OCLUSIÓN VENOSA ENDOLUMINAL CON LASER DIODO DE 810 nm PARA EL TRATAMIENTO DE LAS VARICES

OCLUSIÓN VENOSA ENDOLUMINAL CON

LASER DIODO DE 810 nm PARA EL

TRATAMIENTO DE LAS VARICES

Experiencia con los Primeros 90 Procedimientos Autores:

Dr. Mauricio Montes Swanson * Dr. Ignacio Ucrós Díaz

Cínica de Marly - Bogotá DC

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Resumen: Las varices de los miembros inferiores son una patología muy frecuente en todos los países occidentales y el tratamiento quirúrgico mediante ligadura alta del cayado, safenectomía y varicectomía convencional implica generalmente un período de incapacidad prolongado. La nueva técnica de oclusión venosa endoluminal con Láser, disminuye significativamente el trauma quirúrgico y todo el período de incapacidad, por lo que se convierte en una alternativa importante. En éste trabajo se presenta la experiencia de los autores con los primeros 90 procedimientos realizados entre enero del 2002 y marzo del 2004.

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La insuficiencia venosa de los MMII es una condición de alta prevalencia en la población general de los países occidentales, que no conlleva un riesgo mayor para la vida de los pacientes pero si representa una causa muy común de consulta por las complicaciones y el deterioro estético. Está bien establecido que las telangiectasias, las venas reticulares y las verdaderas varices son fisiológicamente similares y etiológicamemte idénticas. El fondo común es un trastorno estructural de la pared venosa debido a una displasia del tejido conectivo determinado genéticamente. Por eso las varices son una enfermedad polimorfa y su tratamiento requiere múltiples recursos terapéuticos. Los factores predisponentes más importantes son la herencia, el sexo femenino, las fuerzas hidrostáticas gravitacionales y la alteración de la presión hemodinámica en los diferentes compartimientos de la extremidad.

La piedra angular para el tratamiento de la insuficiencia venosa es la corrección de la hipertensión venosa, cuya causa mas frecuente es el reflujo sanguíneo de la safena interna y sus ramas. Hasta hoy el gold standard ha sido la extirpación quirúrgica de la safena insuficiente

y sus ramas varicosas con buenos resultados en manos expertas, aunque la tasa de recidiva en los estudios mejor controlados oscila entre el 20 y 30% a 5 años y tiende a aumentar con el tiempo. En promedio el 20% de las intervenciones quirúrgicas por várices corresponde a recurrencias (1). Además requiere un periodo prolongado de incapacidad y por ejemplo, en Finlandia, con uno de los sistemas mas desarrollados de atención de salud, la cirugía tradicional para várices tiene una incapacidad promedio de 4 semanas (1). Por esto, una técnica diferente a la ligadura alta del cayado con extirpación de la safena y sus ramas insuficientes que ofrezca un resultado igual o superior pero disminuya significativamente la morbilidad de la cirugía tradicional constituye una alternativa importante.

El uso de los estudios Dúplex en Color para definir con precisión los patrones de reflujo sanguíneo, su origen exacto y su extensión nos permite realizar procedimientos quirúrgicos precisos, menos traumáticos y con una menor taza de recurrencias. El desarrollo simultáneo de las técnicas de terapia endoluminal y la búsqueda incesante para encontrar nuevos campos de aplicación han puesto en nuestras manos las nuevas tecnologías de oclusión venosa endoluminal que vienen a cristalizar un antiguo ideal perseguido durante muchos años por los flebólogos de lograr eliminar el reflujo sanguíneo a lo largo de la safena insuficiente sin la necesidad de someter al paciente a un procedimiento quirúrgico mayor. Hemos escogido la técnica de oclusión venosa endoluminal con Láser por su sencillez técnica y su bajo costo que a diferencia de la obliteración con radiofrecuencia implica una mayor complejidad operativa y un costo significativamente superior.

La nueva técnica para el manejo de la enfermedad varicosa básicamente consiste en la obliteración por vía endoluminal de la safena y los demás troncos insuficiente mediante la aplicación de una fuente de Láser de 810 nm de longitud de onda que produce lesión del endotelio y la capa media del vaso, retracción de las fibras elásticas y de colágeno con trombosis y obliteración de la luz por cicatrización secundaria. Se ha planteado que con la sola obliteración o sellamiento endoluminal de la desembocadura de las colaterales varicosas en la safena puede lograrse una reducción suficiente para volver innecesaria su extirpación (2). Sin embargo la práctica nos ha mostrado que si bien disminuyen de tamaño y se tornan indoloras, las dilataciones mayores nunca desaparecen completamente, por lo que se deben eliminar mediante flebectomia convencional a través de mini incisiones o escleroterapia según el caso. Las ramas superiores del cayado de la safena interna, epigástrica superficial, circunfleja iliaca externa y pudenda externa, que normalmente drenan la pared abdominal inferior deben permanecer permeables pues de ésta forma se previene la neovascularizacion a nivel inguinal en busca de una vía de drenaje, pero deben obliterarse los colaterales inferiores insuficientes que pueden convertirse en causal de recurrencia (3,4,5)

Este trabajo tiene por objetivo central presentar ésta nueva técnica y mostrar nuestra experiencia acumulada durante el periodo comprendido entre enero del 2002 y marzo del 2004.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se revisaron los registros clínicos, duplex y fotográficos de 76 pacientes a quienes se realizó la oclusión venosa endoluminal con Láser de diodo de 810 nm de longitud de onda en 90 extremidades (14 bilaterales) entre enero del 2002 y marzo del 2004. Para efecto del análisis se consideraron como 90 casos. El procedimiento se realizó por el mismo equipo quirúrgico en todos ellos. La clasificación CEAP fue:

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Los demás criterios de clasificación fueron iguales y no se tuvo en cuenta el score venoso de severidad clínica.

El estudio Duplex inicial se realizó en diferentes laboratorios y el criterio esencial para considerar el procedimiento fue la presencia de reflujo sanguíneo patológico (mayor de 0.5 seg. de duración (6) en la safena interna en el muslo o la safena externa proximal, con dilataciones varicosas clínicamente significativas dependientes del tronco insuficiente. Se excluyeron todos los pacientes con evidencia de síndrome post trombótico, dilatación aneurismática mayor de 1.2 cts, trombosis aguda o marcada tortuosidad de la safena en cualquier segmento del muslo. Sin embargo la planeación del procedimiento se basó en la exploración y marcación duplex realizada previa al procedimiento por uno de los cirujanos. Se marcaron todos los segmentos insuficientes de la safena en el muslo y pierna (especificando el segmento más bajo donde se demostró reflujo) y todas las colaterales varicosas. A nivel inguinal se marcó el recorrido de las colaterales inferiores insuficientes para tratarlas independientemente.

El procedimiento quirúrgico se realizó siempre en salas de cirugía siguiendo las normas de asepsia y antisepsia de una cirugía tradicional. A los pacientes ansiosos se administró alprazolam 0.25 mgrs o midazolam 7.5 mgrs antes de ingresar a la sala quirúrgica. Se colocó venoclisis transoperatoria en todos los pacientes y antibióticos profilácticos (cefazolina) en forma selectiva. Solamente en 2 oportunidades se solicitó la colaboración de un anestesiólogo. En todos los demás se realizo anestesia tumescente con agujas calibre 25 de 1.5” para la flebectomia y la oclusión venosa endoluminal, ésta última guiada por ecografía una vez colocada la camisa introductora con el fin de visualizar el recorrido de la safena y asegurar la aplicación correcta del anestésico. La solución anestésica empleada en todos los casos fue Lidocaina sin epinefrina al 0.1% tamponada con bicarbonato de sodio. El procedimiento se inició con la flebectomia a través de mini incisiones realizadas con bisturí 11 siguiendo los pliegues de Langers, que se hizo tan extensa como fuese necesario de acuerdo a la marcación preoperatoria. Luego se introdujo la guía y el catéter vascular por punción o disección en el punto mas bajo de la safena donde se demostró reflujo sanguíneo y su extremo se colocó bajo control ecográfico a menos de 1 cts. de la unión safeno-femoral donde se inició la oclusión con láser. La calibración de la fuente de Láser se fijó a 12W de salida con pulsos de 1 seg. de duración e intervalos de 1 seg. Solamente se utilizaron 14W en forma continua en los últimos pacientes. La foto-obliteración se realizó siempre en forma descendente retirando la fibra a una velocidad de 2 mm por segundo, medidos sobre una escala plástica estéril y colocando al paciente en una posición de Trendelenburg. Al final se cerraron las incisiones con cintas adhesivas estériles o sutura con Prolene 5/0., se colocaron apósitos a lo largo de todo el trayecto de la safena tratada y se cubrieron con vendajes elásticos hasta la raíz del muslo. Inmediatamente se ordenó iniciar la deambulación activa y se formuló Ibuprofeno 400 o 600 mgrs cada 8 horas. Se administró anticoagulación profiláctica con heparinas de bajo peso molecular a aquellos pacientes con riesgo de trombosis venosa, alguna limitación funcional para la deambulación activa o que estuviesen recibiendo suplencia hormonal o tamoxifeno. Se ordenó el uso de soporte elástico permanente hasta la raíz del muslo durante los primeros 15 días y luego medias de compresión intermedia para uso diurno en forma permanente.

Se realizó el primer control post operatorio al tercer día, luego a los 8, 30, 90 y 180 días y desde entonces cada 6 meses. El control duplex se practicó a los 8, 30 y 180 días para verificar el resultado de la oclusión y registrar el nivel obtenido. Posteriormente se ha realizado cada 6 meses.

Se tomaron registros fotográficos prequirúrgico, post operatorios tempranos antes de los 30 días y tardíos entre los 90 y 180 días a los pacientes que continuaron en control.

La valoración clínica post operatoria se dirigió a la búsqueda de colaterales varicosas persistentes clínicamente significativas, la presencia de complicaciones locales o generales. En la exploración dúplex post operatoria con el paciente en posición de pié, se buscó reflujo sanguíneo visible en imágenes de flujo-color o power-angio en cualquier segmento de la safena tratada. También se exploró el cayado de la safena y sus colaterales en busca de reflujo sanguíneo, el aspecto general de la safena, su diámetro promedio y la presencia colecciones peri o intravasculares.

Se evaluó la aceptación del procedimiento quirúrgico con anestesia local por parte del paciente en una escala de 1/5 (donde 5 es la mejor calificación), el dolor post operatorio en una escala de 1/10 (donde 10 es el máximo grado de dolor y requiere el uso de narcóticos), la satisfacción del paciente en una escala de 1/5 (donde 5 es la mejor calificación) y el período de incapacidad laboral en días. Se anotaron todas las complicaciones intra y post operatorias con énfasis especial en aquellos síntomas que pudieran sugerir la presencia de una TVP o un TEP.

RESULTADOS:

Se realizaron 90 procedimientos de oclusión venosa endoluminal en 76 pacientes, de los cuales 59 fueron mujeres y 17 hombres, con edades entre los 21 y los 76 años, con un promedio de 51.4 años. De los 14 procedimientos bilaterales, 9 fueron realizados en el mismo acto quirúrgico por expresa solicitud de los pacientes y los restantes 5 pacientes en procedimientos independientes.

Se logró realizar el procedimiento en todos los pacientes sin mortalidad ni complicaciones mayores. Una paciente presentó hipotensión persistente post operatoria que se manejó con LEV y evolucionando adecuadamente. Otra paciente presento una reacción de pirógenos intensa e hipoxemia en el post operatorio inmediato y debió permanecer en observación durante 12 horas. Se descartó la presencia de TEP y evolucionó satisfactoriamente. Los restantes pacientes, incluyendo todos los procedimientos bilaterales fueron dados de alta en el transcurso de la siguiente hora de terminado el procedimiento. No se presentó ningún caso de quemadura de piel, TVP o TEP. Una paciente presentó una esfacelación superficial del muslo que se atribuyó al vendaje compresivo. Aunque no fue un criterio de evaluación, la mayoría de los pacientes presentaron equimosis superficiales menores a lo largo se la safena tratada, atribuibles a perforaciones por el rayo láser o la infiltración anestésica, pero ningún hematoma significativo y todos se resolvieron espontáneamente sin manejo especifico. A excepción de las dos pacientes enumeradas anteriormente, los demás iniciaron la deambulación desde la misma sala quirúrgica y se mantuvieron activos en adelante. Siete paciente refirieron disestesias o parestesias perimaleolares transitorias, atribuibles a lesiones de ramas laterales del nervio safeno, pero ninguno corresponde a lesión del tronco nervioso propiamente dicho.

Se realizó disección y ligadura quirúrgica del cayado en 4 oportunidades en el primer grupo de pacientes, una de las cuales se produjo perforación de la pared del cayado al progresar accidentalmente la fibra óptica sin la camisa introductora. Posteriormente no se ha realizado ninguna ligadura quirúrgica del cayado. El abordaje de la safena interna se realizo en diferentes puntos entre el tercio medio del muslo y la región maleolar de acuerdo a la extensión del segmento insuficiente de la safena. La longitud ocluida medida desde el pliegue inguinal osciló entre 25 y 80 cts.con un promedio de 42 cts. En 4 casos se realizó oclusión de toda la safena hasta el maléolo interno. Se realizó obliteración simultánea de safena interna y una accesoria de safena en 2 pacientes. Obliteración simultánea de la safena y la colateral antero-externa del muslo en otros 5 pacientes. También se realizó obliteración endoluminal de las colaterales insuficientes como alternativa a la flebectomía, cuando la tortuosidad permitió progresar una guía hasta la unión con la safena interna.

La safena externa se trató en 10 pacientes, siempre mediante abordaje en tercio medio o distal. En 1 paciente de éste grupo se realizó simultáneamente obliteración de la comunicante de

Giacomini hasta el tercio proximal del muslo.

Se realizó la flebectomia simultánea en 68 casos (75. %). Flebectomia posteriormente en 2 casos y en 20 casos no se realizó ningún procedimiento quirúrgico complementario. El volumen de solución anestésica osciló entre 300 y 800 cc., por cada extremidad que equivale a 300-800 mgrs de Lidocaina aplicados en el transcurso del procedimiento pero no tuvimos ningún caso de toxicidad.

Los tiempos quirúrgicos variaron considerablemente dependiendo de lo extenso de la flebectomía, pero el tiempo de la sola oclusión endoluminal es inferior a 30 mtos.

La energía promedio aplicada durante el procedimiento fue de 32.5 julios por cada cts. de safena., con un rango entre 20 y 52 julios/cts. Esta variabilidad obedece a la idea que las venas de gran tamaño requieren mayores dosis de energía y que en vasos muy superficiales (especialmente en la pierna) es preferible disminuir la energía aplicada. De todas maneras, la dosis de energía ideal u óptima no se ha establecido aún, pero debe calcularse en base a la longitud y área interna del vaso a tratar.

El control post operatorio a los 3, 8 y 30 días se realizó a todos los pacientes, pero el seguimiento posterior completo sólo se está llevado a 57 pacientes (69 extremidades). Los demás han abandonado los controles por diferentes razones (la mayor parte reside fuera de Bogotá). El período de seguimiento de los primeros pacientes es de 26 meses y el último de 2 meses.

La evolución post operatoria fue satisfactoria y no se observaron diferencia significativa en relación a la clasificación CEAP previa. Es importante resaltar que una proporción significativa de los casos (30%) correspondió a enfermedades severas o muy crónicas evidenciada por cambios tróficos o ulceras. Los dos pacientes con ulceras abiertas al momento de la intervención cicatrizaron antes del control de 30 días. Se encontraron várices persistentes, es decir que no desaparecieron con la sola oclusión, en 9 casos del grupo inicial de 25, a quienes no se realizó flebectomía, pero verdaderas recurrencias hasta ahora solo en un paciente que se reintervino quirúrgicamente.

El control duplex post operatorio temprano (primeros 8 días) mostró la oclusión completa del segmento safeno tratado en el total de los casos y en los controles sucesivos solamente se ha encontrado reflujo segmentario en dos casos, ambos demostrados en el control de 30 días. Pasado éste período no se ha vuelto a encontrar reflujo en ningún caso. De éstos 2 casos, uno presenta un reflujo segmentario en tercio proximal de la pierna que hasta la fecha de su último control a los 18 meses, no ha tenido repercusión cínica. El segundo caso, un hombre con dilataciones varicosas severas, presentó una recurrencia varicosa a los 6 meses que por exploración duplex dependía de un segmento de safena permeable e insuficiente en la pierna alimentado por una perforante de Boyd que se trató quirúrgicamente bajo anestesia local. En estos dos casos, la dosis de energía suministrada por cada centímetro de safena tratada mostró valores bajos, lo que sugiere que la efectividad de la oclusión está en relación directa con la dosis de energía administrada.

Dentro del cayado safeno siempre se observa una imagen ecogénica bien definida que no se moviliza con las maniobras de valsalva o de compresión distal y representa un trombo estable que a diferencia de los trombos ascendentes son menos ecogénicos y frecuentemente tienen una cabeza flotante dentro de la luz del vaso (7). En algunos casos donde la oclusión se inició muy cerca de la unión safeno-femoral, ésta imagen ecogénica llegó hasta el límite de la femoral pero los controles ecograficos sucesivos no mostraron ningún crecimiento mas allá de éste limite. La unión safeno-femoral se mantuvo permeable en el 83.7 % (67 casos) de safena interna, pero solo se documentó reflujo sanguíneo de corta duración en el 10% (8 casos) de éste grupo. La unión safeno-poplítea se encontró ocluida en los 10 casos de safena externa debido a que no existen colaterales cercanas a éste punto que la mantenga permeable. Se observó un hematoma

intravenoso significativo en 5 pacientes quienes persistieron con dolor en ésta zona específica pero ninguno requirió evacuación. Característicamente ésta complicación se observó en pacientes que tenían una dilatación significativa de la safena.

El estudio temprano también mostró una reducción importante del diámetro del vaso desde el primer control P: O, que continuó reduciéndose en los controles sucesivos. Al cabo 12 meses en algunos pacientes no fue posible definir el lugar que ocupaba la safena. En otros casos observamos que persiste una imagen residual sin reflujo demostrable. Es importante anotar que el cayado safeno, donde frecuentemente se encuentra la mayor dilatación, puede persistir como una estructura identificable aún después de los 12 meses, pero sin reflujo demostrable.

Un hallazgo importante en los primeros casos, cuando limitamos la oclusión al muslo y tercio proximal de la pierna exclusivamente, siguiendo las recomendaciones de los trabajos del Dr. Min (8) fue que el reflujo sanguíneo en la safena distal a la oclusión (cuando existía) no se corregía aunque si disminuía considerablemente. Por ésta razón, actualmente realizamos la oclusión de todos los segmentos insuficientes de la safena, llegando incluso hasta el maléolo, teniendo la precaución de realizar una cuidadosa tumescencia anestésica y no sobrepasar de 8-10 W de potencia en la pierna.

Los pacientes calificaron el acto quirúrgico como leve a moderadamente doloroso en la mayoría de los casos y solamente tres pacientes lo calificaron como intensamente doloroso. La calificación del dolor post operatorio fue excelente dado que no presentaron dolor significativo más allá del primer control P:O, en el 80% de los casos aunque se recomendó mantener la medicación con Ibuprofeno hasta el 8º día. Los pacientes en quienes se encontró un hematoma intravenoso persistieron con mayor sensibilidad. Se presentó eritema e induración dolorosa a lo largo de la safena tratada en 8 casos que requirió tratamiento anti inflamatorio por mayor tiempo. Algunos pacientes reportaron una sensación de “cuerda tirante” o de cordón a lo largo del recorrido de la safena que desapareció espontáneamente durante los primeros 3 meses. Este hallazgo fue mas frecuente en los pacientes muy delgados o con safenas muy superficiales. La calificación del resultado del procedimiento evaluada en el control de 1 mes, fue excelente en el 72.2 %, buena en el 25.5% y solamente dos pacientes (2.2%) quedaron insatisfechos. A los 6 meses la calificación excelente fue del 88,4 % de los pacientes que asistieron a este control. La evaluación del período de incapacidad P.O no fue objetiva porque un número alto de pacientes fueron amas de casa sin una actividad laboral específica o muchos de los pacientes empleados solicitaron incapacidad laboral a pesar de estar deambulando sin limitación, pero es significativo el hecho que todos deambularon activamente desde que fueron dados de alta.

DISCUSIÓN

Si bien encontramos algunos errores metodológicos, éste trabajo nos permite ver que ésta nueva técnica brinda una excelente alternativa a la cirugía convencional con resultados a mediano plazo equivalentes pero con ventajas objetivas en la disminución del trauma operatorio, acortamiento del período de incapacidad y reducción del tamaño y número de las cicatrices quirúrgicas. También se logró el objetivo central de eliminar el reflujo sanguíneo a lo largo de la safena insuficiente desde el post operatorio inmediato y se ha mantenido a lo largo del seguimiento lo que nos permite esperar un resultado clínico satisfactorio. Ahora bien, el resultado estético está directamente relacionado con lo meticulosa que haya sido la flebectomía, porque la corrección del reflujo safeno no siempre elimina la dilatación varicosa de las colaterales y hasta un 30% permanecerán visibles después de 6 meses de esperar la involución espontánea. La escleroterapia puede ser una opción para el tratamiento de éstas colaterales, pero hemos preferido realizar la flebectomía simultáneamente con la oclusión venosa y dejamos la escleroterapia solo para el tratamiento de las vénulas reticulares y las telangiectasias.

Aunque persiste el interrogante sobre la evolución que tendrá a largo plazo la hemodinamia de la unión safeno-femoral y sus ramas superiores permeables como posible fuente de reflujo hacia

los miembros inferiores, varios trabajos a largo plazo muestran que esto no sucede (3, 4, 5). La fisiología de la unión safeno-femoral muestra que el flujo venoso de la pared abdominal inferior, que viene “en el sentido de la fuerza de gravedad” ingresa normalmente a través del cayado safeno. Cuando existe incompetencia de la válvula ostial éste caudal de sangre venosa abdominal se suma al reflujo proveniente de la femoral. En algunos casos observamos que la válvula ostial estaba competente y el reflujo se iniciaba justo en la rama epigástrica. Pero ésto no quiere decir que sea la causa de la insuficiencia, sino simplemente que está drenando su caudal en una safena insuficiente. Cuando se liga el cayado safeno y sus ramas superiores, se interrumpe la vía de drenaje normal de la pared abdominal que necesariamente buscará caminos colaterales de drenaje y puede crear anastomosis con las venas subcutaneas del muslo o el extremo distal de las colaterales del cayado que fueron ligadas y esto explica las recidivas que suceden, aún cuando se hace extirpación alta del cayado. Si dejamos el cayado y las ramas abdominales abiertas se eliminará ese riesgo. Distinta es la situación de las ramas inferiores del cayado, es decir la colateral antero externa, la safena accesoria y la colateral postero-medial del muslo que fluyen “en contra de la fuerza de la gravedad” pues cuando están insuficientes se convierten en las vías de reflujo hacia los territorios inferiores. Por ésta razón, el estudio de éstas ramas debe ser preciso y tienen que ser obliteradas cuando están insuficientes. Cuando están competentes no requieren tratamiento pero ¿qué puede suceder con éstas colaterales a la larga? Solo el seguimiento a largo plazo nos dará la respuesta a éste interrogante.

En varios estudios (5, 10) la tasa de recurrencia a 5 anos es inferior a la cirugía tradicional y a éste resultado creemos que contribuyen dos hechos importantes: El menor trauma que se produce a los tejidos, disminuye el estimulo angiogénico del proceso de cicatrización y por otro lado, la necesidad de realizar el procedimiento de oclusión bajo control dúplex disminuye el riesgo de pasar inadvertida y dejar sin tratamiento alguna rama, un segmento de safena o una variante anatómica que es invisible al examen visual.

En relación a la dosis de energía necesaria para obtener una obliteración firme y definitiva no existe unidad de opinión. En éste estudio fue de 32.5 Julios por cada centímetro de safena en el muslo y de 22.5 Julios por cm. en la pierna o las ramas superficiales. Se ha propuesto aumentar la duración de los pulsos a 1,2 o 1,3 segundos de duración pero la tendencia actual está a favor de realizar la oclusión utilizando el láser en forma continua y no en forma pulsada, con lo que las dosis de energía por cada centímetro de safena tratada se eleva considerablemente (3)

La técnica de anestesia tumescente fue suficiente en la mayoría de nuestros pacientes pero tiene que aplicarse con delicadeza y precisión pues de todas formas implica una molestia para el paciente. Cuando se requiere una flebectomía extensa o se tratada de una paciente especialmente ansiosa, debe considerarse la aplicación de un analgésico potente tipo fentanilo durante el procedimiento o solicitar asistencia anestésica.

Una anotación importante sobre los estudios duplex de los laboratorios vasculares en general y especialmente de los estudios realizados en servicios generales de radiología, es que la información sobre las características anatómicas y funcionales de los troncos safenos y sus ramas es nula, pues en general desconocen éstos datos y su importancia para el procedimiento terapéutico, de manera que quien esté interesado en aplicar correctamente ésta técnica debe estar en capacidad de realizar sus propios estudios para evitar dificultades operatorias o recurrencias varicosas. Mas aún, lograr definir sin lugar a ninguna duda la hemodinámica del reflujo en el territorio safeno de algunos pacientes, exige experiencia y paciencia, pues hemos encontrado múltiples patrones de reflujo en el que intervienen las colaterales, perforantes, várices pélvicas o la safena externa.

Un hecho fundamental que se debe considerar en el análisis a largo plazo es que la recurrencia varicosa no siempre representa el fracaso de la técnica utilizada, sino el resultado de la evolución natural de una enfermedad crónica, progresiva e incurable, por lo que solo se debe considerar como fracaso terapéutico la recidiva varicosa de un territorio previamente tratado, consideración que no ha sido tenida en cuenta cuando se analizan las recurrencias. Si bien el

juzgarse al cabo de varios años, el estudio duplex venoso nos permite determinar precozmente si se logró eliminar el reflujo a lo largo de la safena y sus colaterales como el objetivo primordial de la terapia de oclusión endoluminal, pues más allá de los 6 meses la reaparición del reflujo es muy improbable.

Aunque es una técnica nueva y éste es el primer trabajo que se realiza en el país, ya tiene numerosos críticos principalmente entre los cirujanos veteranos que miran la técnica con desdén y escepticismo, en parte por el riesgo que puede implicar un cambio para su práctica profesional. Muchos otros sienten aprehensión ante la necesidad de tener que aprender las técnicas duplex y de terapia intravascular. Aunque existe desconocimiento de la investigación que se ha realizando desde el año de 1972, cuando se intentó por primera vez la oclusión venosa con equipos de diatermia y electro cauterio (9), ésta técnica tiene actualmente en desarrollo muy activo y va ganando rápida aceptación entre médicos y pacientes, demostrado por el número de publicaciones recientes. No podemos desconocer el hecho que los fabricantes han invertido grandes sumas de dinero en la promoción de sus equipos y algunos estudios pueden estar sesgados por éste factor. De aquí la necesidad de adelantar estudios controlados, multicéntricos y estadísticamente significativos con seguimiento a largo plazo para definir claramente el lugar que ocupará en el arsenal terapéutico pero ese estudio requiere la participación de las entidades de salud, EPS e IPS del actual sistema de salud, quienes han demostrado desinterés en la investigación científica.

CONCLUSIONES

Del trabajo y la investigación bibliográfica, podemos concluir que la oclusión venosa endoluminal con Láser es una técnica efectiva, segura y duradera para eliminar el reflujo sanguíneo de la safena interna insuficiente. En contra de la opinión de muchos, éste es un procedimiento mas exigente para el cirujano que debe hacer un estudio anatómico y funcional detallado de la safena y sus ramas en base al que planeará la intervención y como todo procedimiento bajo anestesia local, tiene que realizarlo con mayor delicadeza, paciencia y precisión. El beneficio estético de la intervención depende fundamentalmente de lo cuidadosa que se realice la flebectomía y en esto no difiere de la técnica tradicional. Lo que establece la mayor diferencia es la magnitud del trauma a que se somete al paciente al no tener que extirpar la safena, lo que reduce la incapacidad a un mínimo. El ahorro que esto significa justifica con creces el sobrecosto que representa el procedimiento.

Un punto de vista final que no podemos ignorar los cirujanos vasculares interesados en la flebología, es el hecho que el desarrollo tecnológico ha roto los límites entre las especialidades y su dominio hoy no es exclusivo de ninguna en particular, por lo que encontramos radiólogos intervencionistas, dermatólogos, cirujanos plásticos y médicos generales trabajando en ésta patología que hasta hace unos años era ¨castigo¨ exclusivo para los cirujanos. Si queremos conservar el liderazgo en ésta área, no podemos ignorar neciamente el desarrollo de ésta tecnología.