PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA
DIRECCION DE POSTGRADO
PROGRAMA DE SUBESPECIALIDAD MÉDICA EN NEONATOLOGIA
I INTRODUCCIÓN
A diferencia de otras especialidades de la Pediatría cuyo objeto son los problemas que presentan determinados órganos o sistemas, la Neonatología se dedica al estudio de un determinado período de la vida del niño, el período neonatal y perinatal. Este período justifica una dedicación especial de la medicina infantil, pues en él se produce el proceso de adaptación que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina. Este paso conlleva importantes cambios en la fisiología de todos los órganos y sistemas del organismo. Esto le da un perfil fisiopatológico a los problemas que ocurren en este período que es único en la vida del hombre y que está caracterizado fundamentalmente por alteraciones en los cambios fisiológicos normales que deben ocurrir en el momento del nacimiento. Hasta hace pocas décadas la medicina neonatal tenía una actitud pasiva frente a los problemas de este período. Con los progresos en el conocimiento de la fisiología de la adaptación neonatal, y los adelantos tecnológicos, la especialidad cambió de fisonomía adquiriendo un carácter altamente intervencionista y complejo, que ha permitido tratar eficazmente los principales problemas que la adaptación neonatal, como la asfixia perinatal, los problemas respiratorios, las infecciones y fundamentalmente todas aquellas que derivan de la prematurez. Esto implica suplir o complementar en forma artificial diversas funciones vitales (respiratoria, gastrointestinal, renal, termorregulación, nutrición, etc.) hasta que éstas adquieran la suficiente madurez.
Se trata de una especialidad que requiere para su correcto ejercicio de una sólida formación básica y fisiológica. La importancia del período neonatal que se ha manifestado con mayor relevancia al haberse superado los problemas infecciosos y nutricionales que durante muchas décadas fueron la principal causa de mortalidad infantil.
La etapa de recién nacido es la más vulnerable en la vida del hombre, no hay otra en que existan más riesgos de enfermar, morir o quedar con secuelas. La situación de la Neonatología a nivel nacional ha tenido un cambio espectacular en las últimas décadas. Las cifras actuales mortalidad neonatal de alrededor de 5 por mil nacidos vivos son comparables a los países desarrollados. Sin embargo, es la mayor contribuyente actual a la mortalidad infantil chilena de alrededor de un 8 por mil nacidos vivos. Por lo tanto si se quiere disminuir más la mortalidad infantil debe mejorarse aún más las cifras de mortalidad neonatal. Además, mejorar la sobrevida y la calidad de la sobrevida durante este período significa ofrecerle a una persona humana una expectativa de vida de alrededor de 70 años.
Otra connotación relevante de la especialidad es que ella abarca desde los aspectos más fundamentales de atención primaria hasta los complejos de atención terciaria. Esto permite y exige que el especialista que se quiere formar, tenga un concepción, formación y experiencia de los que es la medicina integral con una relación y concatenación orgánica de los aspectos preventivos y primarios
hasta los más complejos terciarios y poder ponderar la repercusión positiva que tiene el desarrollo armónico y racional de ellos en la mejoría global de la atención del niño al nacer, los primeros controles en puerperio claves para estimular la lactancia natural.
De especial importancia para la especialidad es la integración con obstetricia. El proceso del desarrollo del feto desde el momento de la concepción tiene una unidad biológica con la vida posterior. Este puede ser alterado por condiciones ambientales, biológicas y patológicas de la madre y por diversas patologías del embarazo y del parto. Estos antecedentes constituyen la anamnésis del recién nacido. El neonatólogo debe conocer la evolución prenatal de los fetos de alto riesgo, la forma como las diversas patologías alteran el desarrollo de éste y participar en las decisiones obstétricas en relación a procedimientos in útero y de interrupción del embarazo cuando las condiciones intrauterinas son más desfavorables que las que se pueden ofrecer fuera del útero. La buena obstetricia es la medicina preventiva de la Neonatología.
Importancia creciente dentro de la especialidad tiene el desarrollo de Policlínicos de Seguimiento. Estos tienen por objeto darle un apoyo especializado y multidiciplinario a los niños de más riesgo que han nacido prematuros y/o han requerido de cuidado intensivo, y de evaluar el crecimiento y desarrollo de ellos y tratando de correlacionar las anomalías que se encuentren con eventos en el período neonatal.
Los currículum de docencia de Pre y Post-Grado han extendido el tiempo dedicado a la Neonatogía de tal manera que alrededor de 1/6 de la formación de Pre y Post Grado en Pediatría está dedicado a la Neonatología.
La investigación en el campo de la Neonatología ha tenido un desarrollo casi exponencial en los últimos 25 años. En la última década ha concentrado también la atención de las subespecialidades pediátricas. Expresión de ésto es el aumento en el porcentaje de publicaciones neonatales en las revistas pediátricas más importantes. En la reunión de la Sociedad de Investigaciones Pediátricas, que es tal vez el evento más importante en este rubro en USA alrededor del 60% de los trabajos está directa o indirectamente relacionado con el campo neonatal.
Por todas las razones descritas es muy importante la necesidad de consolidar programas con un entrenamiento formal en ésta subespecialidad.
Nuestra institución ha sido pionera en el desarrollo del cuidado intensivo neonatal en el país, introduciendo varias de las terapias actuales en este campo.
II OBJETIVOS
Se pretende que el becado adquiera de los conocimientos, destrezas y actitudes necesarias para la comprensión y manejo del recién nacido tanto normal como patológico y en especial del que requiere de cuidado intensivo. Debe adquirir una metodología básica en investigación y estar capacitado para la docencia. También debe tener el conocimiento de cómo organizar un centro terciario de atención neonatal y un policlínico de seguimiento.
A. Conocimientos
Estos corresponden a los siguientes aspectos que se relacionan directa o indirectamente con la especialidad:
1 Salud Pública
- Diagnóstico de la atención médica perinatal chilena. Organización del cuidado perinatal, morbi mortalidad perinatal.
-Riesgo Perinatal: Concepto, identificación, captación, programación y manejo. - Conceptos generales de Bioestadística
- Rol de la placenta: Aspectos morfológicos y funcionales.
- Crecimiento intrauterino: Rango de normalidad, factores que determinan su alteración. - Maduración fetal.
3 Métodos de evaluación de la condición fetal y capacidad de valorar los factores de riesgos perinatales. ( concepto, identificación y manejo del embarazo de alto riesgo).
- Valoración de la función placentaria. - Ecografía.
- Perfil biofísico.
- Otros exámenes maternos para la evolución del estado fetal.
- Principales factores de riesgo biológico: Talla, edad, paridad materna.
- Patologías relevantes del embarazo: infecciones, enfermedad hipertensiva, diabétes, colestasia, anemia, etc
- Valoración de los principales factores de riesgo socio-económico, escolaridad y tipo de trabajo de los padres, clase social, vivienda, estructura familiar.
- Evaluación fetal durante el parto. 4 Alteraciones congénitas
- Elementos básicos de genética.
- Alteraciones cromosómicas y cuadros clínicos más frecuentes. - Consejo genético.
- Malformaciones de etiología no genética. 5 Fetopatías
- Infecciones congénitas: diagnóstico, pronóstico y tratamiento. - Efectos de uso de drogas ilícitas
6 Efectos del parto sobre el feto y recién nacido. - Cambios hemodinámicos maternos
- Modificaciones hemodinámicos y del estado ácido básico fetal. - Sufrimiento fetal: concepto, diagnóstico y tratamiento.
- Efectos de la analgesia y anestesia maternos. - Parto por vía vaginal y abdominal.
7 Mecanismos de adaptación del niño al nacer.
- Inmediatos: cardiorespiratorios, termoregulación y de regulación ácido-base. - Mediatos: maduración renal, digestiva, hematoinmunológica, endocrino-metabólica. 8 Atención inmediata del recién nacido.
- Valoración por el método de Apgar. - Procedimientos y técnicas.
- Primer examen clínico del recién nacido. 9 Reanimación del recién nacido
-Indicaciones, equipo, técnica, sistematización cronológica de maniobras fundamentales. 10 Asfixia Perinatal.
- Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Evaluación y manejo del recién nacido post-asfíctico.
11 Termoregulación.
- Conocimientos de sus fundamentos y capacidad de aplicación a los problemas del recién nacido en este aspecto.
12 Conocimiento y capacidad para evaluar la edad gestacional. - Obstétrica: FUR, ecográfica, otros exámenes.
- Pediátrica: tests según signos físicos y examen neurológico. 13 Cuidado transicional
- Características de éste período. 14 Atención del recién nacido en puerperio
- Lactancia materna.
- Fenómenos normales y patológicos.
- Instrucciones a la madre sobre el cuidado del recién nacido. }
15 Examen físico
- General y segmentario - Exámen neurológico - Lesiones tramáticas
- Determinación de edad gestacional
16 El recién nacido pequeño para la edad gestacional - Etiologías, evalación y manejo, pronóstico. 17 El recién nacido de muy bajo peso al nacer
- Impotancia, impacto en mortalidad infantil. - Causas más frecuentes - Manejo general - Pronóstico 18 Nutrición. - fisiología digestiva - nutrición enteral - nutrición parenteral 19 Transtornos hidroelectrolíticos - Fisiología - Balance hidroeléctolitico - Hiponatremia, hipernatremia - Hipokalemia, hiperkalemia
- Alteraciones del calcio, fósforo y magnesio 20 Infecciones
- Características inmunológicas del recién nacido. - Prevención de infecciones
- Infecciones bacterianas: formas clínicas, incidencia, gérmenes prevalentes, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Infecciones virales y parasitarias: formas clínicas, incidencia, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
21 Trastornos respiratorios - Fisiología respiratoria.
- Fisiopatología, diagnóstico diferencial y tratamiento de los distintos cuadros de síndrome de dificultad respiratoria neonatal.
-Terapias respiratorias: oxígenoterapia, administración de surfactante exógeno, CPAP, Ventilación mecánica convencional y alta frecuencia, terapia con óxido nítrico.
-Monitorización de la función respiratoria. - Secuelas respiratorias crónicas.
22 Retinopatía del prematuro. - Evaluación y manejo. -Pronóstico.
23 Trastornos cardiológicos. - Fisiología circulatoria.
-Ductus arterioso persistente en el prematuro: importancia, diagnóstico y tratamiento. - Malformaciones congénitas: incidencia, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. - Emergencias cardiovasculares: diagnóstico y manejo.
24 Shock en el recién nacido. - Clasificación - Fisiopatología - Tratamiento 25 Hiperbilirubinemia - Fisiopatología - Etiología - Clínica y laboratorio - Fototerapia y Exsanguineotransfusión 26 Alteraciones hematológicas
- Anemia: causas, diagnóstico y tratamiento. - Poliglobulia: etiología, diagnóstico y tratamiento.
- Alteraciones de la coagulación: estudio etiológico y tratamiento. 27 Transtornos metabólicos y del equilibrio ácido-base.
- Hipo e hiperglicemia
- Enfermedades metabólicas congénitas
28 Problemas neurológicos
--Encefalopatía hipóxica isquémica: cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento.
- Hemorragia intracraneana: etiología, cuadro clínico y diagnóstico. Prevención y pronóstico. - Leucomalacia periventricular: etiología y diagnóstico. Pronóstico.
- Convulsiones: clasificación, diagnóstico y tratamiento. 29 Emergencias endocrinológicas
- Alteraciones tiroideas.
- Tnstornos en la diferenciación sexual. 30 Emergencias quirúrgicas
- Patología quirúrgica prevalente. 31 Transtornos nefrourológicos
- Fisilogía renal
- Malformaciones nefrourológicas - Infección urinaria
32 Fármacos en embarazo y lactancia
33 Principios básicos de farmacología neonatal 34 Dilemas éticos
- Principales dilemas éticos de la especialidad - Principios éticos fundamentales
35 Seguimiento del recién nacido de alto riesgo - Organización
- Definición de grupo a seguir - Metodología
36 Transporte
- Organización - Equipamiento
- Controles y cuidado durante el traslado.
37 Conocimiento básico de enfermería y terapia respiratoria neonatal. 38 Organización de una Unidad de Cuidado Intensivo
- Requerimientos de personal, planta física, equipamiento y organigrama. - Costo operacional.
39 Metodología para el diseño de un trabajo de investigación y análisis crítico de la literatura. B Destrezas
1 Atención inmediata del recién nacido normal.
2 Reanimación: estimulación, aspíración, oxigenoterapia, intubación, ventilación manual con mascarilla y tubo, masaje cardíaco, administración de fármacos empleados en la reanimación, cateterización de vasos umbilicales.
3 Intubación orotraqueal y naso traqueal. 4 Exanguineotransfusión.
5 Manejo de incubadoras, cunas calefaccionadas, oxímetro y oximonitores, monitores de apnea, frecuencia cardíaca y presión arterial.
6 Técnicas de atención del niño de bajo peso de nacimiento. 7 Punciones venosas y arteriales.
8 Toma de muestra de sangre capilar. 9 Tipificación sanguínea.
10 Exámenes rutinarios: microhematocrito, glicemia (dextroxtix) hemocultivo, muestra orina aséptica, tinción de Gram y siembra bacteriológica, gases en sangre, densidad urinaria.
11 Punciones lumbares, subdural y vesical. 12 Equipo de monitorización de función pulmonar.
13 Comprensión y manejo de ventiladores mecánicos convencional y de alta frecuencia. 14 Instalar hoods para oxigenoterapia y equipo de CPAP
15 Colocación de sonda pleural y equipo de aspiración. 16 Administración de surfactante exógeno y de óxido nítrico.
17 Interpetar exámenes de laboratorio y de imágenes frecuentes en el recién nacido. 18 Auditoría muertes perinatales.
19 Técnicas docentes básicas para el desarrollo de programas de capacitación, adiestramiento y perfeccionamiento perinatal.
20 Diseño básico de investigaciones.
22 Procedimientos básicos de enfermería neonatal y terapia respiratoria. C Actitudes
1 Respeto por el recién nacido como ser humano. 2 Respeto de principios éticos.
2 Aprecio, respeto, comprensión y capacidad de comunicación con los padres del recién nacido.
3 Integración positiva al trabajo en equipo multidisciplinario. 4 Comunicación fluída con otros subespecialistas de la pediatría. 4 Responsabilidad y puntualidad en el cumplimiento de sus deberes.
5 Hábito de perfeccionamiento en conocimientos y en la solución lo más efectiva posible de las dudas teóricas como de los datos de la
historia clínica.
6 Colaboración entusiasta en la docencia
III DURACION DEL PROGRAMA Y REQUISITOS DE CANDIDATOS
El programa tendrá una duración de 2 años, y exige dedicación exclusiva. Los requisitos de los candidatos son:
-Título de médico cirujano de una universidad chilena o de una extranjera debidamente acreditada.
- Acreditar su calidad de especialista en Pediatría. - Ser menor de 35 años.
El programa tiene actualmente 1 cupo anual, y se esta solicitando un aumento de hasta 3 al año.
IV CURRICULUM 1° AÑO.
En éste período el énfasis se hará en la adquisición de las destrezas y habilidades en el área del cuidado intensivo neonatal y emergencias en sala de partos. Para éstos efectos el becado realizará inicialmente rotaciones de 2 meses cada una por las unidades del Hospital Clínico de la Universidad Católica y del Hospital Sótero del Río. Durante éste período el becado se incorporará a los respectivos turnos de residencia en cada servicio con una frecuencia de cada 6 días.
Las rotaciones en estos 2 servicios “full time” le permitirá tener la mayor exposición posible a patología muy variada, como asimismo desempeñarse en 2 unidades que se complementan en actividades de pre y postgrado.
Durante el resto del primer año seguirá incorporado a uno de los turnos de residencia neonatal del Hospital Clínico de la Universidad Católica, con una frecuencia de cada 6 días,
acompañando al residente habitual durante el primer semestre. Pasado el primer semestre el
becado tomará el turno por su cuenta, en una frecuencia de cada 6 días, y con la debida supervisión. Un mes durante el primer es una rotación por cardiología infantil del Hospital Clínico de la Universidad Católica. Un número importante de los pacientes que actualmente se atienden en las UCI neonatales presenta alteraciones cardiovasculares. Además, éste es un centro de referencia en esa subespecialidad.
También se contempla 1 mes como tiempo para la investigación. Se estimulará a que el becado pueda diseñar su propio proyecto de investigación y que pueda completar antes del término de su programa. Durante éste período asistirá además al policlínico de seguimiento neonatal 2 medios días a la semana.
Completan el resto de este año 1 mes en medicina perinatal y seguimiento, 4 meses más en UCI y 1 mes de vacaciones.
En resumen la actividad del primer año comprende:
8 meses en cuidado intensivo (2 de los cuales se hacen en el Hospital Sótero del Río), 1 mes de cardiología infantil, 1 mes de investigación, 1 mes en perinatología y seguimiento y 1 mes de vacaciones.
Actividades complementarias durante el !° año: después de completar sus primeros 4 meses el becado podrá participar en traslados de pacientes desde y hacia la UCI neonatal. Esta es una labor formativa importante, especialmente si se piensa que el cuidado neonatal debe ser
regionalizado en el país. Después de completar sus primeros 5-6 meses podrá efectuar reemplazos en la residencia neonatal con un máximo de 3 al mes. Esta actividad debe contar con el visto bueno de los jefes de Programa y de Neonatología, y constituye una evaluación que en rigor el becado debiera aprobar. Esta actividad debe estar debidamente supervisada por médicos de ésta unidad. De ésta manera se busca que el becado vaya logrando una autonomía progresiva en el manejo de pacientes complejos.
Otras actividades durante el 1° año: el alumno deberá realizar actividades que se
planificaran oportunamente con el jefe de programa orientadas a adquirir mayores conocimientos en áreas de ciencias básicas, como por ejemplo Bioestadística.
2°AÑO
En éste período se contemplan 6 meses de UCI neonatal. Sin embargo, en éste año la función del becado será de mayor responsabilidad en la supervisión del equipo de UCI, aunque siempre contando con el apoyo del médico tratante de planta. También durante este segundo año tomará uno de los turnos de residencia neonatal, en una frecuencia de cada 6 días, y con la debida supervisión.
Durante el año 3 meses serán destinados a electivos. Sin embargo, en uno de esos meses se propiciará que se efectúe una rotación de un mes en la unidad del Hospital Sótero del Río para enfatizar especialmente el área de la nutrición neonatal. Esta es un área de creciente interés e importancia, y en la que han tenido una dedicación especial algunos de los miembros de dicha unidad. Los otros 2 meses se estimulará y apoyará a que el becado lo realice fuera de Chile, generalmente en una Unidad Neonatal de Estados Unidos.
Completan este segundo año 2 meses de investigación y 1 mes de vacaciones. Se espera que el becado pueda terminar su o sus proyectos de investigación en éste período.
Actividades complementarias durante el 2° año: continuará participando en traslados de pacientes y podrá efectuar reemplazos de residencia con las mismas características a las descritas en el 2° semestre del 1° año.
Otras actividades durante el 2° año: el alumno deberá realizar actividades que se
planificaran oportunamente con el jefe de programa orientadas a adquirir mayores conocimientos en áreas de ciencias básicas, por ejemplo genética, fisiología respiratoria o farmacología.
V ACTIVIDADES Y RESPONSABILIDADES DOCENTES
El becado tendrá responsabilidades docentes crecientes. Durante el 1° año compartirá roles con los becados de pediatría, aunque se espera que éstos le consulten especialmente en aspectos prácticos del cuidado de sus pacientes. En el 2° si tendrá una responsabilidad de supervisión directa del trabajo de estos becados en la UCI, colaborando también con la docencia de pregrado
especialmente durante los turnos de residencia. VI ACTIVIDADES EN INVESTIGACIÓN
El becado tendrá la oportunidad de incorporarse a alguno(s) de los proyectos de investigación que se desarrollen en el área perinatal, con la aprobación del Jefe de Programa.
Se le instruirá en el sistema de búsqueda bibliográfica y se le asesorá en la preparación de algún proyecto de investigación propio. Se propiciará la oportunidad de tomar algún curso de estadística, si no lo hubiere ya hecho. Para estas actividades se deja un tiempo libre dentro del curriculum y contará con la ayuda de los académicos.
Se tendrá como objetivo que llegue a presentar a lo menos 1 trabajo en algún Congreso de importancia y termine a lo menos un estudio en la etapa de haber sido enviado a publicar.
VII FORMACIÓN GENERAL
Se espera que el becado asista a 1-2 cursos o seminarios o congresos de la especialidad por año. Se darán las facilidades para la asistencia a talleres y charlas que se consideren
apropiadas para con los objetivos del programa. VIII RECURSOS
A Académicos:
1. Académicos del Departamento de Pediatría.
- Tutores responsables en la rotación por Intensivo, Intermedio y Contínuo en Unidad Hospital Clínico Universidad Católica.
Doctores: Alberto Estay Jorge Fabres Alvaro González Hernán González Javier Kattan Soledad Urzúa José Luis Tapia Paulina Toso
- Tutor responsable en Policlínico de seguimiento: Dra Rosario Moore.
- Tutor responsable en Cardiología: Dr. Gonzalo Urcelay.
- Además el Departamento de Pediatría cuenta con subespecialistas en : endocrinología, cardiología, gastroenterología, respiratorio, genética, nefrología, infectología, hematología, neurología, nutrición que colaboran en la docencia a través de interconsultas de pacientes y en reuniones clínicas. Estas son áreas en que el becado puede realizar electivos.
2. Académicos de otros Departamentos:
-Tutor para la rotación en Perinatología: Dr Andrés Poblete.
-Equipo de Cirujía infantil: mantiene una presencia frecuente en la unidad en el manejo de pacientes con patología quirúrgica.
- Radiología infantil: Dr Cristián García.
B. Profesionales no académicos: enfermeras y terapistas respiratorios que trabajan en Neonatología. Enfermeras Jefe: Sras Jeanette Galleguillos y M Eugenia Perez.
C Campos clínicos.
-Neonatología del Hospital Clínico de la Universidad Católica: Unidad de Cuidado Intensivo, Intermedio y Contínuo. Salas de Puerperio y Fototerapia.
-Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Sótero del Río.
D Equipamientos: ambos campos clínicos cuentan con la implementación básica necesaria para el cuidado intensivo neonatal: respiradores, monitores, oxímetros, calefactores, incubadoras, bombas de infusión, etc. Además en la Universidad Católica se cuenta con terapias de avanzada en el país como son la ventilación de alta frecuencia, la administración de óxido nítrico y terapia con ECMO (oxígenación por membrana extracorporea).
En ambas unidades se tiene el respaldo de laboratorios que permiten realizar exámenes de urgencia indispensables en una UCI: gases en sangre y radiología portátil entre otros, y de Banco de sangre.
E Recursos de apoyo a la docencia: biblioteca médica, acceso a computación incluyendo internet y medline, correo eletrónico. Además material audiovisual de diapositivos y videos de la especialidad.
IX EVALUACIÓN
El alumno será evaluado al término de sus rotaciones por los respectivos tutores. Cada semestre el Jefe de Programa lo calificará de acuerdo con estas evaluaciones y su propia supervisión que efectuará al menos 1 mes al año.
Al finalizar su programa el alumno dará un examen final ante una comisión designada por la Dirección de Postgrado.
Además el alumno evaluará el programa al término de cada año.
Dr José L Tapia
Jefe de Programa en Neonatología Santiago, Marzo 2007
