Rendimiento diagnóstico de repetir la biopsia guiada por ultrasonido endoscópico después de una primera biopsia negativa en pacientes con lesiones no pancreáticas

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ENDOSCOPIA

ARTÍCULO

ORIGINAL

Rendimiento

diagnóstico

de

repetir

la

biopsia

guiada

por

ultrasonido

endoscópico

después

de

una

primera

biopsia

negativa

en

pacientes

con

lesiones

no

pancreáticas

Félix

I.

Téllez-Ávila

,

Jorge

Adolfo

Martínez-Lozano,

Gilberto

Medrano-Duarte,

Anamaría

Rosales-Salinas,

Francisco

Valdovinos-Andraca,

Ambrosio

Rafael

Bernal-Méndez,

Camilo

Guerrero-Velásquez

y

Miguel

Ángel

Ramírez-Luna

DepartamentodeEndoscopiaGastrointestinal,InstitutoNacionaldeNutriciónyCienciasMédicasSalvadorZubirán, CiudaddeMéxico,México

Recibidoel8deagostode2016;aceptadoel14deagostode2016 DisponibleenInternetel24deseptiembrede2016

PALABRASCLAVE Biopsiaguiadapor ultrasonido endoscópico; Biopsia; Diagnóstico; Segundo

Resumen

Introducción: Elultrasonidoendoscópicohassidounmétodoútilparalaevaluacióndela enfer-medadpancreatobiliarpormásdeunadécada,sinembargonoesunescenarioraroelencontrar resultadospatológicosnoconcluyenteseneltejidoobtenidoparaeldiagnóstico.Entrelos fac-toresquealteranelrendimientodiagnósticoseencuentranlaexperienciadelendosonografista, elvolumendeprocedimientosrealizados,eltipo,eltama˜noylalocalización,entreotros.El objetivodelpresenteestudiofueevaluarelrendimientodiagnósticodelasegundaUSE-BAAF enlaslesionesnopancreáticas.

Materialymétodos:Serealizóunestudioretrospectivoytransversal.Seincluyeronpacientes >18a˜nosalosqueselesrealizóUSE-BAAFduranteelperiodode8a˜nos.

Resultados: Serealizaron150procedimientosen132pacientesconlesionesnopancreáticas. Finalmente,eldiagnósticoselogróporUSE-BAAFen114/132pacientes,paraunrendimiento diagnósticoglobalde86.63%.Entotal,lamediana(intervalomínimo-máximo)debiopsiasfue de 1(1-5). Elrendimiento diagnóstico de la primeraUSE-BAAFfue de77.3% (102/132).Se realizóunasegundabiopsiaen16/132(12.1%)pacientes.ConlasegundaUSE-BAAFseobservó unaumentodelrendimientoglobala113/132pacientes(11/16=68.7%;global85.6%).Nose observaroncomplicaciones.

Autorparacorrespondencia.DepartamentodeEndoscopiaGastrointestinal,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvador

Zubirán,VascodeQuiroga#15.Col.SecciónXVI.Del.Tlalpan.CP14000,CiudaddeMéxico,México.Teléfono:+52554870900;

fax:+52554870900.

Correoelectrónico:felixtelleza@gmail.com(F.I.Téllez-Ávila). http://dx.doi.org/10.1016/j.endomx.2016.08.003

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Conclusión:ElrepetirlaUSE-BAAFenlesionesnopancreáticasesnecesarioenpacientescon unaprimeranegativaUSE-BAAF,yaquemejoraelrendimientodiagnóstico.

©2016ASOCIACI´ONMEXICANADEENDOSCOPIAGASTROINTESTINALA.C.PublicadoporMasson Doyma M´exico S.A. Estees un art´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration; Biopsy; Diagnostic; Second

Diagnosticyieldofendoscopicultrasound-guidedfineneedleaspirationrepeatafter afirstnegativebiopsyinpatientswithnon-pancreaticlesions

Abstract

Introduction:Endoscopicultrasoundhasbeenausefulmethodfortheevaluationof pancrea-tobiliary pathologyfor more than adecade,however it isnot unusual tofind inconclusive pathologicalresultsintissueobtainedfordiagnosis.The factorsaffectingdiagnostic perfor-manceinclude;endosonographistexperience,thevolumeofproceduresperformed,type,size andlocation,amongstothers.Theaimofthisstudywastoevaluatethediagnosticperformance ofthesecondEUS-FNAinnon-pancreaticlesions.

Materialandmethods: Aretrospectivecross-sectional study thatincludedpatients>18 years whounderwentEUS-FNAoveraperiodof8years.

Results:150procedureswereperformedin132patientswithnon-pancreaticlesions.Finally, thediagnosiswasobtainedbyEUS-FNAin114/132patientsforadiagnosticyieldof86.6%.In total,thebiopsymedian(minimum/maximuminterval)was1(1-5).Thediagnosticyieldofthe firstEUS-FNAwas77.3%(102/132).WiththesecondEUS-FNA11/16patientshadahistological diagnosis(11/16=68.7%;global85.6%).Nocomplicationswerereported.

Conclusion:Repeat EUS-FNAinpatients withnon-pancreaticlesionsisnecessary inpatients withafirstnegativeEUS-FNAbecauseitimprovesthediagnosticyield.

©2016ASOCIACI´ONMEXICANADEENDOSCOPIAGASTROINTESTINAL A.C.PublishedbyMasson Doyma M´exico S.A. This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Elultrasonido endoscópicoha sido unmétodoútil parala evaluacióndelaenfermedadpancreatobiliarpormásdeuna década1.Lacapacidaddeobtenermuestrashistológicasde

biopsiasporaspiraciónconagujafinaguiadaporultrasonido endoscópico(USE-BAAF)hapermitidolamejoratenciónde lospacientesconlesionesquísticasosólidasdepáncreas2.

Losrangos deprecisióndiagnóstica delaUSE-BAAFvarían entreel78%yel94%paraeldiagnósticoylaestratificación, paralaestratificacióndelesionesnodalesentreel64%yel 82%,obteniendoasídiagnósticoscitológicosentreel80%y el95%deloscasosconunasensibilidaddel90%y especifi-cidaddel100%.Lostumorespancreáticossonlosretosmás importanteseneldiagnóstico,conlosvaloresmásbajosde rendimientodiagnóstico,entreel76-90%yunatasadefalsos negativosdel15%3,4.

Sinembargo,noesunescenarioraroelencontrar resul-tadospatológicosnoconcluyentescontejidoobtenidopara eldiagnóstico; algunosdelosfactores queintervienen en lainexactituddediagnósticosehandescritopreviamente, talescomolaexperienciadelendosonografista,elvolumen deprocedimientosrealizados,eltipo,eltama˜noyla loca-lizacióndelalesión,asícomolapresenciadeunpatólogo enlasaladeendoscopia,elnúmerodepasesdelaaguja,el usodeestileteylaaspiraciónduranteelprocedimiento,al igualquedeterminarlamejoropcióndeagujaparaobtener tejido(núcleo)oaspiradocelular5,6.

Enrealidadnoexisteunconsensosobreelmétodoideal paraelabordajediagnósticoenpacientesqueyahabíansido

sometidos aUSE-BAAF,yaqueamenudoseobtiene

mate-rialnoconcluyentecomo resultadohistológico.Hay pocos estudios enla literatura que proporcionan datossobre la segundautilidaddela USE-BAAFenlesionespancreáticas, siendolamayoríareportedecasosydeseriesdecasoscon

rangos de rendimiento diagnóstico entreel 63% y 91% en

lasegundaUSE-BAAF5,7---9;sinembargo,noexiste

informa-ciónpreviarespectoalasegundaUSE-BAAFenlesionesno pancreáticas.

El objetivo del presente estudio fue evaluar el rendi-mientodiagnósticodelasegundaUSE-BAAFenlaslesiones nopancreáticas.

Material

y

métodos

Serealizóunestudioretrospectivo ytransversal.Se inclu-yeronpacientes>18a˜nosalosqueselesrealizóUSE-BAAF

durante el periodo comprendido entre enero de 2005 a

diciembrede2012enelInstitutoNacionaldeCiencias Médi-casyNutriciónSalvadorZubirán.Losdatosfueronobtenidos delabasededatosdeldepartamentodeendoscopia gastro-intestinal,los reportesoficialesde losestudios realizados

y del expediente electrónico. Se colectaron datos

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estudioendoscópico,númerodeestudiosrealizados, resul-tadosdehistopatología debiopsiasrealizadaso depiezas quirúrgicas)ylapresenciadecomplicaciones.Fueron exclui-dos aquellospacientesen losque noselogró obtener los datoscompletos.Lospacientesincluidosantesdelestudio proporcionaronsu consentimientoinformadoprevia expli-cacióndelprocedimiento.

Técnica

de

ultrasonido

endoscópico

Losultrasonidosendoscópicosfueronrealizadosbajo seda-ción asistida por un anestesiólogo y bajo monitorización

continua, con un ecoendoscopio lineal marca FUJI con

ecoendoscopioEG-530UTconprocesadorSU-8000.Unavez

localizadalalesiónseintrodujounaagujacalibre19o22G (Wilson-CookEchotipUltraoProCore).Durantelos procedi-mientosnosecontóconcitopatólogoenlasala.Losestudios fueron realizadospor 2endosonografistas conexperiencia enelcampo(>500procedimientos).Posterioralestudiolos pacientespermanecían envigilanciaalmenosdurante 2h paravalorarprobablescomplicaciones.

Biopsiaporaspiraciónconagujafinaguiadapor ultrasonidoendoscópico(ultrasonido

endoscópico-biopsiaporagujafina,agujaestándar)

Comopasoinicialeltransductorsecolocaenunaposición estable frentea la lesión diana. Posteriormente se intro-ducelaespiraldemetalenelcanaldebiopsia,observando cuidadosamentequeelpistóndelaagujaestécerradocon seguridad yla aguja seencuentre retraída porcompleto. Conelestileteretraído,peroaúndentrodelaaguja,esta seavanzaenlalesiónbajocontroltotaldelultrasonidoen tiemporeal.Despuésdepenetrar enelmediodelalesión elestileteseremueve completamente.Alllegarala

posi-ción óptima dentro de la lesión, una aguja de 10ml con

dispositivodevacíoseatornillafirmementeenelextremo proximaldelamisma,elcualseactivatirandodelémbolo delajeringaparacrearpresiónbaja.Laagujasemueveen diversasdirecciones,de5-10vecesdentrodelalesiónbajo controlultrasonográfico.Conlapuntadelaagujatodavíaen lalesión,lasucciónseliberayseretraelaagujadeforma seguradentrodelafundadelamismaysebloqueaenuna posiciónsegura.

Biopsiaporaspiraciónconagujafinaguiadapor ultrasonidoendoscópico(agujaProcore)

La biopsia con agujafina usando las agujasProCore (25G

y 22G) se realiza de una manera similar a la USE-BAAF,

perosinelmecanismodeaspiración,yaqueestaseobtiene

mediante aspiración capilar, por lo que a diferencia de

la técnica previael estiletese retiralentamentedurante 40seg.

Todas las muestras recuperadassefijaronenformalina

y se procesaron para el análisis histológico y citológico,

las cuales fueron evaluadas por un patólogo pancreático

experto.Eldiagnóstico final (estándaroro)sebasó enlos resultados de la pieza quirúrgica, la evaluación clínica, radiológicayelseguimientodeloscasosnooperados.

Tabla1 Sitiobiopsiadoenlos132pacientesconUSE-BAAF incluidosenelestudio

ÓrganodelaBAAF N(%)

Víabiliar 42(10.8)

Hígado 19(4.9)

Adenopatías 18(4.6)

AmpolladeVater 13(3.3)

Estómago 10(2.6)

Recto 9(2.3)

Vesículabiliar 4(1)

Esófago 4(1)

Otrosa 13(3.3)

a Mediastino(3),peritoneo(2),suprarrenales(2),duodeno(1),

colon(1),melanomaanal(1),ovario(1),tumorretroperitoneal (1)ylesiónenespaciogastrohepático(1).

Definiciones

Seconsideró una biopsia nodiagnóstica enlos siguientes casos:1)materialinsuficiente;2)materialinadecuadopara diagnóstico(necrosis,tejidoinflamatorio,órganobiopsiado diferentealsitiopropuesto);y3)materialsuficiente pero diagnóstico quirúrgico diferente al resultado del material obtenidoporbiopsia.

Análisis

estadístico

Seutilizóestadísticadescriptivaconmedidasdetendencia

central (media y mediana) y dispersión para una

pobla-ción de distribución paramétrica (desviación estándar) o

no-paramétrica (intervalo mínimo-máximo) según

corres-pondieradeacuerdoconlavariableevaluada.Seutilizaron frecuencias absolutas y relativas. Todas las pruebas esta-dísticasserealizaronconelprogramaestadísticoSPSSv20

paraMac.

Resultados

Duranteelperiodoserealizaronuntotalde2,068 ultraso-nidosendoscópicos con untotalde 705biopsias. Untotal de88biopsiasnosepudieron localizar demanera inicial, dejandountotalde617estudiosiniciales;58biopsias fue-ronexcluidasporserrealizadasconpinzaconvencionalyUSE paraestatificación,104procedimientosfueronexcluidospor

nocontar con información completa. De los 455 estudios

finales, untotal de 150 procedimientos se efectuaronen

132pacientescon lesionesnopancreáticas. Seincluyeron 66(50%)mujeres.Lamedia±DEdelaedadfue59.5±14.6 a˜nos.Losórganos deloscualessetomaronlasbiopsiasse muestranenlatabla1.

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0%

1er USE-BAAF 2da USE-BAAF 3er USE-BAAF 4ta USE-BAAF 10%

Pacientes sin diagnóstico por USE-BAAF

Pacientes con diagnóstico por USE-BAAF 20%

30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Figura1 Incrementoglobalenelnúmerodediagnósticoscon larepeticióndeUSE-BAAF.

Pacientesconsegundabiopsiaporaspiracióncon agujafinaguiadaporultrasonidoendoscópico

Dieciochobiopsiasserepitieronen16/132(12.1%) pacien-tes.Cinco(31.2%) deestospacientesfueron mujeres.Los

órganosdeloscualessetomóunasegundaUSE-BAAF

fue-ronla víabiliar (n=11; 68.7%),laampolladeVater(n=3; 18.7%),ovario(n=1;6.2%)yrecto(n=1;6.2%).

ConlasegundaUSE-BAAFseobservóunaumentodel ren-dimientoglobal a (113/132; 11/16=68.7%; global 85.6%).

Lamediana (intervalomínimo-máximo) debiopsiasen los

pacientesenlosquesíseobtuvoeldiagnósticofue1(1-3).

Enlafigura1seobservaelincrementoglobalenelnúmero

dediagnósticosconlarepeticióndeUSE-BAAF.

El rendimiento diagnóstico de acuerdo con el órgano

biopsiadofuede92.8%paralesionesdelavíabiliar,84.2% paralesioneshepáticas,83.3%paraadenopatías,76.9%para lesionesdelaampolladeVater,90%paralesionesgástricas, 100%paralesionesrectales, 75%paralesionesenvesícula biliar,100%enlesionesesofágicasy69.2%enotras localiza-ciones.

Nosepresentaroncomplicacionesmayoresenningunode lospacientesestudiados.

Discusión

Deacuerdocon nuestrosresultados,repetirunaUSE-BAAF

en pacientes con lesiones no-pancreáticas y con primera

biopsianegativaesnecesario,yaquemejoraelrendimiento diagnóstico.Deacuerdoconloqueinvestigamos,elpresente

estudio representa la muestra más grande para biopsias

repetidasporUSE-BAAFenlesionesnopancreáticas.

Afortunadamentenocondemasiadafrecuenciaun

ecoen-doscopista puede enfrentarse a la situación donde una

biopsiatomadaconguíaultrasonográficanofuediagnóstica. Eldilemaprincipalesdecidirquéhaceracontinuación,para

lo cual existen varias opciones: 1) observación; 2) explo-ración por cirugía; y 3) repetir la USE-BAAF. De acuerdo conlosresultadosdenuestrotrabajoestaúltimaopciónen lesionesno-pancreáticaspareceseradecuada,yaquetiene altorendimientodiagnósticoconmenorriesgoycostosque unacirugía,asícomomenosriesgosdeperderdiagnósticos

malignoscomo cuando únicamenteserealiza seguimiento

clínico.

Existentrabajospublicados quetienendatos principal-mentedepacientesconlesionespancreáticas10,11;losdatos

delpresentetrabajo muestran quelamismaideasehace

extensiva a pacientes con lesiones no pancreáticas.

Aun-que la mayoría de los pacientes de nuestro centro con

USE-BAAFsonporlesionespancreáticas,132(33.9%)

pacien-tes con lesiones no pancreáticas fueron incluidos en el

presenteestudio. Consideramosque otroscentros enfren-tantambiénestetipodesituaciones(unaprimeraUSE-BAAF no diagnóstica) en pacientes con este tipo de lesiones y, porlo tanto,consideramos quenuestrosdatospueden ser deimportanciaparaellos.Porsupuestoquedebemos con-siderar que deacuerdo con el tipo de lesión que seesté estudiando existen alternativas para tratar de conseguir el diagnósticohistológico. Porejemplo, enlavía biliar se podría optarporel cepilladodelavía biliar por colangio-pancreatografíaretrógradaendoscópicaolabiopsiaguiada portomografíacomputarizada (TC).Sinembargo,el cepi-llado por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

está asociado con complicacionesposprocedimiento como

lapancreatitis,ylabiopsiaguiadaporTCllevaelriesgode

siembratumoral. Es evidenteque despuésde unsegundo

USE-BAAFtenemos queconsiderar muycuidadosamente si

unanuevabiopsiaesrealmentenecesaria ycómoes posi-blequeestatercera(ocuarta)puedadarnoseldiagnóstico histológico.

Somosconscientesdelhechodequela USE-BAAFtiene

algunaslimitaciones,oquehayalgunospacientesenlosque noesapropiada.Ennuestrocentro,cuandolasospecha clí-nicayde imagen esalta,nuestra práctica esrecomendar

la exploración quirúrgica a pesarde una USE-BAAF

nega-tiva.Lacohortedeesteestudioconsistióenpacientesque seconsideraroninicialmenteconlesionesnoresecablespor cualquieradelosmétodosdeestadificaciónUSEoTC,debido a que en los pacientes con una lesión resecable se reco-miendalacirugíadirecta,sinUSE-BAAF.

ExistendatospreviosacercadelautilidaddelaUSE repe-tidaenuncentro dereferenciaterciario,con unimpacto clínicoenel 63%delospacientescuando esrealizada por expertos12. Unaspectoimportantede esteestudio esque

todoslosprocedimientosUSE-BAAFderepeticiónse lleva-ronacabo enlamismainstitución,porelmismogrupode médicosyhemossidocapacesdeseguirdecercala evolu-ciónclínicadelospacientes.Esteestudionoincluyóalos pacientesqueconUSE-BAAFpreviafallidaocondiagnóstico

«perdido»referidoporotrosmédicosdelacomunidad.

La limitación mayor de este estudio es su naturaleza

retrospectiva; sin embargo, estos datos representan la

mayormuestraparaelusoUSE-BAAFderepeticiónen lesio-nesnopancreáticas.

En conclusión, repetir la USE-BAAF en lesiones no

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Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Finaciamiento

Ningúnautorrecibiófinanciamientoparalarealizacióndel estudio.

Conflicto

de

intereses

Ningúnautormanifiestaconflictodeintereses.

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