Historia Clinica Pediatrica (2)

Texto completo

(1)

Historia clínica pediátrica. Ficha de identificación.

Nombre: Oriana Abigail Velasco Hernández.

Edad: 2 años y 4 meses. Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 15 de mayo del 2010 Lugar de nacimiento: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.

Informante: Genesis Noriela Velasco Hernandez. Edad: 21 años

Escolaridad: Bachillerato Religion: católica Lugar de origen: Emiliano Zapata; Chia. Grupo rh del paciente: O+

Padecimiento actual.

Paciente femenino de 2 años y 4 meses de edad que se presenta al área de urgencias pediátricas con cuadro febril de 6 dias de evolución, cuyo inicio fue el dia 4 de octubre de 2012, caracterizada por ser remitente y continua de aparición mas frecuente por las noches, acompañado de artralgias y mialgia con ataque al estado general. La fiebre ha sido tratada previamente con Tempra (paracetamol) en jarabe a dosis de 1 gotero ½ sin resultados satisfactorios.

Lesiones bucales de inicio el 8 de octubre de 2012 cuya aparición fue durante la mañana, acompañado de una ligera inflamación gingival sin sangrado.

Exantema rojizo maculopapular diseminado y poco abundante en piel de inicio el 8 de octubre de 2012 por la tarde, localizada en extremidades superiores justo en

antebrazo.

Tos de inicio el dia 9 de octubre de 2012, seca no paroxística y sin accesos. Diagnostivo previo: Dengue clásico.

Estudios previos: Biometria Hematica que reporta plaquetopenia del dia 8 de octubre. Química sanguínea y electrolitos séricos realizados el 8 de octubre.

Terapéutica previa: Tempra (paracetamol) en jarabe a dosis de 1 gotero ½ para control de la fiebre pero sin resultados satisfactorios.

Comienzo de medidas generales. Antecedentes familiares.

Madre: Genesis Noriela Velasco Hernandez. Vive: SI Edad: 21 años. Escolaridad: bachillerato Ocupacion: ama de casa

Gesta:1 Para:1 abortos: 0 cesareas: 0.

Toxicomanias: negados Transfusiones: negados Tatuajes: negados. Estado de salud: conciente, tranquila, buena coloración de tegumentos, aparentemente sana.

Padre: Jose Luis Santis Perez. Vive: SI Edad: 28 años Escolaridad: licenciatura Ocupación: agricultor.

Toxicomanias: negadas Transfusiones: negadas Tatuajes: negados. Hermanos: ninguno.

Otros datos: refiere que la familia lo integran 6 personas, quienes habitan en la misma casa.

(2)

Antecedentes personales no patológicos.

Antecedentes perinatales: producto del primer embarazo de 40 semanas de gestación, vía vaginal con incremento ponderal materno en el embarazo de 10 kg, atendida en el Hospital Regional Dr. Rafael Pascasio Gamboa de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Siendo un parto eutócico, atendida sin anestesia, sin ruptura prematura de membranas. Peso al nacer de 2.770 kg, con apgar de 9/10; sin datos de ictericia, cianosis, hemorragias, convulsiones ni otra patología agregada posnatal.

Alimentación: lactancia materna desde el nacimiento. Destete a los 6 meses de edad e inicio de ablactación a los 6 meses de edad. Dieta buena en calidad y cantidad.

Inmunizaciones: esquema de vacunación con inmunización por vacuna BCG 1 dosis al nacer, vacuna contra Hepatitis B 1 dosis al nacer; pentavalente acelular Dpat+VPI+HiB 1 dosis a los 2 meses, rotavirus 2 dosis (primera a los 2 meses y segunda dosis a los 4 meses), Neumococo 1 dosis a los 2 meses y SRP 1 dosis al año de edad.

Desarrollo psicomotor. Buen desarrollo psicomotor, con seguimiento de objetos con la mirada a los 2 meses de edad, sonrisa social a los 2 meses de edad, sostenimiento de la cabeza a los 4 meses de edad, capacidad para sentarse solo y sin apoyo a los 6 meses de edad, primeras palabras a los 8 meses de edad siendo sus primeras palabras papá y mamá. Inicio de marcha bípeda al año de edad, aun sin control de esfínteres vesical y anal. No hay alteraciones del lenguaje y sin ningún dato anormal en el desarrollo.

Habitación e higiene: hogar con 4 habitaciones que cuenta con todos los servicios públicos (agua potable, luz, drenaje); piso de cemento, baño tipo ingles y único de uso familiar. Cuentan con refrigerador, teléfono y automóvil. Habitan 6 personas, cuyo cuidado del paciente es por parte de la madre. Zoonosis conformado por pollos de corral, 2 gatos y 1 perro. Sin datos de exposición a sustancias toxicas.

Antecedentes personales patológicos.

Niega enfermedades propias de la infancia, traumatismos, antecedentes quirúrgicos, alergias, transfusiones y hospitalizaciones previas. Refiere cuadros repetitivos de faringitis tratados con ampicilina y paracetamol.

Exploración física.

Peso: 14 kg Talla: 77 cm IMC: 23.6 kg/m2 (arriba del percentil 97) TA:92/62 mmHg FC: 102 lpm FR: 20 por minuto Temperatura: 36º

Exploracion por aparatos y sistemas: paciente femenino consciente, con ligera palidez de tegumentos, afebril. Normocefalo, con buena implantación del cabello, pupilas isocoricas, normorreflexicas; narinas permeables; orofaringe normal; pabellón auricular con buena implantación; cuello cilíndrico sin presencia de adenomegalia palpable; torax normolineo simétrico, cardiorrespiratorio sin compromiso; abdomen blando depresible no doloroso, sin presencia de visceromegalia palpable, peristalsis presente; genitales de acuerdo a la edad y sexo; extremidades integras y normofuncionales con buen tono muscular y buen llenado capilar.

Imprension diagnostica: paciente femenino de 2 años y 4 meses que cursa con cuadro de dengue clásico cuya patología se caracteriza por tener un cuadro clínico de fiebre elevada, cefalea frontal intensa, artralgias, mialgias, dolor retro-ocular, exantema maculopapular, nauseas y vomito, siendo los caracteristicos de nuestra paciente la

(3)

fiebre elevada, artralgias, mialgias, exantema maculopapular. Esta patología es transmitida tras el piquete del mosquito hembra Aedes aegypti que lleva consigo un virus de tipo arbovirus. Existen prevalentemente en nuestro estado los cuatro serotipos (1,2,3,4) lo cual motiva mas al diagnostico de esta patología en nuestra paciente. El dengue se caracteriza por una marcada plaquetopenia, el cual fue detectado tras la biometría hemática de la paciente con datos inferiores a los 100.000/mm3.Tienden a ser más leves en los niños que en los adultos, y la enfermedad puede confundirse clínicamente con la influenza, el sarampión o la rubéola (diagnostico diferencial) debido a que pueden cursar con síntomas como es el caso de nuestra paciente que presentó tos sin accesos al quinto día de evolución. La sintomatología se controla con medidas de sostén, paracetamol para control de la fiebre a dosis pediátrica de

(4)

Historia clínica pediátrica Ficha de identificación.

Nombre: Marian Lopez Zoma.

Edad: 15 dias Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 4 de octubre de 2012 Lugar de nacimiento: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.

Informante: Linni Mauricia Zoma de la Cruz Edad: 27 años Escolaridad: secundaria terminada Religión: pentecostés Padecimiento actual

Paciente femenino Recién Nacido de 15 dias de edad, acude al servicio de urgencias pediátricas tras presentar cuadro a los 4 dias de nacido el dia 8 de octubre de 2012 con secreciones purulenta ocular bilateral. Se refiere que la paciente se encontraba los cuatro días previos a la enfermedad en el área de cuneros tras ser atendido por

cesárea programada. Se refiere que la madre es portadora de VIH bajo tratamiento medico con antirretrovirales.

Diagnostico previo: conjuntivitis bacteriana tipo purulenta por Chlamydia. Estudios previos: ninguno.

Terapéutica previa: zidovudina 0.6 ml cada 6 horas (por antecedente de madre VIH positiva) desde el nacimiento.

Claritromicina 30 mg cada 12 hrs por 2 semanas. Lavados de sal.

Sulfacetamina sódica (Blef) gotas cada 3 horas.

Antecedentes familiares.

Madre: Linni Mauricia Zoma de la Cruz Vive: SI Edad: 27 años. Escolaridad: secundaria terminada Ocupacion: ama de casa Gesta:II Para:0 abortos: 0 cesáreas: 2.

Toxicomanías: negados Transfusiones: negados Tatuajes: negados. Estado de salud: es paciente positiva a VIH desde hace 8 años, apegada al

tratamiento desde hace 7 años con Kaletra y Kivexa, sin enfermedades oportunistas. Padre: Miguel Angel Lopez Alcantara Vive: SI Edad: 24 años

Escolaridad: secundaria terminada Ocupación: empleado de cibercafé. Toxicomanías: negadas Transfusiones: negadas Tatuajes: negados. Estado de salud: hasta el momento se desconoce su estado serológico tras tener esposa portadora de VIH, por lo que está aparentemente sano.

Hermanos: un hermano finado al año y cuatro meses, con detección de VIH positivo. Antecedente heredofamiliar: Abuelo materno con antecedente de Diabetes Mellitus quien falleció hace 2 años a la edad de 64 años.

Antecedentes personales no patológicos.

Antecedentes perinatales: producto del segundo embarazo de 39 semanas de gestación. Ha estado bajo tratamiento antirretroviral indetectable en el segundo trimestre, presento hiperémesis gravídica en el primer trimestre. Incremento ponderal materno en el embarazo de 10 kg, atendida en el Hospital Regional Dr. Rafael

Pascasio Gamboa de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Cesárea por

(5)

prematura de membranas. Peso al nacer de 3.2kg, talla de 51 cm, con apgar de 9/10; sin datos de ictericia, cianosis, hemorragias, convulsiones.

Alimentación: lactancia materna contraindicada por riesgo a contagio de VIH, por lo que esta bajo alimentación con formula prenan.

Inmunizaciones: únicamente con BCG al nacer. Desarrollo psicomotor. Sin datos debido a la edad.

Habitación e higiene: hogar con 3 habitaciones que cuenta con todos los servicios públicos (agua potable, luz, drenaje); piso de cemento, techo de teja, baño tipo ingles y único de uso familiar. Cuentan con refrigerador. Habitan 6 personas, cuyo cuidado del paciente es por parte de la madre. Niega presencia de Zoonosis.

Antecedentes personales patológicos.

Niega enfermedades propias de la infancia, traumatismos, antecedentes quirúrgicos, alergias, transfusiones y hospitalizaciones previas.

Exploración física.

Peso: 3.4kg Talla: 51 cm IMC: TA:92/62 mmHg FC: 102 lpm FR: 20 por minuto Temperatura: 36º

Exploracion por aparatos y sistemas: paciente femenino consciente, con buena coloración de tegumentos, con discreto tinte ictérico, afebril. Normocefalo, fontanela anterior de 3x2 cm, fontanela posterior puntiforme, con buena implantación del cabello, con secreción purulenta ocular bilateral; narinas permeables; pabellón auricular con buena implantación; cuello cilíndrico sin presencia de adenomegalia palpable; torax normolineo simétrico sin datos anormales, cardiorrespiratorio sin compromiso;

abdomen semigloboso, cicatriz umbilical limpia; no visceromegalias; caderas sin datos anormales, genitales de acuerdo a la edad y sexo; extremidades integras y

normofuncionales con buen tono muscular y buen llenado capilar.

Imprension diagnostica: paciente femenino de 15 días de nacido que cursa con cuadro de conjuntivitis bacteriana tipo purulenta siendo de sospecha el agente causal una clamidia, debido a que el cuadro clínico se caracteriza por tener secreciones purulentas de la conjuntiva bulbar y tarsal y abundante, siendo este el síntoma característico de nuestra paciente. Esta patología es transmitida mas que nada por el canal del parto, dato que no concuerda de acuerdo a los antecedentes de la paciente quien fue atendida por cesaría sin Ruptura prematura de membranas aparente. Es el agente mas frecuente en los neonatos por lo que se puede sospechar por su

prevalencia en este grupo de edad. La clamidia reacciona ante el tratamiento con sulfacetamida al 10%, aspecto que dio al diagnostico en la paciente mostrando mejorías.

(6)

Anexos.

Paciente femenino prescolar de 2 años y 4 meses con diagnostico de dengue

clásico.

(7)

Paciente femenino recién nacido de 15 dias, con diagnostico de conjuntivitis bacteriana por clamidia y antecedente de madre con VIH.

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...