www.elsevier.es/endoscopia
ENDOSCOPIA
ARTÍCULO
ORIGINAL
Rendimiento
diagnóstico
de
repetir
la
biopsia
guiada
por
ultrasonido
endoscópico
después
de
una
primera
biopsia
negativa
en
pacientes
con
lesiones
no
pancreáticas
Félix
I.
Téllez-Ávila
∗,
Jorge
Adolfo
Martínez-Lozano,
Gilberto
Medrano-Duarte,
Anamaría
Rosales-Salinas,
Francisco
Valdovinos-Andraca,
Ambrosio
Rafael
Bernal-Méndez,
Camilo
Guerrero-Velásquez
y
Miguel
Ángel
Ramírez-Luna
DepartamentodeEndoscopiaGastrointestinal,InstitutoNacionaldeNutriciónyCienciasMédicasSalvadorZubirán, CiudaddeMéxico,México
Recibidoel8deagostode2016;aceptadoel14deagostode2016 DisponibleenInternetel24deseptiembrede2016
PALABRASCLAVE Biopsiaguiadapor ultrasonido endoscópico; Biopsia; Diagnóstico; Segundo
Resumen
Introducción: Elultrasonidoendoscópicohassidounmétodoútilparalaevaluacióndela enfer-medadpancreatobiliarpormásdeunadécada,sinembargonoesunescenarioraroelencontrar resultadospatológicosnoconcluyenteseneltejidoobtenidoparaeldiagnóstico.Entrelos fac-toresquealteranelrendimientodiagnósticoseencuentranlaexperienciadelendosonografista, elvolumendeprocedimientosrealizados,eltipo,eltama˜noylalocalización,entreotros.El objetivodelpresenteestudiofueevaluarelrendimientodiagnósticodelasegundaUSE-BAAF enlaslesionesnopancreáticas.
Materialymétodos:Serealizóunestudioretrospectivoytransversal.Seincluyeronpacientes >18a˜nosalosqueselesrealizóUSE-BAAFduranteelperiodode8a˜nos.
Resultados: Serealizaron150procedimientosen132pacientesconlesionesnopancreáticas. Finalmente,eldiagnósticoselogróporUSE-BAAFen114/132pacientes,paraunrendimiento diagnósticoglobalde86.63%.Entotal,lamediana(intervalomínimo-máximo)debiopsiasfue de 1(1-5). Elrendimiento diagnóstico de la primeraUSE-BAAFfue de77.3% (102/132).Se realizóunasegundabiopsiaen16/132(12.1%)pacientes.ConlasegundaUSE-BAAFseobservó unaumentodelrendimientoglobala113/132pacientes(11/16=68.7%;global85.6%).Nose observaroncomplicaciones.
∗Autorparacorrespondencia.DepartamentodeEndoscopiaGastrointestinal,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvador
Zubirán,VascodeQuiroga#15.Col.SecciónXVI.Del.Tlalpan.CP14000,CiudaddeMéxico,México.Teléfono:+52554870900;
fax:+52554870900.
Correoelectrónico:felixtelleza@gmail.com(F.I.Téllez-Ávila). http://dx.doi.org/10.1016/j.endomx.2016.08.003
Conclusión:ElrepetirlaUSE-BAAFenlesionesnopancreáticasesnecesarioenpacientescon unaprimeranegativaUSE-BAAF,yaquemejoraelrendimientodiagnóstico.
©2016ASOCIACI´ONMEXICANADEENDOSCOPIAGASTROINTESTINALA.C.PublicadoporMasson Doyma M´exico S.A. Estees un art´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration; Biopsy; Diagnostic; Second
Diagnosticyieldofendoscopicultrasound-guidedfineneedleaspirationrepeatafter afirstnegativebiopsyinpatientswithnon-pancreaticlesions
Abstract
Introduction:Endoscopicultrasoundhasbeenausefulmethodfortheevaluationof pancrea-tobiliary pathologyfor more than adecade,however it isnot unusual tofind inconclusive pathologicalresultsintissueobtainedfordiagnosis.The factorsaffectingdiagnostic perfor-manceinclude;endosonographistexperience,thevolumeofproceduresperformed,type,size andlocation,amongstothers.Theaimofthisstudywastoevaluatethediagnosticperformance ofthesecondEUS-FNAinnon-pancreaticlesions.
Materialandmethods: Aretrospectivecross-sectional study thatincludedpatients>18 years whounderwentEUS-FNAoveraperiodof8years.
Results:150procedureswereperformedin132patientswithnon-pancreaticlesions.Finally, thediagnosiswasobtainedbyEUS-FNAin114/132patientsforadiagnosticyieldof86.6%.In total,thebiopsymedian(minimum/maximuminterval)was1(1-5).Thediagnosticyieldofthe firstEUS-FNAwas77.3%(102/132).WiththesecondEUS-FNA11/16patientshadahistological diagnosis(11/16=68.7%;global85.6%).Nocomplicationswerereported.
Conclusion:Repeat EUS-FNAinpatients withnon-pancreaticlesionsisnecessary inpatients withafirstnegativeEUS-FNAbecauseitimprovesthediagnosticyield.
©2016ASOCIACI´ONMEXICANADEENDOSCOPIAGASTROINTESTINAL A.C.PublishedbyMasson Doyma M´exico S.A. This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Elultrasonido endoscópicoha sido unmétodoútil parala evaluacióndelaenfermedadpancreatobiliarpormásdeuna década1.Lacapacidaddeobtenermuestrashistológicasde
biopsiasporaspiraciónconagujafinaguiadaporultrasonido endoscópico(USE-BAAF)hapermitidolamejoratenciónde lospacientesconlesionesquísticasosólidasdepáncreas2.
Losrangos deprecisióndiagnóstica delaUSE-BAAFvarían entreel78%yel94%paraeldiagnósticoylaestratificación, paralaestratificacióndelesionesnodalesentreel64%yel 82%,obteniendoasídiagnósticoscitológicosentreel80%y el95%deloscasosconunasensibilidaddel90%y especifi-cidaddel100%.Lostumorespancreáticossonlosretosmás importanteseneldiagnóstico,conlosvaloresmásbajosde rendimientodiagnóstico,entreel76-90%yunatasadefalsos negativosdel15%3,4.
Sinembargo,noesunescenarioraroelencontrar resul-tadospatológicosnoconcluyentescontejidoobtenidopara eldiagnóstico; algunosdelosfactores queintervienen en lainexactituddediagnósticosehandescritopreviamente, talescomolaexperienciadelendosonografista,elvolumen deprocedimientosrealizados,eltipo,eltama˜noyla loca-lizacióndelalesión,asícomolapresenciadeunpatólogo enlasaladeendoscopia,elnúmerodepasesdelaaguja,el usodeestileteylaaspiraciónduranteelprocedimiento,al igualquedeterminarlamejoropcióndeagujaparaobtener tejido(núcleo)oaspiradocelular5,6.
Enrealidadnoexisteunconsensosobreelmétodoideal paraelabordajediagnósticoenpacientesqueyahabíansido
sometidos aUSE-BAAF,yaqueamenudoseobtiene
mate-rialnoconcluyentecomo resultadohistológico.Hay pocos estudios enla literatura que proporcionan datossobre la segundautilidaddela USE-BAAFenlesionespancreáticas, siendolamayoríareportedecasosydeseriesdecasoscon
rangos de rendimiento diagnóstico entreel 63% y 91% en
lasegundaUSE-BAAF5,7---9;sinembargo,noexiste
informa-ciónpreviarespectoalasegundaUSE-BAAFenlesionesno pancreáticas.
El objetivo del presente estudio fue evaluar el rendi-mientodiagnósticodelasegundaUSE-BAAFenlaslesiones nopancreáticas.
Material
y
métodos
Serealizóunestudioretrospectivo ytransversal.Se inclu-yeronpacientes>18a˜nosalosqueselesrealizóUSE-BAAF
durante el periodo comprendido entre enero de 2005 a
diciembrede2012enelInstitutoNacionaldeCiencias Médi-casyNutriciónSalvadorZubirán.Losdatosfueronobtenidos delabasededatosdeldepartamentodeendoscopia gastro-intestinal,los reportesoficialesde losestudios realizados
y del expediente electrónico. Se colectaron datos
estudioendoscópico,númerodeestudiosrealizados, resul-tadosdehistopatología debiopsiasrealizadaso depiezas quirúrgicas)ylapresenciadecomplicaciones.Fueron exclui-dos aquellospacientesen losque noselogró obtener los datoscompletos.Lospacientesincluidosantesdelestudio proporcionaronsu consentimientoinformadoprevia expli-cacióndelprocedimiento.
Técnica
de
ultrasonido
endoscópico
Losultrasonidosendoscópicosfueronrealizadosbajo seda-ción asistida por un anestesiólogo y bajo monitorización
continua, con un ecoendoscopio lineal marca FUJI con
ecoendoscopioEG-530UTconprocesadorSU-8000.Unavez
localizadalalesiónseintrodujounaagujacalibre19o22G (Wilson-CookEchotipUltraoProCore).Durantelos procedi-mientosnosecontóconcitopatólogoenlasala.Losestudios fueron realizadospor 2endosonografistas conexperiencia enelcampo(>500procedimientos).Posterioralestudiolos pacientespermanecían envigilanciaalmenosdurante 2h paravalorarprobablescomplicaciones.
Biopsiaporaspiraciónconagujafinaguiadapor ultrasonidoendoscópico(ultrasonido
endoscópico-biopsiaporagujafina,agujaestándar)
Comopasoinicialeltransductorsecolocaenunaposición estable frentea la lesión diana. Posteriormente se intro-ducelaespiraldemetalenelcanaldebiopsia,observando cuidadosamentequeelpistóndelaagujaestécerradocon seguridad yla aguja seencuentre retraída porcompleto. Conelestileteretraído,peroaúndentrodelaaguja,esta seavanzaenlalesiónbajocontroltotaldelultrasonidoen tiemporeal.Despuésdepenetrar enelmediodelalesión elestileteseremueve completamente.Alllegarala
posi-ción óptima dentro de la lesión, una aguja de 10ml con
dispositivodevacíoseatornillafirmementeenelextremo proximaldelamisma,elcualseactivatirandodelémbolo delajeringaparacrearpresiónbaja.Laagujasemueveen diversasdirecciones,de5-10vecesdentrodelalesiónbajo controlultrasonográfico.Conlapuntadelaagujatodavíaen lalesión,lasucciónseliberayseretraelaagujadeforma seguradentrodelafundadelamismaysebloqueaenuna posiciónsegura.
Biopsiaporaspiraciónconagujafinaguiadapor ultrasonidoendoscópico(agujaProcore)
La biopsia con agujafina usando las agujasProCore (25G
y 22G) se realiza de una manera similar a la USE-BAAF,
perosinelmecanismodeaspiración,yaqueestaseobtiene
mediante aspiración capilar, por lo que a diferencia de
la técnica previael estiletese retiralentamentedurante 40seg.
Todas las muestras recuperadassefijaronenformalina
y se procesaron para el análisis histológico y citológico,
las cuales fueron evaluadas por un patólogo pancreático
experto.Eldiagnóstico final (estándaroro)sebasó enlos resultados de la pieza quirúrgica, la evaluación clínica, radiológicayelseguimientodeloscasosnooperados.
Tabla1 Sitiobiopsiadoenlos132pacientesconUSE-BAAF incluidosenelestudio
ÓrganodelaBAAF N(%)
Víabiliar 42(10.8)
Hígado 19(4.9)
Adenopatías 18(4.6)
AmpolladeVater 13(3.3)
Estómago 10(2.6)
Recto 9(2.3)
Vesículabiliar 4(1)
Esófago 4(1)
Otrosa 13(3.3)
a Mediastino(3),peritoneo(2),suprarrenales(2),duodeno(1),
colon(1),melanomaanal(1),ovario(1),tumorretroperitoneal (1)ylesiónenespaciogastrohepático(1).
Definiciones
Seconsideró una biopsia nodiagnóstica enlos siguientes casos:1)materialinsuficiente;2)materialinadecuadopara diagnóstico(necrosis,tejidoinflamatorio,órganobiopsiado diferentealsitiopropuesto);y3)materialsuficiente pero diagnóstico quirúrgico diferente al resultado del material obtenidoporbiopsia.
Análisis
estadístico
Seutilizóestadísticadescriptivaconmedidasdetendencia
central (media y mediana) y dispersión para una
pobla-ción de distribución paramétrica (desviación estándar) o
no-paramétrica (intervalo mínimo-máximo) según
corres-pondieradeacuerdoconlavariableevaluada.Seutilizaron frecuencias absolutas y relativas. Todas las pruebas esta-dísticasserealizaronconelprogramaestadísticoSPSSv20
paraMac.
Resultados
Duranteelperiodoserealizaronuntotalde2,068 ultraso-nidosendoscópicos con untotalde 705biopsias. Untotal de88biopsiasnosepudieron localizar demanera inicial, dejandountotalde617estudiosiniciales;58biopsias fue-ronexcluidasporserrealizadasconpinzaconvencionalyUSE paraestatificación,104procedimientosfueronexcluidospor
nocontar con información completa. De los 455 estudios
finales, untotal de 150 procedimientos se efectuaronen
132pacientescon lesionesnopancreáticas. Seincluyeron 66(50%)mujeres.Lamedia±DEdelaedadfue59.5±14.6 a˜nos.Losórganos deloscualessetomaronlasbiopsiasse muestranenlatabla1.
0%
1er USE-BAAF 2da USE-BAAF 3er USE-BAAF 4ta USE-BAAF 10%
Pacientes sin diagnóstico por USE-BAAF
Pacientes con diagnóstico por USE-BAAF 20%
30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Figura1 Incrementoglobalenelnúmerodediagnósticoscon larepeticióndeUSE-BAAF.
Pacientesconsegundabiopsiaporaspiracióncon agujafinaguiadaporultrasonidoendoscópico
Dieciochobiopsiasserepitieronen16/132(12.1%) pacien-tes.Cinco(31.2%) deestospacientesfueron mujeres.Los
órganosdeloscualessetomóunasegundaUSE-BAAF
fue-ronla víabiliar (n=11; 68.7%),laampolladeVater(n=3; 18.7%),ovario(n=1;6.2%)yrecto(n=1;6.2%).
ConlasegundaUSE-BAAFseobservóunaumentodel ren-dimientoglobal a (113/132; 11/16=68.7%; global 85.6%).
Lamediana (intervalomínimo-máximo) debiopsiasen los
pacientesenlosquesíseobtuvoeldiagnósticofue1(1-3).
Enlafigura1seobservaelincrementoglobalenelnúmero
dediagnósticosconlarepeticióndeUSE-BAAF.
El rendimiento diagnóstico de acuerdo con el órgano
biopsiadofuede92.8%paralesionesdelavíabiliar,84.2% paralesioneshepáticas,83.3%paraadenopatías,76.9%para lesionesdelaampolladeVater,90%paralesionesgástricas, 100%paralesionesrectales, 75%paralesionesenvesícula biliar,100%enlesionesesofágicasy69.2%enotras localiza-ciones.
Nosepresentaroncomplicacionesmayoresenningunode lospacientesestudiados.
Discusión
Deacuerdocon nuestrosresultados,repetirunaUSE-BAAF
en pacientes con lesiones no-pancreáticas y con primera
biopsianegativaesnecesario,yaquemejoraelrendimiento diagnóstico.Deacuerdoconloqueinvestigamos,elpresente
estudio representa la muestra más grande para biopsias
repetidasporUSE-BAAFenlesionesnopancreáticas.
Afortunadamentenocondemasiadafrecuenciaun
ecoen-doscopista puede enfrentarse a la situación donde una
biopsiatomadaconguíaultrasonográficanofuediagnóstica. Eldilemaprincipalesdecidirquéhaceracontinuación,para
lo cual existen varias opciones: 1) observación; 2) explo-ración por cirugía; y 3) repetir la USE-BAAF. De acuerdo conlosresultadosdenuestrotrabajoestaúltimaopciónen lesionesno-pancreáticaspareceseradecuada,yaquetiene altorendimientodiagnósticoconmenorriesgoycostosque unacirugía,asícomomenosriesgosdeperderdiagnósticos
malignoscomo cuando únicamenteserealiza seguimiento
clínico.
Existentrabajospublicados quetienendatos principal-mentedepacientesconlesionespancreáticas10,11;losdatos
delpresentetrabajo muestran quelamismaideasehace
extensiva a pacientes con lesiones no pancreáticas.
Aun-que la mayoría de los pacientes de nuestro centro con
USE-BAAFsonporlesionespancreáticas,132(33.9%)
pacien-tes con lesiones no pancreáticas fueron incluidos en el
presenteestudio. Consideramosque otroscentros enfren-tantambiénestetipodesituaciones(unaprimeraUSE-BAAF no diagnóstica) en pacientes con este tipo de lesiones y, porlo tanto,consideramos quenuestrosdatospueden ser deimportanciaparaellos.Porsupuestoquedebemos con-siderar que deacuerdo con el tipo de lesión que seesté estudiando existen alternativas para tratar de conseguir el diagnósticohistológico. Porejemplo, enlavía biliar se podría optarporel cepilladodelavía biliar por colangio-pancreatografíaretrógradaendoscópicaolabiopsiaguiada portomografíacomputarizada (TC).Sinembargo,el cepi-llado por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
está asociado con complicacionesposprocedimiento como
lapancreatitis,ylabiopsiaguiadaporTCllevaelriesgode
siembratumoral. Es evidenteque despuésde unsegundo
USE-BAAFtenemos queconsiderar muycuidadosamente si
unanuevabiopsiaesrealmentenecesaria ycómoes posi-blequeestatercera(ocuarta)puedadarnoseldiagnóstico histológico.
Somosconscientesdelhechodequela USE-BAAFtiene
algunaslimitaciones,oquehayalgunospacientesenlosque noesapropiada.Ennuestrocentro,cuandolasospecha clí-nicayde imagen esalta,nuestra práctica esrecomendar
la exploración quirúrgica a pesarde una USE-BAAF
nega-tiva.Lacohortedeesteestudioconsistióenpacientesque seconsideraroninicialmenteconlesionesnoresecablespor cualquieradelosmétodosdeestadificaciónUSEoTC,debido a que en los pacientes con una lesión resecable se reco-miendalacirugíadirecta,sinUSE-BAAF.
ExistendatospreviosacercadelautilidaddelaUSE repe-tidaenuncentro dereferenciaterciario,con unimpacto clínicoenel 63%delospacientescuando esrealizada por expertos12. Unaspectoimportantede esteestudio esque
todoslosprocedimientosUSE-BAAFderepeticiónse lleva-ronacabo enlamismainstitución,porelmismogrupode médicosyhemossidocapacesdeseguirdecercala evolu-ciónclínicadelospacientes.Esteestudionoincluyóalos pacientesqueconUSE-BAAFpreviafallidaocondiagnóstico
«perdido»referidoporotrosmédicosdelacomunidad.
La limitación mayor de este estudio es su naturaleza
retrospectiva; sin embargo, estos datos representan la
mayormuestraparaelusoUSE-BAAFderepeticiónen lesio-nesnopancreáticas.
En conclusión, repetir la USE-BAAF en lesiones no
Responsabilidades
éticas
Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.
Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.
Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.
Finaciamiento
Ningúnautorrecibiófinanciamientoparalarealizacióndel estudio.
Conflicto
de
intereses
Ningúnautormanifiestaconflictodeintereses.
Bibliografía
1.Vilmann P, Jacobsen GK, Henriksen FW, et al. Endoscopic ultrasonographywithguidedfine needle aspirationbiopsy in pancreaticdisease.GastrointestEndosc.1992;38:172---3. 2.BuscailL,FaureP,BournetB,etal.Interventionalendoscopic
ultrasoundinpancreaticdiseases.Pancreatology.2006;6:7---16. 3.Gimeno-GarciaAZ,ElwassiefA.Howtoimprovethesuccessof endoscopicultrasoundguidedfineneedleaspiration cytology
inthediagnosisofpancreaticlesions. JInterventGastroent. 2012;2:31---6.
4.Ramírez-Luna MA,Zepeda-Gómez S, Chávez-Tapia NC,et al. Diagnostic yieldand therapeutic impact offine needle aspi-rationbiopsiesguidedbyendoscopicultrasoundinpancreatic lesions.RevInvestClin.2008;60:11---4.
5.Suzuki R, Lee JH, Krishna SG, et al. Repeat endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration for solidpancreatic lesionsatatertiaryreferralcenterwillaltertheinitial incon-clusiveresult.JGLD.2013;22:183---7.
6.Ramesh J, VaradarajuluS. How can we get thebest results withendoscopicultrasound-guidedfineneedleaspiration?Clin Endoscopy.2012;45:132---7.
7.NicaudM,HouW,CollinsD,etal.Theutilityofrepeat endos-copic ultrasound-guidedfine needle aspiration for suspected pancreaticcancer.GastroentResPract.2010;2010:268---90. 8.EloubeidiMA,VaradarajuluS,DesaiS,et al.Valueofrepeat
endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for sus-pected pancreatic cancer. J Gastroent Hepatol. 2008;23: 567---70.
9.Duarte-MedranoGA,Téllez-ÁvilaFI.DiagnosticyieldofProCore needlebiopsyguidedbyendoscopicultrasoundinpatientswith afirstnon-diagnosticEUS-FNAanddifficulttodiagnoselesions byEUS-FNA.Endoscopia.2013;25:100---4.
10.BangJ,MageeSH,RameshJ,etal.Randomizedtrialcomparing fanning with standard technique for endoscopic ultrasound-guidedfineneedleaspirationofsolidpancreaticmasslesions. Endoscopy.2013;4:445---50.
11.AinsworthAP,HansenT,FristrupCW,etal.Indicationsforand clinicalimpactofrepeatendoscopicultrasound.ScandJ Gas-troenterol.2010;45:477---82.
