PROFILAXIS DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS
Profilaxis en tumores cerebrales
Las crisis epilépticas son una complicación frecuente en los tumores cerebrales (del 20 al 40% como síntoma de presentación y hasta el 60% tras el diagnósti-co); algunos tipos tienen un mayor riesgo de presentar crisis (melanomas, lesio-nes hemorrágicas, metástasis múltiples o tumores perirrolándicos).
Es una práctica clínica frecuente el tratamiento con fármacos antiepilépticos en pacientes con tumores cerebrales como profilaxis primaria, aunque la eviden-cia existente no es concluyente. También hay que tener en cuenta la mayor incidencia de efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos en estos pacientes.
La última revisión de los registros Cochrane respecto a la eficacia (frecuencia de primera crisis) y seguridad de uso en los cinco estudios aleatorizados y contro-lados muestra los siguientes resultados:
No hay diferencia en los pacientes tratados con fármacos antiepilépticos o con placebo en relación con la aparición de la primera crisis. Los antico-miciales estudiados son fenobarbital, fenitoína y ácido valproico (nivel de certeza I).
El riesgo de efectos adversos es mayor en el grupo tratado con fármacos antiepilépticos (nivel de certeza I).
En otro metaanálisis reciente, los resultados fueron idénticos. No existen datos acerca de otros fármacos antiepilépticos.
Recomendaciones
No existe evidencia que apoye el uso de fenobarbital, fenitoína o ácido val-proico como profilaxis en pacientes con tumores cerebrales independiente del tipo de tumor (grado de recomendación A). No hay datos suficientes acerca de otros fármacos antiepilépticos.
La decisión de iniciar tratamiento profiláctico debe ser individualizada y con-sensuada, según los factores de riesgo de cada paciente.
guía
oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsiaProfilaxis en el traumatismo craneoencefálico
La incidencia de crisis epilépticas en el traumatismo craneoencefálico es del 2 al 5%; si existe lesión cortical puede alcanzar el 40%, y con penetración dural, hasta el 57%. La presentación es de entre un 50 y un 66% en el primer año y de un 80% antes del tercer año.
A pesar de la alta frecuencia de crisis precoces (durante la primera semana) y tar-días, el uso de tratamiento profiláctico de fármacos antiepilépticos es controvertido. Según los resultados de ensayos clínicos aleatorizados y de metaanálisis en traumatismos craneoencefálicos graves en adultos, la profilaxis con fenitoína, ácido valproico o carbamazepina reduce el riesgo de crisis postraumatismo craneoencefálico precoces pero no influye en la aparición de crisis tardías (nivel de certeza I).
No existen suficientes datos para establecer recomendaciones en la profilaxis de las crisis precoces o tardías en el traumatismo craneoencefálico leve o modera-do, en la población pediátrica o con los fármacos antiepilépticos más recientes.
Recomendaciones
El tratamiento profiláctico con fenitoína ha de iniciarse lo antes posible tras el traumatismo craneoencefálico grave en adultos, con una dosis de carga en bolo intravenoso para reducir las crisis que puedan presentarse en los pri-meros siete días (grado de recomendación A).
El tratamiento profiláctico con fenitoína, carbamazepina o ácido valproico para evitar crisis tardías no debe prolongarse más allá del séptimo día tras el traumatismo craneoencefálico (grado de recomendación A).
Profilaxis en periocraneotomía no asociada
a traumatismo craneoencefálico
La incidencia de crisis tras craneotomía supratentorial no asociada a traumatis-mo es del 15 al 20%; la mayoría de las crisis aparecen en las primeras 72 horas. En las craneotomías infratentoriales la incidencia es menor, entre un 1 y un 5%. En la práctica clínica diaria, el empleo profiláctico de fármacos antiepilépticos es muy frecuente, tanto antes de la cirugía como a largo plazo.
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CAPÍTULO 21
Aunque no existe justificación para el empleo de antiepilépticos como profilaxis a largo plazo, hay cierta controversia en la prevención de las crisis tempranas (en la primera semana). Algunos estudios han mostrado la eficacia de los fármacos antiepilépticos en la profilaxis, aunque con diferencias no significativas. Un metaanálisis evidenció la eficacia de la fenitoína. Sin embargo, estos datos no han sido apoyados en otros estudios.
Recomendaciones
Con los datos disponibles, no existe evidencia de eficacia del empleo de fárma-cos antiepiléptifárma-cos en la prevención de crisis epilépticas tras una craneotomía no asociada a traumatismo craneal.
Profilaxis en la hemorragia subaracnoidea
Las crisis epilépticas son frecuentes en la hemorragia subaracnoidea, pero suelen suceder antes de la hospitalización. Sin embargo, el uso profiláctico de fármacos antiepilépticos en estos casos es común. El efecto de su uso en la evolución del cuadro no ha sido estudiado sistemáticamente. Una reciente revisión de cuatro estudios bien diseñados con el empleo de diversos anticomiciales mostró que los pacientes tratados con fármacos antiepilépticos tenían un peor curso evolutivo (deterioro neurológico, vasoespasmo e infarto cerebral) (nivel de certeza I).
Recomendaciones
Con los datos existentes, no está indicado el uso profiláctico de fármacos antie-pilépticos en la hemorragia subaracnoidea. Éstos pueden, incluso, aumentar las complicaciones y empeorar el pronóstico (grado de recomendación A).
Otras situaciones
Existen otras afecciones cerebrales que se asocian en mayor o menor medida a crisis epilépticas: Hemorragia cerebral. Hematoma subdural. Abceso cerebral. Paludismo cerebral. Deprivación alcohólica.
guía
oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsiaEn ellas es frecuente el uso profiláctico de fármacos antiepilépticos sin que exis-ta evidencia de su eficacia.
Aunque algunos datos señalan la eficacia de ciertos fármacos antiepilépticos en situaciones específicas (fenobarbital en el paludismo, o lorazepam en la depri-vación alcohólica) no hay hasta la fecha estudios bien diseñados que permitan establecer recomendaciones.
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