Tratamento artroscópico da osteocondromatose sinovial do cotovelo. Relato de caso e revisão da literatura

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Texto completo

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Relato

de

Caso

Tratamento

artroscópico

da

osteocondromatose

sinovial

do

cotovelo.

Relato

de

caso

e

revisão

da

literatura

Bernardo

Barcellos

Terra

,

Eduardo

Wanzenboeck

Moraes,

Alceuleir

Cardoso

de

Souza,

José

Maria

Cavatte,

João

Carlos

de

Medeiros

Teixeira

e

Anderson

De

Nadai

HospitalSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem14deagostode2014 Aceitoem1desetembrode2014 On-lineem15dejaneirode2015 Palavras-chave: Osteocondromatosesinovial Artroscopia Cotovelo Sinovite

r

e

s

u

m

o

Aosteocondromatosesinovialéumapatologiaproliferativacommetaplasiabenignada membranasinovialqueafetaosfibroblastosdasarticulac¸õessinoviais,dostendõesedas bursas.Naliteratura,existempoucasdescric¸õesdeosteocondromatosesinovialdocotovelo. Oobjetivodesteartigofoirelatarumcasodeosteocondromatosesinovialdecotoveloemum pacientede32anos,sexomasculino,atletadebasquete,noqualseoptoupelotratamento cirúrgicodevidoaoquadroclínicocomdorelimitac¸ãofuncionaleaoestágiodadoenc¸a commúltiploscorposlivres.Pacienteapresentoudorelimitac¸ãodoarcodemovimentodo cotovelo.Oarcodemovimentopassivoerade100◦deflexãoe-30◦deextensão.Na resso-nânciamagnéticaobservaram-sediversoscorposlivres,principalmentenocompartimento posteriornafossadoolecrano,alémdealgumaslesõescondraisnocapítulo.Optou-sepelo tratamentoartroscópicocomafeituradedoisportaisanteriores(medialelateral)edois pos-teriores(posteriorpadrãoeposterolateral)pararemoc¸ãodoscorposlivreseosteoplastiada fossaolecraniana.Aescalavisualanalógicadadorfoide9para3eseuarcodemovimento ativofoipara110◦deflexãoe-20◦deextensão.NaescaladedesempenhodaClínicaMayo opacientefoide65pontosnopré-operatóriopara90nopós-operatóriocomnovemeses deseguimentoesatisfeitocomoresultado.Otratamentoartroscópicoda osteocondroma-tosesinovialdocotovelomostra-secomumaopc¸ãoterapêuticaeficazeseguranomanejo terapêuticodessapatologia,apresentabaixamorbidadeeretornoprecoceàsatividades.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

TrabalhofeitonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,HospitalSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil.Autorparacorrespondência.

E-mail:bernardomed@hotmail.com(B.B.Terra). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.09.007

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Arthroscopic

treatment

of

synovial

osteochondromatosis

of

the

elbow.

Case

report

and

literature

review

Keywords: Synovialchondromatosis Arthroscopy Elbow Synovitis

a

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s

t

r

a

c

t

Synovialosteochondromatosis isa benignproliferativedisorder withmetaplasiaofthe synovialmembranethataffectsthefibroblastsofthesynovialjoints,tendonsandbursae. Inliterature,therearefewdescriptionsofsynovialosteochondromatosisoftheelbow.The objectiveofthisarticlewastoreportacaseofsynovialosteochondromatosisoftheelbow inapatientaged32,basketballathlete,inwhichsurgicaltreatmentwaschosenbecauseof thepainandfunctionallimitationandstageofdiseasewithmultipleloosebodies.Patient 32,male,presentedwithpainandlimitationofmotionoftheelbow.Therangeofpassive motionwas100degreesofflexionand30degreesextension.Therangeofactivemotion was40–90degrees.Magneticresonanceobservedmanyloosebodiesmainlyinthe pos-teriorcompartmentintheolecranonfossaplussomechondrallesionsinthecapitellum. Thearthroscopictreatmentwaschosenwithtwoanteriorsportals(medialandlateral)and twoposteriorportals(standardposteriorandposterolateral)forremovalloosebodiesand osteoplastyoftheolecranonfossa.TheVisualAnalogScalepainwas9to3anditsarcof activemotionwas110degreesto-20degreesofflexionandextension.Onascaleof perfor-mancefromMayoClinicpatientswas65pointspreoperativelyto90postoperativelywith9 monthsfollow-upandthepatientwassatisfiedwiththetreatmentoutcome.Arthroscopic treatmentofsynovialosteochondromatosisoftheelbowisaneffectiveandsafetherapeutic managementwithlowmorbidityandearlyreturntoactivities.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aosteocondromatosesinovialéumapatologiaproliferativa commetaplasiabenignadamembranasinovialqueafetaos fibroblastosdasarticulac¸õessinoviais,dostendõesedas bur-sas.Aprimeiradescric¸ãonaliteraturadessapatologiafoida articulac¸ãodojoelhoporAmbroseParéem1558apudHoe Choueka.1

Aosteocondromatosepodeacometerqualquerarticulac¸ão, masagrandemaioriadoscasosenvolveadojoelho.Nos mem-brossuperioresaarticulac¸ãomaisacometidaéocotovelo,no entantooombro,opunho,oacromioclaviculareatémesmo asinterfalângicaspodemserenvolvidos.2,3 Oprimeirocaso decotovelofoireportadoem1918porHendersonapud Mus-seyeHenderson.4Naliteratura,existempoucasdescric¸õesde osteocondromatosesinovialdocotovelo,principalmenteem setratandodosresultadoscirúrgicos.5

Aosteocondromatosesinovialpodeserclassificadacomo primáriaquandootecidocartilaginososeoriginadiretamente dametaplasiadotecidosinovialoudabursa;oucomo oste-ocondromatosesinovialsecundáriaquandocorposlivresse originamdiretamentedacartilagemhialinaesãodepositados noespac¸oarticularounabainhadotendãodevidoadoenc¸as degenerativas,traumasouartropatiasneuropáticas.6

A osteocondromatose sinovial pode ser subdivida em sinovial intra-articular ou tenossinovial (extra-articular). A osteocondromatoseintra-articularéamaiscomume normal-menteémonoarticular.Aosteocondromatosetenossinovial éextra-articularemaiscomumenteenvolveostendões fle-xoresdosdedos,dopéedospunhos.Histologicamentesão asmesmasentidades,maséimportantediferenciá-las,pois

aosteocondromatosetenossinovialextra-articulartemuma chancemaiorderecidiva.7,8

Oobjetivodesteartigofoirelatarumcasode osteocondro-matosesinovialdecotoveloemumpacientede32anos,atleta debasquete,noqualseoptoupelotratamentocirúrgicodevido aoquadroclínicocomdorelimitac¸ãofuncionaleaoestágio dadoenc¸acommúltiploscorposlivres.

Relato

de

caso

Pacientede32anos,sexomasculino,apresentou-seno ambu-latóriotrês mesesantesdacirurgiacomdorelimitac¸ãodo arco de movimento docotovelo iniciadahavia oitomeses. Negouquedas,doenc¸assistêmicas,cirurgiaspréviasououtras informac¸õesrelevantesaocaso.Àinspec¸ãonotou-seum coto-velo levemente edemaciado, porém sem sinais flogísticos. Referia doràpalpac¸ãonafossa doolecranoenaregiãoda inserc¸ãodosextensoresesupinadoresdoantebrac¸o.Oarcode movimentopassivoerade40a100◦deflexão.Oarcode movi-mentoativoerade50a90◦,apronac¸ãoeasupinac¸ãoeram de 90e85◦ respectivamente.Exame neurológicoevascular normal.

Foramfeitosexamescomplementaresdeimagemeséricos (provasinfecciosasereumatológicas).Naressonância mag-néticaobservaram-sediversoscorposlivres,principalmente no compartimento posteriornafossa doolecrano,além de algumaslesõescondrais nocapítulo(figs. 1–3)eahipótese diagnósticadoradiologistafoideosteocondromatosesinovial intra-articular.O resultadodosexamesséricosfoi negativo paradoenc¸asreumatológicasouprocessoinfeccioso.

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RL 90 left RL 93 left R 2 cm P 2 cm P F Sc 9 F F TSE/M SI 12 Sc 9 TSE/M SI 11

Figura1–ImagemderessonânciamagnéticaponderadaemT2cortesagitalquemostramúltiploscorposlivresnafossa

olecraniana.

Pelagravidadedocaso,optou-sepelotratamento artroscó-picocomafeituradedoisportaisanterioresmedialelateral (parasinovectomiaparcial,capsulotomiaanteriorparaganho deextensãoemicroperfurac¸õesnocapítulodevidoàslesões osteocondrais)edoisportaisposteriores(posteriorpadrãoe posterolateral)pararemoc¸ãodoscorposlivreseosteoplastia dafossaolecranianadevidoaosteófitoslocais.(figs.4–7).Foi colhidonomomentodacirurgiamaterialparaexame histopa-tológico(corpolivreefragmentodamembranasinovial)que posteriormenteratificouodiagnóstico.

Opacientefoiimobilizadocomumenfaixamento compres-sivoefoipermitidamovimentac¸ãopassivanopós-operatório imediatoeativaconformetolerânciaàdor.Areabilitac¸ão fisi-oterápicafoiiniciadanodécimodiadepós-operatório.

Nasegundasemanadepós-operatórioopacienteretornou noambulatóriopraticamentesemdoreapresentouumarco demovimentoativode20-100◦(figs.8e9).Com18mesesde pós-operatórioaescalavisualanalógicadadorfoide9para 1eseu arcode movimentoativoerade 10-130◦.Na escala dedesempenhodaClínicaMayoopacientefoide65pontos no pré-operatório para 90 no pós-operatório e ficou extre-mamentesatisfeitocomoresultadodotratamento.Aescala

funcionaldaClínicaMayo9levaemconsiderac¸ãoquatro cri-térios(dor,arcodemovimento,estabilidadeefunc¸ão)evaide 10a100pontos.Umresultadoacimade90éexcelente,de75 a89ébom,de60a74éregulareabaixode60pontoséruim.

Discussão

Aosteocondromatosesinovialdasarticulac¸õeséumaafecc¸ão rara, cuja definic¸ão e cujos critérios diagnósticos não são muitoclaroseaindapoucoseconhecesobreapatologia.10 Clinicamente, os sintomas e sinais não são específicos e podem sugerir diversas patologias. Na maioria dos casos, os sintomas são dor e ou perda de arco de movimento. A incapacidade de extensão completa é um dos primei-ros sintomas, seguida em alguns casos de travamento da articulac¸ão.Enrijecimentonãoéumacaracterísticamarcante. No nosso caso, o paciente tinha um arco de movimento doloroso, sem sintomas e sinais de compressão do nervo ulnar.

Milgram e Pease11 descreveram 30 casos de osteocon-dromatose sinovial e identificaram três estágios distintos:

RL 90 left RL 93 left RL 96 left

2 cm P 2 cm P 2 cm P F Sc 8 F F TSE/M SI 12 Sc 8 TSE/M SI 11

Figura2–ImagemderessonânciamagnéticaponderadaemT1cortesagitalquemostramúltiploscorposlivresnafossa

(4)

AP 89 post

AP 85 post

AP 82 post

3 cm

R

3 cm

R

3 cm

R

F

F

F

Sc 6

TSE/M

SI 11

Sc 6

TSE/M

SI 10

Sc 6

TSE/M

SI 9

Figura3–ImagemderessonânciamagnéticaponderadaemT2cortecoronalquemostramúltiploscorposlivresnafossa

olecranianaenocompartimentolateral,alémdalesãocondralnocapítulo.

doenc¸a com atividade intrassinovial, mas sem a presenc¸a de corpos livres; lesão transicional, com atividade sinovial e corpos livres; múltiplos corpos livres, mas sem ativi-dadesinovial.Apaciente queestudamos seencontravano estágio 3, pois apresentava múltiplos corpos livres intra--articularesenaartroscopiaobservamosdiscretosfocosde sinovite.

Otratamentoconservadoreocirúrgicopodemser empre-gadosnaterapiada osteocondromatose.Alíviodadorpode seralcanc¸adocomotratamentonãocirúrgico.Otratamento

Figura4–Imagemartroscópicadointraoperatórioque

mostraoscorposlivresnafossadoolécrano.

cirúrgico é advogado nasfasesII eIII pelagrande maioria dosautores. Deve-sefazer associadamenteasinovectomia, pois podehaverrecorrênciadalesão apósremoc¸ãoisolada do corpo livre. No entanto, alguns estudos questionam a feitura de sinovectomia.12,13 Nocaso emquestão,optamos porfazersinovectomia docompartimento anteriore poste-rior.

Na literaturaarecorrênciada doenc¸aérelatada ematé 22%.14 A causa geralmente é atribuída à remoc¸ão incom-pleta de corpos livres ou da doenc¸a sinovial. Acredita-se

Figura5–Imagemartroscópicadointraoperatórioque

mostraoscorposlivresnafossadoolecrano,comumdeles

sendoretiradocomoauxíliodeumpinc¸aartroscópicatipo

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Figura6–Corposlivresretirados.

que a recorrênciaesteja implicada em uma maior chance detransformac¸ãomalignapara condrossarcoma,apesarde serrara amalignizac¸ãoda osteocondromatosesinovial.15,16 Deve-sepensar emtransformac¸ão malignaquandoocorrer reac¸ãoperiostealeerosãocortical.Aoseanalisaralâmina his-tológicadeve-setercomodiagnósticodiferencialocondroma periosteal,otumordecélulasgigantes,ofibromacalcificante aponeurótico,acalcinosetumoral,odepósitode hidroxiapa-tita,oscorposlivreseasartritesinflamatórias.Oresultadodo histopatológicodocorpolivreedeumfragmentodacápsula mostrou alterac¸ões compatíveis com osteocondromatose sinovialcomatividademoderadadedoenc¸a.

Nomembrosuperiorolocalmaisacometidopela osteocon-dromatosesinovialéocotoveloeemsegundolugaroombro. Paimetal.16 relataramoresultado dotratamento artroscó-picodeumcasodeosteocondromatosesinovialdoombrono qualforam retirados44corposlivresenumseguimentode umanomostrou-seumarecuperac¸ãopraticamentecompleta eindolordoarco demovimento.Lasmar et al.17 relataram umcasodeosteocondromatosesinovialnojoelho, mostra-ramcomumseguimentodeoitomesesumótimoresultado. Essesautores alertaramparao diagnósticodiferencialcom sinovitevilonodularpigmentadaequemuitasvezesemum exame radiográfico padrão o diagnóstico pode passar des-percebido, haja vista que os corpos livres podem ser não calcificados.Poleselloetal.18relataramoresultadodo trata-mentoartroscópicodeseiscasosdeosteocondromatosedo quadril,mostrarambonsresultados,commelhoriadaescala

Figura7–Portaisartroscópicosfeitos(anteromedial

proximal,anterolateralproximal,posteriorpadrãoe

posterolateral).

deHarrismodificadaporByrdde54pontosnopré-operatório para90pontosnopós.

Ocasorelatadonopresentetrabalhotemumseguimento de16meseseatéomomentoopacienteseencontrasemdor esemsinaisderecidiva.

Figura8–Duassemanasdepós-operatóriocom-20◦de

(6)

Figura9–Duassemanasdepós-operatóriocom100◦de

flexãoativa.

Conclusão

Otratamentoartroscópicodaosteocondromatosesinovialdo cotovelomostra-secomoumaopc¸ãoeficazeseguradomanejo terapêuticodessapatologia eapresenta baixamorbidadee retornoprecoceàsatividades.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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1. HoYY,ChouekaJ.Synovialchondromatosisoftheupper extremity.JHandSurg.2013;38(4):804–10.

2. Bui-MansfieldLT,RohiniD,BaggM.Tenosynovial chondromatosisoftheringfinger.AJRAmJRoentgenol. 2005;184(4):1223–4.

3. GalliaGL,WeissN,CampbellJN,McCarthyEF,TufaroAP, GokaslanZL.Vertebralsynovialchondromatosis.Reportof

twocasesandreviewoftheliterature.JNeurosurgSpine. 2004;1(2):211–8.

4.MusseyRDJr,HendersonMS.Osteochondromatosis.JBone JointSurgAm.1949;31(3):619–27.

5.MatsumotoK,HukudaS,FujitaM,KakimotoA,TachibanaS. Cubitalbursitiscausedbylocalizedsynovialchondromatosis oftheelbow.Acasereport.JBoneJointSurgAm.

1996;78(2):275–7.

6.OzcelikIB,KuvatSV,MersaB,PilanciO.Synovial

chondromatosisofthemetacarpophalangealjointofthering finger.ActaOrthopTraumatolTurc.2010;44(4):337–9. 7.MilgramJW,AddisonRG.Synovialosteochondromatosisof

theknee.Chondromatousrecurrencewithpossible chondrosarcomatousdegeneration.JBoneJointSurgAm. 1976;58(2):264–6.

8.MilgramJW.Synovialosteochondromatosis:a

histopathologicalstudyofthirtycases.JBoneJointSurgAm. 1977;59(6):792–801.

9.MorreyBF,AnKN,ChaoEY.Functionalevaluationofthe elbow.In:MorreyBF,editor.Theelbowanditsdisorders.2ed. Philadelphia:WBSaunders;1993.p.95.

10.KamineniS,O’DriscollSW,MorreyBF.Synovial osteochondromatosisoftheelbow.JBoneJointSurgBr. 2002;84(7):961–6.

11.MilgramJW,PeaseCN.Synovialosteochondromatosisina youngchild.Acasereport.JBoneJointSurgAm.

1980;62(6):1021–3.

12.ShpitzerT,GanelA,EngelbergS.Surgeryforsynovial chondromatosis.26casesfollowedupfor6years.Acta OrthopScand.1990;61(6):567–9.

13.RanallettaM,BongiovanniS,CalvoJM,GallucciG,MaignonG. Arthroscopictreatmentofsynovialchondromatosisofthe shoulder:reportofthreepatients.JShoulderElbowSurg. 2009;18(3):e4–8.

14.MauriceH,CroneM,WattI.Synovialchondromatosis.JBone JointSurgBr.1988;70(5):807–11.

15.DavisRI,HamiltonA,BiggartJD.Primarysynovial

chondromatosis:aclinicopathologicreviewandassessment ofmalignantpotential.HumPathol.1998;29(7):683–8. 16.PaimAE,FerreiraDC,PaimA,AlmeidaRM.Tratamento

artroscópicodaosteocondromatosesinovialdoombro:relato decaso.RevBrasOrtop.2008;43(4):146–9.

17.LasmarNP,VieiraRB,RosaJO,LasmarRCP,ScarpaAC. Osteocondromatosesinovial.RevBrasOrtop.2010;45(5):490–2. 18.PoleselloGC,OnoNK,HondaEK,GuimarãesRP,RicioliJunior

W,SchroedereSouzaBG,etal.Tratamentoartroscópicoda osteocondromatosesinovialdoquadril.RevBrasOrtop. 2009;44(4):1.

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