Historia Clínica Odontología

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Escolaridad: _________________ Ocupación: ________________ Estado Civil______________ Escolaridad: _________________ Ocupación: ________________ Estado Civil______________ Derechohabiencia: IMSS___ ISSSTE ___ SEGURO POPU

Derechohabiencia: IMSS___ ISSSTE ___ SEGURO POPULAR ___ SSA ___ OTRA ____LAR ___ SSA ___ OTRA ____ NINGUNA ___

NINGUNA ___ MOTIVO

MOTIVO DE DE LA LA CONSULTA:______________CONSULTA:______________________________________________________________________________________________________

( )Revisión ( )Dolor ( )Otra ( )Revisión ( )Dolor ( )Otra Dolor:

Dolor: Provocado( Provocado( )Espontáneo)Espontáneo( ( )Asintomátic)Asintomático( o( ) Tiempo ) Tiempo de evolude evolución:_______________ción:_______________ ¿Ha recibido tratamiento para

¿Ha recibido tratamiento para su padecimiento actual? Cuál?___________________________su padecimiento actual? Cuál?_______________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Maternos Maternos DD iiaa bb ee ttee ss HH iipp ee rrtt ee nn ssii óó nn AA rrtt ee rrii aa ll CC aa rrdd iioo vv aa sscc uu llaa rr AA lltt ee rraa ccii oo nn ee ss CC oo nn gg éé nn iitt aa ss AA llee rrgg iiaa ss CC áá nn ccee rr OO ttrr oo ss Paternos Paternos DD iiaa bb ee ttee ss HH iipp ee rrtt ee nn ssii óó nn AA rrtt ee rrii aa ll CC aa rrdd iioo vv aa sscc uu llaa rr AA lltt ee rraa ccii oo nn ee ss CC oo nn gg éé nn iitt aa ss AA llee rrgg iiaa ss CC áá nn ccee rr OO ttrr oo ss ABUELO ABUELO ABUELO ABUELO ABUELA ABUELA ABUELA ABUELA MADRE PADRE MADRE PADRE Interrogados

Interrogados y y negados negados Si Si ( ( ) ) Interrogados Interrogados y y negados negados Si Si ( ( )) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Embarazo:

Embarazo: Si ( Si ( ) ) No ( No ( ) Tie) Tiempo de mpo de Gestación:_____Gestación:______________ Riesg_________ Riesgo Gineco Ginecológicoológico:: Si Si ( ( ) ) No No ( ( ))

CONCEPTO SITUACIÓN

Vivienda

Vivienda (características; propia o rentada, ventilación, material de construcción)(características; propia o rentada, ventilación, material de construcción) _Buena_Buena _Regular_Regular _Mala_Mala Dieta

Dieta (número de comidas en un día, nutrientes y frecuencia, cantidad de líquidos)(número de comidas en un día, nutrientes y frecuencia, cantidad de líquidos) _Buena_Buena _Regular_Regular _Mala_Mala Higiene Bucal

Higiene Bucal (número de veces de cepillado en un día, uso de hilo dental, enjuague(número de veces de cepillado en un día, uso de hilo dental, enjuague bucal)

bucal) Buena Buena Regular Regular MalaMala

Servicios

Servicios (Básicos con los que cuenta en su vivienda)(Básicos con los que cuenta en su vivienda) _Agua_Agua _Luz_Luz _Drenaje_Drenaje Fauna

Fauna (animales, mascotas en la vivienda)(animales, mascotas en la vivienda) _Perros_Perros _Gatos_Gatos _Otros_Otros Hacinamiento

Hacinamiento (Número de habitantes por habitaciones en la vivienda) más de 2 personas(Número de habitantes por habitaciones en la vivienda) más de 2 personas por cuarto

por cuarto Si Si No No NS, NS, NRNR

Promiscuidad

Promiscuidad (Práctica de relaciones sexuales con diferentes parejas)(Práctica de relaciones sexuales con diferentes parejas) _Si_Si _No_No _N/R_N/R ( Más de dos parejas sexuales en los últimos 6 meses)

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ENFERMEDAD

ENFERMEDAD TIPO TIPO TIEMPOTIEMPO Investigar los medicamentos que usa Investigar los medicamentos que usa y sus probables interaccionesTRATAMIENTOTRATAMIENTOy sus probables interacciones / /ComplicacionesComplicaciones medicamentosas con la anestesia local, aines y antibióticos de uso medicamentosas con la anestesia local, aines y antibióticos de uso

odontológico odontológico

Endócrinas

Endócrinas (Diabetes mellitus,(Diabetes mellitus, etc) etc) Interrogado Interrogado y negado y negado Hipertensión

Hipertensión InterrogadoInterrogado

y negado y negado Infecciosas

Infecciosas (SIDA, Tuberculosis,(SIDA, Tuberculosis, etc)

etc) InterrogadoInterrogadoy negadoy negado Cardiopatías

Cardiopatías InterrogadoInterrogado

y negado y negado Congénitas

Congénitas InterrogadoInterrogado

y negado y negado Neoplasias

Neoplasias InterrogadoInterrogado

y negado y negado Alergias y Atopias

Alergias y Atopias InterrogadoInterrogado y negado y negado Anestesia

Anestesia ( Reacción alérgica)( Reacción alérgica) InterrogadoInterrogado y negado y negado ETS

ETS InterrogadoInterrogado

y negado y negado Neurológicas

Neurológicas InterrogadoInterrogado

y negado y negado Traumatismos

Traumatismos InterrogadoInterrogado

y negado y negado Adicciones (Tabaquismo,

Adicciones (Tabaquismo, alcoholismo

alcoholismo–– Por día-) Por día-)

Interrogado Interrogado y negado y negado Autoinmunes

Autoinmunes InterrogadoInterrogado

y negado y negado Antecedentes quirúrgicos

Antecedentes quirúrgicos InterrogadoInterrogado y negado y negado Inmunizaciones

Inmunizaciones Propias Propias dede

la infancia la infancia

Ninguna Últimas:

Trastornos hematológicos

Trastornos hematológicos InterrogadoInterrogado y negado y negado Trasplantes o transfusiones

Trasplantes o transfusiones InterrogadoInterrogado y negado y negado Donación de órganos o sangre

Donación de órganos o sangre InterrogadoInterrogado y negado y negado Pruebas de ELISA, VDRL o Pruebas de ELISA, VDRL o Western Blot Western Blot Interrogado Interrogado y negado y negado Otras

Otras InterrogadoInterrogado

y negado y negado Clasificación de Riesgo Clasificación de Riesgo ASA ASA

l l Paciente Paciente Sano Sano ll ll EnfermedadEnfermedad sistémica leve sistémica leve lll Enfermedad lll Enfermedad sistémica sistémica descompensada, con descompensada, con complicaciones complicaciones lV Enfermedad lV Enfermedad sistémica sistémica incapacitante o incapacitante o mortal mortal V Paciente moribundo V Paciente moribundo Padecimient

Padecimientos Bucales os Bucales PreviosPrevios ¿Cuál?:

¿Cuál?: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Odontólogo o

Odontólogo o estomatólogo tratante: estomatólogo tratante: ______________________________________________________________________________________________________________________________ Institución:

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CADENAS GANGLIONARES CADENAS GANGLIONARES

Palpe las cadenas ganglionares a dos dígitos bilateralmente y de f

Palpe las cadenas ganglionares a dos dígitos bilateralmente y de forma circular; SOLO en orma circular; SOLO en casocaso de presentar adenopatía llene la tabla colocando la letra correspondiente: a) Adenopatía de presentar adenopatía llene la tabla colocando la letra correspondiente: a) Adenopatía dolorosa b) Adenopatía no dolorosa D) Derecha I) Izquierda

dolorosa b) Adenopatía no dolorosa D) Derecha I) Izquierda Der.

Der. Izq. Izq. Der. Der. Izq. Izq. Der. Der. Izq.Izq. Submentonian

Submentonianas as Preauriculares Preauriculares Cervicales Cervicales AnterioresAnteriores Submandibulares

Submandibulares Postauriculares Postauriculares Cervicales Cervicales PosterioresPosteriores Amigdalinas

Amigdalinas Occipitales Occipitales SupraciavicularesSupraciaviculares CAVIDAD BUCAL

CAVIDAD BUCAL

Exploración de los tejidos blandos (Subraye o

Exploración de los tejidos blandos (Subraye o encierre en un ovalo únicamente las alteracionesencierre en un ovalo únicamente las alteraciones encontradas)

encontradas) LABIOS

LABIOS Aumento Aumento de de volumen, volumen, consistencia consistencia indurada, indurada, descamación, descamación, deshidratación, deshidratación, edema, edema, eritema,eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánic

inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, apéndice del a, superficie irregular, apéndice del frenillo, otros:frenillo, otros: _____________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ LENGUA

LENGUA Aumento Aumento de de volumen, volumen, consistencia consistencia indurada, indurada, descamación, descamación, deshidratación, deshidratación, edema, edema, eritema,eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, crenada,

inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, crenada, geográfica, fisurada, pilosa,geográfica, fisurada, pilosa, saburral,

saburral, várices, várices, Otros:_____________Otros:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PISO

PISO DE DE BOCA BOCA Aumento Aumento de de volumen, volumen, consistencia consistencia indurada, indurada, descamación, descamación, deshidratación, deshidratación, edema, edema, eritema,eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, Otros:

inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, Otros: _____________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ CARRILLOS

CARRILLOS Aumento de Aumento de volumen, volumen, consistencia consistencia indurada, indurada, descamación, descamación, deshidratación, deshidratación, edema, edema, eritema,eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, línea alba, Otros: inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, línea alba, Otros: _____________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PALADAR

PALADAR Aumento Aumento de de volumen, volumen, consistencia consistencia indurada, indurada, descamación, descamación, deshidratación, deshidratación, edema, edema, eritema,eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, cuadrangular, triangular, oval, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, cuadrangular, triangular, oval, profundo,

profundo, Otros: Otros: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ OROFARINGE

OROFARINGE Aumento de Aumento de volumen, volumen, consistencia consistencia indurada, indurada, descamación, descamación, deshidratación, deshidratación, edema, edema, eritema,eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, criptas amigdalinas, tonsilolitos, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, criptas amigdalinas, tonsilolitos, otros:

otros: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PERIODONTO

PERIODONTO Aumento Aumento de de volumen, volumen, consistencia consistencia indurada, indurada, descamación, descamación, deshidratación, deshidratación, edema, edema, eritema,eritema, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, edentulismo, exostosis, torus, inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, edentulismo, exostosis, torus, Otros:__________

Otros:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Anotar si presenta: gránulos de Fordyce: si son pequeñas pápulas amarillentas en labios o carrillos. Apéndice del

Anotar si presenta: gránulos de Fordyce: si son pequeñas pápulas amarillentas en labios o carrillos. Apéndice del frenillo: pequeña protuberancia del frenillo labial,

frenillo: pequeña protuberancia del frenillo labial, venas raninas dilatadas.venas raninas dilatadas.

ATM ATM

Ruidos articulares

Ruidos articulares SI SI NO NO CHASQUIDO CHASQUIDO DER. DER. IZQ. IZQ. CREPITACIÓN CREPITACIÓN DER. DER. IZQ. IZQ. TESTTEST

PROVOCACIÓN PROVOCACIÓN

SI NO SI NO

Dolor articular

Dolor articular SI SI NO NO DER. DER. IZQ.IZQ.

Tonicidad Muscular

Tonicidad Muscular HIPHIPERTERT NICNICO O SI SI NO NO MM SCUSCULO(LO(S):S): HIPOTÓNICO

HIPOTÓNICO SI SI NO NO MÚSCULO(S):MÚSCULO(S):

Dolor muscular

Dolor muscular SI SI NO NO Músculo Músculo (s): (s): DER. DER. IZQ.IZQ.

ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN

DER

DER IZQ IZQ mm.mm. Relación

Relación Molar Molar Sobremordida Sobremordida Vertical Vertical Mordida Mordida abierta abierta anterior anterior SI SI NONO Relación

Relación Canina Canina Sobremordida Sobremordida Horizontal Horizontal Mordida Mordida abierta abierta posterior posterior SI SI NONO Línea

Línea Media Media No No hay hay sobremordida sobremordida vertical vertical Mordida Mordida cruzada cruzada anterior anterior SI SI NONO Apertura

Apertura Bucal Bucal Max. Max. cm. cm. No No hay hay sobremordida sobremordida horizontal horizontal Mordida Mordida cruzada cruzada posterior posterior SI SI NONO EDENTULISMO

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ODONTOGRAMA ADULTO ODONTOGRAMA ADULTO

Número de dientes (incluyendo restos radiculares): _______________________ Número de dientes (incluyendo restos radiculares): _______________________

En caso de edentulismo marcar con un recuadro negro, en caso de indicación para En caso de edentulismo marcar con un recuadro negro, en caso de indicación para extracción tachar el diente.

extracción tachar el diente. Diagnosticos:____________ Diagnosticos:______________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Antecedentes médicos

Antecedentes médicos de importancia: de importancia: ________________________________________________________________________________________ Estudios o auxiliares

Estudios o auxiliares de Dx de Dx sugeridos: ________________________sugeridos: __________________________________________________________________ Remisión a medicina general o especialidades médicas

Remisión a medicina general o especialidades médicas (ASA

(ASA lll lll EN EN ADELANTE) ADELANTE) SI SI ( ( ) ) NO NO ( ( )) REMISIÓN

REMISIÓN Odontología

Odontología Preventiva Preventiva Exodoncia Exodoncia Cirugía Cirugía BucalBucal Operatoria

Operatoria Prótesis Prótesis fija fija OrtodonciaOrtodoncia Prótesis

Prótesis Removible Removible Parodoncia Parodoncia InfantilInfantil Prostodoncia

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(9)

PERIODONTOGRAMA PERIODONTOGRAMA

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ODONTOGRAMA INFANTIL ODONTOGRAMA INFANTIL Diagnósticos:____________ Diagnósticos:______________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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PATOLOGÍA BUCAL PATOLOGÍA BUCAL

Dibuje Las lesiones Dibuje Las lesiones

En caso de tejidos blandos al describir anote el tipo de LESIÓN ELEMENTAL: mácula, pápula, ampolla, En caso de tejidos blandos al describir anote el tipo de LESIÓN ELEMENTAL: mácula, pápula, ampolla, erosión, vesícula, úlcera, fístula, cicatriz, costra, placa, aumento de volumen, otro especifique.

erosión, vesícula, úlcera, fístula, cicatriz, costra, placa, aumento de volumen, otro especifique. CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES DE TEJIDOS

CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES DE TEJIDOS DUROS:

DUROS:

CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES DE LOS CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS:

TEJIDOS BLANDOS: Tipo

Tipo de de imagen imagen (panorámica, (panorámica, periapical, periapical, etc.) etc.) Tipo Tipo de de lesión lesión elementalelemental Localización

Localización (dientes, (dientes, maxilar, maxilar, mandíbula, mandíbula, etc.) etc.) Localización Localización (Zona (Zona anatómica anatómica donde donde se se encuentran)encuentran) Aspecto (Radiolúcido asimétrica, radiopaco,

Aspecto (Radiolúcido asimétrica, radiopaco, radiomixto)

radiomixto)

Tamaño (usar zona periodontal para medir) Tamaño (usar zona periodontal para medir) Forma

Forma (Simétrica, (Simétrica, redondeada redondeada o o asimétrica) asimétrica) Color (Azulado, Color (Azulado, rojizo, rojizo, amarillento, amarillento, café,café, combinaciones, etc.)

combinaciones, etc.) Patrón (Burbujas de jabón, panal de

Patrón (Burbujas de jabón, panal de abejas, rayos deabejas, rayos de sol, etc.)

sol, etc.)

Delimitación ( Bien o mal delimitada, Delimitación ( Bien o mal delimitada, combinaciones)

combinaciones) Bordes (Regulares o irregulares, aserrados,

Bordes (Regulares o irregulares, aserrados, combinaciones de ellos)

combinaciones de ellos)

Superficie (Regular o irregular) Superficie (Regular o irregular) Delimitación

Delimitación (Bien (Bien delimitada delimitada o o difusa) difusa) Consistencia Consistencia (Suave, (Suave, media, media, indurada)indurada) Tamaño

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ORGANO

ORGANO DENTAL DENTAL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO PLAN PLAN DE DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO 18 18 17 17 16 16 15 15 14 14 13 13 12 12 11 11 21 21 22 22 23 23

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ORGANO DENTAL

ORGANO DENTAL DIAGNOSTICODIAGNOSTICO PLAN DE TRATAMIENTOPLAN DE TRATAMIENTO

38 38 37 37 36 36 35 35 34 34 33 33 32 32 31 31 41 41 42 42 43 43

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RECORD GENERAL DE TRATAMIENTOS REALIZADOS RECORD GENERAL DE TRATAMIENTOS REALIZADOS FECHA