URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

(1)

URGENCIAS EN

CUIDADOS

PALIATIVOS

EQUIPO DE SOPORTE DE

CUIDADOS PALIATIVOS DEL

Consejería de Sanidad y Dependencia

(2)

URGENCIAS EN CUIDADOS

PALIATIVOS

CONVULSIONES

S

Í

NDROME DE VENA CAVA

SUPERIOR

HIPERCALCEMIA

S

Í

NDROME DE COMPRESI

Ó

N

MEDULAR

OCLUSI

Ó

N INTESTINAL

OTRAS: Hemorragia masiva, crisis de

disnea...

(3)

CONVULSIONES

Etiolog

í

a:

–

Met

á

stasis cerebrales.

–

Alteraciones metab

ó

licas:

Hipoxia,

hiponatremia

, hipo

-

hiperglucemia

,

hipocalcemia

,

hipomagnesemia

, uremia.

–

Coagulopat

í

as

.

–

Infecciones:

meningitis, encefalitis

…

–

Patolog

í

a

cerebrovascular

.

–

Abstinencia alcoh

ó

lica, drogas de abuso o

f

á

rmacos

.

–

Relacionadas con el tratamiento:

Radioterapia, quimioterapia, opi

(4)

CONVULSIONES

Diagn

ó

stico:

–

Anal

í

tica:

hemograma

, bioqu

í

mica general con

Ca

y

Mg

y funci

ó

n hep

á

tica, coagulaci

ó

n,

SaO2

(por

pulsioximetr

í

a

) y niveles de f

á

rmacos

antiepil

é

pticos si tomaba.

–

TAC o RMN:

si no antecedentes de met

á

stasis

o de lesi

ó

n org

á

nica que las justifique.

–

Punci

ó

n lumbar:

se podr

í

a plantear en

ausencia de causas radiol

ó

gicas o metab

ó

licas

para descartar infecci

ó

n o

carcinomatosis

men

(5)

CONVULSIONES

Tratamiento de crisis convulsiva:

–

Medidas generales:

Evitar que el paciente se lesione:

–

– Retirar objetos y muebles cercanos.Retirar objetos y muebles cercanos.

–

– Evitar la mordedura de la lengua colocando Evitar la mordedura de la lengua colocando objeto entre los dientes o tubo de

objeto entre los dientes o tubo de GuedelGuedel..

Asegurar v

Asegurar víía aa aéérea y canalizar vrea y canalizar víía venosa si es a venosa si es posible.

posible.

Realizar glucemia capilar.

Una vez cedida la crisis se colocar

Una vez cedida la crisis se colocaráá al paciente al paciente en posici

(6)

CONVULSIONES

Tratamiento de crisis convulsiva

prolongada:

–

– La mayoríLa mayoría de las crisis convulsivas son autolimitadasa de las crisis convulsivas son autolimitadas y y duran unos 40

duran unos 40-60 segundos, cuando son m-60 segundos, cuando son máás s prolongadas y no llegan a nivel de

prolongadas y no llegan a nivel de estatus epilestatus epiléépticoptico (m

(máás de 30 s de 30 minmin de duracióde duración o series de 2 o mn o series de 2 o máás crisis s crisis sin remisi

sin remisióón entre ellas) se puede utilizar:n entre ellas) se puede utilizar: Midazolam

Midazolam 55--10 mg SC.10 mg SC. Diacepam

(7)

CONVULSIONES

Tratamiento del estatus

epil

é

ptico

–

Medidas generales:

asegurar vasegurar víía aa aéérea, rea, adecuada oxigenaci

adecuada oxigenacióón y canalizar vn y canalizar víía venosa y corregir a venosa y corregir factores desencadenantes si es posible.

factores desencadenantes si es posible.

–

Medidas farmacol

ó

gicas:

Diacepam

Diacepam: : MMááximo 20 ximo 20 mgmg Midazolam

Midazolam:: MMááximo 0,4 ximo 0,4 mgmg//kg.kg. Difenilhidantoh

Difenilhidantohíínana:: iniciar simultiniciar simultááneamente a neamente a las

las benzodiacepinasbenzodiacepinas en el estatus epilen el estatus epilééptico si ptico si no cede r

no cede ráápidamente con estas. Dosis de carga pidamente con estas. Dosis de carga 15

(8)

CONVULSIONES

Tratamiento del estatus

epil

é

ptico

–

Medidas farmacol

ó

gicas:

Si no cede, a pesar del tratamiento con

BZDs

y

fenito

í

na

, se puede administrar

60

60 mg

mg

/

min

de

Fenobarbital

(m

á

ximo de

20

(9)

CONVULSIONES

Profilaxis de nueva convulsi

ó

n:

–

– No realizar en caso de pacientes con episodio úNo realizar en caso de pacientes con episodio único sin nico sin estatus epil

estatus epilééptico y factor desencadenante controlado.ptico y factor desencadenante controlado. –

– FenitoFenitoíínana:: 300 –300 – 400 mg/ 24h. repartido en 3 tomas. 400 mg/ 24h. repartido en 3 tomas. Requiere control de niveles plasm

Requiere control de niveles plasmááticos de ticos de medicamentos (ajustar dosis seg

medicamentos (ajustar dosis segúún control).n control). –

– FenobarbitalFenobarbital:: 50-50-250 250 mgmg/24h. en 1/24h. en 1--2 tomas. Iniciar con 2 tomas. Iniciar con 50

50-100 -100 mgmg aumentando cada 5aumentando cada 5-6 d-6 díías. Requiere control as. Requiere control de niveles plasm

de niveles plasmááticos de medicamentos (ajustar dosis ticos de medicamentos (ajustar dosis seg

segúún control).n control). –

– GabapentinaGabapentina:: inicio 300 mginicio 300 mg/ 24h. Mantenimiento: 600/ 24h. Mantenimiento: 600- -1800

(10)

CONVULSIONES

Profilaxis de nueva convulsi

ó

n:

Si no se tolera la v

í

a oral:

Fenobarbital

Fenobarbital:: Dosis habitual: 200 mgDosis habitual: 200 mg SC/ 24h. en SC/ 24h. en perfusi

perfusióón (100 n (100 mgmg si se quiere evitar sedaciósi se quiere evitar sedación). n). Utilizar una v

Utilizar una víía úa única sin mezclas con otros fnica sin mezclas con otros fáármacos. rmacos. En pacientes que est

En pacientes que estáán en situacin en situacióón de agonín de agonía a administrar una dosis de carga de 200

administrar una dosis de carga de 200 mgmg SC si no SC si no ha tomado

ha tomado anticonvulsivantesanticonvulsivantes desde hace mádesde hace más de 24 s de 24 horas y seguir con 200

horas y seguir con 200 mgmg / 24h. o 400 / 24h. o 400 mg/24h. si mg/24h. si alto riesgo.

alto riesgo. Midazolam

Midazolam:: Es mEs máás sedante que s sedante que anticonvulsivanteanticonvulsivante. . Requerir

Requeriráá dosis aproximadas de 20-dosis aproximadas de 20-30 30 mgmg / 24h. en / 24h. en perfusi

perfusióón. Si el paciente están. Si el paciente está en situacióen situación de n de sedaci

sedacióón y existe un alto riesgo de convulsiones n y existe un alto riesgo de convulsiones puede requerir asociar

puede requerir asociar fenobarbitalfenobarbital.. Clonazepam

(11)

(12)

S

Í

_Í

NDROME DE VENA CAVA

_{NDROME DE VENA CAVA}

SUPERIOR

Cl

í

nica:

–

S

í

ntomas:

disnea,

dolor tor

á

cico,

cefalea, disfagia,

estridor.

–

Signos:

edema en

esclavina,

ingurgitaci

ó

n

yugular, circulaci

ó

n

colateral, cianosis

facial.

(13)

S

Í

_Í

NDROME DE VENA CAVA

_{NDROME DE VENA CAVA}

SUPERIOR

Etiolog

í

a:

–

Enfermedades malignas:

80

80 -

-

90% de los

casos.

Ca

de pulm

ó

n (65

-

80%),

linfomas (8%),

mediast

í

nicos

,

met

á

stasis de mama y es

ó

fago

…

–

Enfermedades benignas:

10

10 -

-

20% de los

casos. Trombosis de la vena cava

(cat

é

teres, marcapasos), fibrosis

mediast

(14)

S

Í

_Í

NDROME DE VENA CAVA

_{NDROME DE VENA CAVA}

SUPERIOR

Diagn

ó

stico:

–

Rx

t

ó

rax:

muestra alteraciones hasta en

el 80% de los casos.

–

TAC tor

á

cico con contraste:

permite

mostrar la causa de la compresi

ó

n e

identificar la posible presencia de

trombosis.

–

(15)

S

Í

_Í

NDROME DE VENA CAVA

_{NDROME DE VENA CAVA}

SUPERIOR

Tratamiento:

–

Medidas generales:

Oxigenoterapia

Oxigenoterapia: mantener saturaciones por encima : mantener saturaciones por encima de 90%.

de 90%.

Elevar la cabecera de la cama

Elevar la cabecera de la cama..

Furosemida

Furosemida: Su utilizació: Su utilización es controvertida aunque n es controvertida aunque tiene efectos paliativos r

tiene efectos paliativos rápidos sobre el edema. ápidos sobre el edema. Dosis: 20

Dosis: 20-40 -40 mgmg IV en bolo.IV en bolo.

Dexametasona

Dexametasona: 10 : 10 mgmg IV en bolo y seguida de 6 IV en bolo y seguida de 6 –– 10 mg IV cada 6 horas.

10 mg IV cada 6 horas.

Medidas sintom

(16)

S

Í

_Í

NDROME DE VENA CAVA

_{NDROME DE VENA CAVA}

SUPERIOR

Tratamiento

–

Medidas espec

í

ficas:

Quimioterapia

Quimioterapia: de elecció: de elección en linfomas, n en linfomas, CaCa. . microc

microcííticotico de pulmde pulmón y germinales.ón y germinales.

Radioterapia

Radioterapia: En el resto de tumores y cuando la : En el resto de tumores y cuando la enfermedad es avanzada y los pacientes manifiestan enfermedad es avanzada y los pacientes manifiestan

s

sííntomas agudos.ntomas agudos.

Trombolisis

Trombolisis: en el caso de trombosis de la vena : en el caso de trombosis de la vena cava. Retirar cat

cava. Retirar catééter.ter. Pr

Próótesis tesis expandibles: en general se utilizan segexpandibles: en general se utilizan segúún n disponibilidad y tras fracaso de tratamiento est

disponibilidad y tras fracaso de tratamiento estáándar.ndar. Cirug

(17)

(18)

HIPERCALCEMIA

Concepto:

–

Niveles de calcio s

é

rico corregidos

superiores a 10,2 o 10,4

mg

/

dl.

–

Calcio real (

mg

/

dl

) = calcio medido

(

mg

/

dl

)

–

(prote

í

nas totales x 0,675) +

4,87.

–

Calcio real (

mg

/

dl

) = calcio medido

(

(19)

HIPERCALCEMIA

Cl

í

nica:

–

Gastrointestinales

: anorexia, nauseas,

v

ó

mitos, pancreatitis, estre

ñ

imiento.

–

Cardiovasculares

: HTA, QT corto,

bradiarritmias

.

–

Renales

: Poliuria, polidipsia, Insuficiencia

renal, litiasis.

–

Neurol

ó

gicos

: apat

í

a, debilidad,

hiporreflexia

,

estupor, convulsiones, coma.

–

Los s

í

ntomas precoces

suelen ser la

poliuria, polidipsia y

(20)

HIPERCALCEMIA

Tratamiento

:

–

En general se inicia si la

hipercalcemia

es sintom

á

tica o es mayor de 13

mg

/dl.

–

Hidrataci

ó

n

: esta medida por s

í

sola

puede reducir el calcio en 1,5 a 3

mg

.

–

Furosemida

:

eficaz en el control del

balance h

(21)

HIPERCALCEMIA

Tratamiento:

–

Vigilar K y

Mg

: normalmente se

suplementar

á

n de 40

–

60 meq de ClK

en 24h.

–

Bifosfonatos

:

se emplean en general si

hipercalcemia

inicial

≥

14 mg/dl o si

hipercalcemia persistente tras medidas

anteriores.

Clodronato

dis

ó

dico

Pamidronato

(22)

HIPERCALCEMIA

Otros tratamientos:

–

– CalcitoninaCalcitonina:: 4 –4 – 8 U/kg / 6-8 U/kg / 6-12h SC o IM. Efecto muy 12h SC o IM. Efecto muy r

ráápido pero poco duradero (puede producirse taquifilaxia pido pero poco duradero (puede producirse taquifilaxia en 2

en 2-3 dosis que se previene con corticoides). Se -3 dosis que se previene con corticoides). Se emplean en hipercalcemias con s

emplean en hipercalcemias con sííntomas graves. ntomas graves. Siempre asociadar a bifosfonatos para mantener su Siempre asociadar a bifosfonatos para mantener su efecto.

efecto. –

– Corticoides:Corticoides: MetilprednisolonaMetilprednisolona 1 mg1 mg/kg/kg IV en bolo IV en bolo seguido de 20

seguido de 20 mgmg/6 horas. Pueden ser /6 horas. Pueden ser úútiles cuando el tiles cuando el mecanismo de la

mecanismo de la hipercalcemiahipercalcemia es humoral (mayor es humoral (mayor empleo en mieloma y linfoma). Tambi

empleo en mieloma y linfoma). Tambiéén n úútil para til para prolongar el efecto de la

prolongar el efecto de la calcitoninacalcitonina. No se recomiendan . No se recomiendan de forma rutinaria.

(23)

(24)

S

Í

_Í

NDROME DE COMPRESI

_{NDROME DE COMPRESI}

Ó

_Ó

N

_N

MEDULAR

Sintomatolog

í

a:

–

Dolor

: aparece en el 90% de los casos y suele

ser el s

í

ntoma inicial.

–

Debilidad motora

: 75% de los pacientes,

suele aparecer con posterioridad al dolor y

precede al d

é

ficit sensitivo.

–

S

í

ntomas sensitivos

: 50% de los pacientes.

–

Disfunci

ó

n de esf

í

nteres

: 40% de los

pacientes. Suele ser tard

í

a e indica mal

pron

(25)

S

Í

_Í

NDROME DE COMPRESI

_{NDROME DE COMPRESI}

Ó

_Ó

N

_N

MEDULAR

Etiolog

í

a:

–

M

á

s frecuente: met

á

stasis de

c

á

ncer de mama, pulm

ó

n y

pr

ó

stata.

–

Menos frecuente: mielomas, sarcomas,

linfomas, renales, digestivos y

melanoma, gliomas,

(26)

S

Í

_Í

NDROME DE COMPRESI

_{NDROME DE COMPRESI}

Ó

_Ó

N

_N

MEDULAR

Diagn

ó

stico:

–

Debe ser precoz. La p

é

rdida de la

deambulaci

ó

n

y del control de esf

í

nteres antes

del tratamiento se asocia con mal pron

ó

stico.

–

Rx

simple de columna

:

est

á

indicada en caso

de dolor sin d

é

ficit neurol

ó

gico. Puede detectar

anomal

í

as

ó

seas hasta en el 70% de los casos.

Si la

Rx

es normal se puede realizar

observaci

ó

n del paciente y si los s

í

ntomas

persisten realizar RMN. Si la

Rx

es patol

ó

gica

realizar RMN directamente.

(27)

S

Í

_Í

NDROME DE COMPRESI

_{NDROME DE COMPRESI}

Ó

_Ó

N

_N

MEDULAR

Diagn

ó

stico:

–

RMN:

es la t

é

cnica de elecci

ó

n. Debe

realizarse con la menor demora posible

ante la existencia de sospecha de

compresi

ó

n medular (dolor y alteraci

ó

n

neurol

ó

gica).

–

TAC:

Ú

til cuando la RMN no est

á

disponible o para valorar posibilidades

quir

(28)

S

Í

_Í

NDROME DE COMPRESI

_{NDROME DE COMPRESI}

Ó

_Ó

N

_N

MEDULAR

Tratamiento:

–

Dexametasona

:

iniciar con un bolo de 10

mg

IV seguido de 4

-

6

6 mg

mg

cada 6 horas. Algunos

autores refieren dosis iniciales de 100

mg

y

dosis posteriores de 20

mg

cada 6 horas (estas

dosis m

á

s altas no parecen ofrecer mayores

beneficios terap

é

uticos).

–

Radioterapia:

es el pilar b

á

sico del

tratamiento en la mayor

í

a de los casos y se

debe iniciar tan pronto como sea posible.

(29)

S

Í

_Í

NDROME DE COMPRESI

_{NDROME DE COMPRESI}

Ó

_Ó

N

_N

MEDULAR

Tratamiento:

–

Tratamiento quir

ú

rgico:

Considerarlo si:

Progresi

Progresióón de los sín de los síntomas pese a tratamiento ntomas pese a tratamiento radioter

radioterápico.ápico.

Radioterapia previa sobre la zona. Radioterapia previa sobre la zona.

Inestabilidad vertebral. Inestabilidad vertebral.

Presencia de fragmentos

Presencia de fragmentos óóseos en mseos en méédula o espacio dula o espacio epidural

epidural..

Necesidad de diagn

Necesidad de diagnóóstico histolstico histolóógico.gico.

–

Quimioterapia:

en caso de tumores

quimiosensibles

(linfoma, mieloma,

germinales,

(30)

OCLUSI

Ó

_Ó

N INTESTINAL

_{N INTESTINAL}

Complicaci

ó

n com

ú

n en pacientes

con c

á

ncer, especialmente si

afectaci

ó

n abdominal o p

é

lvica.

Frecuencia de 5 a 42 % en

Ca

. de

ovario y de 4 a 24 % en

colorrectal

.

Puede ser parcial o completa, en un

ú

nico lugar o en varios.

La causa puede ser benigna o

maligna.

(31)

OCLUSI

Ó

_Ó

N INTESTINAL

_{N INTESTINAL}

Obstrucci

ó

n mec

á

nica:

–

Oclusi

ó

n extr

í

nseca de la luz

–

Compresi

ó

n

intraluminal

–

Oclusi

ó

n

intramural

Alteraciones de la motilidad:

–

Infiltraci

ó

n tumoral del mesenterio o

plexo cel

í

aco.

–

(32)

OCLUSI

Ó

_Ó

N INTESTINAL

_{N INTESTINAL}

SINTOMATOLOGIA

–

Dolor continuo o c

ó

lico

–

N

á

useas/v

ó

mitos

–

Ausencia de emisi

ó

n de heces y gases.

–

Distensi

ó

n abdominal

TIPOS

–

Altas: distensi

ó

n

-

, v

ó

mitos y ruidos ++

–

Bajas: distensi

ó

n ++, v

ó

mitos tard

í

os y

no ruidos

(33)

OCLUSI

Ó

_Ó

N INTESTINAL

_{N INTESTINAL}

Tratamiento quir

ú

rgico:

–

No existe consenso en la literatura

–

Mortalidad de 9

-

40% a los 30 d

í

as

–

Tasas de complicaciones graves de 9 a

90%

–

Los estudios m

á

s recientes parecen

indicar no diferencias en supervivencia

–

(34)

OCLUSI

Ó

_Ó

N INTESTINAL

_{N INTESTINAL}

Tratamiento quir

ú

rgico:

–

Contraindicaciones:

Laparotom

í

a reciente que demuestre

imposibilidad para realizar cirug

í

a paliativa

Diseminaci

ó

n abdominal demostrada por

laparotom

í

a

Afectaci

ó

n del est

ó

mago proximal

Carcinomatosis

peritoneal que implique a la

motilidad intestinal

Ascitis recurrente

(35)

OCLUSI

Ó

_Ó

N INTESTINAL

_{N INTESTINAL}

Tratamiento quir

ú

rgico:

–

Factores de buen pron

ó

stico:

Ausencia de masas palpables

Ascitis menor a 3 litros

P

(36)

OCLUSI

Ó

_Ó

N INTESTINAL

_{N INTESTINAL}

Tratamiento m

é

dico

–

SNG: Uso s

ó

lo temporal, aspiraci

ó

n de

gran cantidad de jugo g

á

strico.

–

Si persistencia de v

ó

mitos a pesar de

tto

. m

é

dico, valorar

gastrostom

í

a

de

descarga.

–

(37)

OCLUSI

Ó

_Ó

N INTESTINAL

_{N INTESTINAL}

Tratamiento m

é

dico:

–

Procin

é

ticos

–

Neurol

é

pticos

–

Anti

5HT3

–

Anticolin

é

rgicos

–

Analg

é

sicos

opioides

–

Corticoides

–

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Texto completo

URGENCIAS EN

URGENCIAS EN

CUIDADOS

CUIDADOS

PALIATIVOS

PALIATIVOS

EQUIPO DE SOPORTE DE

EQUIPO DE SOPORTE DE

CUIDADOS PALIATIVOS DEL

CUIDADOS PALIATIVOS DEL

URGENCIAS EN CUIDADOS

URGENCIAS EN CUIDADOS

PALIATIVOS

PALIATIVOS

CONVULSIONES

CONVULSIONES

S

S

Í

Í

NDROME DE VENA CAVA

NDROME DE VENA CAVA

SUPERIOR

SUPERIOR

HIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIA

S

S

Í

Í

NDROME DE COMPRESI

NDROME DE COMPRESI

Ó

Ó

N

N

MEDULAR

MEDULAR

OCLUSI

OCLUSI

Ó

Ó

N INTESTINAL

N INTESTINAL

OTRAS: Hemorragia masiva, crisis de

OTRAS: Hemorragia masiva, crisis de

disnea...

disnea...

CONVULSIONES

CONVULSIONES

Etiolog

Etiolog

í

í

a:

a:

–

–

Met

Met

á

á

stasis cerebrales.

stasis cerebrales.

–

–

Alteraciones metab

Alteraciones metab

ó

ó

licas:

licas:

Hipoxia,

Hipoxia,

hiponatremia

hiponatremia

, hipo

, hipo