Arritmias Ventriculares
Programa de Actualización en Cardiología 2011-2012.
Arritmias ventriculares
• Mecanismo
• Nomenclatura
• Clasificación
• Examenes complementarios
• Pronóstico
• Implicancias clínicas
• Tratamiento
Arritmias: Clasificación
Extrasistolia ventricular
Monomórfica
Polimórfica
Taq. vent. sin enf. estruct
•Aisladas •Acopladas: duplas
Taquicardia ventricular
VENTRICULARES
• C. Isquémica • Reentrada rama-rama (MCD) • Chagas• Displasia arritmogénica del VD • Isquémia aguda • Canalopatías. • TSVD • Idiopática (fascicular)
No Sostenida (TVNS)
Sostenida (TVS)
TVS
Taquicardia Ventricular Sostenida (TVS)
• C. Isquémica
• Miocardiopat Dilatada (Reentrada rama-rama ) • Chagas • Otras • TdP (QT prolongado) • S. de Brugada • TV Catecolaminérgica • QT corto
Corazón enfermo
Monomórfica
Corazón Aparentemente sano
Canalopatías
• Displasia arritmogénica del VD
• Miocardiopatía Hipertrófica
Polimórfica
Poli-Monomórf.
• TSVD • Idiopática (fascicular)Corazón sano
Monomórfica
•
Taquicardia ventricular
del tracto de salida
Adenosina sensibles
•
Taquicardia Ventricular idiopática del VI
“Fasciculares”
Verapamil sensibles
TAQUICARDIA VENTRICULAR
en corazón estructuralmente
“normal”
V.D.
V.I.
TV-TSVD:
Gallavardin L.
Extra-systolie ventriculaire a paroxysmes
tachycardiques prolonges.
TV-TSVD:
Mecanismo:
Actividad gatillada por pospotenciales tardíos
inducidos por Catecolaminas a través de la
estimulación de AMPc que aumenta la carga
de Ca++ intracelular
Lerman BB. Circulation 1986;74:270. Lerman BB. Circulation 1993;87:382. Nogami A. Card Electrophysiol Rev 2002 Dec;6(4):448-57
• Historia clínica sin evidencia de enf. cardíaca
• ECG normal
• Rx Torax: Tamaño y configuración normal
• ECO-Cardiograma: Cavidades no dilatadas,
con función conservada y sin anormalidades
de motilidad segmentaria
•
RNM: Sin alteraciones de la motilidad
segmentaria
• Angiografía y ventriculograma normales
TV-TSVD:
Corazón estructuralmente sano:
Es mandatorio excluir el diagnóstico de displasia
arritmogénica del VD
TV-TSVD:
Pronóstico:
Martini B. Int J Cardiol. 1990 May;27(2):211-21
Pctes con evidencias de anormalidades estructurales
del VD, tienen evidencias menos favorables en el
estudio electrofisiológico Y en el pronóstico alargo plazo
• Jóvenes (< 30 años)
TV-TSVD:
Características:
• Corazones “estructuralmente sanos”
Francis E. Marchlinski:
“Las mujeres presentan TV-TSVD en relación a flujos
hormonales
Hombres presentan TV-TSVD en relación al ejercicio y a
stress”
• Paroxística sostenida
TV-TSVD:
Formas clínicas:
• TVNS monomorfa repetitiva
• EV frecuentes con TVNS ocasional
Vergara I, Warton JM. Curr Opinions Cardiol 1998;13:9-19 Lerman BB, Stein KM, .Markowitz SM. Pace 1996;19:2120-2137 Lerman BB, Stein KM.. Engelstein ED. Circulation 1995;92:421-429
Nakagawa H. Circulation 1993;88:2607
EXTRASISTOLES VENTRICULARES,
TRACTO SALIDA VD.
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
TV-TSVD:
TV-TSVD:
Síntomas:
• Asintomáticos
• Palpitaciones
• Mareos
• Síncopes
TV-TSVD:
ECG
• Imagen de “BRI” con eje a la derecha
• QRS “estrechos”
• QRS amplios
• QS en V1
TV-TSVD:
Estudio electrofisiológico:
• Sobreestimulac auricular /ventricular: 25%
• Estim. Programada + Isop: 50%
• Inducible: 70-75%
EEF puede contribuir a diferenciar TV-TSVD de la DAVD
Nogami A.
Card Electrophysiol Rev 2002 Dec;6(4):448-57
Según su localización:
• Endocardio
• Cúspide coronaria
• Epicárdio
TV-TSVD:
Tratamiento:
• Adenosina sensible
• B Bloqueantes
• Bloq. Cálcicos
• Ablación con radiofrecuencia
Pctes con síntomas severos
Intolerancia a los B Bloqueantes
Refractarios a BB.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TRACTO SALIDA VD.
Ventricular Tachycardia Arising From Right and
Left Ventricular Outflow Tract, associated with
Arrhythmogenic Ventricular Dysplasia.
Pozzer Domingo Luis; Reyes Ignacio, Obregón Ricardo. Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F Cabral”.
TVS
“Fascicular”
o
“Verapamil
sensitiva”
TV FASCICULAR
IDIOPATICA DEL VI-VERAPAMIL SENSITIVA
TV FASCICULAR
TV FASCICULAR
Sensible adenosina
Sensible verapamilo
Característ Repetitiva / Sost. Sostenida Imagen ECG BCRI-D c/ eje
derecho
BCRD+HBAI BCRD+HBPI Orígen TSVD / VI Fascíc. Post izq.
Fascíc. Ant. Izq, Mecanismo Act. Gatillada
Reentrada Reentrada Inducción: EP Ejerc. EP + Isop 25 % 50-70 % 50 % 75 % 20-50 % 90 % Propanolol Interrumpe ---Adenosina Interrumpe Sin efecto Verapamilo Interrumpe Interrumpe Ablación RF 90 % 95 %
Verapamilo Interrumpe Interrumpe
Lerman BB y col. Ventricular tachycardia in patients with structurally normal hearts.
Arritmias ventriculares
con cardiopatía
Arritmias v
entriculares
en la ICC epidemiología
EV “complejas” 80-95%
Am J Cardiol 1992;69:1451-1457 Am J Cardiol 1984;53:902-907Holter de 24 hs.
> 500 EV/hora 53%
Duplas 54%
TVNS 31%
Am J Cardiol 1983;51:507-512Densidad y complejidad Func. Vent. ( FEy)
Circulation 1992;85 suppl1:50-56TVNS:
Clase I-II 15-20%
Clase IV 50-70%
Arritmias v
entriculares
en la ICC: epidemiología
EV >10 h
TVNS
Am J Cardiol 1996;77:606% P
ct
es >
10 EV
/hor
a
% P
ct
es con
TVN
S
Vol diastólico
TVNS en el Post-IAM
PRONOSTICO:
820 Pctes
TVNS
SI
(11%)TVNS
NO
MUERTE SUBITA
(3 años)
21 %
8 %
TVNS = 3 veces mayor mortalidad independ. de FE
FE menor de 30% = 5 veces mayor mortalidad
TVNS + FE baja = 57% de MS y 34% de M. arritmica.
Bigger JT. Am J Cardiol 1986;58:1151-1160 . ( Multicenter Post-Infarction Program)
90
19
730
PRONOSTICO:
533 Pctes
TVNS
+
FE 40%
(11%)TVNS NO
+
FE 40%
MUERTE SUBITA
(7 meses)
17 %
2 %
Mukharji J. Am J Cardiol 1984;54:31-36 . ( Multicenter Investigation of the Limitation of
Infarct Size)
Multicenter post-infarction study
Relación entre Arritmias
Ventriculares y M.S. - GESICA
No TVNS TVNS % p a c i e n t e s v i v o s No TVNS TVNS 100% 90% 80% 70% 180 360 540 720 P=0.01 P=NS 180 360 540 720M.S.
Mortalidad por IC
0
2
4
6
8
10
12
14
Clase II
Clase III
Clase IV
Otras
M. súb.
I.C.
Arritmias
v
entriculares en la ICC: significado clínico
Muerte Súbita en I.C.: Mecanismo Arrítmico
Registro de 216 pacientes en espera de trasplante (UCLA)
• TV/FV: 38% de las MS.
• Bradicardia severa: 43%.
• BAV o DEM: 21 %.
Arritmia
Benignas
EV aisladasPot. Malignas
EV ftes. RepetitivasMalignas
TVSSin enf.
Enf.
leve
Disf.
Vent.
severa
ENF
GISSI-2
Arritmias ventriculares
Tratamiento
DAA
CAST-I
Tratamiento: DAA
BASIS
Objective:
• Evaluate the effectiveness of amiodarone (n = 98) compared to no AA drugs (n = 114) in post-MI patients
Inclusion Criteria:
• Post-MI survivor, and
• Asymptomatic ventricular arrhythmias
Amiodarone Results:
• Reduced cardiac mortality only in patients with LVEF > 40% (1.5% vs. 8.9%) (p < 0.03)
• Did not reduce overall mortality
Pfisterer M. J Am Coll Cardiol. 1992;69:1399-1402.
Tratamiento: DAA
Tratamiento: DAA
Amiodarona.
( CI )
Factor EMIAT1 CAMIAT2
Protocol Amiodarone Amiodarone vs. placebo vs. placebo
Patient characteristics Poor LV function Frequent ventricular (LVEF < 40%) ectopic activity
(VEA; > 10 VPDs/hr) Recruitment 5-21 days post-MI 6-45 days post-MI Risk reduction of arrhythmic 35% 48.5%
death at 24 months (p = 0.05) (p = 0.016)
Overall mortality at 24 months No difference No difference
1 Julian DG. Lancet. 1997;349:667-674. 2 Cairns JA. Lancet. 1997;349:675-682.
Tratamiento: DAA
Tratamiento: DAA
AMIODARONA
Tratamiento: DAA
SWORD
Survival Results
Waldo AL. Lancet. 1996;348:7-12.
1.00
0
Time from Randomization (days)
Z = -2.75, p = 0.006 Pr o p o rti o n Ev en t-F ree Patients at Risk Placebo 1,572 1,170 874 551 330 d-sotalol 1,549 1,150 844 544 323 Placebo d-sotalol 60 120 180 240 300 .99 .98 .97 .96 .95 .94 .93 .92 .91 .90 .89 .88 .87
Tratamiento: DAA
d-Sotalol.
( CI )
DIAMOND-MI
Objective:
– Evaluate the effectiveness of low dose
dofetilide (n = 762) compared to placebo (n = 756) in post-MI patients
Inclusion Criteria:
– Post-MI (1-7 days), and – LVEF < 35%
Dofetilide Results:
– No difference in overall mortality
between dofetilide and placebo patients at one year (31% vs. 32%)
The Diamond Study Group. Clin Cardiol. 1997;20:704-710.
Tratamiento: DAA
AA Drug Trials
Post-MI Patients Conclusions
Class IC AA Drugs:
– Treatment of asymptomatic ventricular arrhythmias with encainide or flecainide is associated with excess mortality
– Moricizine does not provide survival benefits over placebo therapy
Amiodarone:
– Does not provide overall survival benefits (CAMIAT, EMIAT, SSSD, BASIS)
– Reduces arrhythmic death (CAMIAT, EMIAT)
– Reduces cardiac mortality in patients with a well preserved LV function (BASIS, PAT)
d-sotalol is associated with excessive mortality (SWORD)
Dofetilide does not provide survival benefits over placebo therapy (DIAMOND-MI)
GESICA
• 516 pts. (21% CF II.)
• Insuficiencia Cardíaca CF II-IV
• 2 de los siguientes criterios:
Relación C/T Rx Torax > 0.55
FE VI < 0.35 % (cámara Gamma)
Diametro fin diástole > 3.2 cm/m2
Tratamiento: DAA
Amiodarona.
( MCD )
Tratamiento: DAA
Tratamiento: DAA
Tratamiento: DAA
CHF – STAT
• 674 Pctes.
• Insuf. Cardíaca CF II, III, o IV.
• FE < 40 %
• > 10 EV / hora
• Cardiopatía de base: Isquémica en el 72% de los casos
Circulation 1996;2128-2134
Tratamiento: DAA
Tratamiento: DAA
Amiodarona.
( MCD )
Tratamiento: DAA
Amiodarona.
( MCD )
CHF – STAT
• Notable “efecto cosmético” de la amiodarona • La amiodarona mejoró la función VI
• Fuerte tendencia a disminución de mortalidad (
p=0.07) y reducción del 46% de eventos (p=0.01) en el
grupo de cardiopatía no isquémica.
Tratamiento: DAA
Primary Prevention Trials - AA Drugs Heart Failure Patient
Conclusions
Amiodarone:
– Results are mixed. GESICA
showed a
reduction in overall mortality and sudden
death and
CHF-STAT
did not.
Dofetilide:
– Did not provide survival benefits in the
DIAMOND-CHF
trial.
BHAT
Objective:
– Evaluate the effectiveness of
propranolol
(n = 1,916) compared to placebo (n = 1,921) in MI patientsInclusion Criteria:
– Acute MI, and
– ECG and enzyme changes
Propranolol Results:
– Reduced overall mortality by 26% (p < .005)
– Reduced SCD by 28% (p < .05)
BHAT Research Group. JAMA. 1982;247(12):1707-1714.
CAPRICORN
Objective:
– Evaluate the effectiveness of
Carvedilol
(n = 975) compared to placebo (n = 984) in post-MI patientsInclusion Criteria:
– Acute MI (3-21 days), and – LVEF < 40%
Carvedilol Results:
– Reduced overall mortality by 23% (p = 0.92)
The CAPRICORN Investigators. Lancet. 2001;357:1385-1390.
CIBIS-II
Objective:
– Evaluate the effectiveness of
Bisoprolol
(n = 1,327) compared to placebo (n = 1,320) in heart failure patientsInclusion Criteria:
– NYHA Class III or IV, and – LVEF < 35%
Bisoprolol Results:
– Reduced overall mortality by 34% (p < .0001)
– Reduced SCD by 42% (p = 0.0011)
The CIBIS-Investigators. Lancet. 1999;353:9-13.
MERIT-HF
Objective and Inclusion Criteria:
– Evaluate the effectiveness of
Metoprolol
CR/XL (n = 1,900) compared to placebo (n = 2,001) in heart failure patientsInclusion Criteria:
– NYHA II, III, or IV, and – LVEF < 40%
Metoprolol Results:
– Reduced overall mortality by 34% (7.2% vs. 11%) (p = 0.0062)
– Reduced SCD by 41% (4% vs. 6.6%) (p = 0.0002)
– Reduced deaths from worsening heart failure by 49% (p = 0.0023)
MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;333:2001-2007.
COPERNICUS
Objective:
– Evaluate the effectiveness of
Carvedilol
(n = 1,156) compared to placebo (n = 1,133) in heart failure patientsInclusion Criteria:
– CHF, symptomatic at least 2 months, and – LVEF < 25%
Carvedilol Results:
– Reduced overall mortality by 35% (p = 0.00013) – Reduced overall mortality or HF
hospitalization by 24% (p < 0.001)
Packer M. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658.
USCHFT
Objective:
– Evaluate the effectiveness of
Carvedilol
(n = 696) compared to placebo (n = 398) in heart failure patientsInclusion Criteria:
– Symptoms of heart failure > 3 months, and – LVEF < 35%
Carvedilol Results:
– Reduced overall mortality by 65% (p < 0.001) – Reduced overall mortality and CV
hospitalization by 38% (p < 0.001)
Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355.