Importancia de la evaluación electrocardiográfica en el chequeo prequirúrgico de pequeños animales

Facultad de Ciencias Veterinarias

-UNCPBA-

Importancia de la evaluación electrocardiográfica

en el chequeo prequirúrgico de pequeños

animales.

Casamayor, María Sofía; Nasello, Walter; Cavilla, María Verónica.

Importancia de la evaluación electrocardiográfica en el chequeo

prequirúrgico de pequeños animales.

Tesina de la Orientación: Sanidad Animal, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Casamayor, María Sofía.

Tutor: Vet., Nasello, Walter.

Director: Dra., Cavilla, María Verónica.

Dedicatoria

Agradecimientos

A mis padres, amigos y a todas las personas que recorrieron y recorren este camino conmigo, brindándome su apoyo, confianza y cariño incondicional que tanto es para mí.

Resumen

Todo procedimiento anestésico-quirúrgico supone un riesgo para la vida de un paciente al producir un desequilibrio orgánico. Dicho riesgo puede estimarse mediante la realización de diferentes pruebas complementarias, permitiendo categorizar a cada paciente en una clase de riesgo “ASA” basado en su estado de salud. El objetivo de este trabajo es resaltar mediante la descripción de un caso clínico la importancia de la evaluación prequirúrgica en los pacientes haciendo especial hincapié en el estudio electrocardiográfico para estadificar el riesgo anestésico-quirúrgico, guiar así el procedimiento a realizar y reducir de este modo la morbilidad/mortalidad perioperatoria. Precisamente, en el paciente del caso clínico reportado, la evaluación cardiológica a través del electrocardiograma detectó la existencia de una arritmia ventricular grave que permitió planificar la estabilización hemodinámica del paciente. A partir de los hallazgos reportados, se puede concluir que la valoración previa a la cirugía del riesgo anestésico-quirúrgico en un paciente permite evaluar la relación riesgo/beneficio de llevar a cabo el procedimiento quirúrgico y optar, cuando se requiere, por maniobras de estabilización previas a su ingreso al quirófano.

Índice

Pág.

INTRODUCCIÓN……….………...…. 1

REVISION DE LA LITERATURA MÁS IMPORTANTE.………... 2

- Evaluación del riesgo anestésico-quirúrgico………..…. 2

- Definiciones y objetivos de la evaluación perianestésica…..… 4

- Etapas en la valoración del riesgo anestésico-quirúrgico….... 5

DESCRIPCION DEL CASO CLÍNICO ….………. 19

DISCUSIÓN...…….………..……… 28

CONCLUSIÓN….……….. 31

1

Introducción

El estado físico preoperatorio de un paciente, determinado mediante su clasificación en una categoría de riesgo anestésico-quirúrgico (ASA), constituye el factor pronóstico principal que describe la probabilidad de muerte durante el procedimiento dentro del quirófano. Así, la evaluación y estabilización del paciente antes de la intervención ayuda a reducir el riesgo de muerte durante la anestesia y/o cirugía (Redondo y Gil, 2015). Ante un procedimiento quirúrgico se sumarán tres tipos de agresión en un paciente: la anestesia, la cirugía y las enfermedades previas que presenta el animal sean éstas el motivo o no de la intervención (Burzaco y Matinez, 2001). La valoración preanestésica de los pacientes mediante su categorización en clases de riesgo permite detectar y estimar los factores que pueden provocar su muerte y resulta fundamental para mejorar la práctica clínica y reducir la mortalidad perianestésica. La búsqueda exhaustiva de estos factores de riesgo resulta de suma importancia para seguridad del paciente durante la intervención, para evaluar el riesgo-beneficio del procedimiento y para informar a los propietarios acerca del riesgo que implica ingresar a la mascota al quirófano. La estadificación del riesgo anestésico-quirúrgico implica una serie de etapas capaces de generar una aproximación al estado de salud del animal en cuestión, que incluyen: anamnesis, exploración física, pruebas de primera intención, y de ser necesario, pruebas de segunda intención (Burzaco y Martinez, 2001). Dentro de las pruebas de primera intención, el electrocardiograma brinda información sobre el estado del sistema eléctrico cardíaco, requisito esencial para someter a nuestro paciente al acto anestésico-quirúrgico. Finalmente, las pruebas de segunda intención, serán necesarias en caso de encontrar alteraciones en el examen físico o en las pruebas de primera intención con el objetivo de indagar en la evaluación del medio interno y, comprender cómo estar preparados para la toma de decisiones y realización de maniobras antes, durante y con posterioridad al procedimiento (Fossum et al, 2009).

2

en el estudio electrocardiográfico para estadificar el riesgo anestésico-quirúrgico, guiar asi el procedimiento a realizar y reducir de este modo la morbilidad/mortalidad perioperatoria.

Revisión de la literatura más importante:

Evaluación del riesgo anestésico-quirúrgico

En 1941, con la finalidad de elaborar una clasificación de los pacientes basada en su estado de salud preoperatorio, la American Society of Anesthesiologist (ASA) designó a un comité integrado por médicos para desarrollar la evaluación del riesgo anestésico-quirúrgico (Fitz-Henry J., 2011). Para poder asignar a un paciente dentro de una categoría ASA con la mayor exactitud posible es fundamental realizar una correcta evaluación, la cual incluye la valoración del estado de salud a través de diferentes etapas como la anamnesis, el examen clínico y pruebas de primera y segunda intención. Resulta relevante tener en cuenta que existen otros componentes además del estado físico del paciente que deben considerarse para valorar el riesgo perianestésico, entre ellos pueden mencionarse: la experiencia del anestesista y el cirujano, el procedimiento quirúrgico planificado, el protocolo anestésico seleccionado, el equipamiento, la duración de la anestesia y la atención postoperatoria (Saklad, 1941).

La clasificación original sufrió sucesivas modificaciones en la cantidad y contenido de las categorías incluidas en la clasificación ASA, quedando viable la última versión hecha en el año 1962, adoptada al año siguiente y siendo utilizada hasta nuestros días (Fitz-Henry J., 2011).

3

Aquellos pacientes que se encuentran en una ASA III o superior, tienen 4 veces más posibilidades de sufrir complicaciones perianestésicas comparados con los de las categoría I o II (Bednarski et al., 2011).

Cabe destacar que la categoría de “Clase VI” que se utiliza en medicina humana, no se utiliza en medicina veterinaria, ya que no se practica aún la donación de órganos.

Sistema de clasificación ASA

Clase I Paciente sano. Sin alteraciones. El procedimiento quirúrgico se ha programado.

Clase II Paciente con enfermedad sistémica leve, sin limitaciones funcionales. Procesos patológicos compensados (sin signos clínicos).

Clase III Paciente con enfermedad sistémica severa. Procesos patológicos no compensados (con signos clínicos presentes).

Clase IV Paciente con enfermedad sistémica severa, que es una amenaza constante para su vida.

Clase V Paciente moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas.

Clase E Paciente que requiere operación de urgencia.

Clase VI Paciente con muerte cerebral, cuyos órganos pueden ser extraídos para su donación.

Basado en el Sistema de clasificación acorde al estatus físico del paciente por la

American Society of Anesthesiologist (www.asahq.org, 2014).

4

quirúrgico, como lo son los extremos de la edad, la obesidad, entre otros (Fitz-Henry J., 2011).

Definiciones y objetivos de la evaluación perianestésica

Todo acto anestésico genera un desequilibrio orgánico en cualquier ser viviente, lo cual lleva asociado un riesgo, ya sea la pérdida o disminución de alguna función anatómica / fisiológica, o hasta incluso la muerte del paciente (Burzaco y Martínez, 2001).

En todas las comunidades existen individuos donde la probabilidad de enfermar o morir es mayor que en otros, a ellos se los conoce como “vulnerables” y, los factores responsables de hacer que ciertos animales estén dentro de esa categoría muchas veces pueden ser reconocidos (Castillo Salgado, 1999).

Según la Real Academia Española, la definición de la palabra riesgo es: “contingencia o proximidad a un daño”, en cambio, el diccionario de epidemiologia establece que el riesgo es la probabilidad de que un hecho ocurra dentro de un periodo de tiempo establecido (Castillo Salgado, 1999). Este último es el apropiado para aplicar a nuestro enfoque, ya que la valoración perianestésica nos permite evaluar la probabilidad de que algún suceso no deseado ocurra tanto en el procedimiento anestésico-quirúrgico como en el momento de la recuperación posterior a la intervención.

5

Se considera entonces a la valoración peri-anestésica como el procedimiento protocolizado orientado a la optimización de la elección de la estrategia anestésica acorde a las características de cada paciente, disminuyendo así la mortalidad ya sea inmediata como retardada (Burzaco y Martínez, 2001).

Dentro de los objetivos de la evaluación perianestésica del paciente se enumeran (Burzaco y Martínez, 2001):

 La detección de alteraciones previas que puedan suponer algún riesgo al momento de la cirugía.

 En caso de encontrar alguna enfermedad, compensar el estado de desequilibrio orgánico mediante diferentes estrategias terapéuticas para mejorar el estado de salud del paciente antes de la intervención.

 Establecer el riesgo anestésico-quirúrgico.

 Determinar la estrategia anestésica más adecuada y comprobar que se dispone de los medios necesarios para tal fin (drogas, monitorización, etc).

 Mejorar la comunicación con el propietario, permitiendo el conocimiento por parte del mismo de los procedimientos a realizar, los riesgos/beneficios de la intervención y los cuidados que se deberán llevar a cabo luego de la misma.

 Obtener el consentimiento del propietario.

Cuanto más exhaustiva sea la búsqueda de los factores de riesgo en cada paciente y cuanto más exacta sea su valoración mediante la realización de diferentes métodos diagnósticos de laboratorio, imagenología y electrocardiografía, más adecuada será la atención brindada a los pacientes y ello favorecerá a la efectividad de las intervenciones (Castillo Salgado, 1999).

Etapas en la valoración del riesgo anestésico-quirúrgico

La valoración preanestésica incluye 4 etapas: 1. Anamnesis y reseña

6

3. Pruebas de primera intención 4. Pruebas de segunda intención

1. Anamnesis y reseña

Es una herramienta fundamental en el itinerario a llevar a cabo en todo paciente que será sometido a una intervención y es el recurso más económico. Un interrogatorio bien hecho hacia el propietario o cuidador de nuestro paciente, nos ayudará a evaluar el proceso patológico y posiblemente detectar la presencia de otras enfermedades que puedan afectar el resultado de la cirugía. Las preguntas deben realizarse de manera que no permita una respuesta ambigua o dudosa. La información que debemos obtener debe ser fehaciente. Este paso incluirá la descripción del entorno del paciente, antecedentes sanitarios y tratamientos pasados y recientes (especialmente antibióticos y antiinflamatorios). Luego, se debe poner énfasis en indagar sobre la problemática a resolver para obtener detalles (Brejov, 2014).

Finalmente, debemos registrar los datos correspondientes a la reseña: especie, raza, edad, sexo y peso. En muchas oportunidades esta información nos permitirá guiar el diagnóstico de determinadas enfermedades y de identificar a aquellos con antecedentes de convulsiones para evitar la medicación anestésica que disminuye el umbral del sistema nervioso central, aumentando la probabilidad de ocurrencia de las mismas (Brejov, 2014; Fossum et al, 2009).

2. Exploración física

Este paso debe ser ordenado y sistemático para incluir la evaluación de todos los sistemas orgánicos. Implica el examen completo del animal mediante diferentes maniobras semiológicas.

 -Inspección:

7

-Particular: se focaliza la observación y evaluación de un órgano o región determinada. Incluye la evaluación del color de las mucosas, tiempo de llenado capilar, estado de hidratación del paciente, entre otros.

 -Palpación: La utilización del sentido del tacto, ya sea con la yema de

nuestros dedos o con la mano completa, tiene la finalidad de apreciar las caracteristicas de un órgano en particular. A través de esta maniobra podemos recoger datos como: forma, tamaño, temperatura, consistencia, volumen, superficie, movilidad, y caracteres especiales como crepitación, fluctuación, entre otros.

La presión que ejercemos durante la ejecución de dicha maniobra nos permite obtener diferentes datos, por ejemplo, una palpación superficial resulta de utilidad para evaluar el estado corporal del paciente, la determinación de la frecuencia y tipo de pulso femoral, entre otros. En cambio, una palpación profunda nos permite evidenciar la inflamación en el tracto gastrointestinal, la existencia de hepato o esplenomegalia o la presencia de alguna masa en cavidad abdominal.

 -Percusión: El golpe con nuestra mano o un instrumento genera la emisión de fuerzas que al chocar con un tejido produce su vibración la cual vuelve en forma de sonido, donde el tono y la intensidad varían según la composición de cada órgano.

Esta maniobra nos permite saber, por ejemplo, el estado de los senos paranasales y, la presencia de una colecta gaseosa en estómago consecuencia de una dilatación o vólvulo torsión.

 -Auscultación: Es la percepción por medio del oído de las manifestaciones acústicas originadas por procesos fisiológicos/patológicos del cuerpo. La utilización más común es la evaluación cardiológica mediante el uso de fonendoscopio y el doppler vascular para la medición de la presión arterial sistólica.

8

3. Pruebas de primera intensión:

La evaluación previa en el consultorio de donde se extrae la historia clínica y el examen físico del paciente, y el tipo de intervención que se llevará a cabo serán las determinantes del tipo y cantidad de estudios que se realizarán previos a la intervención. Si bien aquellas evaluaciones que integran este grupo son las que arrojan información global acerca del paciente, no se deberían esperar que sumen algún riesgo que no se hubiera detectado o sospechado durante el correcto desarrollo de la anamnesis y exploración física (Alef et al, 2008; Fossum et al, 2009).

Dentro de ellas se consideran:

 Hemograma:

Permite una evaluación general del medio interno del paciente. Para su realización se necesita una muestra de sangre con anticoagulante. Incluye las siguientes determinaciones: hematocrito, recuento de glóbulos rojos y glóbulos blancos, formula leucocitaria absoluta y relativa, volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y recuento plaquetario.

9  Bioquímica sérica:

Refleja la función hepática y renal del paciente que será intervenido. Esta información resulta de importancia dado que puede condicionar la farmacodinamia de los medicamentos a utilizar durante el acto anestésico. Se utiliza el suero obtenido a partir de una muestra de sangre entera. Las determinaciones incluyen: glucemia, valoración de la función renal a través de la determinación de urea y creatinina y, de la función hepática a través de la determinación de fosfatasa alcalina (FA), alanino aminotransferasa (ALT), glutamico piruvica transaminasa (GPT), proteínas totales, albúmina y relación albúmina-globulina.

 Urianálisis

A partir de una muestra de orina se pueden obtener: color, aspecto, densidad, proteínas, pigmentos biliares, pH, leucocitos, cuerpos cetónicos, glucosa y urobilinógeno. Estas determinaciones permiten una aproximación al diagnóstico de enfermedades del medio interno (Hutter, 2010).

 Electrocardiograma

10

Con el objetivo de resaltar la importancia de la información que el electrocardiograma puede brindarnos durante la valoración del riesgo anestésico-quirúrgico de un paciente, se presenta a continuación una breve descripción de la electrofisiología cardiaca y su representación gráfica.

El sistema de conducción está conformado por los nódulos sinoauricular (SA) y auriculoventricular (AV), el Haz de Hiz y las fibras de Purkinje, consideradas como células musculares cardiacas especializadas, no nerviosas (Nelson y Couto, 2010). El normal funcionamiento de este sistema eléctrico especializado es esencial en la sincronización de la contractilidad cardiaca estableciendo una secuencia específica.

Figura N° 2: Esquema demostrativo del sistema de conducción cardiaco.

11

estímulos eléctricos desde las aurículas hasta los ventrículos ralentizándolos, garantizando una pausa entre la sístole atrial y la ventricular. Luego de superar la zona de células de conducción lenta, el potencial de acción entra en una red celular de conducción rápida, el Haz de Hiz, que posteriormente se ramifica en las

fibras de Purkinje, las cuales se distribuyen en el miocardio ventricular. Su representación gráfica es mediante el complejo Q-R-S, siendo la onda Q la despolarización del tabique interventricular, la onda R la despolarización del ápex y paredes libres del ventrículo y, la onda S la porción basal de los mismos.

Una vez finalizada la despolarización, en el trazado se verá la onda T que representa la repolarización ventricular (Figura N° 3) (Berelenian et al, 2001; Cunningham, 2003).

Figura N° 3: Descripción grafica de las ondas e intervalos electrocardiográficos.

Finalmente, resulta de suma importancia la consideración de los intervalos electrocardiográficos.

12

-Intervalo Q-T: Tiempo desde el comienzo de la despolarización ventricular hasta el final de su repolarización (Belerenian et al, 2001).

-Intervalo P-P: Representa el tiempo que pasa entre dos despolarizaciones auriculares consecutivas. De utilidad para el cálculo de la frecuencia atrial.

-Intervalo R-R: Tiempo entre dos despolarizaciones ventriculares. Puede usarse para determinar la frecuencia ventricular (Cunningham, 2003).

Otro parámetro electrocardiográfico es el Eje eléctrico medio que representa la dirección promedio de la despolarización eléctrica cardíaca. Existen distintas metodologías para su determinación. Éste parámetro nos brinda información que puede sugerir agrandamientos ventriculares y/o bloqueos de rama del haz de hiz

(Nelson y Couto, 2010).

El conocimiento de las ondas e intervalos electrocardiográficos normales resulta fundamental en la valoración preanestésica de nuestros pacientes. A través del estudio del trazado electrocardiográfico podremos valorar la integridad del sistema de conducción, la existencia de arritmias y su clasificación.

Una arritmia es la alteración no solo en el ritmo, sino también de la frecuencia, ondas, intervalos o lugar de producción de los estímulos (Berelenian el at, 2001; Nelson y Couto, 2010). Las causas pueden ser cardíacas o extracardíacas.

Independientemente de su origen, existen diferentes tipos de arritmias en pequeños animales. Algunas de ellas son arritmias fisiológicas que no requieren tratamiento y otras, son patológicas y en algunos casos deben ser tratadas ya que ocasionan una alteración hemodinámica en el paciente. Las arritmias se pueden clasificar de la siguiente manera (Berelenian et al, 2001):

A. Formación normal del impulso en el nódulo SA:

 Ritmo sinusal normal: Se caracteriza por una variación menor de 10 % del tiempo que transcurre entre cada intervalo QRS (o de R a R).

13

resultado de la fluctuación del tono vagal durante la respiración. Esta arritmia es fisiológica y sumamente frecuente en perros (Berelenian et al, 2001; Nelson y Couto, 2010).

B. Alteración en la formación del impulso sinusal:

 Bradicardia sinusal: Posee una frecuencia debajo de los valores considerados normales, siendo su origen el nódulo SA. En animales de trabajo y con cierto entrenamiento físico debe considerarse normal.

 Taquicardia sinusal: Origina frecuencias superiores a las consideradas como normales según especie, raza y edad. Es frecuente de ver en la clínica ante situaciones de estrés, miedo, anemia, hipertermia, etc.

C. Alteraciones en la formación del impulso supraventricular

 Complejos prematuros auriculares: cualquier impulso que no se origine en el nódulo SA, se lo considera un foco ectópico. Este se puede generar en cualquier parte del corazón, pudiendo clasificarse a grandes rasgos en: auricular, auriculoventricular y ventricular. Es una contracción originada por un impulso prematuro. Se reconoce en el trazado por ser una onda P alterada (llamada onda P´) y por ser continuada por una pausa compensatoria. Se pueden presentar aisladas o en secuencia, y suelen acompañarse de un pulso periférico deficitario (Berelenian et al, 2001).

 Taquicardia auricular: Cuando en el electrocardiograma se observan tres o más extrasístoles auriculares. El ritmo puede variar en regular o irregular según sea intermitente/paroxística o una taquicardia constante (Berelenian et al, 2001; Nelson y Couto, 2010).

 Aleteo auricular: Es poco frecuente en la clínica diaria, muy grave, y generalmente se convierte en fibrilación auricular.

 Fibrilación auricular: Muy grave y común en la clínica. No hay ondas P sino que la línea de base muestra ondulaciones y se caracteriza por intervalos R-R sumamente irregulares (Berelenian et al, 2001; Nelson y Couto, 2010). D. Alteración en la formación del impulso ventricular:

14

ser de cualquier forma) y, son más anchos por su conducción muscular lenta. Pueden ser focales o multifocales. Si la onda del CPV es negativa, su origen está en el ventrículo izquierdo, en cambio si es positiva está en el ventrículo derecho. Pueden estar solos o ser varios, nombrándolos como únicos, bigéminos o trigéminos, respectivamente. Existen diversas etiologías desencadenantes, entre las cuales están los cuadros avanzados de insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomiopatía dilatada o arritmogénica, entre otras.

 Taquicardia ventricular: Consiste en una serie continua de tres o más extrasístoles ventriculares. A menudo el intervalo R-R es regular. La TV polimórfica se caracteriza por presentar complejos que varían en su frecuencia, tamaño y polaridad. El pronóstico de este tipo de arritmia es desfavorable. El tratamiento debe considerarse de urgencia ya que este tipo de latidos están asociados a un alto riesgo de compromiso hemodinámico y/o muerte súbita en comparación a otros de origen supraventricular. Resulta de suma importancia determinar el origen de este tipo de arritmias. Cuando la causa primaria de dicha arritmia es extracardíaca (por ejemplo: masa esplénica, hemangiosarcoma, feocromocitoma, hipertiroidismo en felinos, etc), el pronóstico dependerá de la posibilidad de la resolución de la causa primaria (Berelenian et al, 2001; Nelson y Couto, 2010; Waddell, 2015).

 Fibrilación ventricular: Es un ritmo letal caracterizado por múltiples circuitos de reentrada que causan una actividad descontrolada ventricular. Se precede de un aleteo ventricular (oscilación de la línea isoeléctrica en forma de ondas grandes) y no se detecta pulso periférico, luego es seguido de una asístole ventricular y finalmente de un paro cardiaco (Berelenian et al, 2001; Nelson y Couto 2010).

E. Alteración en la conducción de estímulos:

15

disparen mecanismos de defensa como latidos de escapes, ya sean supraventriculares o ventriculares.

 Bloqueo auriculoventricular: - De primer grado: la conducción desde las aurículas a los ventrículos se encuentra alargada lo cual se refleja en el electrocardiograma por un incremento en el intervalo P-R. – De segundo grado: hay una conducción intermitente de los impulsos, algunas ondas P no son continuadas por complejos Q-R-S. Se clasifican en Mobitz tipo I cuando el intervalo P-R se va alargando progresivamente hasta que una onda P no se conduce y, Mobitz tipo II cuando los intervalos P-R son constantes hasta que una onda P no se conduce y por tanto no va a seguida de un complejo QRS. – De tercer grado: causado por la falla completa de la conducción AV, lo impulsos auriculares no pasan a los ventrículos. La contracción ventricular se puede llevar a cabo si se desarrolla un foco marcapasos, de lo contrario no habrá actividad (Nelson y Couto, 2010).

De acuerdo a lo mencionado previamente, resulta significativa la importancia de conocer el estado del sistema eléctrico cardiaco antes de cualquier procedimiento anestésico-quirúrgico dado que éstos lo afectarán de una u otra manera. En caso de detectar una arritmia, será primordial conocer su causa para actuar en consecuencia. Es importante conocer que existen estímulos adicionales y factores de modulación para la ocurrencia de dichas arritmias que incluyen catecolaminas, radicales libres, angiotensina II, citocinas y óxido nitroso, los cuales pueden estar presentes tanto en enfermedades cardiacas como extracardiacas (Nelson y Couto, 2010). En este sentido, resulta de interés destacar que existen arritmias cuyo origen no es cardiogénico sino que se deben a enfermedades presentes en otros órganos, como ocurre en casos de dilatación-vólvulo torsión, hemoabdomen y masa esplénica (con una incidencia de 50,6% a 77,4%, 32% y 28,4% respectivamente) (Waddell, 2015).

16

sospechados o adecuadamente caracterizados y tratados sin la realización de un electrocardiograma. En conclusión, es recomendable incorporar siempre dentro de la valoración preanestésica la realización de un electrocardiograma.

Ante la presencia de arritmias durante los estudios prequirúrgicos, se evalúa la particularidad de cada caso y, en base a ello, se instaurará un tratamiento específico para la misma. De esta manera, a pesar de que el riesgo anestésico/quirúrgico sea alto, nos permitirá ingresar a cirugía a un paciente compensado. Sin embargo, resulta fundamental destacar que es primordial conocer la causa de base que está originando la arritmia dado que en algunos casos corrigiendo la causa primaria, la misma resolverá sin necesidad de un tratamiento antiarrítmico posterior (Nelson y Couto, 2010).

Si bien las drogas antiarrítmicas no aseguran aumentar la expectativa de vida del animal, si logran mejorar la calidad de la misma y evitar el desenlace de cardiopatías severas, desequilibrios hemodinámicos relacionados a una disminución del volumen minuto y de muerte súbita causada por arritmias graves (Berelenian et al, 2001).

Los criterios a tener en cuenta para decidir iniciar el tratamiento incluyen:

- la existencia de una taquicardia supraventricular o ventricular rápida y sostenida; - algunos bloqueos de 2°;

- bloqueos de 3° grado;

- parada sinusal con duración mayor a 4 segundos, y

- fibrilación atrial con latidos ventriculares rápidos, taquicardia ventricular, latidos ectópicos ventriculares polimórficos y frecuentes, fenómeno de R sobre T, entre otros (Kittleson, 1998; Nelson y Couto, 2010; Waddell, 2015).

17

En el periodo postoperatorio, en caso de persistir la arritmia, será primordial establecer su origen. Las drogas antiarrítmicas utilizadas son muy útiles pero deben ser usadas con racionalidad y necesitan de controles frecuentes para evaluar la evolución y dosificación según la respuesta del paciente (Nelson y Couto, 2010; Waddel, 2015).

Dichos fármacos se encuentran dentro de una clasificación realizada por Vaughan Williams y colaboradores en el año 1984, que se basa en agruparlos según su efecto electrofisiológico sobre la célula miocárdica (Nelson y Couto, 2010):

Clase I Actúan bloqueando los canales de sodio, deprimiendo el potencial de acción en la fase 0 y enlentecen la conducción del mismo. Son dependientes de la concentración de potasio extracelular para desarrollar su función. En este grupo se encuentran la quinidina (para el tratamiento de taquiarritmias ventriculares y ocasionalmente supraventriculares), procainamida (para el tratamiento de despolarizaciones prematuras ventriculares y en taquicardias), lidocaína (antiarrítmico ventricular), tocainamida, mexiletina y flecainida, entre otras (Cardona et al, 2005). Los antiarrítmicos de Clase II son medicamentos que antagonizan los efectos catecolaminérgicos en el corazón, bloqueando los receptores β. Generan una frecuencia cardiaca más lenta, disminuye la demanda de oxigeno tisular y aumenta el tiempo de conducción (Berelenian et al, 2001). Incluyen el atenolol (utilizado comúnmente para disminuir la frecuencia sinusal, la conducción AV y suprimir los latidos prematuros ventriculares), propanolol y metoprolol (Nelson y Couto 2010). Por otro lado, los de Clase III logran prolongar el potencial de acción y así el periodo refractario, sin modificar la velocidad de conducción. Sus efectos son el resultado de la inhibición de los canales de potasio responsables de la repolarización. Son de utilidad en arritmias ventriculares por reentrada. En este grupo se encuentran: sotalol y amiodarona. Por último, los de

18

respuesta exacerbada por el individuo. Aquí se incluye al diltiazem y verapamida, indicados para taquiarritmias supraventriculares (Nelson y Couto 2010).

También debemos mencionar a los fármacos anticolinérgicos que resultan de utilidad para el manejo de bradiarritmias y cuando el tono vagal del paciente se encuentra aumentado. Ellos son la atropina y el glicopirrolato (Berelenian et al, 2001; Cardona et al, 2005; Nelson y Couto 2010).

El éxito del tratamiento estará influenciado por muchos factores como: -la presencia o no de enfermedad cardiaca primaria,

-la presencia o no de enfermedad extracardíaca, -la naturaleza de la arritmia y,

-la presencia o no de factores agravantes o trastornos fisiológicos transitorios. La identificación de estos factores y su apropiado tratamiento serán determinantes en el éxito del tratamiento antiarrítmico (Waddel, 2015).

4. Pruebas de segunda intención

Son pruebas necesarias para delimitar el diagnóstico, tras el examen clínico y los resultados de los análisis de primera intención. Se recomienda su realización cuando los datos obtenidos a partir de ellos permitan modificar el protocolo anestésico, la monitorización o el tratamiento perioperatorio del paciente.

19

Descripción del caso clínico

El caso clínico que se describe en este trabajo ocurrió en el mes de Enero del año 2017, en el Hospital Veterinario SANAVIS ubicado en la ciudad de Tandil, provincia de Buenos Aires, Argentina.

Reseña

-Paciente: Truck. -Especie: Canino. -Raza: Boxer.

-Sexo: Macho entero. -Edad: 10 años. -Peso: 26,400 kg.

-Color del manto: Atigrado oscuro con pecho blanco.

Motivo de consulta

El paciente es traído al servicio de urgencias la madrugada del 3 de enero del 2017. Los propietarios mencionan que Truck jamás había presentado ningún problema de salud con anterioridad. Durante ese día hizo su rutina habitual y a la noche manifestó un cuadro de dolor repentino.

Los propietarios mencionan incluir huesos en la alimentación de su mascota y que le notan el abdomen “hinchado”.

Examen clínico

-Inspección general: buen estado corporal (Condición 3/5). Presenta intolerancia al ejercicio y debilidad generalizada.

20

- Percusión: la percepción de un sonido timpánico a la percusión abdominal, sugirió la presencia de gas.

- Palpación: presenta resistencia muscular en la zona abdominal sugiriendo la existencia de dolor. Pulso arterial débil.

- Auscultación torácica: ritmo cardiaco irregular. - Frecuencia cardiaca: 160 latidos por minutos. - Temperatura: 39°C.

Ante los signos detectados durante el examen físico y sus antecedentes en cuanto a la alimentación con huesos, se realizó un análisis de orina y una radiografía abdominal donde se obtuvieron los siguientes resultados:

Análisis de orina

PARAMETROS RESULTADO

Color Amarillo ámbar

Aspecto Límpido

Densidad 1.024

pH 8,5

Leucocitos Negativo

Cuerpos cetónicos Negativo

Glucosa Negativo

Urobilinógeno Negativo

Proteínas Negativo

Pigmentos biliares + +

21

Radiografía

En la imagen radiográfica se observó pérdida del detalle abdominal con apariencia de “vidrio esmerilado” sugerente de peritonitis. Por otro lado, también se observó gas en las asas intestinales junto a pequeños trozos de huesos.

En base a los hallazgos clínicos y radiográficos, se extrae una muestra de sangre para realizar un hemograma completo y bioquímica sérica. Los resultados fueron:

Hemograma

PARAMETROS VALORES TRUCK VALORES NORMALES

Hematocrito (%) 30 37 a 55

Eritrocitos (mm3) 4,8 x 106 5,5 x 106 a 8,5 x 106

Leucocitos (mm3) 23.100 7.500 a 20.000

Neutrófilos en banda (%) - 0 a 3

Neutrófilos (%) 82 66 a 77

Eosinófilos (%) 2 2 a 10

Linfocitos (%) 9 12 a 30

Monocitos (%) 7 3 a 10

Bioquímica sérica

PARAMETROS VALORES TRUCK VALORES NORMALES

Urea (mg/dL) 38 15 a 45

GPT (UI/L) 21 0 a 50

22

El cuadro clínico del paciente junto con los resultados de los métodos complementarios, sugirió como diagnóstico presuntivo peritonitis por lesión intestinal.

Debido a su estado de salud, el paciente fue internado. Con el objetivo de su estabilización y bienestar se administraron 6 mg totales de Dexametasona Lamar® por vía intramuscular y 50 mg totales de Tramadol Jenner® por vía subcutánea. Además, se establece al día siguiente una terapia antibiótica de amplio espectro con 200 mg totales de Enrofloxacina 10% Ruminal® cada 12 h. y una aplicación única de Furosemida Alfasan® con 90 mg totales, por vía subcutánea.

Para un diagnostico más certero, se sugiere a los propietarios realizar una ecografía abdominal y luego, de ser necesario, una laparatomía exploratoria, procedimiento al cual aceptan. Para ello, y ante la presencia de un ritmo cardiaco irregular a la auscultación, se recomienda un estudio electrocardiográfico pre-quirúrgico para completar la evaluación y determinar el riesgo anestésico/quirúrgico de Truck.

Durante la evaluación cardiológica se observaron las mucosas gingival y conjuntival pálidas, tiempo de llenado capilar de 3 segundos y déficit de pulso. A la auscultación, se evidenció un ritmo cardiaco sumamente irregular y un soplo sistólico con punto de máxima intensidad en base cardiaca.

-Presión Arterial Sistólica (PAS): la determinación se realizó por un método no invasivo utilizando un doppler vascular (Parks Medical). Para ello, se colocó al paciente en decúbito lateral derecho y se seleccionó un mango número 5 (que corresponde al 40% de la circunferencia del sitio de determinación) que fue colocado en el miembro anterior izquierdo. Los valores obtenidos fueron variables, con un promedio de 130 mmHg (Rango: 120-140 mmHg).

23

Figura N° 4: Taquicardia ventricular izquierda polimórfica en el trazado electocardiográfico de Truck.

Durante la evaluación ecocardiográfica, todos los parámetros ecográficos arrojaron resultados normales. Sin embargo, se evidenció una masa en la base cardíaca alrededor de la aorta de aproximadamente 33,7 mm x 23,7 mm (promedio obtenido a partir de dos imágenes de la misma masa).

Parámetros y valores hallados:

SIVd (Espesor de septum interventricular en diástole): 0,63 cm (normal).

DIVId (Diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole): 3,93 cm (normal). PPVId (Espesor de pared posterior de ventrículo izquierdo en diástole): 1,03 cm (normal).

SIVs (Espesor de septum interventricular en sístole): 1,03 cm (normal).

DIVIs (Diámetro interno del ventrículo izquierdo en sístole): 2,22 cm (normal). PPVIs (Espesor de pared posterior de ventrículo izquierdo es sístole): 1,42 cm (normal).

FE (Fracción de eyección): 75,26 % (normal). FA (Fracción de acortamiento): 43,48 % (normal).

24

Figura N° 5: Corte ecocardiográfico en modo B, eje longitudinal de 5 cámaras desde la ventana paraesternal derecha. En la imagen se observa una masa sobre la cara posterior de la aorta.

25

Figura N° 6: Trazado electrocardiográfico de Truck luego de la aplicación del primer bolo de lidocaína.

Figura N° 7: Trazado electrocardiográfico luego de la aplicación del segundo bolo de lidocaína.

Figura N° 8: Trazado electrocardiográfico del paciente durante la infusión contínua con lidocaína.

Finalizada la evaluación y estabilización del paciente, se comunicó a los propietarios acerca de los hallazgos cardiológicos y el riesgo quirúrgico asignado a Truck fue V/V.

Finalmente por razones económicas, los propietarios de Truck deciden no realizar la laparatomía exploratoria y acceden a realizar una ecografía abdominal.

26

Ecotextura homogénea, con ecogenicidad conservada. Vasculatura normal. Hacia la cola del mismo se visualiza una estructura levemente heterogénea, irregular, de aproximadamente 50,8 mm por 62,1 mm., de contornos irregulares (Figuras 9 y 10). Alrededor del mismo se destaca reacción inflamatoria, con posibles adherencias. Dicha imagen es sugerente de esplenomegalia neoplásica.

Figura N° 9: Ecografía abdominal en la que se visualiza la masa ubicada en la cola del bazo. Gentileza Vet. Escuer Grisel.

Figura N° 10: Ecografía abdominal en la que se observa la masa en el bazo del paciente. Gentileza Vet. Escuer Grisel.

27

Tratamiento

Se recomendó a los propietarios realizar una esplenectomía. Sin embargo, debido a inconvenientes económicos por los que atravesaba la familia, los propietarios deciden no llevar a cabo la cirugía recomendada. Dado que la arritmia ventricular persistía al retirar el tratamiento antiarrítmico y ante la situación de que los dueños no accedieron a realizar la esplenectomía (posible causa primaria de la arrítmia), se indica un tratamiento ambulatorio con clorhidrato de sotalol 80 mg (Sotacor® de laboratorio Investi) ¼ comprimido cada 12 h., sugiriendo un control transcurridas las 48-72 h. de la primer administración. Además, se indicó antibioticoterapia de amplio espectro compuesto por enrofloxacina 150 mg (Enroxina® de laboratorio Brouwer), 1 comprimido cada 24 h. vía oral durante 10 días.

Esta terapia tiene como finalidad estabilizar la arritmia cardiaca y proveer al paciente calidad de vida.

Evolución y resultados terapéuticos

Los propietarios no retornaron al control de acuerdo a lo indicado, por lo que 3 meses posteriores al tratamiento se realizó una comunicación telefónica con los mismos. En dicho momento informaron que Truck gozaba de buena de salud.

28

Discusión

La evaluación preanestésica de todo paciente que será sometido a un procedimiento anestésico-quirúrgico tiene como principal objetivo identificar las alteraciones que se presentan en el organismo, y clasificar la severidad de cada problema. Esta información, deriva de una adecuada historia clínica y examen físico (Burzaco y Martinez, 2001; Fossum et al, 2209). En concordancia con lo mencionado en el caso clínico de la presente tesina, la evaluación prequirúrgica del paciente permitió detectar una alteración del ritmo cardiaco que implicaba un riesgo anestésico-quirúrgico incrementado.

La clasificación de los pacientes en categorías de riesgo ASA resulta de suma importancia ya que constituye el factor pronóstico principal que describe la probabilidad de muerte durante el procedimiento anestésico-quirúrgico. De modo que la evaluación y estabilización del paciente antes de la intervención ayuda a reducir el riesgo de muerte durante la anestesia (Redondo y Gil, 2015). En este sentido en la presente tesina el examen físico junto con las pruebas de primera intención permitieron arribar al diagnóstico de una neoplasia esplénica y a través del electrocardiograma se detectó una arritmia ventricular grave que permitió orientar el tratamiento para estabilizar al paciente.

La auscultación de un ritmo cardíaco irregular exige la realización de un electrocardiograma para caracterizar la arritmia y potencial necesidad de tratamiento (Belerenian et al., 2001; Nelson y Couto, 2010). En nuestro paciente, a través del electrocardiograma se caracterizó una arritmia ventricular que respondió adecuadamente al tratamiento con lidocaína por vía endovenosa.

29

existencia de dolor abdominal y los hallazgos radiográficos se sospechó de una alteración en el abdomen y se indicó una ecografía abdominal en la que se observó una imagen compatible con neoplasia esplénica con cambios inflamatorios asociados.

Los desórdenes en el corazón y ritmo cardiaco en el periodo perioperatorio son muy comunes, y suelen ocurrir en animales con o sin enfermedad cardiaca (Waddel, 2015). Así, las neoplasias de bazo son la principal causa de arritmia ventricular de origen extracardíaco (Meder, 2014). Teniendo en cuenta estos antecedentes en el paciente del caso clínico reportado se enfatizó en la búsqueda de una posible causa exógena desencadenante, encontrándose una imagen ecográfica compatible con una neoplasia esplénica. Si bien debemos considerar que en nuestro paciente se observó una masa localizada en base cardíaca, rara vez estos tumores se asocian con arritmias del tipo que se presentó en el paciente (Nelson y Couto, 2010). Además, la masa observada en el ecocardiograma no se encontraba invadiendo ninguna estructura cardiovascular. Sin embargo, no podemos descartar completamente que esta alteración pueda haber contribuido con el desarrollo de la arritmia. En este sentido, de haberse podido realizar la esplenectomía se podría haber evaluado el comportamiento de la arritmia y conocer, en parte, si la misma se debía a la neoplasia esplénica. Lamentablemente, los propietarios no aceptaron realizar la cirugía.

El hemangiosarcoma esplénico como así lo es el hepático, suelen ser el foco del cual se origina un proceso metastásico hacia otros órganos, entre ellos, el corazón (Meder, 2014). Si bien la masa observada en la base cardíaca del paciente de la presente tesina podría haber sido una metástasis de un posible hemangiosarcoma esplénico, la localización de la masa en la base cardiaca en estrecha asociación con la aorta y la apariencia ecocardiográfica son ampliamente sugestivas de un quimiodectoma.

30

antes de iniciar cualquier tratamiento antiarrítmico. Por otro lado, en el caso de los latidos de origen ventricular, tienden a estar asociados con un alto riesgo de compromiso hemodinámico y/o muerte súbita en comparación con los latidos de origen supraventricular (Berelenian et al, 2001; Nelson y Couto, 2010). En el caso del Truck, paciente citado en el caso clínico de esta tesina, sospechábamos que la causa de la arritmia era la neoplasia esplénica. En consecuencia, sugerimos la esplenectomía del paciente. Dado que este procedimiento quirúrgico no fue avalado por los propietarios, se optó por realizar un tratamiento antiarrítmico dado que la gravedad de la arritmia comprometía hemodinámicamente al paciente. Se sugirieron controles electrocardiográficos frecuentes para controlar la evolución de la enfermedad y realizar ajustes medicamentosos necesarios evitando así el fracaso terapéutico.

31

Conclusión

El caso clínico descripto en la presente tesina resalta la importancia de realizar exámenes prequirúrgicos para valorar el riesgo anestésico-quirúrgico en nuestros pacientes y reducir de este modo la morbilidad/mortalidad perioperatoria. Específicamente en el paciente de nuestro caso clínico, la evaluación cardiológica a través del electrocardiograma permitió caracterizar una arritmia ventricular grave y guiar el tratamiento para la estabilización hemodinámica del paciente.

32

Bibliografía

Alef, M., Von Praun, F., Oechtering, G. (2008). Veterinary Anaesthesia and Analgesia. En: Is routine pre-anaesthetic haematological and biochemical screening justified in dogs?. Marzo, Vol 35, segunda edición, pp 132-140.

American Society of Anesthesiologist. En: Asa physical status classification system. Disponible en URL: https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system (Fecha de consulta: 6/04/17).

Bednarski R., Grimm, K., Harvet, R., Lukasik, V. M., Penn, W. S., Sargent B., Spelta, K. (2011). Journal of the American Animal Hospital Association. En: AAHA Anesthesia Guidelines for Dogs and Cats. Noviembre/Diciembre, Vol. 47, No. 6, pp. 377-385.

Belerenian, G. C., Mucha, C. J., Camacho A. A. (2001). Afecciones cardiovasculares en pequeños animales. En: Electrocardiografía, capítulo 4. Pp: 37-38; Arritmias cardiacas en el perro y el gato, capitulo 30. Pp: 265-279; Farmacología antiarrítmica, capitulo 31. Pp: 291-292. Editorial Intermedica.

Burzaco, O., Martinez, M. J. (2001). La valoración preanestésica. Riesgo anestésico. En: Consulta de difusión veterinaria: Marzo, Vol 9, No. 78. Pp: 49-59.

Disponible en URL:

http://cirugiaveterinaria.unizar.es/Inicio/Trabajos/Temas_anestesia/VALORACI.PD F (Fecha de consulta: 2/05/17).

Brejov, G. D. (2014). Semiología veterinaria. Medicina I. En: Métodos físicos de exploración, capítulo 1. Pp: 23-35. Cátedra de semiología- Medicina I, FCV UBA.

33

Antioquia. Disponible en URL: https://books.google.com.ar/books?hl=es&lr=&id=ZH4WAsj5mq4C&oi=fnd&pg=PA

93&dq=clasificacion+antiarritmicos&ots=T-5-ms8yQp&sig=i7J6T0kco0jQq417jP2_drOA0Y#v=onepage&q&f=false (Fecha de consulta: 6/6/17).

Castillo Salgado, C. (1999). Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención maternoinfantil. En: El enfoque epidemiológico de riesgo en la atención a la salud. Pp: 14-23. Publicación de la Organización Panamericana de la Salud en Washington, D. C. Segunda edición.

Cunningham, J.G., Klein, B. G. (2009). Fisiología veterinaria. En: Actividad eléctrica del corazón, capítulo 19. Pp: 195-209. Editorial: Elsevier.

Fitz, H. J. (2011). The ASA classification and peri-operative risk. Disponible en URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3348554/#b2 (Fecha de consulta: 11/05/17).

Fossum, T. W., Heedlund, C. S., Johnson, A. L., Schulz, K. S., Seim, H. B., Willard, M. D., Bahr, A., Carrol, G. L (2009). Cirugía en pequeños animales. En: Atención preoperatoria e intraoperatoria del paciente quirúrgico, capítulo 5. Pp: 22-23. Editorial: Elsevier. Tercera edición.

Hutter, E. R. (2010). Análisis rápido de orina. Disponible en URL: https://es.scribd.com/document/341002735/Analisis-rapido-de-orina-2010-Hutter-pdf (Fecha de consulta: 11/05/17).

Kittleson, M. D., Kienle, R. D. (1998). Small animal cardiovascular medicine. Editorial: Mosby.

34

http://www.vetcomunicaciones.com.ar/uploadsarchivos/neoplasias_card__acas._o ct_14.pdf (Fecha de consulta: 27/05/17).

Nelson, R. W., Couto, G. C. (2010). Medicina interna de pequeños animales. En: Pruebas diagnósticas del sistema cardiovascular, capítulo 2. Pp: 16-30; Arrítmias cardiacas y tratamiento antiarrítmico, capítulo 4. Pp: 73-93. Editorial: Elsevier. Cuarta edición.

Redondo, J. I., Gil, L. (2015). Mortalidad anestésica canina en España. Disponible en URL: http://argos.portalveterinaria.com/noticia/11843/articulos-archivo/mortalidad-anestesica-canina-en-espana.html (Fecha de consulta: 5/11/17).

Saklad, M. (1941). Anesthesiology. En: Grading of patients for surgical procedures.

Pp: 281. Disponible en URL:

http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1973837 (Fecha de consulta: 9/5/17).

Waddell, L. S. (2015). Veterinary clinics of North America: small animal practice. En: Perioperative monitoring of heart rate and rhythm. Pp: 953-959. Disponible en URL: