) and 60 for early clamping (10-15 seg), after delivery. The assessment of the hematocrit was measured by the capillary tube method at 24 hours afther birth.
The results proved that the hematocrit values at 24 hours of the life were higher when the delayed cord clamping was realized, although within physiologic ranges. The average hematocrit in newborns with late umbilical cord clamping was 56.70% DS 6.83 and in the early cord clamping was 48.07% DS 5.73, with staystical diference. The policitemia were higher when the cord clamping was late ( 9% versus 0%) and the anemia with the early cord clamping (15% vs 3.3%).
Conclusion: It conclude that the values of the venous hematocrit in full term and
healthy newborns at the 24 hours of age, are higher when the late umbilical cord clamping was realized, compared with early umbilical cord clamping.
Keys words: clamping, umbilical cord, hematocrit.
I. INTRODUCCION
La actividad humana ha afectado todos los lugares del planeta y todos los ecosistemas – inclusive el del hombre como subsistema - , desde los más simples hasta los más complejos. Nuestras opciones y nuestras acciones han transformado el mundo natural, creando a la vez enormes posibilidades, pero al mismo tiempo
peligros extremos para la calidad de vida y sustentabilidad de nuestras
civilizaciones (1).
En este contexto, a pesar de que se están produciendo avances cada vez más rápidos en la ciencia y la tecnología y, de que existen tendencias para buscar aplicaciones prácticas de los conocimientos en favor del hombre y su entorno físico, biológico y social, en algunos casos se interfiere con los procesos naturales y fisiológicos del ser humano (2,3), cuando por ejemplo se aplican resultados de investigaciones que no tuvieron una metodología rigurosa y por lo tanto no fueron suficientemente concluyentes (4).
Así en la actualidad, en el campo de la medicina se opta por prácticas obstétricas cuya utilidad no ha sido bien demostrada científicamente y, sin embargo, se aplican en la atención de partos de bajo riesgo. Entre éstas destaca el pinzamiento precoz del cordón umbilical de los recién nacidos a término, como una práctica que priva al recién nacido del aporte de un volumen significativo de sangre de la placenta (5).
En efecto, se trata de una costumbre que se ha tornado habitual en las atareadas salas de parto de las maternidades de casi todo el mundo, la cual se han venido imponiendo desde hace mucho tiempo a pesar de carecer de fundamentación científica seria (6).
Aunque desde hace más o menos 200 años ya existía la controversia de cual era el mejor momento para efectuar el pinzado de cordón umbilical, todavía persiste en nuestros días y, desde hace 35 años, al menos, en el mundo occidental, el cordón umbilical es pinzado sistemáticamente en forma inmediata al parto entre los 10-20 segundos de este hecho. Esta costumbre se opone a lo que, sin duda, ocurrió durante miles de años, en donde lo habitual era efectuar el pinzamiento en forma
tardía, cuando cesaban los latidos del cordón, conducta que aún persiste en varias
culturas (4).
Ahora, es pertinente discernir primero sobre la conceptualización central de la temática motivo de esta investigación: la transfusión sanguínea placentaria-fetal y luego tratar sobre los factores que tienen influencia en ella, antes de entrar en más detalle sobre el pinzamiento del cordón y los efectos de esta intervención médica sobre dicha transfusión.
La transfusión placentaria-fetal , también llamada redistribución de sangre entre la
placenta y el feto o el recién nacido, es concebida como la continuación de la transferencia de sangre de la placenta al recién nacido durante la tercera etapa del
trabajo de parto, hasta que tenga lugar en forma natural, el cierre fisiológico de las arterias y vena umbilicales (7). En condiciones naturales, una vez que nace el nuevo ser y mientras las arterias se constriñen espontáneamente, la placenta le transfiere aún sangre oxigenada, permitiendo dos hechos importantes: mantener lo que se denomina “respiración placentaria” y aumentar el volumen sanguíneo del neonato. La vena umbilical tensa se observa con cada contracción uterina, lo cual indica que está pasando sangre de la placenta al recién nacido. Finalmente, la vena umbilical se constriñe, por lo general después que el niño está rosado; habitualmente, este proceso tarda 3 minutos (7).
Tres métodos son usados frecuentemente para determinar o poner en evidencia sí la transfusión placentaria-fetal tiene lugar: medición del volumen de sangre placentaria residual ( VSPR) , medición del volumen de sangre circulante (VSC) y medición del cambio en el hematocrito en el recién nacido varias horas después (8,9). La mayoría de estudios fueron llevados a cabo en recién nacidos a término; estudios en nacidos a pretérminos no son convincentes.
Los dos primeros métodos son complejos y costosos y sus mediciones, en la práctica, son similares para medir cambios en el hematocrito (Alistair, 2004). Diversos estudios sobre transfusión placentaria-fetal, sean documentados por el VSPR o el VSC o por diferencias importantes en el tiempo transcurrido entre el nacimiento y el momento en el que se realiza el pinzado (inmediato o después de varios minutos) han puesto en evidencia marcadas diferencias en los niveles del
hematocrito que se midieron entre las 2-4 horas de vida y hasta las 24 horas o mayor tiempo después (10-13).
Esto se explica porque al pinzar tardíamente el cordón umbilical, se produce aumento del volumen sanguíneo neonatal y esto a su vez produce aumento de la presión hidrostática que favorece la extravasación de líquidos del espacio intravascular al extravascular y da lugar a hemoconcentración y el consiguiente incremento del hematocrito; esto se hace más evidente entre las 6 a 24 horas de vida (7).
En relación a los factores que tienen influencia sobre la transfusión placentaria fetal se señalan los siguientes: asfixia intrauterina, respiración del recién nacido, el tamaño de los vasos sanguíneos del cordón, las contracciones uterinas, la gravedad y el tiempo en que se pinza el cordón umbilical. En la práctica, durante la atención del recién nacido a término de bajo riesgo, los factores que tienen mayor significación clínica son la fuerza de la gravedad y el tiempo en que se pinza el cordón (7), los cuales pueden ser controlados por los pediatras, neonatólogos, obstetrices o comadronas, encargados de la atención inmediata del recién nacido.
En cuanto a la fuerza de la gravedad, que se valora según la posición del recién nacido en relación a la placenta, algunos estudios han demostrado el efecto de este factor sobre el volumen de sangre circulante (VSC) en niños recién nacidos a término; así, Saigal y colaboradores en 1972 (14) demostraron que el retardar 5
minutos el pinzado del cordón umbilical con el niño suspendido resultó en un incremento del 47% en el recién nacido de término. Del total de dicha transfusión, más del 50% ocurrió dentro del primer minuto. Yao A, en 1969 (15) demostró que retardando el pinzamiento durante 45 segundos y manteniendo al recién nacido a nivel del introito vaginal daba como resultado un incremento del 11% en el volumen sanguíneo; mantenido a 30 cms. por encima del introito retardaba la transfusión placentaria y si se le colocaba a 30 cms. por debajo aceleraba la transfusión placentaria de 3 a 1 minuto.
En cuanto al tiempo en que se pinza el cordón umbilical, se puede resumir diciendo que en el nacimiento se produce una redistribución de sangre entre la placenta y el recién nacido y que el volumen de sangre depende, en condiciones normales, del momento que se pinza el cordón. Si el cordón se pinza en forma inmediata al nacimiento (entre 5 y 15 segundos) el volumen sanguíneo del recién nacido a término será de 65-70 ml/kg; sin embargo, cuando el cordón se pinza al minuto, dicho volumen sanguíneo aumenta en 25-30% y alcanza los 85-90 ml/kg. Esta transfusión placentaria de la madre al niño es un evento fisiológico y, que por lo tanto, es factible pensar que el volumen de sangre que se queda en la placenta cuando el pinzamiento es inmediato, es sangre que se está “privando” al niño (4).
Molina D. y col. en 2003 (6), en un estudio realizado en Argentina en el año 2000, al comparar el efecto del pinzamiento del cordón umbilical en el recién nacido a término, entre dos grupos: uno con pinzamiento inmediato y el otro a los 3 minutos,
encontraron que al momento del alta del niño de la maternidad, se presentó anemia neonatal en el 14.8% y 3% respectivamente. Sin embargo, el estudio tuvo algunas limitaciones metodológicas.
Ceriani J, (16), en un estudio realizado también en Argentina, al comparar el efecto del pinzamiento del cordón umbilical practicado en forma inmediata, al primer y tercer minutos de vida de los recién nacidos, encontraron que al retardar el pinzamiento del cordón se incrementaba el valor del hematocrito venoso; pero dentro de rangos fisiológicos. Las complicaciones en este estudio, así como en el anterior (6) no fueron graves ni frecuentes y se presentaron en forma similar en el pinzamiento inmediato del cordón umbilical o después del primer minuto.
En Trujillo, Rodríguez y colaboradores en el 2005 (17), también encontraron valores de hematocrito venoso proporcionalmente mayores en recién nacidos a término saludables, cuando la ligadura del cordón umbilical se hizo a los 60 segundos; no encontraron casos de anemia neonatal, complicaciones respiratorias ni cardiovasculares.
Estudios epidemiológicos en lactantes a los 9 meses de edad (18) nacidos en un hospital cuya política fue el pinzar tardíamente el cordón umbilical, encontraron niveles séricos de ferritina más altos que aquellos reportados en otros países europeos (19,20) cuyos cordones se asume que fueron pinzados inmediatamente al nacer. Los altos depósitos de hierro asociado a pinzamiento tardío sería una
explicación para esta observación. Los efectos positivos del pinzamiento tardío del cordón serían más clínica y económicamente importantes entre niños de los países en desarrollo en donde existe alta prevalencia de anemia por déficit de hierro entre los lactantes (21).
Para estos niños una moderada transfusión placentaria-fetal podría representar un medio fisiológico y barato para incrementar los depósitos de hierro; al mismo tiempo, podría representar un cambio en la rutina de practicar aquel contacto temprano favorable entre la madre y su recién nacido (21) y la consiguiente prolongación de la alimentación al pecho materno (22).
Parecería entonces, que el pinzamiento oportuno del cordón umbilical, no antes del minuto de vida, resulta la práctica más recomendable en recién nacidos a término sanos. No obstante, existe preocupación por la posibilidad de que se presenten complicaciones como es el caso de la policitemia, transtorno a veces grave; sin embargo, hay trabajos que no avalan esta preocupación (23-25).
IMPORTANCIA Y JUSTIFICACION
Como se puede inferir, casi todos los antecedentes apoyan la práctica del pinzamiento del cordón umbilical en forma tardía de los recién nacidos a término, productos de parto de bajo riesgo; sin embargo, actualmente el gran interés esta centrado en la cantidad significativa de hierro que el niño podría recibir como consecuencia del catabolismo de la hemoglobina en las primeras horas de vida y
que pasa a incrementar los depósitos de este mineral (4,23), el cual podría ser utilizado en la etapa de lactante para la prevención de la anemia ferropénica (21).
Se conoce que en la mayoría de hospitales maternos de América Latina, en las que están comprendidas las maternidades del Perú y de nuestra Región -La Libertad, al parecer con la intención de fomentar la lactancia materna a través del contacto temprano entre la madre y el niño y con la excusa del aumento de tareas, el pinzamiento del cordón umbilical también se práctica lo más pronto posible después de producido el parto, sin tener en cuenta los potenciales beneficios antes señalados del pinzamiento tardío.
Ante esta realidad, desde hace más de 2 años un grupo de docentes del Departamento Académico de Pediatría de la Universidad Nacional de Trujillo-Perú están investigando en este campo en el HRDT (17), con la intención, no sólo de verificar el mejor momento en que deba pinzar el cordón umbilical en recién nacidos a término, sino también para hacer l os siguientes planteamientos:
ENUNCIADO DEL PROBLEMA
¿Qué efecto tiene el pinzamiento tardío del cordón umbilical, del recién nacido a término sano, comparado con el pinzamiento inmediato del mismo, sobre el nivel del hematocrito venoso a las 24 horas de vida?
HIPOTESIS
El nivel de hematocrito venoso, a las 24 horas de vida, es mayor en los recién nacidos a término sanos cuando se pinza tardíamente el cordón umbilical.
OBJETIVO GENERAL
Determinar el efecto que tiene el pinzamiento tardío del cordón umbilical sobre el nivel del hematocrito del recién nacido a término sano a las 24 horas de vida, comparado con el pinzamiento inmediato, teniendo como objetivos específicos:
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Cuantificar el nivel del hematocrito, y otros efectos, en un grupo de recién nacidos a término sanos a las 24 horas de vida, a quienes, se les practicó el pinzamiento tardío del cordón umbilical.
2. Valorar el nivel del hematocrito, y otros efectos, en un grupo de recién nacidos a término sanos a las 24 horas de vida, a quienes, se les practicó el pinzamiento inmediato del cordón umbilical.
3. Verificar la diferencia que existió en los niveles de hematocrito, y otros efectos, a las 24 horas de vida, entre los recién nacidos de ambos grupos de estudio.
4. PROPUESTA: Difundir los resultados obtenidos en la investigación de manera multidisciplinaria e interdisciplinaria, tanto a nivel de los decisores en políticas de
salud de la Región como a los encargados de la atención de la mayoría de nacimientos humanos en domicilio: parteras y aficionados y a las personas que tienen mayor probabilidad de atender partos en situaciones de emergencia: bomberos, taxistas, Miembro de la Policía Nacional del Perú, de quiénes no se tiene información sobre su actitud frente al momento del pinzado del cordón umbilical.
II. MATERIAL Y METODOS
Esta investigación fue un ensayo clínico aleatorizado que se llevó a cabo en los recién nacidos a término sanos de la Maternidad del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) entre noviembre del 2006 y junio de 2007.
El diseño de contrastación de hipótesis fue el de: sólo después con grupo control, modificado por la aplicación de intervenciones a ambos grupos.
POBLACION DE ESTUDIO
A. Universo Muestral: Estuvo constituido por 800 recién nacidos a término adecuados para su edad gestacional, que nacieron en el HRDT del 16/11/06 al 15/06/07.
B. Muestra: Tamaño de muestra: se calculó que 60 recién nacidos a término saludables constituirían tanto el grupo experimental (pinzamiento tardío) como el control (pinzamiento inmediato, teniendo en cuenta los estudios realizados en Argentina por Ceriani (16) y por Aroca en Lima (22).
Selección de los casos: Los recién nacidos fueron captados de manera aleatoria
simple hasta completar el número para cada grupo. La asignación a cada grupo se realizó de la siguiente manera: para el primer recién nacido captado se realizó un sorteo mediante dos balotas, una de ellas, con indicación de pinzamiento inmediato y la otra con pinzamiento al primer minuto; los siguientes recién nacidos fueron asignados de manera alternante hasta completar el número predeterminado. Se
consideró un 10% adicional como suplentes para los casos y los controles, en previsión de deserción o que ocurra alguna exclusión fortuita. No hubo enmascaramiento al realizar el pinzamiento.
C. Características Generales: Los dos grupos tuvieron los siguientes criterios de:
Inclusión:
Recién nacidos de madre con control prenatal periódico, a término y con peso adecuado para su edad gestacional; Apgar al minuto mayor de 7; Grupo sanguíneo y factor Rh compatibles entre la madre y su niño; parto cefálico, vaginal simple y no instrumentado (no forceps); haber firmado el consentimiento informado.
Exclusión:
Malformaciones congénitas graves; madres con enfermedad hipertensiva del embarazo; infectadas con sífilis, según RPR y VDRL; y/o VIH, transtornos metabólicos del neonato, ictericia precoz con test de Coombs +, deshidratación y hematocrito capilar al nacer ≤ 36%; trauma obstétrico; madres con hemorragia del tercer trimestre; transfusión por ordeñamiento del cordón umbilical.
D. Instrumento de Recolección de Datos: Fue una ficha adhoc. (Anexo 1).
Métodos y Técnicas
A. Diseño Experimental
El diseño experimental de contrastación de hipótesis utilizado fue el de “sólo después con grupo control” modificado, el cual es una variación del diseño clásico. Se hicieron dos observaciones, ambas después del estímulo (pinzado), desconociéndose la situación “antes” en ambos grupos.
B. Proceso de la Captación de la Información:
Se establecieron dos grupos: A, (experimental) constituído por 60 recién nacidos en los que se practicó pinzamiento del cordón umbilical entre los 50 -70 segundos y el grupo B, (control) constituído por 60 recién nacidos en los que se practicó pinzamiento del cordón umbilical en forma habitual, entre los 10-15 segundos; en ambos grupos el tiempo se estableció tomando como referencia la salida completa del feto nacido en un plano igual o ligeramente inferior al útero y fue medido por el pediatra con un cronómetro digital, quién indicó al gineco obstetra el momento en que se realizaría el pinzamiento.
Se tomaron muestras de sangre capilar del talón del neonato, después del pinzamiento, en previsión de que se presentara valores de hematocrito muy bajos ( ≤ que 36% ).
Luego a las 24 horas de vida de los recién nacidos, se tomaron muestras de sangre venosa periférica, generalmente de la flexura del codo del neonato, para determinar el hematocrito. La técnica fue la del microhematocrito en tubo capilar. Las muestras fueron procesadas por los técnicos y autores del estudio en el Laboratorio del HRDT utilizando una centrífuga para microhematocrito a 10,000 r.p.m. La lectura se realizó en la escala correspondiente, determinando los resultados en porcentajes. Los padres fueron informados y firmaron un consentimiento informado en caso de aceptar su participación (anexo N° 2).
C. Definición de Términos Operacionales:
Pinzamiento tardío (PT) y pinzamiento inmediato (PI) del cordón umbilical: interrupción sanguínea de la circulación del cordón umbilical mediante un “clamp” estéril de látex, realizados entre los 50 a 70 segundos y entre 10-15 segundos después del nacimiento, respectivamente.
Valor Mínimo Normal (VMN) del hematocrito: se consideró 45% a las 24 horas; Anemia del recién nacido cuando el hematocrito venoso a las 24 horas fuera menor que 45%; Policitemia cuando el hematocrito venoso a las 24 horas fuera mayor de 65%; Hematocrito alto: Por encima de 65%; Hematocrito normal: De 45 a 65%; Hematocrito bajo: Igual o menor a 44%; Hematocrito muy bajo: Igual o menor a 36%.
D. Análisis e Interpretación de la Información:
Los resultados fueron presentados en una y doble entrada y expresadas en valores absolutos y relativos y se estimó también el promedio y la desviación estándar de la variable cuantitativa.
Para determinar si hubo diferencia significativa entre los niveles de hematocrito según el tipo de pinzamiento se utilizó la prueba de comparación de promedios utilizando la distribución t de Student con un nivel de significación del 5%. Para comparar el porcentaje de recién nacidos con valores bajos y altos de hematocrito entre los 2 grupos de estudio se cumplió la prueba de comparación de proporciones utilizando la distribución normal, también con un nivel de significación de 5%.
E. Consideraciones Eticas:
El presente estudio se realizó tomando en cuenta los principios éticos para la investigación con seres humanos de la Declaración de Helsinski II (26) y contó con el permiso del Comité de Investigación y Etica del Hospital Regional Docente de Trujillo.
III. RESULTADOS
El hematocrito promedio en recién nacidos a término a los que se realizó el pinzamiento tardío del cordón umbilical fue de 56.70% DE 6.83 y cuando el pinzamiento se hizo en forma inmediata fue de 48.09% de 5.73 con diferencia significativa (cuadro nº 1).
La proporción en recién nacidos con valores de hematocrito alto (policitemia) fue significativamente mayor cuando el pinzamiento fue tardío (15% en el tardío vs. 0% en el inmediato); por el contrario, la proporción de recién nacidos con valores de hematocrito bajo (anemia) fue significativamente mayor cuando el pinzamiento fue inmediato (15% en el inmediato vs. 3.3 % en el tardío) (cuadro nº 2). Tanto los casos de policitemia como los de anemia fueron asintomáticos y no ameritaron tratamiento.
Las características de las muestras en los grupos de casos y controles en cuanto a edad materna, edad gestacional y peso del recién nacido fueron similares y sin diferencia significativa (anexos Nº 4,5,6,7).
CUADRO Nº 1
Promedios de los valores de hematocritos y sus desviaciones estándar según
el tiempo de pinzamiento del cordón umbilical en recién nacidos a término
HRDT noviembre del 2006 a junio del 2007
PINZAMIENTO DEL CORDON UMBILICAL
TARDIO INMEDIATO
Promedio 56.7 48.09 Desviación Estándar 6.83 5.73
t = 2.87 p < 0.05
CUADRO N° 2
Distribución de los 120 recién nacidos a término, según el tiempo en que se pinzó
el cordón umbilical y el nivel de hematocrito venoso a las 24 horas de vida HRDT,
noviembre 2006-junio 2007
PINZAMIENTO DEL CORDON UMBILICAL
VALOR DEL TARDIO INMEDIATO
HEMATOCRITO Nº % Nº % z p 21 Menor de 45% 2 3.3 9 15 -2.2 S De 45 a 65% 49 81.7 51 85 -0.485 NS Mayor de 65% 9 15 0 0 3.2 S TOTAL 60 100.00 60 100
IV. DISCUSION
Los resultados generales del presente estudio en recién nacidos a término demuestran que el efecto del pinzamiento tardío del cordón umbilical ocasiona aumento de los valores del hematocrito, a pesar que en la mayoría de los casos, en ambos grupos, los valores se encuentran dentro del rango de valores normales y fisiológicos (cuadro Nº 1 y 2).
Valores del hematocrito más altos se observan en el grupo de pinzamiento tardío, que incluso pueden ser catalogados como policitemia; por el contrario, valores del hematocrito más bajos del hematocrito se observan en el grupo con pinzamiento inmediato y que pueden ser catalogados como anemia, según definiciones operacionales ( cuadro Nº 2 ). Tanto los casos de policitemia como de anemia tuvieron curso asintomático y no ameditaron tratamiento.
La muestra fue relativamente homogénea en relación a edad materna, edad gestacional y peso al nacer (anexos 4, 5, 6 y 7), lo cual permitió una adecuada comparación y análisis estadístico entre los casos y los controles. Si bien el análisis estadístico demuestra que existe diferencia significativa entre el pinzamiento tardío del cordón umbilical y mayores niveles de hematocrito de los recién nacidos, la mayor frecuencia de valores de lo hematocritos están dentro de los rangos fisiológicos (Anexo Nª 3 ).Aún así, estos datos apoyan la hipótesis de que se hubiera producido una mayor transfusión sanguínea placentaria fetal cuando es retardado el
pinzamiento; un mayor seguimiento de los niños de ambos grupos podrían ofrecernos resultados mas concluyentes. Entonces, estos resultados sí sugieren que el pinzamiento del cordón umbilical puede ser una estrategia simple y eficiente para prevenir la anemia en el lactante menor ( 6, 16)
El hematocrito es un procedimiento del laboratorio de bajo costo, frecuentemente utilizado en la práctica médica y, es uno de los métodos fiables para valorar la transfusión sanguínea placentaria fetal (6, 27), además es un procedimiento simple y práctico. La toma de muestra sanguínea venosa, alrededor de las 24 horas de nacido, permite evaluar el resultado del hematocrito en condiciones más estables. La explicación más aceptada para lograr dicha estabilidad del hematocrito, es la salida progresiva de líquidos desde el especio intravascular al extracelular hasta lograr finalmente un equilibrio, que ocurre alrededor de las 24 horas de vida del recién nacido, mientras la masa de eritrocitos persiste en un intento por mantener el volumen de sangre circulante (VSC) de 75-85 ml/kg y compensar la baja de presión de oxígeno que recibía el feto y logra la adaptación del recién nacido en forma más satisfactoria ( 2, 28-30).
El beneficio de un mayor nivel de hematocrito permite mejorar la oxigenación a nivel tisular; así como proporcionar mayor viscosidad de la columna sanguínea; la misma que traería beneficios en los primeros momentos del proceso de adaptación cardio-pulmonar del neonato; además, como se dijo ya, la mayor concentración de hierro va a servir para crear una mayor reserva de este mineral en prevención de la anemia
del lactante, que es frecuente tanto en prematuros (2,6,31-34), como en recién nacidos a término, como lo sostienen algunos estudios (6.16, 22).
Adicionalmente el valor del hematocrito puede ser también útil para evaluar indirectamente la condición del gasto cardiaco del recién nacido; así, se conoce que el flujo pulmonar fetal antes del nacimiento es 8% del gasto ventricular combinado y debe elevarse a 45% inmediatamente luego de nacer. El neonato necesita mayor volumen sanguíneo para llenar los vasos arteriales pulmonares que se encontraban en vaso constricción y el riesgo sería mayor al no conseguir este objetivo si el pinzamiento del cordón umbilical se hiciera de inmediato. Un hematocrito bajo puede ser el resultado de un pinzamiento precoz y de una consiguiente menor perfusión sanguínea (2, 3,6, 29).
Actualmente, en el caso de los recién nacidos a término, el gran interés está centrado más en la cantidad significativa de hierro que el niño podría recibir como consecuencia del catabolismo de la hemoglobina en la primeras horas y días de vida y que pasa a incrementar, como se dijo antes, los depósitos de este mineral (4). Así por ejemplo, con el pinzamiento del cordón umbilical a los 30 segundos, el recién nacido recibiría alrededor de 25 mg. de hierro y si se pinza el cordón a partir del minuto, se le brindaría entre 40-50 mg. de hierro, que son importantes porque van a incrementar sensiblemente las reservas del mismo para el primer año de vida y prevenir la anemia ferropénica del lactante, grave problema de salud por su alta prevalencia en poblaciones con bajos recursos económicos y por causar transtorno
en la función mental y motora, al lesionar el sistema nervioso central ( 4,16).
Existen estudios en relación a los niveles de hematocrito y tiempo del pinzamiento del cordón umbilical en recién nacidos a término, pero varían en cuanto a los diversos tiempos usados para definir al pinzamiento tardío e inmediato, por lo que la comparación exacta de los resultados del estudio no son posibles hacerlo en forma exacta; sin embargo, se mencionarán algunos estudios en este campo:
Molina y Col (6), en un estudio realizado en Argentina en el año 2000, al comparar el efecto de pinzamiento del cordón umbilical en el recién nacido a término ente dos grupos: pinzamiento en forma inmediata y a los tres minutos, encontraron que al momento del alta del niño de la maternidad, se presentó anemia neonatal en el 14.8% y 3% respectivamente; las complicaciones del recién nacido fueron poco frecuentes y ocurrieron en ambos grupos. Sin embargo, el estudio tuvo varias limitaciones metodológicas y no se precisó con exactitud el momento del alta que señalaron que ocurrió entre las 36 a 48 horas de vida de los neonatos y, además la dispersión del odds ratio fue muy amplia cuando se analizaron los valores del hematocrito inferiores a 45% como indicador de anemia.
Ceriani y Col (16) en un estudio también realizado en Argentina en el año 2006 , al comparar el efecto del pinzamiento del cordón umbilical practicada en forma inmediata, al primer y tercer minuto de vida de los recién nacidos a término, encontraron que al retardar el pinzamiento del cordón se incrementaba el valor del
hematocrito venoso; pero dentro de rangos fisiológicos y, que a las 24 horas la prevalencia de valores de hematocrito menores de 45% fue significativamente mayor cuando el pinzamiento se realizó en forma inmediata; las complicaciones en ambos grupos no fueron tan graves y no existió diferencia significativa en su presentación en los tres grupos de estudio.
Grajeda y Col (35) en 1997 al comparar, en el recién nacido a término, el efecto del pinzamiento del cordón umbilical practicada en forma inmediata y el pinzamiento practicado al momento del cese de las pulsaciones de arteria umbilical, encontraron que los valores de los hematocritos del grupo de pinzamiento tardío fueron significativamente mayores que los valores del grupo de pinzamiento inmediato. Además, no hubo diferencia en cuanto a los casos de policitemia y éstos fueron asintomáticos.
Nelle y Col (36) en 1993 al comparar en recién nacidos a término, el efecto del pinzamiento del cordón umbilical en forma inmediata y el pinzamiento tardío pasados los 3 minutos, en ambos casos con el recién nacido sobre el abdomen de la madre, encontraron que el volumen de sangre placentaria residual (VSPR) en la placenta fue significativamente superior en los recién nacidos con pinzamiento inmediato que en los recién nacidos con pinzamiento tardío. Aunque no se hicieron mediciones de hematocrito, también se podría inferir que se produjo un aumento de la transfusión placentaria fetal en el grupo de recién nacidos a término cuando el pinzamiento fue tardío, donde el VSPR fuera significativamente menor.
Kourchenko H (30), en su estudio que tuvo como objetivo describir, en recién nacidos a término, los cambios entre el nacimiento y las 24 horas de vida de los valores de hematocrito, por efecto de las variables de tiempo de pinzado del cordón umbilical y vía de nacimiento ( vaginal o cesárea) concluyó: que no hay influencia de los tiempos de pinzado inmediato (16 seg. promedio) e intermedio (24 seg. promedio) y se demostró que los nacidos por cesárea reciben menor transfusión placentaria y poseen valores más bajos de hematocrito a las 24 horas de vida, aunque en todos los casos hay aumento en la concentración del hematocrito a las 24 horas de vida, comparado con los valores del hematocrito al nacimiento.
Aroca O. (22), en su. estudio realizado en el Instituto Materno Perinatal de Lima demostró que de la concentración de hemoglobina de los recién nacidos a los que se les realizó el pinzamiento tardío del cordón umbilical (90-120 seg) fue mayor en 1.97 g/d que aquellos recién nacidos a los que se les realizó pinzamiento precoz (menos de 30 seg.), con lo cual se les estaría ofreciendo, el promedio, 295.5 mg de hierro más a los recién nacidos en quiénes se les retrazó el tiempo de pinzamiento.
Es pertinente resaltar que en el nacimiento existe un proceso de adaptación hemodinámica para el feto quien necesita tiempo para adecuarse al medio externo, en este proceso existen factores del feto, de la madre y de la placenta, por lo tanto, el pinzamiento no debe ser un simple procedimiento hecho a voluntad de quién pinza el cordón umbilical y es importante porque déficits pequeños de sangre afectan no sólo el valor hematocrito, sino también la perfusión sanguínea.
V. CONCLUSIONES
1. El nivel promedio del hematocrito venoso del recién nacido, a las 24 horas de vida, es de 56.70% DE 6.83, cuando se pinza el cordón umbilical en forma tardía; con esta intervención la proporción de casos de policitemia son mayores (9 vs. 0%).
2. El nivel promedio del hematocrito venoso del recién nacido, a las 24 horas de vida, es de 48.09% DE 5.73, cuando se pinza el cordón umbilical en forma inmediata; con esta intervención la proporción de caso de anemia es mayor (9 vs. 2%).
3. Existe diferencia significativa de los valores antes señalados entre los dos grupos de estudio.
4. El nivel del hematocrito venoso, a las 24 horas de vida, es mayor en los recién nacidos a término sanos, cuando se les pinza tardíamente el cordón umbilical.
DESARROLLO DE LA PROPUESTA
Teniendo en cuenta los resultados del presente estudio y los hallazgos de estudios similares, se han iniciado acciones tendientes a efectivizar la propuesta hecha, en sus dos direcciones:
a) En el plano de la biotecnología, recuperar la técnica ancestral del pinzamiento
tardío del cordón umbilical: en el Hospital Regional Docente Trujillo se ha
iniciado el pinzamiento tardío en recién nacidos a término y, se han asesorado, conjuntamente con un neonatólogo dos trabajos de investigación para
especialistas en Pediatría en el mismo campo; pero, en recién nacidos de pretérmino, los estudios ya se han ejecutado y serán publicados en el año 2008.
b) Implementar las acciones de difusión en los diferentes niveles de decisión educativos y de políticas de salud de la madre y el neonato; al respecto se han presentado avances de este estudio en tres Jornadas de Post Grado de la UNT. y en el VIII Congreso Internacional y XVIII Congreso Regional de Medicina organizado por el Consejo Regional I- Trujillo del Colegio Médico del Perú. Se va a continuar con esta difusión hasta llegar a los niveles de ejecución formales; así como, a todas las instituciones y personas que tengan la oportunidad de atender la mayoría de partos de bajo riesgo y/o en situaciones de emergencia.
VI. RECOMENDACIONES
1. El pinzamiento tardío de cordón umbilical realizado cercano a los 60 segundos debería ser considerado en los protocolos de manejo de los nacidos a término sano en el Hospital Regional Docente de Trujillo y otros de la Región La Libertad, para su práctica cotidiana en al atención de partos de los recién nacidos sano a término.
2. Los resultados de éste trabajo de investigación deben tomarse en cuenta para futuros estudios de seguimientos en relación al tiempo del pinzamiento del cordón umbilical, en recién nacidos a término, hasta los 3 a 6 meses de edad de los lactantes.
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ANEXOS
ANEXO N° 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
“Efecto del pinzamiento tardío y del pinzamiento inmediato del cordón umbilical
sobre el nivel del hematocrito del recién nacido a término sano”
I. Factores Maternos Ficha Nº:
Apellidos y Nombres: ... Edad: ... Domicilio: ...
Complicaciones durante el embarazo: ………. Drogas Usadas: ……… Grupo y Factor Sanguíneo: ………
II. Factores Perinatales
Tipo de parto: ...Líquido amniótico: Meconial ( ) Claro ( ) Uso de Oxitocina: ………
Trauma al nacer: Cefalohematoma ( ) Equimosis ( ) Caput ( )Otro ( ) Ruptura Prematura de membranas ovulares (R.P.M.)…… Horas: …..…. Infecciones: ……….
III. Factores Neonatales:
Edad gestacional: …. Peso al nacer: … Sexo: …… Apgar: …..1’( ) 5’ ( ) Hora de nacimiento: ………Tiempo del pinzamiento: 10-15 seg ( ) 60 seg ( ) Valor del hematocrito capilar al nacer: ………. %
IV. Valor del hematocrito venoso del recién nacido a las 24 horas …% V. Diagnóstico al Egreso: ……….
ANEXO N° 2
Efecto del pinzamiento tardío y del pinzamiento inmediato del cordón umbilical
sobre el nivel del hematocrito del recién nacido a término sano
Yo, ………madre (padre) de mi menor hijo (a) ………... He leído la hoja de información que se me ha entregado.
He podido hacer las preguntas suficientes sobre el estudio He recibido suficiente información sobre el estudio
He hablado con el médico pediatra Oscar Panta Guardado
Comprendo que mi participación es voluntaria y comprendo que puedo retirarme del estudio cuando quiera, sin tener que dar explicaciones, sin que esto repercuta en los cuidados médicos de mi hijo.
Por lo cual, expreso libremente y firmo mi consentimiento para la participación de mi niño en el estudio.
Fecha:
FIRMA
ANEXO Nº 3
Tabla Nº 3 Distribución de 120 recién nacidos a término, según el tiempo en que
se les pinzó el cordón umbilical y sus valores de hematocrito venoso a las 24
horas de vida, por intervalos regulares HRDT. Noviembre 2006-junio 2007
Pinzamiento
Valor del Hematocrito Tardío Inmediato Nº % Nº % Menor de 45% 2 3.3 9 15 De 45-55% 9 15. 42 70 De 56-65% 40 66.7 9 15 Mayor de 65% 9 15. 0 0 TOTAL 60 100.00 60 100.00 39
ANEXO Nº 4
Tabla Nº 4: Edad materna y tiempo del pinzamiento del cordón umbilical en el
recién nacido a término sano. HRDT- noviembre 2006-junio 2007.
Edad materna (años) Pinzamiento Tardío Pinzamiento inmediato Total
Nº Nº Nº ≤ 15 0 0 0 16-20 13 14 27 21-25 18 21 49 26-30 15 12 27 31-35 8 7 15 > 35 6 6 12 TOTAL 60 60 120 Promedio: 25.83 25.32 40
ANEXO Nº 5
Tabla Nº 5: Edad gestacional y tiempo del pinzamiento del cordón umbilical en el
recién nacido a término sanos. HRDT- noviembre 2006-junio 2007
Edad Gestacional (semanas) Pinzamiento Tardío Pinzamiento Inmediato Total Nº Nº Nº 38 19 21 40 39 20 18 38 40 15 12 27 41 3 5 8 42 4 4 8 TOTAL 60 60 120 Promedio: 39.62 39.02 41
ANEXO Nº 6
Tabla Nº 6: Peso al nacer y tiempo del pinzamiento del cordón umbilical en el
recién nacido a término sano. HRDT- noviembre 2006-junio 2007
Peso al nacer (gs) Pinzamiento Tardío Pinzamiento Inmediato Total Nº Nº Nº 3100 3292 11 9 20 3293 3486 17 19 36 3487 3680 14 16 30 3680 3874 14 15 27 3875 4068 4 1 5 TOTAL 60 60 120 Promedio: 3592 3607 42
ANEXO N° 7
Tabla Nº 7: Significancia de la diferencia de grupos en relación a edad materna,
edad gestacional, peso al nacer y tiempo de pinzamiento del cordón umbilical en
recién nacidos a término sanos. HRDT. Noviembre 2006-junio 2007.
Factor Pinzamiento Tardío Pinzamiento inmediato
Promedio DE Promedio DE p 43 Edad Materna* 25.83 6.94 25.32 6.17 NS Edad Gestacional** 39.62 1.24 39.2 1.18 NS Peso al nacer*** 3592 0.529 3607 0.523 NS * : en años ** : en semanas *** : en gramosa
