DOLOR ABDOMINAL Gisella Vanina Lavia Soria Elena Díaz Martínez Sonia Bolaño Veiras

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ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Dolor abdominal.

DOLOR ABDOMINAL Gisella Vanina Lavia Soria

Elena Díaz Martínez Sonia Bolaño Veiras

INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en urgencias de Atención Primaria. Es un síntoma derivado de múltiples patologías, tanto orgánicas como funcionales y tanto abdominales como extraabdominales. Se trata además de la forma de manifestación más frecuente de las enfer-medades quirúrgicas del abdomen, si bien hay que tener en cuenta que su intensidad no siempre es proporcional a la gravedad del cuadro que lo desencadena.

ETIOPATOGENIA

El dolor abdominal se puede dividir en dos categorías según su origen y características:

 Dolor visceral: producido por el estiramiento de fibras de la pared o la cápsula de órganos huecos o sólidos, tanto intraabdominales como torácicos; la zona del dolor puede no corresponder con la zona en la que se encuentra el órgano afecto.

 Dolor parietal: producido por irritación de las fibras que inervan el peritoneo parietal y se localiza sobre el área afectada.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANAMNESIS

Edad

Según la edad del paciente serán más frecuentes determinadas patologías:  Adolescencia: apendicitis aguda y adenitis mesentérica.

 Adultos: apendicitis aguda, perforación de ulcus péptico, pancrea-titis, colecispancrea-titis, estrangulaciones herniarias.

 Edad avanzada: cáncer de colon, isquemia intestinal, diverticulitis, impactación fecal.

Sexo

En mujeres el dolor abdominal es frecuentemente de origen ginecológico, sobre todo en edad fértil.

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Dolor abdominal. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Antecedentes personales

1. Alergias medicamentosas y tratamientos realizados por el pa-ciente.

2. Antecedentes médico-quirúrgicos.

3. Antecedentes ginecológicos (fecha de la última regla, contactos sexuales de riesgo, DIU).

4. Hábitos tóxicos. 5. Ingesta alimentaria.

6. Existencia de episodios previos similares.

7. Otros: traumatismos, actividad laboral, viajes recientes o contac-to con animales.

Antecedentes familiares

Cáncer de colon, poliposis intestinal, porfirias.

Características del dolor

1. Localización:

-Hipocondrio y flanco derecho: neumonía y pleuritis, ulcus duo-denal, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, apendicitis retrocecal, hepatitis aguda.

-Hipocondrio y flanco izquierdo: rotura esplénica, aneurisma di-secante, ulcus duodenal, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, neumonía y pleuritis, infarto esplénico.

-Central, epigastrio y mesogastrio/periumbilical: ulcus gastroduo-denal, apendicitis, pancreatitis, rotura esofágica, esofagitis, diver-ticulitis, hernia inguinal estrangulada, aneurisma aórtico, trombo-sis mesentérica, obstrucción intestinal, cetoacidotrombo-sis diabética. -Fosa Iliaca derecha e hipogastrio: apendicitis, quiste ovárico, absceso tubo-ovárico, rotura de folículo De Graaf, diverticulitis, cólico nefrítico, adenitis mesentérica, hernia inguinal estrangula-da, enfermedad de Crohn, absceso del Psoas, epididimitis y tor-sión testicular, pielonefritis, embarazo ectópico roto, enfermedad pélvica inflamatoria.

-Fosa Iliaca izquierda e hipogastrio: las mismas causas que en fosa ilíaca derecha, salvo la apendicitis.

2. Velocidad de instauración:

-Inicio brusco (alcanza su máxima intensidad en segundos): ul-cus perforado, embarazo ectópico, disección de aneurisma de aorta, irritación peritoneal, isquemia intestinal aguda.

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-Inicio rápido (tarda minutos en alcanzar la máxima intensidad): cólico biliar, perforación o estrangulación de víscera hueca, pan-creatitis.

-Inicio gradual (tarda horas en instaurarse y su localización es di-fusa): colecistitis, apendicitis aguda.

3. Tipo de irradiación:

Hablamos de irradiación para referirnos a la zona de propaga-ción del dolor, por ejemplo, en la pancreatitis es frecuente la irra-diación en cinturón a la espalda, en la patología obstructiva biliar desde el borde costal derecho a escápula y hombro del mismo lado, en el cólico nefrítico a trayecto ureteral y testículo,…

4. Patrón del dolor:

-Cólico: dolor ondulante, característico de la obstrucción de víscera hueca.

-Continuo.

Factores que mejoran o empeoran el dolor

Investigar el comportamiento del dolor con la respiración, con la posición, con el movimiento, con la ingesta y con la defecación.

Síntomas asociados

1. Las náuseas y los vómitos son muy frecuentes. Suelen aparecer antes del dolor en las gastroenteritis; cuando son posteriores al dolor deben hacernos pensar en un proceso abdominal agudo. Son importantes también las características de los vómitos: as-pecto bilioso, hemático (lesiones de mucosa gástrica o esofági-ca), fecaloideo (obstrucción intestinal baja).

2. Otros síntomas acompañantes: hipo, alteración del ritmo intesti-nal, fiebre, características de las heces (acintadas, melénicas, rectorragia), síntomas urinarios, mareo, síncope, disnea, ede-mas, síndrome constitucional.

EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Valoración del estado general y toma de constantes (tensión arte-rial, temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria). Observar además la posición adoptada por el paciente y su actitud (inmóvil en un cuadro de irritación peritoneal y agitado en el dolor cólico). 2. Exploración física general: destacando la importancia de la

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3. Exploración abdominal:

-Inspección: es importante identificar cicatrices, eventraciones, hernias, distensión abdominal, hematomas, circulación colateral, lesiones cutáneas.

-Auscultación abdominal, siempre antes de la palpación para no alterar la frecuencia de los ruidos abdominales: disminución o au-sencia de ruidos hidroaéreos (íleo paralítico, peritonitis generali-zada), ruidos intensos y metálicos (obstrucción intestinal), soplos vasculares (aneurisma de aorta o infarto esplénico).

-Palpación abdominal: en busca de dolor localizado, difuso, ma-sas, megalias, globo vesical, ascitis, orificios herniarios. Se ini-ciará la palpación siempre en las zonas no dolorosas. Hay que comprobar la positividad del signo de Blumberg y otros signos ca-racterísticos de la exploración abdominal según la sospecha.

Signos en la exploración abdominal

 Blumberg o signo del rebote: el dolor selectivo a la descompresión

abdominal es un dato esencial en el diagnóstico de irritación perito-neal. Puede estar ausente en el paciente anciano.

 La contractura involuntaria (defensa) es un signo fidedigno de

pe-ritonitis. Suele ser una contractura parcial y cercana a la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígido con una gran contractura muscular; lo que se denomina abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar ausente en mu-chos pacientes ancianos ó en los pacientes a los que se les han ad-ministrado analgésicos. Recordar que hay órganos abdominales que no producen irritación peritoneal, como son riñón, páncreas y la ma-yor parte del duodeno; de ahí la dificultad para diagnosticar procesos retroperitoneales. Hay que diferenciarla de la contractura muscular voluntaria que se produce cuando el paciente está muy nervioso du-rante la exploración o en aquellos con musculatura muy desarrollada.

 El signo de Murphy: dolor a la palpación profunda en el hipocondrio

derecho durante la inspiración; es característico de la colecistitis aguda.

 Signo de McBurney: es la compresión dolorosa en el punto de

McBurney (trazando una línea desde el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior derecha, en la unión del 1/3 inferior con los 2/3 supe-riores). Muy sugestivo de apendicitis aguda.

 Signo de Rovsing: al comprimir en un punto simétrico al de

McBur-ney en el lado izquierdo se produce dolor en el lado derecho en una apendicitis aguda.

 Signo de Courvoisier- Terrier: palpación de la vesícula biliar

(cole-cistitis aguda, neoplasia de vías biliares, neoplasia de páncreas).  Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decúbito

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 Signo del psoas: consiste en colocar la mano del explorador en una

de las fosas ilíacas del paciente y hacer que este levante en exten-sión la extremidad inferior de ese lado. La aparición de dolor traduce la existencia de un proceso inflamatorio en contacto con el músculo psoas, por ejemplo una apendicitis aguda.

-Percusión abdominal: neumoperitoneo (ausencia de matidez hepática), matidez en flancos (liquido en cavidad peritoneal), tim-panismo (meteorismo), puñopercusión renal (cólico nefrítico, pie-lonefritis).

4. Tacto rectal: en primer lugar se debe realizar una inspección de la región anal y perianal para descartar la presencia de hemorroi-des, fisuras, algún tipo de tumoración, fecalomas. Valoraremos también la existencia de dolor a la palpación en el fondo de saco de Douglas y el aspecto de las heces.

5. En mujeres a veces será necesario también realizar una explora-ción genital, en funexplora-ción de la sospecha clínica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

1. Tira reactiva de orina: presencia de hematuria en el cólico renal, leucocituria en las infecciones urinarias.

2. Test de embarazo: tener en cuenta su realización en mujeres en edad fértil.

3. Electrocardiograma: el infarto de miocardio, sobre todo inferior, puede manifestarse como dolor abdominal. Hay que realizar un ECG en todo dolor de hemiabdomen superior, con sintomatología mal definida, especialmente si el paciente tiene factores de riesgo cardiovascular o presenta sintomatología vegetativa (náuseas, vómitos, sudoración profusa).

4. Glucemia capilar: la cetoacidosis diabética puede asociar dolor abdominal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Gastritis aguda: inflamación aguda de la mucosa gástrica en rela-ción con el alcohol, AINES, otros fármacos, radioterapia, etc. Cur-sa con dolor epigástrico, nauseas, vómitos y senCur-sación de pleni-tud postprandial. Una vez retirado el agente causal se recupera en días.

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2. Gastroenteritis aguda: dolor abdominal tipo cólico acompañado de náuseas, vómitos y diarrea, pudiendo existir fiebre y datos clínicos de deshidratación.

3. Ulcera péptica: dolor quemante en epigastrio o hipocondrio dere-cho que alivia con la ingesta o con antiácidos. La palpación del abdomen es normal salvo ligeras molestias a nivel de epigastrio. Puede acompañarse de hemorragia gastrointestinal aguda con vómitos sanguinolentos o en posos de café o deposiciones melé-nicas.

4. Pancreatitis aguda: dolor epigástrico irradiado a espalda o en cin-turón. Suelen existir antecedentes de etilismo o colelitiasis.

5. Cólico biliar: dolor tipo cólico intenso en hipocondrio derecho o epigastrio acompañado de náuseas y vómitos. Suelen existir an-tecedentes de litiasis biliar. La presencia de fiebre nos orientará al diagnóstico de una colecistitis aguda (dolor, fiebre y signo de Murphy positivo) y si se agrega ictericia, pensaríamos en una co-langitis (Triada de Charcot: fiebre, ictericia y cólico biliar).

6. Apendicitis aguda: dolor periumbilical o epigástrico seguido de do-lor en FID, náuseas y vómitos, Blumberg (+), tacto rectal dodo-loro- doloro-so, anorexia y fiebre o febrícula.

7. Diverticulitis aguda: dolor intenso en FII, fiebre y signos de irrita-ción peritoneal.

8. Isquemia mesentérica: es más frecuente en ancianos con ante-cedentes de FA, aterosclerosis o hipercoagulabilidad. Dolor ini-cialmente periumbilical de tipo cólico, que luego se hace difuso y continuo y puede acompañarse de rectorragia. El dolor no cede con analgesia. La exploración abdominal suele ser normal en fa-ses iniciales.

9. Obstrucción intestinal: el paciente presenta dolor inicialmente cólico y luego continuo, con vómitos y ausencia de expulsión de gases y heces. A la exploración el abdomen está distendido y timpanizado; en la fase inicial se auscultan ruidos aumentados y metálicos y en la fase tardía éstos están ausentes. Suelen existir antecedentes de cirugía abdominal o hernias.

10. Perforación de víscera hueca: dolor abdominal muy intenso, de comienzo súbito, con el paciente inmóvil, y signos de irritación pe-ritoneal generalizada.

11. Rotura de aneurisma abdominal: dolor epigástrico intenso que irradia a la espalda, de inicio brusco (a veces presentan dolor

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desde hace varias semanas), con masa pulsátil en epigastrio. Puede observarse diferencia de pulso o de TA en extremidades y/o signos de obstrucción arterial. Suele aparecer en pacientes varones de edad avanzada.

12. Cólico renoureteral: dolor intenso en fosa renal que irradia por flanco hasta genitales. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, polaquiuria, disuria y tenesmo vesical. La presencia de fiebre orienta hacia una pielonefritis aguda.

13. Anexitis aguda: dolor en fosa ilíaca e hipogastrio, pueden existir escalofríos y fiebre; a la palpación, el anejo está agrandado y do-loroso en el tacto vaginal/rectal.

14. Embarazo ectópico: dolor anexial agudo acompañado, muchas veces, de signos de hipovolemia. Puede ir acompañado de me-trorragia y precederse de un período de amenorrea.

15. Dolor abdominal de origen torácico: el infarto agudo de miocardio, sobre todo de localización inferior, el tromboembolismo pulmonar, la neumonía, etc. son causas relativamente frecuentes de dolor abdominal.

16. Abdomen agudo traumático: se relaciona con accidentes de tráfi-co en el 60% de los casos. Puede presentarse tráfi-como síndrome hemorrágico por rotura de víscera maciza, produciendo shock por hipovolemia y/o síndrome peritonítico por rotura de víscera hueca. 17. Dolor abdominal de origen psicógeno: es un diagnóstico de

ex-clusión.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE

1. Presencia de signos clínicos de inestabilidad hemodinámica (hi-potensión, taquicardia, mala perfusión periférica), alteración del nivel de conciencia o dificultad respiratoria.

2. Diagnóstico de enfermedad que precise tratamiento quirúrgico. 3. Sospecha de enfermedad que requiera evaluación y tratamiento

médico en hospital (pancreatitis aguda, diverticulitis aguda). 4. Signos de peritonismo o distensión abdominal.

5. Fiebre sin datos de gastroenteritis. 6. Hernias no reductibles.

7. Vómitos fecaloideos o sanguinolentos.

8. Rectorragia, si existe sospecha de megacolon tóxico o colitis is-quémica o si hay sangrado profuso o anemia importante.

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un diagnóstico y se requieren pruebas hospitalarias urgentes. 10. Pacientes que no responden al tratamiento habitual.

11. Pacientes con inmunosupresión o tratamiento con corticoides.

MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO

PACIENTE QUE NO PRECISA TRASLADO AL HOSPITAL

Se valorará la necesidad de dieta, hidratación y analgesia y se realizará observación domiciliaria con reevaluaciones posteriores en caso de persis-tencia o empeoramiento de los síntomas.

Si el paciente no es derivado al hospital y no se ha llegado a un diagnóstico definitivo iniciaremos el tratamiento en función del diagnóstico de presun-ción:

1. Patología péptica y enfermedad por reflujo gastroesofágico: anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones.

2. Gastroenteritis aguda: rehidratación vía oral, analgési-cos/antitérmicos y antieméticos si precisa.

3. Cólico biliar y renal: analgésicos, AINES y espasmolíticos. 4. Dismenorrea: AINES.

PACIENTE QUE PRECISA TRASLADO AL HOSPITAL

El paciente debe permanecer a dieta absoluta, se canalizará una vía veno-sa periférica y, en función de la patología sospechada, se administrará analgesia (registrando la hora de administración), oxigenoterapia y se procederá a sondaje vesical/ nasogástrico.

Hay que tener en cuenta que en caso de afectación por dolor primará la analgesia sobre la valoración posterior en el hospital.

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