I N D I C E
INTRODUCCION 1
COLECISTITIS AGUDA 4
ESPECTRO DE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS 8
APENDICITIS AGUDA 12
ANTIBIOTICOTERAPIA 19
FARMACOLOGIA 21
HIPOTESIS DE TRABAJO 22
OBJETIVO DEL TRABAJO 23
JUSTIFICACION DEL TRABAJO 24
MATERIAL Y METODOS 25
RESULTADOS 27
GRAFICAS 33
CONCLUSIONES 39
INTRODUCCION
P o c o s temas e n Cirugía Clínica han d e s p e r t a d o t a n t a c o n t r o —
v e r s i a y o r i g i n a d o t a n t o s d a t o s c o n t r a d i c t o r i o s como e l empleo de
a g e n t e s A n t i m i c r o b i a n o s p a r a prevención y c o n t r o l de I n f e c c i o n e s
-Quirúrgicas, ( 1 ) .
E l mérito de l a a c t i v i d a d A n t i b a c t e r i a n a e s , e s t a r p r e s e n t e
-en l o s t e j i d o s -en e l mom-ento de l a contaminación, ésto b a s a d o e n
d a t o s e x p e r i m e n t a l e s , ( 2 ) ; E l o b j e t i v o de l a p r o f i l a x i a sistémica
e s aumentar l o s mecanismos de d e f e n s a en e l i n i c i o de l a incisión
y a t e j i d o s periféricos m e d i a n t e l a infusión de Antibióticos e s p e
cíficos. D i c h a evaluación p o c a s v e c e s c o i n c i d e c o n l o s d a t o s r e
-p o r t a d o s en l a s f o r m a s e x -p e r i m e n t a l e s . L a r e s i s t e n c i a i n n a t a de
l a h e r i d a quirúrgica a l a colonización b a c t e r i a n a y l a p r o l i f e r a
ción, e s e l f a c t o r d e c i s i v o . Teóricamente, ésta r e s i s t e n c i a s e
-f a v o r e c e m e d i a n t e c o n c e n t r a c i o n e s adecuadas de Antibióticos,(3,4).
l a p r e s e n c i a de B a c t e r i a s en una h e r i d a quirúrgica no necesa.
r i a m e n t e da l u g a r a una infección, según l o i n d i c a l a t a s a de i n
-fección d e l 7% en p a c i e n t e s que i n i c i a l m e n t e s o b r e v i v i e r o n a T o r a
cotomía A b i e r t a no estéril p a r a masaje cardíaco e x t e r n o , ( 6 ) . L a
e f i c a c i a de l o s Antibióticos sistémicos depende t a n t o d e l t i e m p o
de administración que l o a d m i n i s t r a d o 2 a 3 h. p o s t e r i o r e s a l a
-contaminación, l l e v a n d o a l f r a c a s o i n v a r i a b l e ; l a d o s i s a c t i v a y
l a vía de administración p a r a p o d e r s e r a c t i v o s , ( 5 , 7 ) .
Un t r a b a j o r e s p e c t o a l a infección de h e r i d a s quirúrgicas —
p o r atención o p e r a t o r i a e n t u b o d i g e s t i v o fué hecho p o r K e i g h l e y
-y c o i s . , 1985, ( 1 6 ) , e s t u d i o de s e g u i m i e n t o donde s e p r e s c r i b i e —
b a c t e r i a n o d e l a s p i r a d o gástrico. L o s p a c i e n t e s c o n menos de u n
-millón de gérmenes p o r m i l i l i t r o de a s p i r a d o no r e c i b i e r o n a n t i —
bióticos y hubo una t a s a de infección de h e r i d a quirúrgica de 9%.
Cuando s e encontró más de un millón de gérmenes p o r m i l i l i t r o a s
-p i r a d o , e l u s o d e u n régimen s e l e c t i v o de antibióticos (basado en
frótis y c u l t i v o s ) , r e d u j o l a t a s a de infección h a s t a un 94% en -un g r u p o de p a c i e n t e s c o n t r o l ( 4 ) ; L e w i s y c o i s . , c o r r o b o r a r o n l o
a n t e r i o r e n 1975, h a c i e n d o u n e s t u d i o p r o s p e c t i v o c o n a d m i n i s t r a
-ción p e r i o p e r a t o r i a de C e f a l o r i d i n a a p a c i e n t e s de a l t o r i e s g o de
infección, reportándose una t a s a de infección p o s t o p e r a t o r i a de
-26 a 0.1% g l o b a l , ( 5 , 8 ) .
Con base a éstos e s t u d i o s s e c o n c l u y e que l a t a s a de i n f e c —
ción p o s t o p e r a t o r i a c o n s e c u t i v a a programación e l e c t i v a d e b i e r a
-s e r r e d u c i d a a d i f e r e n c i a de l a u r g e n c i a , ( 9 ) .
En c u a n t o a cirugía b i l i a r , i n v e s t i g a d o r e s como S t r a c h a n , —
C h e t i l y E l l i o t , demarcan e l f a c t o r de r i e s g o p o r p r e s e n c i a de
--b a c t e r i o --b i l i a y, p o r l o t a n t o , --b e n e f i c i a r a l p a c i e n t e c o n o l u s o
de antibióticos en forma p e r i o p e r a t o r i a , ( 4 ) . E l l o s u t i l i z a r o n
-esquema de C e f a m a n d o l y M e t r o n i d a z o l ; a l i g u a l K o r t e l l a i n e n en —
l o s c a s o s de a p e n d i c i t i s aguda, s i e n d o e s t u d i o s p r o s p e c t i v o s
don-de s e o b s e r v a r o n d e s c e n s o s e n l a s c i f r a s don-de s e p s i s p o s t o p e r a t o r i a
h a s t a un 10%, y, 0% e n c a s o s no c o m p l i c a d o s de p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o - e x u d a t i v o s y, un 4% en p r o c e s o s de g a n g r e n a t i s u l a r . Stone y c o i s . , K a i s s e r y c o i s - , ( 5 ) , i n t r o d u c e n e l u s o de t r i p l e esquema,
i n i c i a l m e n t e c o n M e t r o n i d a z o l , A m p i c i l i n a y T i c a r c i l i n a en p r o c e
-d i m i e n t o s g a s t r o i n t e s t i n a l e s -de a-dministración p e r i o p e r a t o r i a , r e
p o r t a n d o e f i c a c i a c o n t r a a n a e r o b i o s i n t r a c a v i t a r i o s , como en l a
-misma h e r i d a quirúrgica, d u r a n t e un e s t u d i o d o b l e c i e g o p r o s p e c t i
L a selección de u n a g e n t e a n t i b a c t e r i a n o d e b i e r a b a s a r s e e n
l a s e n s i b i l i d a d de l a f l o r a e s p e r a d a , (16). S i b i e n , a l g u n o s a n
tibióticos m e j o r a n s u a c t i v i d a d antigérmen aumentando l a d o s i s ,
-no n e c e s a r i a m e n t e e s c o n v e n i e n t e añadir o t r o s regímenes de a n t i —
bióticos, c o n s i d e r a n d o que l a manipulación p r e o p e r a t o r i a de l o s
-mecanismos de d e f e n s a d e l p r o p i o huésped a través de l a s técnicas
de inmunomodulación, p u d i e r a s e r una vía de investigación v a l i o s a
COLECISTITIS AGUDA
Es l a inflamación aguda de l a s paredes de l a vesícula b i l i a r
s e g u i d a p o r l o g e n e r a l a l a obstrucción d e l c o n d u c t o cístico p o r
un cálculo, ( 1 3 ) . L a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a puede p r o d u c i r s e p o r
t r e s f a c t o r e s :
* Inflamación mecánica: P o r aumento de l a presión d e n t r o d e l
c o n d u c t o cístico y l a distensión que p r o v o c a i s q u e m i a de
-l a mucosa y -l a p a r e d v e s i c u -l a r .
* Inflamación química: P o r liberación de l i s o l e c i t i n a p o r —
f o s f o l i p a s a s y o t r o s f a c t o r e s t i s u l a r e s l o c a l e s .
* Inflamación b a c t e r i a n a : En 50 a 8096 de l o s c a s o s agudos —
p o r gérmenes donde l a vesícula es r e s e r v o r i o , c o n c e n t r a n d o
s e E. C o l i s p . , S a l m o n e l l a s p . , C l o s t r i d i u m s p . , S t r e p t o —
c o c o t i p o D., ( 1 3 , 1 4 ) .
E l c u a d r o clínico i n i c i a g e n e r a l m e n t e p o r un p r o c e s o agudo
-de t i p o cólico que empeora p a u l a t i n a m e n t e , c e r c a d e l 6 0 % -de pa
c i e n t e s r e f i e r e n haber p a d e c i d o un e p i s o d i o p r e v i o de d o l o r que
se resolvió espontáneamente, ( 1 3 ) . No o b s t a n t e a l p r o g r e s a r o l
-e p i s o d i o a c t u a l , -e l d o l o r s u b c o s t a l d -e r -e c h o l l -e g a a g -e n -e r a l i z a r a s
a l r e s t o d e l u n i v e r s o a b d o m i n a l . La irradiación c a p s u l a r y d e l
toidéa d e r c h a pueden s e r d a t o s de inflamación p e r i t o n e a l que HO
-e x a c -e r b a n a l a r-espiración p r o f u n d a , s -e agr-ega a n o r -e x i a y f r -e c u -e n
temente náuseas. En c a s o s de c o l e c i s t i t i s aguda e s r a r o encon
t r a r i c t e r i c i a , p e r o cuando l a inflamación i n v a d e l a s vías b i l i a
-r e s e s p o s i b l e que s e p -r e s e n t e , ( 4 , 1 3 ) . Puede h a b e -r f i e b -r e
moder a d a s i n t moder e m o moder o escalofmoderíos, hay masa p a l p a b l e en c u a d moder a n t e s u
-p e r i o r d e r e c h o e h i -p e r s e n s i b i l i d a d en un 25 a 3 5 % de l o s -p a c i e n —
palpación-¿¡olorosa ( s i g n o de M u r p h y ) , a l i g u a l que e n l a palmopercusión, —
hay distensión a b d o m i n a l c o n r u i d o s i n t e s t i n a l e s h i p o a c t i v o s s e —
c u n d a r i o s a un íleo r e f l e j o , p e r o g e n e r a l m e n t e no hay d a t o s de —
compromiso p e r i t o n e a l , a menos que haya perforación de l a v i s c e r a
b i l i a r , ( 4 , 1 3 ) .
E l Diagnóstico s e r e a l i z a en base a l a h i s t o r i a clínica y l a
exploración física i n t e n s i o n a d a ; es muy s u g e r e n t e l a t r i a d a de —
C h a r c o t cuando hay e f e c t o o b s t r u c t i v o b i l i a r p o r distensión: F i e
-b r e , I c t e r i c i a y D o l o r . E l a l z a l e u c o c i t a r i a e s no mayor de 3
15,000 cel/mm en l a c o l e c i s t i t i s aguda c o n e s c a s a desviación a
-l a i z q u i e r d a . L a s b i -l i r r u b i n a s pueden no a f e c t a r s e en un 7 0 ^ y,
de p r e s e n t a r s e l l e g a a s e r no mayor de 5 mg%, d e p e n d i e n t e do l a
-d i r e c t a a s o c i a -d o a un 2 5 % -de elevación -de t r a n s a m i n a s a s , en forma
moderada, ( 1 3 ) .
Los e s t u d i o s de imágenes y c o n t r a s t a d o s , pueden s e r de ayuda
a l t e n e r exclusión readiológica de l a vesícula con vías b i l i a r e s ,
p e r m e a b l e s , a l c a s o l a colecistografía o r a l y endovenosa;
.siendo-un e s t u d i o b a s e p a r a e l diagnóstico de patología b i l i a r , os e l —
U l t r a s o n i d o Modo B, en tiempo r e a l que d e l i m i t a a l órgano y s u s
-vías de d r e n a j e , s i e n d o no i n v a s i v o y económico, no habiendo
com-paración en resolución con más s o f i s t i c a d o s como l a TAC y Rcsoivin
c i a Magnética, q u i e n e s no han demostrado t e n e r i g u a l o mayores —
v e n t a j a s , ( 9 , 1 3 , 1 4 ) .
Aproximadamente e l 7 5 % de p a c i e n t e s t r a t a d o s en forma c o n s e r
v a d o r a , p r e s e n t a n remisión de l o s síntomas d e n t r o de l o s 2 a 7 —
p r i m e r o s días de hospitalización; s i n embargo, 2 5 % de e l l o s p u e —
den d e s a r r o l l a r complicación a p e s a r de s u t r a t a m i e n t o c o n s e r v a —
-t a , refiriéndose que e l 7 5 % de c a s o s r e p i -t e n a l año y que e l 6 0 % ,
a l o s 6 años de éstos últimos.
L a c o l e c i s t i t i s aguda a c a l c u l o s a que s e p r e s e n t a en un 5 a
-10% de l o s c a s o s , a l 5 0 % no e s e x p l i c a b l e s u etiología y, es
másf r e c u e n t e en v a r o n e s c o n másf a c t o r e s de r i e s g o , con» e l a n t e c e d e n t e
-de t r a u m a t i s m o , quemadura g r a v e , p o s t o p e r a t o r i o -de cirugía ortopé
d i c a , períodos de vasculítis, tumores e x t r a b i l i a r e s , i n f e s t a c i o —
nes b i l i a r e s no h a b i t u a l e s como S a l m o n e l l a , E s t r e p t o c o c o y V i b r i o
C h o l e r a e , e t c . , i n c l u y e n d o alimentación p a r e n t e r a l p r o l o n g a d a , —
( 1 , 9 , 1 5 ) .
L a m o r b i m o r t a l i d a d r e p o r t a d a en l a L i t e r a t u r a Médica, es v a
r i a b l e , d e p e n d i e n t e de l a u n i d a d quirúrgica donde s e r e a l i c e , p e
-r o m u e s t -r a e n g e n e -r a l l o s i g u i e n t e :
* I n c r e m e n t o de l a edad y p r e s e n c i a de c o l e c i s t i t i s aguda.
* C u a d r o s r e p e t i t i v o s de c o l e c i s t i t i s c o n formación do b a c —
t e r i o b i l i a , ( 4 ) .
E l diagnóstico histopatológico, de l a s c o n d i o n e s d e l p a c i e n
-t e con c o l e c i s -t i -t i s aguda, s e ha c o r r e l a c i o n a d o c o n :
* C o l e c i s t i t i s aguda C o l e c i s t i t i s subaguda.
* C o l e c i s t i t i s crónica...Colelitiasis, ( 9 ) .
Cuando s e t r a t a n p a c i e n t e s c o n enfermedad b i l i a r , e l C i r u j a
-no t i e n d e a v a l o r a r dos c o n d i c i o n e s para e l uso de antibióticos:
* P r o f i l a x i s e n p o t e n c i a l e s c o m p l i c a c i o n e s sépticas.
* T r a t a m i e n t o p a r a l a infección b i l i a r e s t a b l e c i d a , ( 4 ) .
La o r d e n de selección p a r a u s o de antibiótico a p r o p i a d o , d o
b r e l a vía b i l i a r r e s e r v o r i o n o r m a l y patológica, ( 1 , 4 , 6 , 1 1 ) .
Se h a n r e p o r t a d o e n c u l t i v o s de b i l i s no enferma, r e s u l t a d o s
estériles y s e h a b l a de b a c t e r i o b i l i a h a s t a un 25 y 9 0 % de c a s o s
en p a c i e n t e s c o n cirugía b i l i a r p r e v i a o con patología estásica
-' 5
de repetición. Se han e n c o n t r a d o b a c t e r i a s h a s t a 1 x 10 p o r m i
-l i -l i t r o cúbico de aspiración, incrementándose -l a concentración —
b a c t e r i a n a e n c a s o s de i c t e r i c i a , e s t a s i s o b s t r u c t i v a p o r l i t o s ,
-c a s o s s e -c u n d a r i o s a n e o p l a s i a s y e s t u d i o s -c o n t r a s t a d o s , (9,11,16).
FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIOBILIA
* EDAD Mayor de 70 años.
* I C T E R I C I A O b s t r u c t i v a benigna o m a l i g n a .
* PATOLOGIA C o l a n g i t i s aguda o r e c u r r e n t e .
* OTROS C o l e c i s t i t i s aguda r e c u r r e n t e .
Emergencia Quirúrgica.
C o l e d o c o l i t i a s i s .
Cirugía b i l i a r p r e v i a , (-'I).
TIPOS BACTERIANOS EN VESICULA Y B I L I S
La f l o r a b a c t e r i a n a b i l i a r g e n e r a l m e n t e es de t i p o e n t e r a l
( I l e o y C o l o n ) , teóricamente hay 5 formas de l l e g a r b a c t e r i a s a
-l a vesícu-la:
1) Vía A s c e n d e n t e o T r a n s m u r a l , (Esfínter de O d d i ) .
2) Vía Vena P o r t a .
3) Vía A r t e r i a Hepática.
4) Vía Cadena Linfática.
Aunque no s e s a b e l a vía r e a l , c o n s i d e r a m o s que l a b a c t e r i a
-puede o c u p a r una o más vías de a c c e s o , ( 7 , 8 , 1 2 ) .
AEROBIOS GRAM NEGATIVOS
Son e n c o n t r a d o s en un 6 5 % de l o s c a s o s , s i e n d o l o s más
comunes K l e b s i e l l a s p . , E n t e r o b a c t e r , E. C o l i ( 5 0 % a i s l a d o ) , l o s r e s
t a n t e s 3 5 % o menos s e e n c u e n t r a n e n diabéticos e i n c l u y e n E s t r e p
-t o c o c o F e c a l i s , E. V i r i d a n s y E s -t a f i l o c o c o A u r e u s , (10,12).
ANAEROBIOS
P r e s e n t e s en c a s o s de b a c t e r i o b i l i a , p o r p r o c e s o s de r e p e t i
-ción y c r o n i c i d a d , s i e n d o B a c t e r i o i d e s Frágilis y P e p t o c o c o s ,
( 1 0 , 1 2 ) .
En cirugía b i l i a r i n v a s i v a p o r instrumentación, aplicación
-protésica y endoscópica, m u e s t r a n p r e s e n c i a de m i c r o o r g a n i s m o s —
o p o r t u n i s t a s d e l t i p o C l o s t r i d i u m y Pseudomonas, ( 7 ) .
ESPECTRO DE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS
Teóricamente, s e deben u t i l i z a r antibióticos de acuerdo a l
-t i p o b a c -t e r i a n o p r e s e n -t e , g e n e r a l i z a n d o :
AEROBIOS GRAM NEGATIVOS. Se h a o b s e r v a d o a m p l i a e f i c a c i a de a n t i
bióticos t i p o Aminoglucósidos como G e n t a m i c i n a , A m i k a c i n a y To
b r a m i c i n a ; e n t r e C e f a l o s p o r i n a s , l a s de p r i m e r a generación como
-C e f o x i t i n a y -C e f m a n d o l , de t e r c e r a generación como -C e f o t a x i m a y,
Penicilínicos como e l Moxolactam, que dan buenos r e s u l t a d o s p e r o
-s u u -s o . L a -s a m i n o p e n i c i l i n a -s como l a P i p e r a c i l i n a , -son a l t a m e n t e
a c t i v o s c o n t r a éste g r u p o de gérmenes, p e r o s u a l t o c o s t o h a c e —
que s e p r e f i e r a n fórmulas s e n c i l l a s como A m p i c i l i n a , P e n i c i l i n a G
y V a n c o m i c i n a , cuando h a y p r e s e n c i a de Pseudomona y K l e b s i e l l a ,
-(12).
ANAEROBIOS. Se h a o b s e r v a d o que e l u s o de monoesquemas c o n M e t r o
n i d a z o l , C l o r a n f e n i c o l o C l i n d a m i c i n a , s o n e f i c a c e s en l a e r r a d i
-cación de f o c o s sépticos d e p e n d i e n t e s de a n a e r o b i o s y, de e s c a s o s
e f e c t o s tóxicos. L o s e f e c t o s tóxicos que s e pueden p r e s e n t a r son:
E l uso p r o l o n g a d o de C l i n d a m i c i n a o r a l c o n l l e v a a casos de c o l i —
t i s pseudomembranosa; e l C l o r a n f e n i c o l a d o s i s mayores de 8 g r . a l
día en a d u l t o s c o n l l e v a a anemia aplástica, s o b r e todo en c a s o s
-de a n t e c e d e n t e s -de h i p e r s e n s i b i l i d a d a l fármaco; y e l M o t r o n i d a —
z o l a l a r g o p l a z o , puede s e r mutágeno, ( 1 6 ) .
En c a s o s de b a c t e r i o b i l i a c o n cirugía b i l i a r de u r g e n c i a , en
l o s años 70, hubo de r e a l i z a r s e e s t u d i o s p r o s p e c t i v o s de i n v e s t i
-gación i n t e n c i o n a d o s c o n
AmpicilinaAminoglucósidoMetronidazol,dando e f e c t o s f a v o r a b l e s p a r a e l i m i n a r s e p s i s p o s t o p e r a t o r i a y,
-en l o s años 80, éste esquema s e r e d u j o a Aminoglucósido-Metroni—
d a z o l de aplicación p e r i o p e r a t o r i a , l o s c u a l e s han s e r v i d o de com
paración c o n e l u s o de nuevos antibióticos, ( 6 ) .
L a s p r o p i e d a d e s farmacológicas que e x i s t e n en e l esquema s i
-nérgico s e c o n s i d e r a sean c o n c e n t r a d a s e n l a s vías b i l i a r e s i n t r a
y extrahepáticas, s e mantengan en e l r e s e r v o r i o v e s i c u l a r , s e a n
e f i c a c e s o p o e t e n c i a l m e n t e tóxicos a l germen sospechoso. Se h a
o b s e r v a d o que en l a obstrucción b i l i a r , l a concentración de a n t i
biótico e s r e d u c i d a p e r o l o s t e j i d o s v e c i n o s s i pueden c a p t a r l o
do n i v e l e s séricos i m p o r t a n t e s para s u p r o f i l a x i s y planeación,
-( 4 , 9 ) .
FUNDAMENTOS PARA E L USO DE ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA B I L I A R
1) N i v e l e s séricos adecuados en e l momento de l a cirugía.
2) C o b e r t u r a d e l a f l o r a patógena.
3) V i d a media p r o l o n g a d a s i n e f e c t o s tóxicos.
4) C o n s i d e r a r que e l medicamento no s u s t i t u y e l a
depuración-n i l a m e t i c u l o s i d a d de atedepuración-nciódepuración-n y madepuración-nejo d e l órgadepuración-no e depuración-n f e r
mo, ( 4 ) .
5) Lo i d e a l sería Monodosis p e r i o p e r a t o r i a .
P r i t t y c o i s . , h a n denominado l a c o l e c i s t i t i s aguda como un
p r o c e s o i n f l a m a t o r i o y no como una condición i n f e c c i o s a , p e r o , —
p o s t e r i o r a 48 h o r a s , e s r i e s g o de infección a t e j i d o s v e c i n o s ,
-c o r r o b o r a d o p o r -c u l t i v o s , s e forma b a -c t e r i o b i . l i a . Re-comiendan —
por p r e s e n c i a de a e r o b i o s P e n i c i l i n a G C l o r a n f e n i c o l , ya que d a n
-caída a l a concentración de gérmenes h a s t a un 5 0 % e n 24 h o r a s do
consumo. En c a s o de e n f i s e m a p o r p r e s e n c i a de a n a e r o b i o s , r e c o —
miendan e l u s o de MetronidazolAminoglucósido o C l i n d a m i c i n a A m i
-noglucósido, ( 4 ) .
En técnicas endoscópicas y percutáneas de d r e n a j e b i l i a r e s
-común e n c o n t r a r c o l a n g i t i s p o s t o p e r a t o r i a p o r p r e s e n c i a de obs
trucción y r e f l u j o b a c t e r i a n o a l a s vías b i l i a r e s . L o c u a l es —
p r e c i p i t a d o p o r f a c t o r e s de r i e s g o , como en diabéticos, nefrópa—
t a s , donde e l u s o de P e n i c i l i n a G — C l o r a n f e n i c o l , A m i n o p e n i c i l i n a s
y C e f a l o s p o r i n a s s o n e f i c a c e s , ( 7 ) .
c i s t i t i s aguda e s m e j o r t r a t a d a quirúrgicamente a l p r i n c i p i o ,
cuando e l l o es p o s i b l e , ( 9 ) . L a cirugía a b i e r t a de c o l e c i s t e c t o
-mía fué d e s c r i t a p o r v e z p r i m e r a en 1882, e n Berlín, p o r C a r i
Langgenbuch, a p a r t i r de e n t o n c e s l o s Clínicos y l o s Quirúrgicos,
han c o n s i d e r a d o l a resolución o p e r a t o r i a como t r a t a m i e n t o d e f i n i
-t i v o , ( 1 3 ) .
ABORDAJES QUIRURGICOS
1) Colecistostomía Percutánea.
2) Papilotomía Endoscópica.
3) CPRE c o n Dormía o Prótesis.
APENDICTTIS AGUDA
Es c o n s i d e r a d a como un p r o c e s o i n f l a m a t o r i o i n f e c c i o s o d e l
Apéndice V e r m i f o r m e / más común en edades c o m p r e n d i d a s e n t r e l o s
-20 y 30 años d i s m i n u y e n d o s u f r e c u e n c i a en edades e x t r e m a s a é s —
t a s . Se ha c l a c u l a d o que l a atención quirúrgica a n u a l e s d e l 1%,
en E s t a d o s U n i d o s , donde s e p r e s e n t a en 1000 c a s o s a l 1.5% e n v a
r o n e s y 1.9% en m u j e r e s . Es una enfermedad f r e c u e n t e y c u r a b l e ,
-( 2 ) .
E l a c o n t e c i m i e n t o a p e n d i c u l a r p r i n c i p i a c o n una
obstrucción-l u m i n a obstrucción-l , s e g u i d o de un aumento de obstrucción-l a presión obstrucción-l o que o c obstrucción-l u y e e obstrucción-l
d r e n a j e v e n o s o t r a n s m u r a l c o n formación de t r o m b o s i s ,
hemorrágia-y edema c o n i s q u e m i a t i s u l a r , asociándose invasión b a c t e r i a n a .
L a a r t e r i a a p e n d i c u l a r p o r s e r t e r m i n a l t i e n d e a o c l u i r s e p r e c i p i _
tándo l a perforación d e l órgano, ( 1 7 ) .
Por l o r e g u l a r e l apéndice s e h i n c h a , c o n g e s t i o n a y s e c a
l i e n t a cubriéndose de exudado. En e t a p a s tempranas sólo c a m b i a
de coloración p o r l a i s q u e m i a y en f a s e s tardías p o r agregación
-b a c t e r i a n a dá n e c r o s i s , úlceras y perforación t i s u l a r , (lü).
E s t a e n f e r m e d a d t i e n e i n d i c a d a l a intervención quirúrgica u r
g e n t e ; e l diagnóstico s e r e a l i z a c o n e l h i s t o r i a l clínico y l a ex
ploración física. L a d i f i c u l t a d diagnóstica s e p r e s e n t a en
muje-r e s y a d o l e s c e n t e s c o n enfemuje-rmedad pélvica no quimuje-rúmuje-rgica, ( 2 , 3 ) .
E n t r e l a s c o m p l i c a c i o n e s de un c u a d r o a p e n d i c u l a r está l a —
perforación d e l órgano (10 a 3 0 % de c a s o s ) , y, l a s e p s i s p e r i t o —
n e a l que c o n l l e v a a a b s c e s o s , ( 2 ) , de localización f o c a l a l p e r i
en 3 1 % y, 3% a l retroperitonéo. Dado que e l tiempo de
formación-de l o s a b s c e s o s e s formación-de 3 a 7 días y p a r a s e p s i s p e r i t o n e a l formación-de 5 a
21 días aproximadamente, dando c o m p l i c a c i o n e s s e v e r a s c o n a l t a —
m o r t a l i d a d , y a que d i s p a r a f o c o s ectópicos a t e j i d o s v e c i n o s con»
pulmón, riñon, hígado, e t c . , ( 2 , 3 , 1 7 ) .
MICROBIOLOGIA EN INFECCION APENDICULAR
Cuando e x i s t e invasión b a c t e r i a n a de l a pared a p e n d i c u l a r
y-p o r exudación o y-perforación a l c a n z a y-p e r i t o n e o , s e e n c u e n t r a n dey-pó
s i t o s de gérmenes, s i e n d o más comunes a i s l a d o s E. C o l i s p . , E n t e
r o c o c o s p . , B a c t e r i o i d e s Frágilis, P e p t o e s t r e p t o c o c o s p . , y P s e u
domona s p . , l o s c u a l e s s o n difíciles de e n c o n t r a r en c u l t i v o s p u
r o s . G e n e r a l m e n t e l a s e n t e r o b a c t e r i a s están p r e s e n t e s desdo un
p r i n c i p i o h a s t a l a complicación p e r i t o n e a l predominando E. C o l i ,
-Pseudomona, E s t a f i l o c o c o , B a c t e r i o i d e s s p . , y, poco comunes E s
t r e p t o c o c o , N e i s s e r i a s p . , y D i f t e r o i d e s , ( 1 8 , 1 9 ) .
W i l l i a m A l t e r m e i e r y c o i s . , en una revisión de 30 años de —
bacteriología a p e n d i c u l a r , r e p o r t a r o n en 19 de 38 c a s o s l a p r e s e n
c i a de E. C o l i s p . , E s t a f i l o c o c o s p . , y C l o s t r i d i u m s p . , a s o c i a d o
a un número abundante de B a c t e r i o i d e s s p . , ( 6 ) . T h a n d e p a l l i y —
c o i s . , e n 1991, r e a l i z a r o n un e s t u d i o bacteriológico con r e c o l e c
-ción de especímenes a p e n d i c u l a r e s b a j o l a s i g u i e n t e técnica y r e
-s u l t a d o -s , ( 1 9 ) :
Toma d e l Apéndice enferma, básicamente I c e , de t e j i d o que
-s e l i g a y pa-samo-s a medio de c o n t r a -s t e c e r r a d o p a r a c u l t i v o de —
a n a e r o b i o s r i c o en CO^; segunda toma, líquido l u m i n a l p e r i t o n e a l ,
c u l t i v a d o p a r a e s t u d i o s c u a n t i t a t i v o s . L a p i e z a e s pesada y p r o
-c e s a d a en PPIG e n r r i q u e -c i d o en método Agar-peptona para a n t i b i o —
n e a l a s p i r a d o , d i l u i d o a volumen de 0.1 c e . , en cámara l i b r e de
-07- C 0? c o n Cistina-Gel-Solución S a l i n a y C l o r u r o C a l c i c o a temper a t u temper a a m b i e n t e de 37°C y, p u temper i f i c a d o concenttemperándose en A g a temper S a n
-g r e - M e n a d i o n a . L a s l e c t u r a s s e r e p o r t a r o n a l a s 24 y 48 h r s .
RESOLTADOS
APENDICES OPERADAS %
C u l t i v o s I n c i d e n t a l Aguda C o m p l i c a d a
Gram N e g a t i v o 1 0 0 % 96% 14%
A n a e r o b i o s 25% 57% 5 7 %
E. C o l i 75% 58% 6 4 %
LIQUIDO ASPIRADO %
C u l t i v o s I n c i d e n t a l Aguda Compl i c a d a
Gram N e g a t i v o 8 8 % 89% 0 6 %
A n a e r o b i o s 25% 46% 50%
E. C o l i 75% 39% 5 0 %
La r e s p u e s t a a antibióticos en esquemas c o n s i d e r a d o s sinérqi
eos en c u a d r o s agudos no c o m p l i c a d o s han s i d o r e p o r t a d o s p o r A u t o
ESQUEMAS
UNICO TRIPLE MIXTO
BACTERIOIDES 3 2 % 6 4 % 16%
GRAM NEGATIVO 14% 1 6 % 38%
MIXTA 3 0 % 22% 18%
Las o b s e r v a c i o n e s de evolución clínicopatológica r e f i e r e n
l a fuga de gérmenes i n t r a l u m i n a l e s a l e s p a c i o p e r i t o n e a l , h a c i e n
do s i n e r g i a de colonización y r e s i s t e n c i a a l a s células de d e f e n
-s a d e l hué-sped, ( 7 ) .
CUADRO CLINICO
L a duración d e l p r o c e s o a p e n d i c u l a r comunmente e s do 12 a 40
h o r a s h a s t a s u resolución quirúrgica. E l 9 5 % de p a c i e n t e s s e que
j a n de d o l o r clásico e v o l u t i v o de e p i g a s t r i o , mosogástrio a f o s a
-pélvica d e r e c h a ; e s t o d e b i d o a l e s t i r a m i e n t o d e l órgano a l comien
zo de l a inflamación, e s vago y de poca i n t e n s i d a d d e p e n d i e n t e —
d e l p l e x o s o l a r . A l a l c a n z a r s u máxima distensión e inflamación,
e l compromiso p e r i t o n e a l r e f l e j a localización d e l d o l o r y d i s m i n u
y e a l p r e s e n t a r s e l a r u p t u r a d e l órgano p o r perforación o
gangre-n a . S i l l e g a s e a t a b i c a r l a igangre-nfecciógangre-n, r e c i d i v a e l d o l o r . L a —
t e m p e r a t u r a de i n i c i o e s clásica a 37.5"C y, e n p r o c e s o s a v a n z a —
dos, h a s t a de 38 a 39°C, d e p e n d i e n d o de l a s e v e r i d a d d e l c u a d r o ,
En l a exploración física, s e r e p o r t a h i p e r s e n s i b i l i d a d en f o
s a ilíaca d e r e c h a en u n 9 5 % , básico y c o n f i a b l e s u e l e e s t a r l i m i
-t a d a en e l p u n -t o d o l o r o s o denominado McBurney; s i n embargo, puede
a g r e g a r s e h i p e r s e n s i b i l i d a d r e c t a l e n 6 5 % de l o s c a s o s . L a i d e n
tificación de una masa p a l p a b l e , cuando hay p r o c e s o i n f l a m a t o r i o
avanzado i n d i c a tabicación d e l p r o c e s o i n f e c c i o s o y, es p o s i t i v o
-en p e r i t o n i t i s l o c a l i z a d a ( 7 5 % ) , a d i f e r e n c i a r s e c o n s i g n o s c o n —
t r a l a t e r a l e s o R o v s i n g , P s o a s , Blumberg y Gutiérrez. L a a c t i v i —
dad e n t e r a l puede o no e s t a r p r e s e n t e , y a que depende de l a i r r i
-tación d e l p l e x o s o l a r , l a a u s e n c i a de distensión o i r r i t a b i l i d a d
c o r r e s p o n d e n a f u g a t r a n s m u r a l p o r perforación a l e s p a c i o p e r i t o
n e a l ; debe h a c e r s e hincapié que en l o s p a c i e n t e s c o n cuadro a p e n
d i c u l a r i n c i p i e n t e p a r e c e n no e s t a r e n f e r m o s , e l Médico no debe
-engañarse a n t e l a manipulación p r e v i a d e l c u a d r o y, deberá b u s c a r
relación e n t r e D o l o r - F i e b r e - A n o r e x i a que e s c o r r e l a t i v o a abdomen
quirúrgico, ( 2 ) .
Los e s t u d i o s de l a b o r a t o r i o en f a s e s i n i c i a l e s a l d o l o r
com-prende c i f r a s l e u c o c i t a r i a s e n t r e 15 y 17,000 células/cc., c o n —
7 5 % de p o l i m o r f o n u c l e a r e s y desviación a formas inmaduras, cuando
empieza a c o m p l i c a r s e e l c u a d r o . E l examen de o r i n a es normal on
un p r i n c i p i o y, p r o c e s o s a v a n z a d o s , s e e n c u e n t r a p r o t e i n u r i a o n
-15%, p i u r i a en 5% y h e m a t u r i a en 1 a 3 % de l o s c a s o s , ( 2 , 1 7 ) .
Las p i c a s de abdomen sólo muestran h a l l a z g o s en c a s o s de f e
-c a l i t o -c a l -c i f i -c a d o e n -c u a d r a n t e i n f e r i o r d e r e -c h o , p e r o e l l o
estáp r e s e n t e e n número muy r e d u c i d o ( 0 . 0 1 % ) . L o s d a t o s más comunes
-son obliteración de l a sombra d e l P s o a s d e r e c h o , A s a c e n t i n e l a —
d e l I l e o d i s t a l , Masa b l a n d a e n c u a d r a n t e i n f e r i o r derecho c o n o
s i n b u r b u j a de a i r e o n i v e l e s hidroaéreos i n t r a y/o e x f c r a l u m i n a —
senté demarcado como líneas o n i v e l e s i n t e r a s a , sombra de a s p e c t o
de v i d r i o d e s p u l i d o , ( 1 8 ) .
O t r a s formas de e v a l u a r un c u a d r o a p e n d i c u l a r agudo o o r i m a
-gen e s , ( 1 0 ) :
* U l t a s o n i d o A b d o m i n a l Nodo B en tiempo r e a l .
* C o l o n p o r Enema B a r i t a d o .
* Tomografía Computada.
* Laparoscopía Diagnóstica.
L a correlación de a c i e r t o diagnóstico con l a histopatoloqía,
c o r r e s p o n d e a:
METODO ERROR
ULTRASONIDO ABDOMINAL 14%
ENEMA BARITADO 1 0 %
TAC 3%
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA 1%
L o s diagnósticos d i f e r e n c i a l e s más comunes a c o n s i d e r a r s o n ,
( 1 0 , 1 8 ) :
POR ZONA DOLOROSA: V i s c e r a p e r f o r a d a , isquemia aguda, obstrucción
i n t e s t i n a l , íleo b i l i a r , obstrucción u r e t e r a l , a n e u r i s m a a b
-enfermedad de C r o h n .
POR IRRADIACION DEL DOLOR: P a n c r e a t i t i s aguda, c o l e c i s t i t i s aguda
úlcera péptica, divertículo colónico.
POR PRESENCIA DE NAUSEA Y VOMITO: C o l e c i s t i t i s , p a n c r e a t i t i s a g u
-da, vólvulo, divertículo de M e c k e l , embarazo ectópico d e r e —
cho, i n s u f i c i e n c i a r e n a l y cólico u r e t e r a l d e r e c h o .
G e n e r a l m e n t e l a a p e n d i c i t i s aguda p r e s e n t a un 1 5 % de c o m p l i
cación y, en c a s o s a v a n z a d o s de perforación y p e r i t o n i t i s , h a s t a
-35 y 75%, s i e n d o r e p r e s e n t a d o c o n l o s i g u i e n t e :
* Infección quirúrgica de l a h e r i d a .
* A b s c e s o i n t r a a b d o m i n a l .
* Oclusión mecánica d e l I n t e s t i n o D e l g a d o .
* Fístula f e c a l .
* H e m o r r a g i a i n t r a p e r i t o n e a l .
* P i l e f l e b i t i s , ( 1 0 , 1 9 ) .
La m o r t a l i d a d a p e n d i c u l a r e s b a j a , c o n s i d e r a d a h a s t a un 0.18
a 1.6% en c a s o s c o m p l i c a d o s ; de hecho, p a c i e n t e s a n c i a n o s l l e g a n
a un 6.4% y, a 1 4 % en c o m p l i c a c i o n e s sépticas o o x t r a a b d o m i n a l e s
-p r o -p i a m e n t e d i c h a s , ( 1 7 ) .
TRATAMIENTO
L a resolución a p e n d i c u l a r e s completamente quirúrgico, ( 5 ) ,
l a ectomización c o n m a n i p u l e o d e l órgano v e c i n o , depende de l a s
c o n d i c i o n e s de l o s t e j i d o s y r e s i s t e n c i a a l a s e p s i s ; l a u t i l i z a
ción de d r e n e s percutáneos s e d e j a n de a c u e r d o a c r i t e r i o d e l C i
-r u j a n o , p e -r o s e h a c a l c u l a d o que en c a s o s f o c a l i z a d o s , debe-rán de
j a r s e p o r un p l a z o de 48 h o r a s h a s t a e l término de s a l i d a de mate
-lución de gérmenes c o n e l l a v a d o p e r i t o n e a l , d i s m i n u y e e l
númeroy p e r m e a b i l i z a l a r e s p u e s t a c e l u l a r de a u t o d e f e n s a d e l huésped,
-( 1 8 ) .
Todo p a c i e n t e c o n una afección i n t r a p e r i t o n e a l r e q u i e r e de
-una v i g i l a n c i a adecuada en l o s p e r i o d o s p r e y p o s t o p e r a t o r i o s , —
( 6 ) . L a valoración clínica r e p e t i t i v a y sistémica, s o n l a s que
-b r i n d a n mayor información, ( 1 8 ) .
ANTIBIOTICOTERAPIA
Es muy v a r i a b l e l a utilización de a n t i m i c r o b i a n o s , c o n s i d e —
r a n d o que deberán e s t a r p r e s e n t e s a l i n i c i o de l a cirugía, s e r de
a m p l i o e s p e c t r o y e x c e l e n t e e f i c a c i a . En g e n e r a l l o s fármacos —
son a f e c t a d o s p a r a s u selección p o r :
* O r i g e n de l a contaminación.
* Duración de l a agresión séptica.
* Inmunocompetencia d e l Huésped.
Raahave y c o i s . , muestra en un e s t u d i o de bacteriología en
-65 p a c i e n t e s , c o n toma de c u l t i v o s p a r a a e r o b i o s y a n a e r o b i o s p o r
abdomen agudo s e c u n d a r i o a a p e n d i c u l a r y b i l i a r :
0.1 a 1.1 x 10^ Exudado p e r i t o n e a l .
2 a 3 x 1 0 ^ P e r i t o n i t i s , ( 1 ) .
L a s e s p e c i e s b a c t e r i a n a s que predominaron f u e r o n E. C o l i s p ,
B a c t e r i o i d e s s p . , Pseudomona s p . y P e p t o e s t r e p t o c o c o . En l a s i n
f e c c i o n e s d e l p o s t o p e r a t o r i o d e m o s t r a d a s en a b s c e s o s de p a r e d o
-c a v i d a d p e r i t o n e a l predominó e l E s t a f i l o -c o -c o A u r e u s , ( 3 ) .
bliográficas c o i n c i d e n c o n l o s c r i t e r i o s de exclusión e s c r i t o s ,
-p u e s t o que en -p a c i e n t e s g r a v e s s o n e x c l u i d o s inmediatamente.
Nose r e c o l e c t a n n i s e i n f o r m a de l o s d a t o s p a r a d e t e r m i n a r e l r i e s
-go g l o b a l de f r a c a s o y e n l a mayor p a r t e de l a s s e r i e s no s e comu
n i c a n l a s r a z o n e s d e l mismo, a l t r a t a m i e n t o , ( 1 5 ) ; debía r e p o r t a r
se no sólo experimentación e x i t o s a y a que en p a c i e n t e s c o n lesión
séptica g r a v e d e b i e r a n de m a r c a r s e l o s f a c t o r e s de r i e s g o s u b y a s
-c e n t e . E l -consumo de m e d i -c a m e n t o s a monoesquema, t r i p l e y s u s y a
r i a n t e s de combianación h a n s i d o benéficos h a s t a un l a p s o de r e
s i s t e n c i a c r u z a d a , observándose que l a atención quirúrgica d e l a b
domen séptico dan u n a mayor e s p e r a n z a de resolución benéfica, ( 5 ,
FARMACOLOGIA DE ANTIBIOTICOS UTILIZADOS
AMIKACINA
Antibótico d e r i v a d o s e m i s i n t p e t i c o de l a K a n a m i c i n a , d e l g r u
po Aminoglucósido, i n h i b e l a síntesis p r o t e i c a de l a b a c t e r i a b l o
queando l a función de l a u n i d a d 30s r i b o s o m a l ; e s b a c t e r i c i d a a
d o s i s de 1 a 20 mcg/ml sérico, de elección s o b r e Gram N e g a t i v o s ,
-( 1 , 6 , 7 , 1 0 ) .
AMPICILINA
P e n i c i l i n a sintética de a m p l i o e s p e c t r o , b a c t e r i c i d a a d o s i s
i n h i b i t o r i a de 3 mcg/ml sérico; actúa s o b r e l a p a r e d b a c t e r i a n a
i n h i b i e n d o l a s t r a s p e D t i d a s a s que i m p e r m e a b i l i z a n l a membrana c e
-l u -l a r edematizándo -l a b a c t e r i a h a s t a e s t a -l -l a r , i n c -l u y e activación
de enzimas b a c t e r i a n a s t i p o A u t o l i s i n a s y M u r i n a s h i d r o l a s a s . Ac
túa s o b r e Gram p o s i t i v o s y n e g a t i v o s , ( 1 , 4 , 6 , 8 ) .
CLORANFENICOL
Agente bacteriostático-bactericida sintético a c i f r a s de 2gr
por día h a s t a a l c a n z a r c i f r a s séricas de 10 a 40 mcg/ml. So mata_
b o l i z a en e l hígado distribuyéndose a e s p a c i o s y líquidos corpora_
l e s U s a n d o l a b a c t e r i a a l i n h i b i r s u nutrición p o r b l o q u e o de —
competición en l a unión de l a cadena peptídica en l a fracción 50fi
r i b o s o m a l , e f e c t i v o c o n t r a Gram n e g a t i v o s y a n a e r o b i o s , ( 4 , 5 , 1 5 ) .
METRONIDAZOL
A m e b i c i d a a d o s i s b a j a s , b a c t e r i c i d a i n v i t r o s o b r e gérmenes
a n a e r o b i o s a l a c t u a r como a s p i r a d o r de e l e c t r o n e s , p r i v a n d o a l a
célula germen de e q u i v a l e n t e s r e d u c t o r e s : P o t e n c i a l Rcd-Ox, (8,11
HIPOTESIS DEL TRABAJO
¿ C u a l de l o s dos esquemas de Antibióticos, C l o r a n f e n i c o l - M e
t r o n i d a z o l v e r s u s A m p i c i l i n a - A m i k a c i n a - M e t r o n i d a z o l , es mejor on
OBJETIVO DEL TRABAJO
Demostrar que e l u s o de C l o r a n f e n i c o l - M e t r o n i d a z o l , e s
JUSTIFICACION DEL TRABAJO
D e j a r bases Teórico-Prácticas p a r a e l manejo de c u a d r o q u i —
rúrgico A p e n d i c u l a r y V e s i c u l a r agudo c o n medicación P e r i o p e r a t o
MATERIAL Y METODOS
Se i n t e g r a n p a c i e n t e s i n g r e s a d o s vía U r g e n c i a s A d u l t o s ,
que-a s u evque-aluque-ación i n i c i que-a l de Síndrome D o l o r o s o A b d o m i n que-a l s e c u n d que-a r i o
a C o l e c i s t i t i s o A p e n d i c i t i s Aguda, p r e s e n t a n l o s c r i t e r i o s de i n
clusión e s t a b l e c i d o s , escogiéndose en forma homogénea y a l a z a r a
f o r m a r dos g r u p o s : C o n t r o l y E x p e r i m e n t a l ; explicándose a l o s f a
-m i l i a r e s y a l p a c i e n t e -mis-mo, de e s t a r f a c u l t a d o , l a intensión de
e l manejo d e l P r o t o c o l o de E s t u d i o y, a n t e s u aprobación, f i r m a r
-h o j a de recopilación de d a t o s .
Se toman s i g n o s v i t a l e s , p e r m e a b i l i zainos vía v e n o s a periférji
c a c o n paso de s o l u c i o n e s C r i s t a l o i d e s a d o s i s de r e q u i r i m i e n t o y
sostén, toma de c o n t r o l Hematológico y coagulación. L a s p l a c a s
-de radiología a b d o m i n a l en p a c i e n t e s -de pié y -decúbito, p a r a c o —
r r o b o r a r diagnóstico y d a r v a l o r pronóstico.
L a toma de s i g n o s v i t a l e s de nueva c u e n t a a l r e c a b a r e s t u
d i o s p r e o p e r a t o r i o s y valoración p o r Anestesiología, que de i n d i
-c a r s e paso a Quirófanos, s e instalará medi-ca-ción espe-cífi-ca s e l e -c
c i o n a d a a l a z a r , marcando c o n e l l o e l i n i c i o de d e s c a r g a de i n f o r
mación a n u e s t r a h o j a c o r r e s p o n d i e n t e .
En Quirófanos, s e r e a l i z a n l o s p r o c e d i m i e n t o s básicos de l a
-Técnica y p r o c e d i m i e n t o e l e g i d o , i n d e p e n d i e n t e a l a -Técnica y P r o
c e d i m i e n t o Anestésico. Se o t o r g a r e p o r t e de h a l l a z g o s , toma de
-m u e s t r a s p a r a c u l t i v o y tinción de Gra-m de s e c r e c i o n e s o -m a t e r i a l
patológico.
La c o n t i n u i d a d d e l e s t u d i o será i n d i v i d u a l basado a p a d e c i m i
de medicamentos o r a l e s c o n r e t i r o de vías v e n o s a s periféricas.
En c a s o s c o m p l i c a d o s c o n ayuno p r o l o n g a d o a más de 72 h o r a s , s e
-matendrá medicación p a r e n t e r a l y s o l u c i o n e s a r e q u e r i m i e n t o , s i e n
do c o n s i d e r a d a l a medicación como p l a n de apoyo y p o s t e r i o r s o s —
t e n h a s t a t e r m i n a r t r a t a m i e n t o u o t r a medicación s o l i c i t a d a .
A l término de l a medicación s e l e c c i o n a d a a l a z a r , r e v a l o r a —
mos s i g n o s v i t a l e s , biometría hemática, evolución clínica, a d i c i o
nándo r e p o r t e de c u l t i v o s y t i n c i o n e s a n u e s t r a h o j a c o r r e s p o n
d i e n t e .
Se dá c i t a de d o n t r o l p o s t o p e r a t o r i o a l p a c i e n t e p a r a t r a b a
-j o de investigación, ésto e s t a b l e c i d o p o r e l s e r v i c i o de
Ciruqía-a l o s 10 díCiruqía-as de s u intervención en b u s c Ciruqía-a de c o m p l i c Ciruqía-a c i o n e s mediCiruqía-a
t a s o tardías, i n c o r p o r a n d o ésta información a l a h o j a r e c o l e c t o
RESOLTADOS
D e l e s t u d i o r e a l i z a d o e n 60 p a c i e n t e s quirúrgicos, comprendí^
do en un período de 7 meses, desde J u l i o d e l 94 a Enero d e l 95,
con diagnóstico de Abdomen Agudo s e c u n d a r i o a A p e n d i c i t i s o C o l e
-c i s t i t i s Aguda, s e d i v i d i e r o n en 2 g r u p o s de a -c u e r o a manejo P e r i
o p e r a t o r i o de Esquema de Antibióticos u t i l i z a d o s , quedando como:
GRUPO A: Uso de C l o r a n f e n i c o l - N e t r o n i d a z o l .
GRUPO B: Uso de A m p i c i l i n a - A m i k a c i n a - M e t r o n i d a z o l .
Presentándose l o s s i g u i e n t e s r e s u l t a d o s :
a) I . POR SEXO:
Grupo A Grupo B TOTAL
M 12 ( 5 0 % ) 12 ( 5 0 % ) 24 (100%)
F 19 ( 5 3 % ) 17 (47%) 36 (100%)
I I . POR SEXO Y PATLOGIA:
M F TOTAL
APENDICE 18 ( 5 0 % ) 18 (50%) 36 (100%)
COLECISTITIS 6 ( 2 5 % ) 18 (75%) 24 (100%)
b) EDAD:
La edad de n u e s t r o s p a c i e n t e s en e s t u d i o varió de 15 a 50
años c o n una M e d i a g l o b a l ( X ) , de 32 años y, una
Desviación-Estándar ( S D ) , a 12.03.
En e l g r u p o d e p a c i e n t e s c o n A p e n d i c i t i s Aguda, l a edad
-varió de 15 a 50 años, c o n una M e d i a de 28.3 y, SD a 10.90.
En e l g r u p o de p a c i e n t e s c o n C o l e c i s t i t i s Aguda, l a
RESOLTADOS GLOBALES:
n = 60 P a c i e n t e s de 15 a 50 años
X = 32
SD n-1 = 12.03
SD = 11.93
En" = 69,986
GRUPOS ESPECIFICOS:
APENDICITIS COLECISTITIS
n = 36 p a c i e n t e s 2-1 p a c i e n t e s
15 a 50 años 16 a 50 años
X = 28.3 37.5
SD n-1 = 11-06 11.51
SD = 10.90 11.27
E n2 = 33,184 36,802
c ) POR ESQUEMA DE ANTIBIOTICOS:
La s i n e r g i a a n t i m i c r o b i a n a en esquema C l o r a n f e n i c o l - M u t r o
n i d a z o l ( A ) , y A m p i c i l i n a - A m i k a c i n a - M e t r o n i d a z o l ( B ) , fué —
comparado en f r e c u e n c i a de utilización, presentándose l o s i
-g u i e n t e :
A B TOTAL
APENDICITIS 18 ( 5 0 % ) 18 ( 5 0 % ) 36 (100%)
COLECISTITIS 13 ( 5 4 % ) 11 ( 4 6 % ) 24 (100%)
d) POR TINCIONES Y CULTIVOS:
Hubo de r e p o r t a r s e tomas de líquido p e r i t o n e a l periférico
o i n t r a l u m i n a l de l a p i e z a patológica en e l t r a n s o p e r a t o r i o ,
l a s c u a l e s a f a l t a de c u l t i v o s p a r a A n a e r o b i o s en e l t i e m p o
M U E S T R A S
TOMADAS NO TAMDAS
APENDICITIS 19(50%) 17(17%)
COLECISTITIS 10(42%) 14(58%)
TOTAL 29(48%) 31(52%)
Habiéndose encontrado en s e c r e c i o n e s r e c o l e c t a d a s p o r a s p i r a
ción y f r o t i s p o s t e r i o r , reportándose:
FLORA MIXTA APENDICITIS 6 COLECISTITIS 0 GRAM NEGATIVOS 13 10 KLEBSIELLA E.COLI
APENDICITIS 4 12
COLECISTITIS 3 3
PROrEUS SALMONELLA TB
1 0 0
1 2 1
ENTEROBACTER PSEUDOMONA C1TR0BACTER
APENDICITIS 1 2 1
COLECISTITIS 0 1 0
L a s e n s i b i l i d a d en e l a n t i b i o g r a m a en c u l t i v o de gérmenes,
a n t e r i o r m e n t e señalados f u e r o n a :
CEFALOTINA, CLORANFENICOL, CEFTIRASONA, CEFOTAXIMA, CAREEN
.1-CILINA, CEFTRIAXONE, METILMICINA, PEFLOXACINA,
NITROFURANTO-INA, AMIKACINA y GENTAMICINA.
La s e n s i b i l i d a d a l M e t r o n i d a z o l y C l i n d a m i c i n a no fué v a l o
r a d o a n t e l a f a l t a de c u l t i v o p a r a a n a e r o b i o s , dejándose a
e) DIAS DE ESTANCIA:
En relación a l o s días de e s t a n c i a , l a s v a r i a c i o n e s g l o b a
-l e s q u e d a r o n de -l a s i g u i e n t e manera:
279 DIAS TOTALES = ESTANCIA MINIMA: 3 días
ESTANCIA MAXIMA: 15 días
I . RELACION PATOLOGIA ESQUEMA DE ANTIBIOTICOS.
A B TOTAL APENDICITIS 84(52%) 79(48%) 163(100%)
COLECISTITIS 53(46%) 63(54%) 116(100%)
I I . RELACION DIAS ESTANCIA Y ESQUEMA DE ANTIBIOTICOS.
A B
APENDICITIS 84(61%) 79(56%)
COLECISTITIS 53(39%) 63(44%)
TOTAL 137(100%) 142(100%)
f ) EVOLUCION POSTOPERATORIA:
Con s e g u i m i e n t o a 20 días c o n t i n u o s , p o s t e r i o r a l a c t o q u i .
rúrgico, c o n s e g u i m i e n t o en l a c o n s u l t a e x t e r n a , b a j o c o n
t r o l c o n e x p e d i e n t e clínico, s e v a l o r a l a evolución do l a s i ^
guíente manera:
0 - 1 = M a l a evolución (No i d e a l )
APENDICITIS Q 1 2 TOTAL.
A n = 18 1 ( 6 % ) 3 ( 1 7 % ) 14(77%) 18(100%)
4 ( 2 3 % )
B n = 18 0 ( 0 % ) 3 ( 1 7 % ) 15(83%) 18(100%)
3 ( 1 7 % )
NO IDEAL = 7 ( 1 9 % ) IDEAL = 29(81%) 36(100%)
COLECISTITIS 0 1 2 TOTAL.
A n = 13 0 ( 0 % ) 1 ( 8 % ) 12(96%) 13(100%)
1 ( 8 % )
B n = 11 0 ( 0 % ) 3 ( 2 7 % ) 8 ( 7 3 % ) 11(100%)
3 ( 2 7 % )
NO IDEAL = 4 ( 1 7 % ) IDEAL = 20(83%) 24(100%)
Lo que nos p e r m i t e o b s e r v a r que e l esquema en c a s o s de c o
l e c i s t i t i s aguda e s quién n o s dá m e j o r r e s u l t a d o , h a s t a un
-92%, (13 c a s o s ) , en relación a l 7 3 % , (11 c a s o s ) , d e l esquema
B, y, que e l esquema B, en c a s o s de a p e n d i c i t i s aguda, p u d i e
r a s e r c o n s i d e r a d o m e j o r , 8 3 % ( 1 8 c a s o s ) , en relación a l e s
-quema A, 7 7 % (18 c a s o s ) .
g) FRECUENCIA CARDIACA Y TEMPERATURA CORPORAL.
En ambos esquemas de Antibióticos, t a n t o l a f i e b r e como l a
f r e c u e n c i a cardíaca, i n i c i a l m e n t e a l t e r a d a s p o r e l c u a d r o ab
d o m i n a l d o l o r o s o s e v i o en d c r e m e n t o p o s t e r i o r a l a c t o Q u i —
rúrgico y Medicación P e r i o p e r a t o r i a ; s o l o en 2 c a s o s c o m p l i
-c a d o s s e m a n t u v i e r o n en -c o n s t a n t e eleva-ción, h a s t a s u r e s o l u
h ) ANATOMIA PATOLOGICA.
De l a s 21 p i e z a s e n v i a d a s a l S e r v i c i o da Mataaía Pat-alsfí
c a de n u e s t r a U n i d a d s e d e s g r i E e n l a s sigüíaüEsg Egguitaáagi
\ . - A p e n d i c i t i s a g u d a <j Hípc-rplasía Linfeiáe
t o n e a l , ( 1 } ,
2 - - A p e n d i c i t i s Aguda Vszslentz fltojBáaáa y
fconifcis, ( 1 ) .
3 . - A p e n a i c i t i s A gP& » Füralcnts fféereüiea e@n FtaríMnífris, í i L 4—J^iclícítis Aguda FitorirsspírylsBfca s a n fteríÉorjítis,
5- - A p e n d i c 4 t i s Uguáa c s n Kípsrplasía Unfáiég,
6.-J^aríáícífcis ügisda Fíbrínsparalentg s Hí^fpláSís Miífeide =
y BeritoBifcis, C l f
-e -e s Salpíngitís
«tejítis,
CU-s i CU-s , íl}.
17. C o l e c i s t i t i s Crónica P e r f o r a d a c o n H i p e r p l a s i a G l a n d u l a r ,
-( 1 ) .
18. - C o l e c i s t i t i s Crónica Alitiásica, ( 1 ) .
19. - C o l e c i s t i t i s T u b e r c u l o s a Alitiásica y T u b e r c u l o s i s P e r i t o —
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CONCLUSIONES
En e l Abdomen Agudo, l a s e n t i d a d e s de A p e n d i c i t i s y Coleéis—
t i t i s Aguda, en n u e s t r o e s t u d i o , fué D i a g n o s t i c a d o p o r
Clíni-ca, ( 6 5 % ) , m a n i f e s t a d o p o r D o l o r L o c a l i z a d o , F i e b r e , A n o r e x i a ,
Alteración de l o s S i g n o s V i t a l e s y G a b i n e t e de Apoyo ( 3 5 % ) ,
-en base a S i m p l e de Abdom-en y US Abdominal c o n alteración de
l a Citología Hemática en t o d a s e l l a s .
La mayor i n c i d e n c i a en g r u p o A p e n d i c u l a r s e e n c u e n t r a e n t r e
-15 a 50 años c o n una M e d i a de 28.3 años, h a b i e n d o una reía
ción Hombre/Mujer 1:1.5. En c o l e c i s t i t i s Aguda de 16 a 50 —
años c o n una M e d i a de 3 7 . 5 , h a b i e n d o una relación Hombre/Mu—
j e r 1:2.1.
Por Esquema de Antibióticos en forma hoqénea y a l e a t o r i a se
-d i s t r i b u y e r o n -de 60 p a c i e n t e s a 31 c a s o s c o n C l o r a n f e n i e o l - M o
t r o n i d a z o l y, 29 c o n A m p i c i l i n a - A m i k a c i n a - M o t r o n i d a z o l , ya —
que un c a s o presentó manejo p r e v i o c o n A m p i c i l i n a A m i l t a c i n a ,
-motivo de cambio a C l o r a n f e n i c o l - M e t r o n i d a z o l ; Habiendo buena
t o l e r a n c i a a l medicamento en u s o , no presentándose e f e c t o s co
l a t e r a l e s en e l l o s , ésto v a l o r a d o p o r Clínica y Citología
He-mática de C o n t r o l , a l término de l a Medicación.
En l a Valoración p o r E s t a n c i a h o s p i t a l a r i a ( I n g r e s o y A l t a —
Médica), y Evolución p o s t o p e r a t o r i a , s e observó que ambos e s
quemas son i g u a l m e n t e útiles y e f i c a c e s en e l manejo p e r i o p c
-r a t o -r i o de A p e n d i c i t i s y C o l e c i t i t i s Aguda.
N u e s t r o s r e s u l t a d o s a n a l i z a d o s estadísticamente p o r
medio-de t paramétrica p a r a d i f e r e n c i a r medio-de Medias en pequeñas
t a d y, P a 0.05 de s i g n i f i c a n c i a .
V a l o r e s e n c o n t r a d o s a Días de E s t a n c i a H o s p i t a l a r i a P a
-0.05 s i e n d o en t o t a l t = 0.681 y t = 2.000, de donde P no-c e
e s s i g n i f i c a t i v a .
V a l o r e s e n c o n t r a d o s en Evolución P o s t o p e r a t o r i a donde P
a 0.05 c o n t = 0.390, y t = 2.000, donde P no t i e n e s i g n i
-f i c a n c i a Estadística.
L a Hipótesis N u l a ( H o ) , fué a c e p t a d a , y a que l a t c a l c u l a d a
-resultó s e r menor a l c o e f i c i e n t e de c o n f i a n z a en ambos parame
t r o s ( E s t a n c i a H o s p i t a l a r i a y Evolución P o s t o p e r a t o r i a ) .
C o n c l u y e n d o , no hubo d i f e r e n c i a Estadística s i g n i f i c a t i v n
-e n t r -e -e l Esqu-ema C l o r a n f -e n i c o l - M -e t r o n i d a z o l y -e l Esqu-ema Ampi
c i l i n a - A m i k a c i n a - N e t r o n i d a z o l , en Cuadro Agudo Abdominal ;;e—
c u n d a r i o a A p e n d i c i t i s y C o l e c i s t i t i s Agudas.
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