ESTUDIOS DE IMAGEN EN PACIENTES DE RIESGO INCREMENTADO: MODERADO Y ALTO RIESGO

(1)

Dra. Carmen Estrada Blan

de 2018

ESTUDIOS DE IMAGEN EN PACIENTES DE

RIESGO INCREMENTADO:

MODERADO Y ALTO RIESGO

(2)

CÁNCER DE MAMA

Enfermedad de etiología multifactorial

Hormonales Metabólicos Genéticos Ambientales

75-80% esporádicos (No AF) 10-15% AF (agregación familiar) 5-10% hereditarios (mutación ADN)

(3)

DIGITAL

MAMMOGRAPHY

ULTRASOUND CONTRAST MAMMOGRAPHY MRI BIOPSIES PET-TC TOMOSYNTHESIS

MULTIMODAL

(4)

(5)

(6)

(7)

MUJERES CON RIESGO INCREMENTADO

DE CA DE MAMA

(8)

Se utiliza para hacer referencia a una cifra o

porcentaje que describe la probabilidad de que

ocurra un hecho

• Riesgo absoluto: probabilidad de que una mujer

desarrolle un cáncer de mama

• Riesgo relativo: compara el riesgo de desarrollar

cáncer de mama entre dos grupos

(9)

Riesgo absoluto

• Se estima que 1 de cada 8 mujeres

• 12 – 13 %

• Variable según grupos de edad

• Variable según otros factores (AP, AF,

raza…)

(10)

Compara riesgo de grupos de mujeres con

diferentes características o conductas, para

determinar si un grupo presenta riesgo mayor o

menor que el otro

• RR del grupo basal:

1 →

RA:

12%

• RR del grupo a comparar:

1,5

> relativo del riesgo de 0,5

0,12 x 1,5 = 0,18 → RA:

18 %

(11)

• RIESGO PROMEDIO: < 15 %

• RIESGO INTERMEDIO: 15 – 20 %

• ALTO RIESGO: > 20 %

MUJERES CON RIESGO INCREMENTADO

DE CA DE MAMA

Janice S. Sung, D. David Dershaw. Breast Magnetic Resonance Imaging for Screening High-Risk Women Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 509-517

(12)

(13)

“Unidad de Valoración de Riesgo y Consejo Genético”

RIESGO INCREMENTADO

(14)

✓

ANTECEDENTES PERSONALES (Hª CLÍNICA)

✓

ANTECEDENTES FAMILIARES

✓

TEST GENÉTICOS

IDENTIFICACIÓN DE MUJERES CON RIESGO

INCREMENTADO DE CA DE MAMA

(15)

EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA

Edad Raza

Edad menarquia Edad menopausia

Edad 1 rn vivo / no hijos THS postmenop. > 5 años Alcohol

Tabaco

Radioterapia

Número de biopsias HDA, HLA, CLIS, CDIS Densidad mamaria

HISTORIA PERSONAL HISTORIA FAMILIAR

Edad diagnóstico CA

Mutación genética conocida Enfermedad bilateral

Grado parentesco

Historia de Ca de inicio temprano Número de individuos afectos Ca mama en el varón

(16)

INDICADORES CLÍNICOS DE RIESGO

✓

AP Ca mama contralateral

✓

HDA

✓

CLIS y HLA

✓

E. de Hodgkin

✓

Densidad mamográfica

?

(17)

(18)

✓

A.P. Ca mama < 50 años

✓

A.P. Ca mama Triple Negativo < 60 años

✓

A.P. Ca ovario

REMITIR A CONSEJO GENÉTICO

POR HISTORIA PERSONAL

(19)

✓

ANTECEDENTES PERSONALES (Hª CLÍNICA)

✓

ANTECEDENTES FAMILIARES

✓

TEST GENÉTICOS

IDENTIFICACIÓN DE MUJERES CON RIESGO

INCREMENTADO DE CA DE MAMA

(20)

EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA

Edad Raza

Edad menarquia Edad menopausia

Edad 1 rn vivo / no hijos THS postmenop. > 5 años Alcohol

Tabaco

Radioterapia

Número de biopsias HDA, HLA, CLIS, CDIS Densidad mamaria

HISTORIA PERSONAL HISTORIA FAMILIAR

Edad diagnóstico CA

Mutación genética conocida Enfermedad bilateral

Grado parentesco

Historia de Ca de inicio temprano Número de individuos afectos Ca mama en el varón

(21)

HISTORIA FAMILIAR

✓ 2 ó más familiares de 1 ó 2 grado con Ca de mama u ovario ✓ Familiar de 1 ó 2 grado Ca de mama en < 50 a

(premenopaúsica)

✓ 1 ó más familiares con 2 cánceres (mama y ovario o dos Ca de mama independientes)

✓ Familiares varones con Ca de mama

(22)

HISTORIA FAMILIAR

✓

Se han identificado dos genes de susceptibilidad de Ca

de mama/ovario:

✓

BRCA1

✓

BRCA2

✓

En aprox 50% de familias con sospecha alta de riesgo

hereditario (basado en frec y edad de los casos de Ca)

existen mutaciones heredadas en estos genes

(23)

HISTORIA FAMILIAR

✓

Cálculo del riesgo: Modelos de Gail, Claus y Tyrer-Cuzick

✓

Dos modelos calculan la probabilidad de mutación BRCA:

✓

BRCAPRO

✓

BOADICEA (Breast and Ovarian Analysis of Disease

Incidence and Carrier Estimation Algorithm)----calcula

también el riesgo de Ca de mama

(24)

MODELO DE GAIL

Edad

Edad menarquia

Edad 1º recién nacido vivo

Nº de biopsias benignas previas (HDA) Nº familiares 1º grado con Ca de mama Raza

Determina la probabilidad de que una mujer sea portadora de la mutación BRCA1 y BRCA2

✓Basado en AP de Ca mama

✓AF Ca ovario o mama en familiares de primer y segundo grado

MODELO BOADICEA Estima:

✓la probabilidad de ser portadora de BRCA1 o BRCA2

✓probabilidad de desarrollar cáncer

MODELO BRCAPRO

NINGÚN MODELO TENÍA EN CUENTA COMO

FACTOR DE RIESGO LA DENSIDAD MAMARIA

(25)

MODELO DE GAIL

Edad

Edad menarquia

MODELO DE TYRER-CUZICK v.8

Edad

Índice de masa corporal Edad menarquia

Edad 1º recién nacido vivo Uso de THS

Nº de biopsias benignas previas (HDA) Densidad mamaria

Nº familiares 1º, 2º, 3º grado con Ca de mama Cáncer de ovario

Cáncer de mama en varón Raza

MODELO DE CLAUS

Edad

Edad menarquia

(26)

(27)

(28)

✓

ANTECEDENTES PERSONALES (Hª CLÍNICA)

✓

ANTECEDENTES FAMILIARES

✓

TEST GENÉTICOS

IDENTIFICACIÓN DE MUJERES CON RIESGO

INCREMENTADO DE CA DE MAMA

(29)

TEST GENÉTICOS

✓

La prevalencia de mutaciones BRCA se estima

entre 1/500-1/1000 en la población general

✓

En mujeres JUDÍAS la prevalencia es 1/50

✓

Las mujeres con mutación BRCA 1 y 2 tienen

riesgo aumentado de padecer Ca de mama y

ovario

o

Mut BRCA 1 --- Riesgo 46 - 87 % a los 70 a

o

Mut BRCA 2 --- Riesgo 37 - 84 % a los 70 a

(30)

TEST GENÉTICOS

Herencia AD

La madre, hermana o hija de una mujer con mutación BRCA

….

Tiene el

50%

de probabilidad de

tener la misma mutación

(31)

TEST GENÉTICOS

GENES ALTO RIESGO

✓

BRCA 1 y 2

✓

TP53

✓

PTEN

✓

CDH 1

✓

STK11

GENES MODERADO RIESGO

✓

ATM

✓

CHEK2

(32)

Riesgo vida Otros tumores Características NCCN BRCA 1 65% Ovario T. Falopio Ca Peritoneal 1º Páncreas Próstata Colon CDI Ap.Benigna en imagen Medular Triple Negativo - 25-29 a: RM anual - 30-75 a: Mx + RM anual - Considerar CRR mastectomía y Salpingo- ooforectomía - 40-50 a: Colonoscopia cada 3-5 años BRCA 2 45% Ovario T. Falopio Ca Peritoneal 1º Páncreas Próstata Melanoma CDI CDIs RR estrógeno + - 25-29 a: RM anual - 30-75 a: Mx + RM anual - Considerar CRR mastectomía y Salpingo- ooforectomía

(33)

Riesgo vida Otros tumores Características NCCN TP53 Li-Fraumeni 85% a los 60 a Sarcomas Tumores SNC Suprarrenal Gastro-intestinal T. radioinducidos CDI CDIs Her 2 + RR HH + - 20-29 a: RM anual - 30-75 a: Mx + RM anual - Discutir CRR mastectomía - Colonoscopia

- Examen dermatológ. anual - Scan Body anual (incl. SNC)

PTEN Cowden 67-87% Tiroides Endometrio Colo-rectal Renal CDI CDIs - 30—35 a: RM anual (ó 5-10 años antes que edad de familiar) - Discutir CRR mastectomía - Biopsia y / o US endometrial - US tiroides - Colonoscopia - US renal

(34)

Riesgo vida Otros tumores Características NCCN

CDH1 42-60% Ca gástrico difuso CLI

RR estrógenos +

- A p. 30 años: Mx +/- RM - Evidencia insuficiente para

mastectomía CRR STK11 Peutz-Jeghers 44-50% Gastrointestinal Páncreas Útero Ovario Cérvix T cels Sertoli CDI CDIs Ginecomastia - 20-29 a: RM anual - 30-75 a: Mx + RM anual - Discutir CRR mastectomía

(35)

Mamografía método de Screening

disminuye mortalidad Ca de mama

Limitaciones

Alto riesgo

Otros métodos de imagen complementarios

(36)

> 20% 15-20% < 15%

ACS + RM NO NO

NCCN + RM CONSIDERAR NO

SBI + RM CONSIDERAR NO

ACR + RM CONSIDERAR NO

SCREENING CON RM MAMA:

Recomendaciones Guías Clínicas

(37)

(38)

RM MAMA

• Estudio morfológico y funcional (dinámico) • Alta sensibilidad, menor especificidad

• Requiere administración iv de Gd • Disponibilidad ?

• Alto coste Secuencias rápidas ---- Difusión ?_{RM Abreviada}

(39)

✓

Describe el movimiento aleatorio microscópico de las

moléculas de agua en respuesta a la energía térmica

✓

Refleja la celularidad e integridad de las membranas

celulares, correlacionándose con el índice de

proliferación tumoral

✓

Cuantificación: CDA: mm2/sg

RESTRICCIÓN AUMENTADA

(40)

Técnica emergente, no totalmente implantada pero con grandes posibilidades de futuro…

Limitaciones:

• Gran variabilidad técnica y estructural en trabajos publicados • No existe un valor medio de CDA aceptado globalmente por

la comunidad científica para lesiones malignas de mama • Dificulta integración completa de la secuencia de Difusión y

su incorporación al sistema Bi-Rads

(41)

(42)

Protocolo (Kuhl et al.)

▪ T1 Basal pre contraste + T1 (1 adquisición post contraste) ▪ Corte fino 3 mm

▪ Se puede añadir (o no) una secuencia T2

RM ABREVIADA

Ventajas: Más rápida Mejor tolerancia Mayor eficiencia Menor coste Desventajas: Requiere civ

(43)

(44)

• Documenta el flujo precoz de contraste en la lesión

• Permite la valoración dinámica sin necesidad de tiempos de adquisición largos

(45)

Lesiones malignas:

Realce más precoz y más rápido

La lesión que antes realza en la mama es la más sospechosa

▪ Time to enhancement

M: 10 sg tras la llegada de contraste a Ao desc B: 15 sg

▪ Pendiente máxima de la curva de realce

(46)

(47)

Limitaciones:

• Requiere técnicas de imagen con adquisiciones muy rápidas (5 seg para todo el volumen mamario)

• No disponible en todos los equipos

(48)

ESTRATEGIA

✓

¿A QUIENES?

✓

¿POR QUÉ?

✓

¿CÓMO?

✓

¿CUÁNDO?

(49)

Genético

Familiar

Personal

BRCA + comprobada

Fam. 1 grado BRCA +

Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??

AP RT torácica

Ca mama previo

Riesgo Hªfamiliar >20%

(50)

Genético

Familiar

Personal

BRCA + comprobada

Fam. 1 grado BRCA +

Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??

AP RT torácica

Ca mama previo

25-29 a RM anual 30-75 a Mx + RM anual

Riesgo Hªfamiliar >20%

CLIS

(51)

Genético

Familiar

Personal

BRCA + comprobada

Fam. 1 grado BRCA +

Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??

AP RT torácica

Ca mama previo

ó 5 - 10 años antes familiar más joven

Riesgo Hªfamiliar >20%

CLIS

(52)

Genético

Familiar

Personal

BRCA + comprobada

Fam. 1 grado BRCA +

Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??

AP RT torácica

Ca mama previo

8 años después del trat RT

Riesgo Hªfamiliar >20%

CLIS

(53)

Genético

Familiar

Personal

BRCA + comprobada

Fam. 1 grado BRCA +

Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??

AP RT torácica

Ca mama previo

Riesgo Hªfamiliar >20%

CLIS

Riesgo intermedio Considerar RM

(54)

SCREENING CON RM MAMA

Screening con RM

✓

No reemplaza a screening con MX

✓

Complementario / Suplementario

(55)

SCREENING EN ALTO RIESGO

Baja Sensibilidad Mx para detección Ca (mama densa) Alto riesgo potencial de carcinogénesis por radiación

Se valora posibilidad de eliminar Mx (s.t. < 40 a)

(56)

SCREENING EN ALTO RIESGO

SE CUESTIONA EL PAPEL DE LA MX

RETRASAR A 40 AÑOS MX EN BRCA 1 (OMITIRLA?) Cada vez hay > nº de trabajos que evidencian que MX SE PODRÍA OMITIR EN CRIBADO DE AR por el

escaso valor adicional de la MX a la RM en el diagnóstico!!!)

(57)

SCREENING CON RM MAMA

Screening con RM

✓

No reemplaza a screening con MX

✓

Complementario / Suplementario

CÓMO?

CUÁNDO INICIAR?

CUÁNDO FINALIZAR?

(58)

SCREENING CON RM MAMA

¿Por qué?

✓

Alto riesgo

(59)

CA ESPORÁDICO CA BRCA MEDIANA EDAD 61 40 RIESGO < 30 AÑOS 0,07% 3% CA MEDULAR < 1% 19% (BRCA 1) CDIS - NO BRCA 1 T. CONTRALATERAL A 25 AÑOS 11% 63%

TRIPLE NEGATIVO 10 – 20% 69 % (BRCA 1)

GRADO / DIFERENCIACIÓN - ALTO / POBRE

PRUEBAS DE IMAGEN SOSPECHOSO ASPECTO BENIGNO

M.V.Lee et al. BRCA-associated Cancers: Role of Imaging in Screening, Diagnosis and Management. Radiographics 2017; 37: 1005-1023

(60)

MUTACIÓN BRCA

DIFERENCIAS CON CA ESPORÁDICO ✓ Aspecto radiológico benigno ✓ Grado histológico mayor

✓ Histopatología medular o ductal invasiva ✓ Infiltración linfocítica

✓ Más frec Triple Negativos

✓ Tasa de Ca de intervalo mayor (tiempo de duplicación menor)

Veltman J et al. Breast tumor characteristics of BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers on MRI. Eur Radiology. 2008;18:931-8

MÁS AGRESIVOS

MÁS JÓVENES

(61)

(62)

SCREENING CON RM MAMA

Varios estudios prospectivos sobre screening con RM mama en pacientes con riesgo elevado han demostrado AUMENTO EN DETECCIÓN de cáncer mediante RM comparado con Mx de screening + US

RM MX

SENSIBILIDAD 71 – 100 % 16 – 40 %

ESPECIFICIDAD 81 - 99 % 93 – 99 %

(63)

SCREENING CON RM MAMA

• Aumenta tasa de detección

• < Tamaño tumoral, < afectación axilar (< estadio)

• < Tasa de Ca de intervalo

• Aumenta supervivencia y disminuye mortalidad

• Efecto sobre supervivencia es comparable a la

mastectomía profiláctica

VENTAJAS

(64)

SCREENING CON RM MAMA

¿Cómo?

Simultáneamente

Alternando / 6 meses

(65)

SCREENING CON RM MAMA

¿Cuándo?

✓ 25 - 30 años

✓ 5 – 10 años antes q la edad de diagnóstico del familiar más joven ✓ 8 años post RT

No claro…

Iniciar

Finalizar

(66)

SCREENING CON RM MAMA

¿Cuándo?

Edad de comienzo: ¿25 ó 30 años?

• BRCA: 25 años (30 si pariente más joven >40 años)

• AR familiar: 30 años (25 si pariente más joven < 35 años) Excepciones:

Li-Fraumeni (20 años, no MX)

(67)

SCREENING CON RM MAMA

CONSIDERACIONES / DAÑOS POTENCIALES

AUMENTA COSTES FALSOS POSITIVOS

FALSOS NEGATIVOS

Aumenta tasa rellamadas 8-17 % Aumento tasa de biopsias 3-15 % ANSIEDAD

(68)

SCREENING CON RM MAMA

Sobrediagnóstico

• Mx >> de Ca detectados en Cribado son CDIS

• RM detecta Ca oculto, Ca infiltrante y CDIS

relevantes biológicamente (grado medio y alto)

• Los Ca que no detecta la RM son pocos y casi

siempre CDIS de bajo grado

(69)

SCREENING CON RM MAMA

MX < sensibilidad Riesgo de radiación

RM > sensibilidad

(cualquier edad, grupo de R y densidad Mx) Mx añade poco a la RM (no aumenta mucho la sensibilidad)

Ca que solo se ven en Mx son pocos y gral/ CDIS de bajo grado En mujeres jóvenes los CDIS calcificados son menos frecuentes

NO INTRODUCIR LA MX ANTES DE LOS 35 NUNCA ANTES DE LOS 30

(70)

CASO 1

• Mujer 44 años

• Asintomática

• A.F. Ca mama

– Madre 46 a

– Abuela materna 63 a

– Tia materna 50 a

(71)

(72)

(73)

(74)

(75)

CASO 2

• Mujer 45 años

• Asintomática / molestias MD

(76)

(77)

(78)

(79)

(80)

CASO 3

• Mujer 55 años

(81)

(82)

(83)

(84)

(85)

(86)

CASO 4

• Mujer 39 años

• Asintomática

• Portadora de implantes

• Mutación BRCA 1

(87)

(88)

(89)

(90)

CASO 5

• Mujer 60 años

• Asintomática

(91)

(92)

(93)

(94)

(95)

(96)

CONCLUSIONES

1.- El riesgo incrementado se define como áquel superior al 20% (Alto Riesgo) o entre el 15-20% (Riesgo Intermedio), frente al

(97)

CONCLUSIONES

2.- Es importante identificar a los individuos y familias de alto riesgo, reconocer los diferentes factores de riesgo y estratificar según el nivel de riesgo.

3.- Remitir a las mujeres con sospecha de riesgo incrementado a la Consulta de Valoración de Riesgo y Consejo Genético o, en su

defecto, poder indicar adecuadamente exploraciones complementarias en el screening de estas mujeres.

(98)