Manifestaciones bucales por sífilis secundaria. Reporte de un caso clínico

Texto completo

(1)

maniFestaciones bucales poR sÍFilis secundaRia.

RepoRte de un caso clÍnico

ORAL MANIFESTATIONS OF SECONDARy SyPhILIS. A CASE REPORT

Fecha de ingreso: 30.04.2015 / Fecha de aceptación: 12.06.2015

abstRact

objective: Syphilis is a sexually transmitted disease caused

by the spirochete Treponema Pallidum. The appearance in oral cavity will depend of two factors: virulence of T. pa-llidum and the systemic response of the host. In the initial stage, the disease may become manifest at the level of the oral mucosa as a consequence of direct contact with ulce-rative lesions of infected patients. This article consist in a brief literature review and a clinical case report of a Costa Rican male who was initially referred to the consultation of oral medicine under a presumptive diagnosis of aphthous stomatitis. Finally, a secondary syphilis diagnosis is made based on clinical features and serology.

KeywoRds

Oral lesions, syphilis, treponema pallidum, chancrus, erythema

Resumen

objetivo: La sífilis es una enfermedad de transmisión

sexual causada por la Espiroqueta Treponema Pallidum. Su aparición en cavidad oral va a depender de dos facto-res: virulencia del T. pallidum y la respuesta sistémica del huésped. En su estadio inicial, esta enfermedad puede manifestarse a nivel de la mucosa oral como consecuencia del contacto directo con lesiones ulcerativas de pacientes infectados. Este artículo revisa brevemente la literatura y reporta el caso clínico de un paciente costarricense mas-culino, referido inicialmente a la consulta de medicina oral bajo un diagnóstico presuntivo de estomatitis aftosa. Final-mente, basado en las características clínicas y la serología, se diagnostica como sífilis secundaria.

palabRas claVe

Lesiones orales, sífilis, treponema pallidum, chancro, eritema

castro-mora sergio

Universidad de Costa Rica. Universidad Latina de Costa Rica Costa Rica

guzmán-pérez dennis

(2)

intRoducción

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual, cau-sada por la Espiroqueta Treponema Pallidum. Su princi-pal vía de contagio es el contacto sexual sin protección, principalmente en aquellos individuos que presentan una alta incidencia de conductas sexuales riesgosas (Montone, 2007; Leuo, Gueiros & Porter, 2006; Mei et al, 2010; To-rres et al, 2010; V. Breznik, Potočnik & Miljković, 2009). Otras vías de transmisión pueden ser: de forma congéni-ta; al poder traspasar la barrera placentaria, por transfu-siones de sangre; ya que el T. pallidum tiene la posibilidad de alojarse a nivel de la dermis y membranas mucosas, por lo que podría desplazarse a través del sistema linfático, torrente sanguíneo y por inoculación accidental directa (Montone, 2007; Lucas & Belinchón, 2008).

El sexo oral sin protección es, un medio importante para la diseminación de la sífilis en la cavidad oral (Montone, 2007). Durante el estadio primario de la enfermedad se manifiesta clínicamente a nivel de la mucosa como una consecuencia del contacto directo con una úlcera infecta-da, teniendo predilección por el labio superior en mujeres y el inferior en hombres (Carneiro et al, 2007; Lucas & Belinchón, 2008). La aparición de un proceso de sífilis secundaria va a depender de dos factores: la virulencia del T. pallidum y la respuesta sistémica del huésped. Clínica-mente, las lesiones cutáneas presentes en la sífilis, pueden ser establecidas como una reacción local; inducida por una alta sensibilidad tisular a la acumulación treponémi-ca; pudiendo concentrarse también en tejidos mucosos, no así en lesiones maculares (Baughn Roberth & Musher, 2005; Carlson et al, 2011).

A través de los años la incidencia de sífilis en Costa Ri-ca, ha disminuido considerablemente. En el año 1900 se presentaban 54,3 casos por cada 100,000 habitantes, en 1955 la proporción bajó a 44,3. En el 2004, se manifestó una de las incidencias más bajas de esta enfermedad, ya que por cada 100,000 habitantes se reportaron positivos el 4% de los casos; también en este año se informó que por cada 1000 niños nacidos vivos, solamente el 1,5% eran positivos a sífilis congénita. En el año 2008, se re-gistraron 1,495 casos de sífilis en todas las formas (3.6% por cada 100,000 habitantes). Las mayores incidencias se registraron en las provincias de Limón y San José, 64.7% y 40.68% respectivamente. El 55.6% de los casos del país se registró en la gran área metropolitana (Morales, 2010; Solano, 2005).

sífilis primaria

Las manifestaciones clínicas de la sífilis primaria son más frecuentes en la región genital, anal y en menor cuantía a nivel de cavidad oral (Xedmond & Woods, 2008).

Las lesiones primarias se presentan entre la segunda y sexta semana posterior a la inoculación de la espiroqueta (Baughn et al, 2005; Montone, 2007; Lucas & Belinchón, 2008; V. Breznik et al, 2009). Se manifiestan como pá-pulas de color rojizo de 0.5 a 2 centímetros de diámetro, ubicadas en el sitio de contacto. Al cabo de unos días estas pápulas se ulceran, produciendo una lesión indolora que es típica de esta condición, y se conocen como chancro

sifilítico. En algunas ocasiones esta lesión se encuentra rodeada por un margen indurado, que se encuentra cu-bierto por un exudado de color gris amarillento (Baughn et al, 2005; Contreras, Sandra & Ocampo, 2008; Montone, 2007; Lucas & Belinchón, 2008; V. Breznik et al, 2009). De no ser por un contacto orogenital u oroanal directo con la lesión infectada, la cavidad oral es raramente un sitio primario de manifestación de este tipo de bacteriosis. Cuando lo hacen, se manifiestan entre la segunda y nove-na semanove-na posterior a la inoculación; como ulceraciones profundas de 0.2 a 0.5 centímetros de diámetro, induradas al tacto, con una base irregular, de color entre rojizo, vio-láceo y café, delimitada por un borde blanquecino, pre-sentando un aspecto muy similar a un sifiloma primario genital (chancro primario). Se ubican primordialmente a nivel de la mucosa oral, paladar blando/duro y a veces en dorso lingual, acompañadas de linfadenopatía cervi-cal. Al presentar un aspecto ulcerativo; se debe incluir en el diagnóstico diferencial, la presencia de otras condicio-nes como lo son un carcinoma escamoso o un linfoma no-hodgkin (Bernard, 2009; Montone, 2007; Leuo et al, 2006; Viñals & Chimenos, 2009).

Cabe destacar que tanto las lesiones cutáneas como mu-cosas pueden llegar a “sanar” espontáneamente entre la tercera y octava semana, pero esto representa el avance a la fase secundaria de la enfermedad (Baughn et al, 2005; Carneiro et al, 2007).

sífilis secundaria

Representa el estadio más florido del proceso; siendo el resultado de la diseminación hematógena y linfática del T. pallidum a diferentes órganos y tejidos (Montone, 2007; Lucas & Belinchón, 2008; Meng et al, 2010). Iniciando así la sintomatología sistémica de la condición tales como cuadros febriles cíclicos, cefaleas, pérdida de peso, alope-cia, mialgias, artralgias, urticaria, adenopatías, neuropatías y linfadenopatía generalizada (Viñals & Chimenos, 2009). Las lesiones en mucosa oral pueden ser tipo mácula o par-ches bilaterales. En esta etapa de afección mucocutánea, los diagnósticos diferenciales a considerar son hiperque-ratosis palmo-plantar, leucoquehiperque-ratosis, liquen plano, der-matitis liquenoide, papulosis linfomatoidea, eritema mul-tiforme oral, síndrome de Behcet y Leishmaniasis es más aceptado; entre otros (Bernard, 2009; Leuo et al, 2006; M.Carlesimo et al, 2010; Young et al, 2009).

histológicamente al igual que la sífilis primaria, se pue-den observar células escamosas y endoteliales, hiperplasia epidermal psoriasiforme, infiltrados peri vasculares con preponderancia de células plasmáticas y espiroquetas in-tradérmicas en el área de degeneración vacuolar (Mei et al, 2010; M. Carlesimo et al, 2010).

Un proceso de sífilis secundaria sin tratamiento puede lle-gar a ser asintomático, y evolucionar a un estado de laten-cia, dónde continuará siendo seroactivo, pero sin evidencia de lesiones clínicas (Baughn et al, 2005; Carlson et al, 2011).

sífilis terciaria

(3)

miocar-dio, además a través de la formación de placas granulo-matosas se producen lesiones destructivas en piel y tejido óseo; como la osteomielitis sifilítica; de ahí por qué se le conoce a la sífilis como la gran simuladora, ya que mu-chos de sus signos y síntomas no se distinguen fácilmente de otras enfermedades (Carneiro et al, 2007; Leuo et al, 2006; Montone, 2007).

En cavidad oral, rara vez se presentan manifestaciones en este estadio, aunque se han reportado casos de lesiones a manera de placas granulomatosas localizadas en paladar duro y dorso lingual (Torres et al, 2010).

descRipción del caso

Paciente masculino, costarricense, de 36 años de edad, as-ténico, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, de evolución indeterminada y gastritis ocasional. No refiere antecedentes alérgicos. Fumador en promedio de 8-10 ci-garrillos diarios. Fue referido al especialista en medicina oral por un cuadro aparente de estomatitis aftosa.

Al examen clínico físico y extraoral, se observan lesiones de apariencia similar a exantemas máculo-papulares en palmas de las manos (Ver figuras 1 y 2). Paciente indica no tener lesión a nivel genital o perianal con excepción de una aparente fisura rectal. Tampoco hay lesiones en torso y superficie plantar de los pies ni linfadenopatías cervica-les. Sin embargo, refiere cuadros febriles que repiten con periodicidad así como alopecia.

Figura 1. Placas eritematosas en palma mano

iz-quierda con áreas de ulceración superficial

Figura 2. Placas eritematosas en palma mano

de-recha

Durante el examen intraoral se determina la presencia de lesiones placo-ulcerativas dolorosas al tacto, que involu-cran paladar blando, labio superior e inferior (ver figuras 3, 4 y 5). La superficie dorsal de lengua presenta un aspec-to blanquecino con agrietamienaspec-tos no dolorosos al tacaspec-to en su superficie. (Ver figura 6).

Figura 3. Lesiones en placa en paladar blando

Figura 4. Placas ulcerativas en labio superior

Figura 5. Lesiones ulcerativas en labio inferior

(4)

Se indica al paciente realizar enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12% dos veces al día por 10 días, para facilitar la higienización de cavidad oral; y se solicita rea-lizar un hemograma completo, hemoglobina glicosilada (hb A1c) y un perfil hepático y renal para la próxima va-loración.

Se evalúa al paciente posterior a quince días, los resultados del hemograma y química clínica se encuentran dentro de límites normales. Clínicamente se observa que las lesiones a nivel de labios y cavidad oral han disminuido de tama-ño y se refiere la ausencia de dolor al tacto, (ver figura 7). Las lesiones en palmas de las manos han comenzado a remitir (ver figura 8). Se solicitan pruebas de Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) y Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) para descartar sífilis y virus de inmunodeficiencia adquirida (VIh) en próxima valoración.

Figura 7. Placas ulcerativas en labio superior.

Evolución a los quince días

Figura 8. Placas eritematosas en ambas palmas

quince días después de la valoración inicial

Pasadas tres semanas, se reevalúa al paciente, se determi-na la persistencia de las lesiones en cavidad oral. La prue-ba de VDRL es reactiva, con un título de 1:32, la prueprue-ba de tamizaje para VIh es negativa (Ver cuadro 1). Estos resultados aunados a la clínica, permiten sospechar la pre-sencia de un cuadro de sífilis secundaria. El diagnóstico presuntivo se confirma ante la presencia de anticuerpos anti treponémicos mediante la prueba ID-PaGIA Dia-Med; el resultado es: Fuertemente Positivo (++++).

cuadro 1. Reporte Laboratorio Prueba VDRL y

ELISA por VIh.

análisis

inmunológico

Resultado

VDRL

Reactivo 1:32

Anticuerpos hIV-1 y

hIV-2

Negativo

Se determina iniciar terapia antimicrobiana con doxiciclina 200 mg vía oral, dos veces al día por catorce días. Paciente es derivado al servicio de medicina interna con el fin de valorar la presencia de posibles alteraciones a nivel neuro-lógico, cardiaco y en articulaciones y más aún determinar si la fisura rectal que reporta no tiene etiología treponémica. El médico internista descartó la presencia de algún pade-cimiento o afección atribuida al proceso de sífilis secun-daria, y decide administrar como tratamiento complemen-tario cuatro dosis de 2.400,000 unidades de penicilina G benzatínica intramuscular durante cuatro semanas, siendo las aplicaciones en el día uno, siete, catorce y veintiuno. Se realiza control con VDRL a los tres meses, dando co-mo resultado: reactivo pero con un título de 1:2, lo cual se considera cómo normal y atribuible a la terapéutica em-pleada. Clínicamente se observa una adecuada evolución de las lesiones (ver figuras 9 y 10) por lo que se recomien-da realizar nuevos controles tanto a los 6 y 12 meses.

Figura 9. Evolución lesión en labio superior a los

tres meses

(5)

Si a los seis meses no se mantiene la disminución de cua-tro veces el título del VDRL, se definirá como posible fracaso terapéutico o reinfección, por lo que se deberá de iniciar otro ciclo terapéutico a mayor concentración.

discusión

Es relevante señalar la importancia en cuanto a la aplica-ción de métodos diagnósticos auxiliares que permitan al clínico establecer una correlación entre las múltiples po-sibilidades diagnósticas manifiestas, ante posibles lesiones patológicas en mucosa de la cavidad oral.

Las manifestaciones orales atribuidas a enfermedades ve-néreas son más comunes de lo que creemos, sin embargo muchas de ellas son incorrectamente diagnosticadas por la falta de experticia del profesional en odontología en cuanto a la aplicación de conceptos básicos de medicina oral.

La divulgación de este tipo de casos clínicos lo que busca es instar a los profesionales de odontología a enriquecer su conocimientos básicos en medicina oral y así despertar la necesidad de una integración multidisciplinaria con el fin de buscar el bienestar de nuestros pacientes.

ReFeRencias bibliogRáFicas

Baughn, R. & Musher, D. (2005). Secondary Syphilitic Lesions. Clinical Microbiology Review, 18(1), 205–216.

Bernard M., K. (2009). Manifestations of Syphilis. hospital Physician, 12, 43-48.

Breznik, V., Potočnik, M. & Miljković, J. (2009). Papulonodular Secondary Syphilis in a 52-year-old non-hIV heterosexual patient. Acta Dermatoven APA, 19(4), 27-30.

Carlesimo, M., Palese, E., Mari, E., Feliziani, G., La Pietra, M., De Marco, G. & Camplone, G. (2010). Isolated Oral Erosions: An Unusual Manifestation of Secondary Syphilis. Dermatology Online Journal, 14(2), 23-24.

Carlson, J. A., Dabiri, G., Cribier, B., Sell, S. (2011). The Immunopathobiology of Syphilis: The Manifestations and Course of Syphilis Are Determined by the Level of Delayed-Type hypersensitivity. American Journal Dermatopathology, 33, 433–460.

Carneiro LeãoI, J., Barbosa GomesI, V. & Porter, S. (2007). Ulcerative Lesions Of The Mouth: An Update For The General Medical Practitioner. Clinics, 62(6), 769-780.

Chiang, M.C., Chiang, F.C., Chang, Y.T., Chen, T.L. & Fung, C.P. (2010). Erythema Multiforme Caused by Treponema pallidum In a Young Patient with human Immunodeficiency Virus Infection. Journal of Clinical Microbiology, 48(7), 2640-2642.

Contreras, E., zuluaga, S.X. & Ocampo, V. (2008). Sífilis: La Gran Simuladora. Asociación Colombiana de Infectología, 12(2), 340-348.

Díaz, M.G., Carbó, E., Guardati, M.V., Reyes, M.A., Weidmann, J., Eletti, M. & Iribas J.L. (2008). Sífilis Secundaria En Cavidad Oral. Reporte De Dos Casos. Revista Argentina de Dermatología, 89(4), 237-241.

Dylewski, J., & Duong, M. (2007). The Rash of Secondary Syphilis. Journal of Canadian Medical Association, 176(1), 150-153.

Leão, J.C., Gueiros, L.A. & Porter S.R. (2006). Oral Manifestations of Syphilis. Clinics, 61(2), 161-166.

Lucas Costa, A. & Belinchón Romero, I. (2008). La Sífilis de hoy. Revista Piel, 23(1), 1-3.

Montone, K.T. (2007). Infectious Diseases of the head and Neck a review. American Journal Clinical Pathology, 128, 35-67.

Morales Sánchez, A. (2010). Factores socio-demográficos maternos que predisponen a la presencia de sífilis congénita en el neonato. Enfermería Actual en Costa Rica, 17, 4-9.

Peterman, T.A., heffelfinger, J.D., Swint, E.B. & Groseclose, S.L. (2005). The Changing Epidemiology of Syphilis. Sexually Transmitted Diseases, 32(10), 4-10.

Solano Chinchilla, T. (2005). Prevalencia de VIh, Sífilis y Comportamiento de riesgo en hombres que tienen sexo con hombres en el Gran área Metropolitana de Costa Rica. El Ministerio de Salud, 9-46.

Torres, T., Machado, S., Velho, G. & Selores, M. (2010). Isolated Tongue Lesions as the Sole Presentation of Secondary Syphilis. European Journal of Dermatology, 20(2), 240-241.

Viñals-Iglesias, h. & Chimenos-Küstner, E. (2009). The reappearance of a forgotten disease in the oral cavity: Syphilis. Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Surgery and Endodontology, 14(9), 416-420.

Wiedner G. et al. (2005). Single Dose Azithromycin versus Penillin G Benzathine for the Treatment of Early Syphilis. New England Journal of Medicine, 353, 1236-1244.

Woznicová, V., Šmajs, D., Wechsler, D., Mat jková, P. & Flasarová, M. (2007). Detection of Treponema pallidum subsp. pallidum from Skin Lesions, Serum, and Cerebrospinal Fluid in an Infant with Congenital Syphilis after Clindamycin Treatment of the Mother during Pregnancy. Journal Clinical Microbiology, 45(2), 659-661.

(6)

Secondary Syphilis in a hIV-positive Bisexual Man. Acta Dermato-Venereologica, 90(6), 647-648.

Xedmond & Woods Marion, L. (2008). Contemporary Aspect of Syphilis, Diagnosis and Treatment. Journal of Australian Defence health Service, 9, 18-23.

Yoon Young Kim et al. (2006). Erythema Multiforme-like Targetoid Lesions in Secondary Syphilis. Acta Dermatoven APA, 18, 381-382.

Young Sik, K., Mi hye, K., Chan Woo, Kim., Dong hoon, S., Jong Soo, C. & Ki-hong, K. (2009). A Case of Palmoplantar Lichen Planus Mimicking Secondary Syphilis. Journal Korean Dermatological Association, 21(4), 429-431.

calidades

sergio castro-mora

Cirujano Dentista. Especialista y Maestría en Patología Oral, Medicina Oral y Maxilofacial. Universidad de Costa Rica. Correo electrónico: dr_scastro@yahoo.es

dennis guzmán-pérez

Cirujano Dentista. Pasantía Cirugía Oral y Osteointegración. Universidad de Costa Rica.

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...