Delta Dental of California Programa Fresno Healthy Kids

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Delta Dental of California

Programa Fresno Healthy Kids

Documento Combinado de Constancia

de Cobertura y Divulgación de Información

1º de Noviembre de 2006

al 31 de Octubre de 2007

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Divulgación de Información

Este Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información constituye únicamente un resumen de las políticas de Dental Plan y la cobertura de la iniciativa para la salud infantil (Children's Health Initiative)

administrada por California Health Collaborative (CHC), el Programa Healthy Kids, Programa Fresno Health Kids (FHK). El contrato de CHC con Delta Dental of

California y los requerimientos establecidos en el Código de Regulaciones de California, Título 10, Capítulo 5.8, deben consultarse para determinar los términos y las condiciones exactas de la cobertura. Puede ver estas regulaciones en

Internet en http://www.calregs.com.

Además, el programa Fresno Healthy Kids solicita a Dental Plan el cumplimiento de todas las disposiciones de la Ley Knox-Keene para el Plan del Servicio de Atención Sanitaria de 1975, y sus enmiendas (Código de Salud y Seguridad de California, Sección 1340, y siguientes) y todas las regulaciones de la ley (Código de Regulaciones, Título 28). Cualquier disposición establecida como un beneficio

del programa, ya sea por la Ley o sus regulaciones será vinculante para el Plan Dental, incluso si no está incluido en el manual de Constancia de Cobertura o en el contrato del Plan Dental.

Elegibilidad e Inscripción

La información sobre elegibilidad, inscripción, desvinculación, fecha de inicio de la cobertura, transferencia a otro plan dental, recalificación anual, pagos de primas y la Ley Federal de Transferibilidad y Responsabilidad de Seguro de Salud de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, HIPAA) pueden obtenerse del California Health Collaborative. Si tiene preguntas sobre estos temas por favor contacte al CHC en la siguiente dirección o número de teléfono gratuito:

California Health Collaborative

Children’s Health Initiative Healthy Kids Program 1625 E. Shaw Ave. # 155

Fresno, CA 93710-8100 (559) 221 6315

Las personas con discapacidad auditiva deben comunicarse con el Servicio de Retransmisión de California al 711(TDD/TTY).

Puede obtener información adicional sobre California Health Collaborative Children’s Health Initiative Programa Healthy Kids (Fresno Healthy Kids) en www.chifresno.org o en Delta Dental en la página Web de los Programas del Gobierno Estatal de California en http://www.deltadentalca.org/gov.

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INDICE

Introducción... 3

Uso de este manual... 3

¡Bienvenido! Acerca del Plan Dental ... 3

Servicio al Cliente... 3

Servicios multilingües ... 4

Tarjeta de identificación para socios... 4

Dirección y número de teléfono de Delta Dental ... 5

Definiciones... 7

Derechos y Responsabilidades del Socio ... 9

Como acceder a la asistencia ... 11

Acceso en persona... 11

Acceso para discapacitados auditivos... 11

Acceso para personas con problemas de vista ... 11

La Ley de 1990 para Estadounidenses con Discapacidades ... 11

Reclamaciones de acceso a personas con discapacidades... 11

Utilización del Plan Dental... 12

Localización de los servicios ... 12

Selección de un proveedor de asistencia odontológica primaria ... 12

Como concertar una cita... 13

Cambio de proveedor ... 13

Continuidad de asistencia para socios nuevos... 13

Servicios con autorización previa ... 13

Pase a especialistas... 14

Revisión de utilización ... 15

Obtención de asistencia urgente ... 15

Obtención de servicios de emergencia... 15

Qué hacer cuando no está seguro si tiene una emergencia... 16

Asistencia de seguimiento ... 16

Copagos ... 16

Obligaciones del socio... 16

Tabla del Plan de Beneficios y Cobertura Odontológica ... 19

Beneficios... 21

Diagnóstico y beneficios preventivos... 21

Restauración dental... 21

Cirugía bucal ... 22

Endodoncia... 22

Periodontología ... 23

Corona y puente fijo... 23

Prótesis removibles ... 25

Otros Beneficios ... 26

Beneficios de ortodoncia ... 26

Coordinación de servicios ... 27

Servicios a los Niños de California (California Children’s Services, CCS)... 27

Servicios excluidos... 29

Proceso de reclamación y apelación... 30

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Revisión Médica Independiente... 31

Revisión Médica Independiente para denegación de terapias experimentales/ exploratorias. ... 31

Revisión por parte del Departamento de Atención Administrada de la Salud... 31

Información general... 33

Coordinación de Beneficios ... 33

Proceso de recobro de terceros y responsabilidades del socio... 33

No-duplicación de beneficios para compensaciones de trabajadores ... 34

Limitaciones de otra cobertura ... 34

Pago a proveedores ... 34

Provisiones de reembolso – Si usted recibe una factura... 35

Participación pública... 35

Notificación de cambios en el plan ... 36

Prácticas de privacidad... 36

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Introducción

Uso de este manual

Este manual, denominado Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información, o "EOC”, contiene información detallada sobre los beneficios del Programa Fresno Healthy Kids, como acceder a ellos y sobre los

derechos y las responsabilidades de los socios del Programa Fresno Healthy Kids. Por favor lea este manual detenidamente y consérvelo a mano para futuras consultas. A lo largo de este manual, “usted”, “su” y “socio” refieren el niño o los niños inscriptos en el programa Fresno Healthy Kids. “Nosotros”, “a nosotros” y “nuestro” siempre se refiere a Delta Dental of California (Delta Dental). “Su proveedor” se refiere al dentista certificado, responsable de brindarle los servicios odontológicos.

¡Bienvenido! Acerca del Plan Dental

Bienvenido a Delta Dental – Programa Fresno Healthy Kids. Nuestro objetivo es

ofrecerle atención odontológica de alta calidad y ayudarle a mantener una buena salud dental. Lo exhortamos a no esperar a tener un problema para consultar a su dentista - visite a su dentista regularmente. Cuando selecciona un dentista de la red, de la lista de dentistas participantes, usted puede recibir cualquier servicio de atención cubierto que sea necesario, ya sea preventivo o correctivo, en ese lugar.

El Programa Fresno Healthy Kids brinda cobertura de atención sanitaria a niños en familias que no tienen acceso a una cobertura accesible para dependientes de una relación laboral. Delta Dental se enorgullece de formar parte del plan dental del Programa Fresno Healthy Kids.

Servicio al Cliente

Su incorporación a Delta Dental – Programa Fresno Healthy Kids (DD-FHK) comienza por el Servicio al Cliente. Este departamento puede responder cualquier pregunta sobre el acceso a la asistencia dental y puede ayudarle a:

• Seleccionar un dentista de la red,

• Cambiar a otro dentista de la red,

• Programar citas con su dentista,

• Obtener material educativo sobre la salud dental e información sobre ferias de salud y clases de educación de salud

• Recibir asistencia e información sobre todos los servicios de su plan dental,

• Obtener servicios de traducción e intérprete, y

Ofrecer asistencia en la presentación de reclamaciones.

Un representante está disponible telefónicamente de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 5:00 p.m. Usted puede contactar al departamento de Servicio al Cliente llamando al número gratuito (877) 580-1042. Si usted es discapacitado auditivo, puede

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Queremos que comprenda su programa dental y sus beneficios, los servicios que usted puede obtener, los servicios que no están cubiertos y cualquier limitación sobre los servicios cubiertos. Le haremos llegar boletines y actualizaciones de tiempo en tiempo, las cuales le brindarán información sobre dentistas, clases de educación sanitaria, información sobre el programa, el proceso de reclamo y la disponibilidad de servicios de traducción. También le asistiremos con información sobre servicios no odontológicos tales como transporte, en caso de tener dificultades para llegar a sus citas.

Esta es su Constancia de Cobertura / Formulario de Divulgación de Información y su Manual de Asociado. Es únicamente un resumen de Delta Dental – Programa Fresno Healthy Kids. Los términos y condiciones exactas de su cobertura se encuentran en su contrato de Delta Dental – Programa Fresno Healthy Kids. A su solicitud le haremos llegar una copia del contrato.

Este manual le ayudará a comprender cómo funciona el programa y cómo obtener la asistencia odontológica. Por favor lea este manual cuidadosa- y completamente antes de comunicarse con un dentista de la red para coordinar su primera consulta. Las personas con necesidades de atención especial deben consultar la sección “COMO ACCEDER A LA ASISTENCIA”para ubicar a un dentista que cumpla con estos requisitos.

Mantenga el manual en un lugar accesible para poder consultarlo nuevamente.

Servicios multilingües

Si usted o su representante prefieren hablar en cualquier otro idioma que no sea inglés, comuníquese con nosotros al teléfono gratuito (877) 580-1042 (TDD/TTY para

discapacitados auditivos (800) 735-2922 para hablar con un representante de Servicio al Socio de Delta Dental. Nuestro personal del Servicio al Socio puede ayudarle a encontrar un proveedor de asistencia sanitaria que hable su idioma o que

habitualmente cuenta con un intérprete. No necesita usar miembros de la familia o amigos como intérpretes. Si no puede localizar a un proveedor de servicios de asistencia sanitaria que cumpla con sus necesidades idiomáticas, puede solicitar la asistencia de un intérprete sin cargo para la discusión de información médica.

El manual EOC, así como otro material informativo, están disponibles en español. Para solicitar material traducido, comuníquese al número gratuito (877) 580-1042 (TDD/TTY para discapacitados auditivos al teléfono (800) 735-2922).

Tarjeta de identificación para socios

A todos los socios de Delta Dental - Programa Fresno Healthy Kids se les entrega una tarjeta de identificación para socios. Esta tarjeta contiene información importante con relación a sus beneficios odontológicos. Si no ha recibido o si ha extraviado su tarjeta de identificación, por favor comuníquese con nosotros al teléfono (877) 580-1042 (TDD/TTY para discapacitados auditivos al teléfono (800) 735-2922) y le haremos llegar una nueva tarjeta. Por favor muestre su tarjeta de identificación Delta Dental – Programa Fresno Healthy Kids a su proveedor cuando reciba asistencia odontológica. Únicamente el socio está autorizado a obtener servicios odontológicos utilizando su tarjeta de identificación de socio. Si la tarjeta es utilizada por o para otro individuo que no sea el socio, el o ella deberán abonar por los servicios recibidos. Además, si usted

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permite a otra persona utilizar su tarjeta de identificación, es posible que Delta Dental no pueda mantenerlo dentro de nuestro plan.

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Dirección y número de teléfono de Delta Dental

Delta Dental - Fresno Healthy Kids Program P.O. Box 537010

Sacramento, California 95853-7010 (877) 580-1042

Por reclamos, elegibilidad y preguntas sobre beneficios, sírvase llamar al Departamento de Servicios al Cliente de Delta Dental en forma gratuita al número que se indica arriba. Los representantes de Servicios al Cliente están disponibles de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 5 p.m. para contestar sus preguntas en varios idiomas.

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Definiciones

Algunas palabras que encontrará en este manual tienen un significado específico. Estas definiciones harán que su programa dental sea más comprensible.

Año de cobertura – Período de doce (12) que comienza el 1º de noviembre de cada año a la hora 12:01 a.m.

Asistencia de emergencia – Una emergencia es una condición dental, incluyendo dolor intenso, la cual se manifiesta con síntomas agudos de severidad tal que la ausencia de asistencia médica inmediata puede resultar en alguna de las siguientes situaciones:

• Poner en serio peligro la salud dental del socio, o

• Provocar un serio deterioro de las funciones dentales del socio, o

• Provocar una seria disfunción de cualquier órgano o parte del cuerpo del socio. Asistencia urgente – Asistencia odontológica necesaria para prevenir el serio

deterioro de la salud del socio como resultado de una enfermedad imprevista o de una lesión para la cual el tratamiento no puede ser pospuesto.

Autorización - Algunos servicios requieren la aprobación previa de Delta Dental o de su dentista de asistencia primaria antes de ser realizados, para ser considerados servicios cubiertos.

Beneficio opcional – Un beneficio odontológico que usted selecciona para ser incorporado. Por ejemplo, cuando un empaste corregiría el diente pero en su lugar usted opta por una corona completa.

Beneficios (Servicios Cubiertos) – Servicios y suministros odontológicos a los cuales puede acceder un socio conforme a los términos de este acuerdo. Un servicio no es un beneficio, incluso si está descrito como servicio cubierto o beneficio en este manual, si no es médicamente necesario o si no es brindado por un proveedor de Delta Dental debidamente autorizado.

Condición crítica – Una condición médica que implica el comienzo repentino de síntomas debido a una enfermedad, una lesión u otro problema médico que requiere atención médica inmediata y que tiene una duración limitada.

Condición crónica severa – Una condición médica debida a una enfermedad, una dolencia u otro problema médico o trastorno de salud de naturaleza seria y que persiste sin sanción total o empeora a lo largo de un período de tiempo prolongado o requiere la continuación del tratamiento para mantener la remisión o evitar el agravamiento.

Copago – Es una tasa que el proveedor del Plan puede cobrar directamente a un socio por un beneficio cubierto en particular en el momento de prestar el servicio.

Directorio de proveedores - El directorio de todos los proveedores contratados por Delta Dental para proveer servicios a sus socios.

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Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de

Información (EOC) – Este manual es el documento combinado de constancia de cobertura y divulgación de información que describe su cobertura y beneficios.

Exclusión – Cualquier tratamiento odontológico o servicio para el cual el programa no ofrece cobertura.

Fecha de efectividad – fecha en la cual comienza la elegibilidad

Limitaciones— Descripción de una cantidad o tipo de servicios autorizados como beneficio dentro del programa, si son médicamente apropiados.

Médicamente necesario – Aquellos tratamientos o suministros odontológicos que son (a) provistos de acuerdo con las normas reconocidas de prácticas profesionales; (b) determinadas por el médico tratante de acuerdo a la afección odontológica; y (c)

provistos con el tipo, los suministros y el nivel más apropiado de servicio, considerando los riesgos potenciales, los beneficios y las alternativas.

Número de Programa — el número que identifica el programa Fresno Healthy Kids. El número de su programa es FR60.

Plan Dental – Delta Dental of California (Delta Dental). Programa - Programa Fresno Healthy Kids

Proveedor cesado: Un dentista o instalación odontológica que anteriormente estaba contratada para proveer servicios a socios pero que ya no proporciona servicios a los socios a través de Delta Dental.

Proveedor no-participante – Un dentista o instalación odontológica que no cuenta con un contrato para proveer servicios a los socios de Delta Dental.

Proveedor participante – Un dentista o instalación odontológica con licencia para ofrecer servicios cubiertos, que cuenta con un contrato vigente con Delta Dental para proveer servicios a sus socios al momento en que se proporciona el servicio.

Reclamación – Una expresión escrita u oral de insatisfacción con relación al plan y/o al proveedor, incluyendo aspectos de la calidad de la atención. Debe incluir además una queja, una disputa, solicitud de reconsideración o apelación realizada por un socio o representante de un socio. En los casos que el plan no pueda distinguir entre una reclamación y una consulta, será considerada una reclamación.

Servicio experimental o de investigación – Cualquier tratamiento, terapia,

procedimiento, droga o uso de droga, instalación o uso de instalación, equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo o suministros, que no son reconocidos dentro de las normas profesionales dentales aceptadas generalmente, o cuya seguridad y eficacia no haya sido determinada para el uso en el tratamiento de una condición dental en particular para la cual ha sido recomendada o indicada.

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Servicio no cubierto – Un procedimiento o servicio odontológico por el cual usted optó, incluso sabiendo que no es un beneficio cubierto.

Socio – Una persona matriculada en Delta Dental – Programa Fresno Healthy Kids que recibe asistencia odontológica de un proveedor del plan.

Solicitante – refiere a una persona mayor de 18 años, padre natural o adoptivo, custodio legal o familiar a cargo, padre adoptivo, o padrastro o madrastra con quien reside el niño, que presenta la solicitud de cobertura para el programa en nombre del niño. Solicitante también corresponde a una persona de 18 años que solicita la cobertura del programa para sí mismo.

Tarjeta de identificación del socio – La tarjeta de identificación entregada por Delta Dental a los socios, que incluye un número de socio, información sobre asistencia odontológica primaria y números telefónicos importantes.

Derechos y Responsabilidades del Socio

Como socio de Fresno Healthy Kids usted tiene derecho a:

• Ser tratado con respeto y dignidad.

• Seleccionar a su proveedor de atención primaria de nuestro Directorio de Proveedores.

• Obtener citas dentro de un período de tiempo razonable.

• Participar en discusiones y decisiones abiertas sobre sus necesidades de asistencia odontológica, incluyendo las opciones de tratamientos apropiados o médicamente necesarios para su afección, independientemente del costo del tratamiento o de si está cubierto por el plan.

• Mantener la confidencialidad de sus registros dentales. Esto quiere decir que no compartiremos información sobre su atención dental sin su consentimiento por escrito o salvo que sea autorizado por la ley.

• Expresar a Delta Dental sus inquietudes sobre Delta Dental o sobre los servicios odontológicos que recibió.

• Recibir información sobre Delta Dental, nuestros servicios y sobre nuestros proveedores.

• Hacer sugerencias sobre sus derechos y responsabilidades.

• Ver sus registros dentales.

• Obtener servicios de proveedores fuera de nuestra red en caso de una emergencia.

• Solicitar un intérprete sin costo para usted.

• Utilizar intérpretes que no sean miembros de su familia o amigos.

• Recibir material para socios traducido a su idioma.

• Presentar una queja si sus necesidades lingüísticas no son satisfechas.

Sus responsabilidades son:

• Proporcionar información correcta a sus proveedores y a Delta Dental.

• Comprender su(s) problema(s) dentales y participar con su proveedor en el desarrollo de los objetivos del tratamiento, tanto como sea posible.

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• Siempre presentar su tarjeta de identificación de socio cuando solicite servicios.

• Realizar consultas sobre cualquier condición dental y asegurarse de que las explicaciones e instrucciones son comprensibles.

• Solicitar y cumplir las citas odontológicas. Cuando una cita debe ser cancelada, usted debe informar a su proveedor con por lo menos 24 horas de anticipación.

• Colaborar con Delta Dental en el mantenimiento de registros médicos correctos y actualizados, indicando oportunamente información con relación a cambios de domicilio, situación familiar y otras coberturas de asistencia médica.

• Notificar a Delta Dental tan pronto como sea posible, si un proveedor le factura de modo inapropiado o si tiene alguna queja.

• Tratar a todo el personal de Delta Dental y a los proveedores con respecto y cortesía.

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Como acceder a la asistencia

Acceso en persona

Delta Dental ha realizado todos los esfuerzos para asegurar que tanto nuestras oficinas como las oficinas e instalaciones de los proveedores de Delta Dental sean accesibles para discapacitados. Si usted no puede ubicar a un proveedor accesible, por favor comuníquese con nosotros al teléfono sin cargo (877) 580-1042 y le ayudaremos a encontrar a un proveedor alternativo.

Acceso para discapacitados auditivos

Los discapacitados auditivos pueden contactarnos a través de nuestro número

TDD/TTY (800) 735-2922, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 5:00 p.m. Entre las 5:00 p.m. y las 7:00 a.m. y durante los fines de semana, por favor comuníquese con el Servicio de Retransmisión de California TDD/TTY al 711 para obtener la ayuda que necesita.

Acceso para personas con problemas de vista

Esta Constancia de cobertura (EOC) y otro material importante sobre el plan estará disponible en impresiones grandes, formatos agrandados para computadora y cintas de audio para personas con problemas de vista. Por formatos alternativos o por asistencia directa mediante lectura el EOC y otros materiales, por favor comuníquese con

nosotros al (877) 580-1042.

La Ley de 1990 para Estadounidenses con Discapacidades

Delta Dental cumple con la Ley de 1990 para Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act of 1990, ADA). Esta ley prohíbe la discriminación basada en discapacidades. La ley protege a los socios con discapacidades de la

discriminación referente a los servicios del programa. Además, la sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 (Rehabilitation Act of 1973) establece que ninguna persona calificada discapacitada puede ser excluida de la participación en cualquier programa o actividad que reciba o se beneficie de fondos de asistencia financiera federal en base a su discapacidad, ni le pueden ser negados los beneficios o discriminarle en otra forma en tal programa o actividad.

Reclamaciones de acceso a personas con discapacidades

Si usted entiende que el plan o sus proveedores no han cumplido en dar respuesta a sus necesidades de acceso para discapacitados, usted puede presentar una

reclamación a Delta Dental comunicándose al (877) 580-1042. Si su reclamación de acceso para discapacitados continúa sin solución, puede comunicarse con:

Department of Managed Health Care (888) HMO-2219

Las personas con discapacidades auditivas deben comunicarse con el TDD del departamento al (877) 688-9891.

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Utilización del Plan Dental

Recuerde que puede mantener bajos sus gastos odontológicos aplicando lo siguiente:

• Utilizar únicamente los dentistas participantes de Delta Dental - Programa Fresno Healthy Kids,

• Visitar a sus dentista regularmente para controles,

• Seguir las instrucciones de su dentista sobre el cepillado y limpieza regular con hilo dental, y

• Hacerse un tratamiento antes de tener un problema mayor.

Localización de los servicios

POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DÓNDE Y DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ASISTENCIA ODONTOLÓGICA.

Como socio de este programa se le ha enviado una tarjeta de identificación, este manual y un directorio de proveedores participantes. Consulte el directorio y busque el nombre de un proveedor participante en su área.

El directorio también le ofrece información sobre las instalaciones de las oficinas, incluyendo accesos para sillas de ruedas y los idiomas que se hablan en las mismas. Usted puede optar por cualquier dentista indicado en el directorio. Si necesita

asistencia para ubicar a un dentista en su área, o si requiere asistencia especial de salud y necesita ayuda para encontrar a un dentista que mejor cumpla con sus necesidades (por ejemplo, acceso para silla de ruedas o servicio de traducción)

contacte al departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al número de teléfono gratuito (877) 580-1042.

Busque el nombre de un dentista o un grupo de dentistas en su área entre los proveedores participantes de su Directorio de Proveedores. Si necesita servicios mientras se encuentra de viaje, puede comunicarse con cualquier dentista en el Directorio de Proveedores o comunicarse con el departamento de Atención al Cliente de Delta Dental.

Selección de un proveedor de asistencia odontológica primaria

Usted puede seleccionar cualquier proveedor participante para su asistencia

odontológica primaria. Debe concurrir a un proveedor participante, porque únicamente los servicios de los proveedores participantes están cubiertos por Delta Dental. Si usted concurre a un dentista que no es un proveedor participante (dentistas que no tienen contrato con Delta Dental), usted deberá pagar el costo total del tratamiento, salvo en el caso de una emergencia. Nuestra red también incluye clínicas de escuelas de

odontología. Estudiantes de odontología o instructores no certificados por el estado de California pueden brindar servicios en clínicas de escuelas de odontología.

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Como concertar una cita

Una vez que haya seleccionado al proveedor participante, comuníquese con la oficina del dentista para coordinar una cita. Informe a su dentista que usted está cubierto por Delta Dental - Fresno Healthy Kids y solicite al dentista que le confirme que él o ella son proveedores participantes de Delta Dental - Programa Fresno Healthy Kids. Asegúrese de dar al dentista la siguiente información durante su primera cita: 1. El número de programa (en su tarjeta de identificación) FR60;

2. El número de identificación de cliente socio; 3. La fecha de nacimiento del socio; y

4. Cualquier otra cobertura dental que disponga.

Cambio de proveedor

Usted puede optar por cualquier proveedor participante en cualquier momento. Si desea cambiar de dentista, simplemente consulte en el Directorio de Proveedores los dentistas en su área y llámelo para coordinar una cita. El departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental está a su disposición para asistirle en la selección de un nuevo dentista.

Continuidad de asistencia para socios nuevos

Un socio nuevo tiene derecho al beneficio calificado de finalización de asistencia con su proveedor no participante para ciertas condiciones dentales específicas. Por favor comuníquese con el plan al 1- (877) 580-1042) para verificar si es elegible para este beneficio. Usted puede solicitar una copia de la Política de Continuidad de Atención del plan. Debe presentar una solicitud específica para continuar bajo la asistencia de su actual proveedor. No estamos obligados a continuar su asistencia con ese proveedor si usted no es elegible según nuestra política o si no podemos llegar a un acuerdo con su proveedor sobre los

términos relacionados con su atención de acuerdo con la ley de California. Esta política no es aplicable a los nuevos socios de un contrato de suscripción individual.

Continuidad de atención en caso de cancelación del proveedor.

Los socios actuales tienen el derecho al beneficio de finalización de asistencia con su proveedor cancelado para ciertas condiciones dentales específicas. Por favor

comuníquese con el plan al 1- (877) 580-1042 para verificar si es elegible para este beneficio. Usted puede solicitar una copia de la Política de Continuidad de Atención del plan. Debe presentar una solicitud específica para continuar bajo la asistencia de su proveedor cancelado. No estamos obligados a continuar su asistencia con ese proveedor si usted no es elegible según nuestra política o si no podemos llegar a un acuerdo con su proveedor cancelado sobre los términos relacionados con su atención de acuerdo con la ley de California.

Servicios con autorización previa

Su proveedor participante coordinará la asistencia para sus necesidades odontológicas y, en caso de ser necesario, ordenará servicios especializados para usted. En algunos casos, Delta Dental debe autorizar los servicios especializados antes de que usted

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pueda hacer uso de ellos. Su dentista de asistencia primaria obtendrá las referencias y autorizaciones necesarias para usted. Algunos servicios especializados, tales como atención de emergencia, no requieren autorización antes de ser utilizados.

Si usted ve a un especialista o recibe servicios especializados antes de recibir la autorización requerida, usted será responsable por el pago de los costos del

tratamiento. Si Delta Dental rechaza una solicitud de servicios especializados, Delta Dental le hará llegar una carta explicando los motivos para el rechazo y como proceder para apelar la decisión si no está de acuerdo con la denegación.

Pase a especialistas

Su proveedor participante puede referirlo a otro dentista para consulta o tratamiento especializado.

Conjuntamente con usted, su dentista seleccionará a un dentista especializado, quién le brindará los servicios. En el caso de que no haya ningún proveedor participante disponible para realizar el servicio requerido, usted o su proveedor pueden contactar al departamento de Atención al Cliente de Delta Dental a través del número de teléfono gratuito (877) 580-1042 para solicitar asistencia en para la ubicación de un especialista. Obtención de una segunda opinión

En algunas oportunidades usted puede tener consultas sobre su afección o el plan de tratamiento recomendado por su dentista de asistencia primaria. Es posible que desee obtener una segunda opinión. Usted puede solicitar una segunda opinión por cualquier motivo, incluyendo los siguientes:

• Usted cuestiona el sentido o la necesidad de un procedimiento recomendado;

• Tiene preguntas sobre un diagnóstico o un plan de tratamiento para una condición crónica o una condición que pudiera causar la pérdida de la vida, de un miembro, de una función corporal o provocar una discapacidad considerable.

• El consejo de su proveedor no es claro, o es complejo y confuso.

• Su proveedor no puede realizar el diagnóstico de la afección o el diagnóstico es dudoso debido a resultados contradictorios de pruebas.

• El plan de tratamiento en progreso no ha mejorado la condición dental dentro de un período razonable de tiempo.

• Usted ha intentado seguir el plan de tratamiento o ha consultado con su

proveedor inicial con relación a sus inquietudes sobre el diagnóstico o el plan de tratamiento.

Si usted desea una segunda opinión por cualquier motivo, usted puede contactar a cualquier dentista de la red para coordinar un examen sin costo para usted. Si necesita asistencia para ubicar a otro dentista de la red, puede contactar al departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al (877) 580-1042. Un representante telefónico del Servicio al Cliente tomará su solicitud de una segunda opinión y lo asistirá en la

selección de otro dentista. Si su solicitud de una segunda opinión se genera en una situación de emergencia, el representante del servicio al cliente encaminará la información inmediatamente hacia un analista de relación con el cliente para su procesamiento.

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Delta Dental también podrá solicitar una segunda opinión antes de la autorización del tratamiento cuando sea necesario hacer una determinación del beneficio. Ambos, usted y el dentista tratante, serán notificados si una segunda opinión es necesaria y

apropiada. Cuando Delta Dental solicita una segunda opinión, el programa se hará cargo de los gastos.

Revisión de utilización

La meta del Programa de Gestión de Utilización de Delta Dental (UM) es asegurar que los servicios odontológicos provistos sean los necesarios y adecuados, que los

servicios sean provistos en un lugar adecuado, que sean oportunos y dentro del

espectro de beneficios del Programa Delta Dental - Fresno Healthy Kids. El sistema de revisión de utilización de Delta Dental (UR) incluye un sistema de proceso automático de información, empleados que utilizan este sistema, y políticas y procedimientos que rigen el uso del mismo.

El sistema UR de Delta Dental identifica a los proveedores con patrones de tratamientos inusuales que requieren acciones correctivas. Los patrones de tratamientos son acumulados a través de la información de reclamaciones y

confrontaciones presentadas por los proveedores, estudios enfocados, revisiones de instalaciones odontológicas, revisiones de gráficas dentales y llamadas de socios y reclamaciones. Luego la información es analizada para determinar si algún proveedor tiene un patrón de tratamiento inusual. De ser necesario, las acciones correctivas pueden incluir la educación del proveedor, sanciones o incluso la cancelación del proveedor como integrante de nuestra red.

Los socios pueden obtener información relacionada con el programa UM/UR de Delta Dental contactando al departamento de Atención al Cliente al (877) 580-1042.

Obtención de asistencia urgente

Los servicios de asistencia urgente son aquellos servicios necesarios para prevenir el serio deterioro de su salud como resultado de una enfermedad imprevista o de una lesión cuyo tratamiento no puede ser pospuesto. Delta Dental cubre servicios de asistencia de urgencia cada vez que usted se encuentre fuera de nuestra área de servicio, o durante las noches o los fines de semana dentro de nuestra área de servicio. Para estar cubierto por Delta Dental, el servicio de asistencia de urgencia debe ser necesario porque la enfermedad o lesión se hará más seria, si espera una consulta regular con su médico. En su primera visita, hable con su dentista de asistencia

primaria sobre lo que el o ella desean que usted haga cuando la oficina está cerrada o usted considera que necesita asistencia de urgencia.

Obtención de servicios de emergencia

Una emergencia es una condición dental, incluyendo dolor intenso, la cual se

manifiesta con síntomas agudos de severidad tal que la ausencia de asistencia médica inmediata puede resultar en alguna de las siguientes situaciones:

Poner en serio peligro la salud dental del socio, o

Provocar un serio deterioro de las funciones dentales del socio, o

Provocar una seria disfunción de cualquier órgano o parte del cuerpo del socio. Los servicios de asistencia odontológica de emergencia están disponibles las

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usted tiene una emergencia odontológica, usted debe comunicarse con su dentista habitual o cualquier otro dentista de la red. Si necesita asistencia adicional,

comuníquese con del Departamento de Atención al Cliente de Delta Dental a través del número de teléfono gratuito (877) 580-1042. Los discapacitados auditivos pueden contactar al Departamento de Atención al Cliente a través de nuestro número TDD/TTY (800) 735-2922.

Si usted se encuentra fuera de California, puede obtener servicios de emergencia odontológica de cualquier dentista certificado sin aprobación previa de Delta Dental. Todos los servicios de emergencia brindados por dentistas fuera del estado se pagan a tasas aceptables para Delta Dental por tratamientos de emergencia. Por información sobre pagos y beneficios, el dentista tratante debe comunicarse al (800) 838-4337.

Qué hacer cuando no está seguro si tiene una emergencia

Si no está seguro si tiene una emergencia o requiere atención de urgencia, usted puede contactar a su proveedor participante o al departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al número de teléfono gratuito (877) 580-1042.

Servicios no cubiertos

Delta Dental no cubre servicios odontológicos recibidos en instalaciones de emergencia o urgencia por condiciones que no son emergencias o urgencias en el caso de que usted razonablemente debería haber sabido que no se trataba de situaciones de emergencia o urgencia. Usted será responsable por todos los gastos relacionados con estos servicios.

Asistencia de seguimiento

Luego de recibir cualquier servicio de asistencia de emergencia o urgencia, deberá comunicarse con su proveedor participante por cualquier asistencia de seguimiento que sea necesaria. Si usted no tiene un proveedor habitual participante, podrá seleccionar uno del Directorio de Proveedores de Delta Dental. Si necesita ayuda para seleccionar un proveedor, comuníquese con el departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al número de teléfono gratuito (877) 580-1042.

Copagos

Se le solicitará el pago de un monto menor de dinero por algunos servicios. Esto se denomina copago. Usted es responsable por el pago del copago al proveedor dental en el momento de la obtención de los servicios. No se exigen copagos por los servicios preventivos o de diagnóstico detallados en la sección "Beneficios" de este EOC.

No existen copagos anuales máximos que deba realizar dentro de su programa Fresno Healthy Kids, correspondientes a beneficios dentales. No se cobran deducibles por beneficios dentales.

Obligaciones del socio

Además de los copagos por servicios seleccionados, usted debe pagar por cualquier servicio odontológico no cubierto u opcional por cuya realización usted haya optado. Con frecuencia existen varias opciones o métodos diferentes que un dentista puede implementar para tratar afecciones dentales. Este programa ha sido diseñado para cubrir tratamientos dentales utilizando la opción más rentable de acuerdo con la buena

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práctica profesional. Sus beneficios odontológicos cubiertos están limitados al nivel de beneficio para la alternativa apropiada menos costosa. Si usted opta por una alternativa más costosa u opcional, usted será responsable por todos los costos que excedan al beneficio dental cubierto.

También será responsable económicamente por los servicios que requieran un pase o una autorización previa, en el caso de que estos servicios realizados antes de la recepción del pase o de la autorización necesarias, incluso si estos servicios fueron necesarios. Usted también puede ser responsabilizado por los servicios recibidos que no sean beneficios cubiertos según el detalle en este EOC y por servicios recibidos que excedan los límites especificados en este EOC.

Falta o incumplimiento de las citas

Su dentista puede cobrar una tasa de $5.00 si usted no concurre o cancela una cita con menos de 24 horas de antelación. Esta tasa será dispensada si no le fue posible

cancelar su cita dentro de un margen razonable.

En el caso de que Delta Dental no cubra los servicios prestados por un proveedor participante, usted no será responsable ante el proveedor por ninguna deuda de Delta Dental. En el caso de que Delta Dental no cumpla el pago a un proveedor

no-participante, usted puede ser responsabilizado por los costos de los servicios prestados por el proveedor no-participante.

(20)

Tabla del Plan de Beneficios y Cobertura Odontológica

ESTA TABLA HA SIDO DISEÑADA CON LA INTENCIÓN DE AYUDARLE A

COMPARAR LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y ES SOLAMENTE UN RESUMEN. PARA UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y LAS LIMITACIONES, DEBE CONSULTAR LA SECCIÓN DE DESCRIPCIÓN DE

BENEFICIOS.

B

ENEFICIOS

*

SERVICIOS COSTO PARAEL SOCIO

(COPAGO)

Diagnóstico y asistencia preventiva

Exámenes bucales iniciales y periódicos, Consultas, incluyendo consultas con especialistas,

Tratamiento tópico de fluoruro,

Instrucción odontológica preventiva y sobre higiene bucal,

Chequeo radiológico (rayos-X), Servicios de profilaxis (limpiezas), Tratamientos dentales selladores

Sin costo

Odontología restauradora (empaste)

Amalgamas, compuestos de resina, acrílico, sintético o restauraciones plásticas para el tratamiento de caries.

Micro restauraciones de empastes de resina no-cosméticos

Sustitución de una restauración

Uso de pernos e incremento de los mismos conjuntamente con una restauración. Bases y empastes calmantes

Sin costo

Cirugía bucal Extracciones, incluyendo extracciones quirúrgicas,

Extracción de piezas dentales impactadas, Biopsias de tejidos bucales,

Alveolectomías

Extirpación de quistes y neoplasmas. Tratamiento de paladar hendido (torus palatinus).

Tratamiento de torus mandibularis. Frenectomía

Incisión y drenaje de abscesos Servicios post-operatorios, incluyendo análisis, retiro de suturas y tratamiento de complicaciones

Recuperación de raíz (procedimiento separado)

Sin costo, excepto

• $5.00 de copago por la extracción de una pieza dental o hueso impactados

• $5.00 de copago por la recuperación de raíz

Endodoncia Recubrimiento pulpar directo. Pulpotomía y pulpotomía vital.

Apexificación con hidróxido de calcio. Extracción de raíz

Tratamiento de conducto, incluyendo cultivo de conducto

Reiteración de tratamiento de conducto previamente tratado.

Apicectomía, pruebas de vitalidad.

Sin costo, excepto

• $5.00 de copago por cada conducto por tratamiento de conducto

• $5.00 de copago por raíz por una apicectomía.

(21)

B

ENEFICIOS

*

SERVICIOS COSTO PARAEL SOCIO

(COPAGO)

Periodontología Tratamientos de emergencia, incluyendo abscesos periodontales y periodontitis

aguda.

Escalamiento periodontal y aplanamiento de raíz, y raspado subgingival.

Gingivectomía.

Cirugía ósea o muco-gingival.

Sin costo, excepto

• $5.00 de copago por cuadrante por cirugía ósea o muco-gingival.

Corona y puente fijo Coronas, incluyendo aquellas realizadas en acrílico, acrílico con metal, porcelana,

porcelana con metal, todo metal,

incrustación o corona tres cuartos de oro y acero inoxidable.

Clavijas y pernos implantados relacionados. Puentes fijos, moldeados, de porcelana cocida y metal o plástico procesado a oro. Recementación de coronas, puentes, incrustaciones y dentaduras parciales. Postes y muñones, incluyendo la retención de postes bajo las coronas.

Reparación o sustitución de coronas, empalmes o pónticos

Sin copago, excepto:

• $5.00 copago para coronas de porcelana, coronas de fusión metal-porcelana, coronas totalmente de metal e incrustaciones o coronas 3/4 de oro.

• $5.00 copago por póntico.

• El copago por cualquier metal noble utilizado en cualquier corona o puente corresponde al costo total actual del metal precioso utilizado.

Prótesis removibles Dentaduras, maxilar completo, mandibular completo, superior parcial, inferior parcial,

dientes, broches y placas miorelajantes. Revestimiento o rebasado en consultorio o laboratorio.

Reparación de dentadura postiza. Ajuste de dentadura postiza. Acondicionamiento de tejido Duplicación de dentadura postiza. Mantenedores de espacio Aparatos fijos.

Sin copago, excepto:

$5.00 de copago por una dentadura maxilar o mandibular completa $5.00 copago por dentadura parcial de acrílico superior o inferior con broches. $5.00 copago por dentadura parcial superior o inferior con barra lingual o palatal de aleación de cromo-cobalto, broches y asientos de acrílico. $5.00 copago por dentadura extraíble parcial unilateral $5.00 copago por realineación de dentadura superior, inferior o parcial cuando se realiza por un laboratorio

$5.00 copago por duplicación de dentadura postiza

(22)

B

ENEFICIOS

*

SERVICIOS COSTO PARAEL SOCIO

(COPAGO)

Otros Beneficios Anestésicos locales. Calmantes orales cuando son entregados en

un consultorio dental por un practicante que actúa dentro del campo de acción de la certificación.

Óxido nítrico cuando es suministrado en un consultorio dental por un practicante que actúa dentro del campo de acción de la certificación.

Tratamiento de emergencia, tratamiento paliativo.

Coordinación de beneficios con el plan de salud del socio en el caso que se la hospitalización o cirugía ambulatoria sean médicamente adecuadas los servicios dentales.

Sin costo

Servicios de Ortodoncia No es un beneficio cubierto dentro del programa de Fresno Healthy Kids

Los servicios proporcionados a socios menores de 19 años a través del Programa Children’s Services of California (CCS) cuando la

condición cumple con los criterios del programa CCS.

No aplicable

Deducibles No se cobran deducibles por beneficios cubiertos. Límite máximo de por

vida

Bajo este plan no corresponden límites máximos por tiempo de vida.

(23)

Beneficios

Esta sección indica los beneficios y servicios dentales a los que usted tiene derecho a través del programa Delta Dental-Fresno Health Kids cuando los servicios sean

necesarios para su salud dental, de acuerdo con los estándares reconocidos de práctica, sujetos a las excepciones y limitaciones aquí indicadas y a la sección de Exclusiones de esta Constancia de Cobertura (EOC).

Diagnóstico y beneficios preventivos

Costo al socio Sin copago Descripción

Los beneficios incluyen:

• Revisiones bucales iniciales y periódicas

• Consultas, incluyendo la consulta a especialistas

• Tratamiento tópico de fluor

• Educación en prevención dental e instrucción en higiene oral

• Rayos X

• Servicios de profilaxis (limpieza)

• Tratamiento de sellante dental Limitaciones

Se limitan los rayos X de la siguiente manera:

• Rayos X de mordida en conjunción con los exámenes periódicos se limitan a una serie de cuatro placas en cualquier período de 6 meses consecutivos Placas de mordida o periféricas autorizadas en base a una emergencia o por episodio

• Los rayos X de boca completa en conjunción con exámenes periódicos se limitan a una vez cada 24 meses consecutivos

• Los rayos X de placa panorámica se limitan a una vez cada 24 meses consecutivos

Los servicios de profilaxis (limpieza) se limitan a dos en un período de 12 meses. Los selladores dentales se limitan a los primeros y segundos molares permanentes solamente.

Restauración dental

Costo al socio Sin copago Descripción

Las restauraciones incluyen:

• Amalgama, resina compuesta, acrílico, restauraciones sintéticas o plásticas para el tratamiento de caries

• Restauraciones de resinas microempastadas que no sean cosméticas

• Recambio de una restauración

(24)

• Bases o empastes sedantes Limitaciones

Las restauraciones están limitadas a lo siguiente:

• Para el tratamiento de caries, si el diente puede ser restaurado con amalgama, resina, acrílico, sintético o restauraciones plásticas; cualquier otra restauración como por ejemplo coronas o jackets se consideran opcionales.

• Las restauraciones con resina o acrílico en un diente posterior son opcionales

• El cambio de una restauración está cubierta solo cuando la misma es defectuosa, demostrado por condiciones tales como caries recurrente o fractura, y cuando el cambio de la restauración sea necesaria odontológicamente

Cirugía bucal

Costo al socio

Sin copago, excepto:

$5.00 de copago por la extracción de una pieza dental impactada (sin copago por la extracción del tejido blando impactado)

$5.00 de copago por la recuperación de raíz Descripción

La cirugía bucal incluye:

• Extracciones, incluyendo extracciones quirúrgicas

• Extracción de piezas dentales impactadas

• Biopsia de tejidos bucales

• Alveolectomías

• Extirpación de quistes y neoplasmas

• Tratamiento de protuberancia del paladar

• Tratamiento de protuberancia mandibular

• Frenectomía

• Incisión y drenaje de abscesos

• Servicios post-operativos, incluyendo exámenes, remoción de suturas y tratamiento de complicaciones.

• Recuperación de raíces (procedimiento separado) Limitaciones

La extracción quirúrgica de piezas dentales impactadas es un beneficio cubierto solamente cuando exista la evidencia de una patología.

Endodoncia

Costo al socio

Sin copago, excepto:

$5.00 de copago por tratamiento de conducto

$5.00 de copago por apicectomía cuando se realice como un procedimiento aparte Descripción

Los beneficios de endodoncia incluyen:

• Recubrimiento pulpar directo

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• Apexificación con hidróxido de calcio

• Amputación radicular

• Tratamiento de conducto, cultivo de conducto radicular y reiteración limitada de un tratamiento de conducto anterior según se especifica debajo

• Apicoectomía (cirugía periradicular)

• Pruebas de vitalidad Limitaciones

El tratamiento de conducto, incluyendo cultivo de conducto radicular, se limita de la siguiente manera:

• La reiteración de tratamiento de conducto es un beneficio cubierto solamente cuando se presentan signos clínicos o radiográficos de formación de abscesos y/o si el paciente experimenta síntomas.

• No se consideran beneficios cubiertos la remoción o reiteración de tratamiento de puntos plateados, empastes excesivos o insuficientes, empastes incompletos o instrumentos rotos alojados en un canal, cuando no se presente una patología.

Periodontología

Costo al socio

Sin copago, excepto:

$5.00 de copago por cuadrante por cirugía ósea o muco-gingival Descripción

Los beneficios de periodontología incluyen:

• Tratamientos de emergencia, incluyendo abscesos periodontales y periodontitis aguda

• Escalamiento periodontal y aplanamiento de raíz, y raspado subgingival

• Gingivectomía

• Cirugía ósea o muco-gingival Limitaciones

Escalamiento periodontal y aplanamiento de raíz, y raspado subgingival se limitan a tratamiento de 5 (cinco) cuadrantes en cualquier período de 12 meses consecutivos.

Corona y puente fijo

Costo al socio

Sin copago, excepto:

$5.00 copago para coronas de porcelana, coronas de fusión metal-porcelana, coronas totalmente de metal e incrustaciones o coronas 3/4 de oro.

$5.00 copago por póntico.

El copago por cualquier metal noble utilizado en cualquier corona o puente corresponde al costo total actual del metal precioso utilizado.

Descripción

Los beneficios por corona o puente incluyen:

• Coronas, incluyendo aquellas realizadas en acrílico, acrílico con metal,

porcelana, porcelana con metal, todo metal, incrustación o corona tres cuartos de oro y acero inoxidable.

(26)

• Clavijas y pernos implantados relacionados.

• Puentes fijos, moldeados, de porcelana cocida y metal o plástico procesado a oro.

• Recementación de coronas, puentes, incrustaciones y dentaduras parciales.

• Postes y muñones, incluyendo la retención de postes bajo las coronas.

• Reparación o sustitución de coronas, empalmes o pónticos Limitaciones

Los beneficios para coronas se limitan de la siguiente manera:

• El cambio de cada unidad se limita a una vez cada 36 meses consecutivos, excepto cuando la corona ya no cumpla su función de acuerdo a lo que determina el plan dental

• Solo las coronas de acrílico y las de acero inoxidable son parte de los beneficios para niños menores de 12 años Si se eligen otro tipo de coronas como un

beneficio opcional para niños menores de 12 años, la cobertura del beneficio dental será la correspondiente a una corona acrílica

• Las coronas solo estarán cubiertas cuando el diente ya no disponga de la calidad de retención necesaria para sostener un empaste Por ejemplo, si las paredes bucales o linguales están fracturadas o decaídas de tal manera que ya no sostengan un empaste

• Los recubrimientos estéticos posteriores a la segunda bicúspide se consideran opcionales En el caso de corona completa se hará una concesión

Los beneficios para puentes fijos se limitan de la siguiente manera:

• Los puentes fijos se usarán solamente cuando uno parcial no puede restaurar el caso en forma satisfactoria. Si se utiliza un puente fijo cuando el caso se pueda restaurar en forma satisfactoria con uno parcial, se considera un tratamiento opcional.

• Un puente fijo está cubierto cuando es necesario sustituir un diente permanente faltante anterior en una persona de 16 años o mayor, y cuando la salud bucal y la condición dental general lo permita. Se considera un tratamiento dental opcional en niños menores de 16 años. En caso de realizarse en un afiliado menor a 16 años, el solicitante debe pagar la diferencia de costos entre el puente fijo y un mantenedor de espacio.

• Los puentes fijos utilizados para sustituir un diente posterior faltante se

consideran opcionales cuando los empalmes sean acertados desde el punto de vista odontológico y tendrán corona solo para el propósito de sostener un póntico.

• Los puentes fijos son opcionales cuando se provean en relación con una dentadura parcial en la misma mordida.

• La sustitución de un puente fijo existente está cubierta solo cuando no puede repararse en forma satisfactoria.

• El programa admite hasta cinco unidades de corona o trabajos de puente por mordida. A partir de la sexta unidad, se considera al tratamiento como una reconstrucción bucal total, la que es un tratamiento opcional.

(27)

Prótesis removibles

Costo al socio

Sin copago, excepto:

$5.00 de copago por una dentadura maxilar completa $5.00 de copago por una dentadura mandibular completa

$5.00 copago por dentadura parcial de acrílico superior o inferior con broches. $5.00 copago por dentadura parcial superior o inferior con barra lingual o palatal de aleación de cromo-cobalto, broches y asientos de acrílico.

$5.00 copago por dentadura extraíble parcial unilateral

$5.00 copago por realineación de dentadura superior, inferior o parcial cuando se realiza por un laboratorio

$5.00 copago por duplicación de dentadura postiza Descripción

Los beneficios para prótesis removible incluyen:

• Dentaduras, maxilar completo, mandibular completo, superior parcial, inferior parcial, dientes, broches y placas miorelajantes.

• Revestimiento o rebasado en consultorio o laboratorio.

• Reparación de dentadura postiza.

• Ajuste de dentadura postiza.

• Acondicionamiento de tejido

• Duplicación de dentadura postiza.

• Mantenedores de espacio.

• Aparatos fijos. Limitaciones

Los beneficios para prótesis removibles se limitan de la siguiente manera:

• No se sustituirán las dentaduras parciales dentro de los 36 meses consecutivos salvo que:

1. Sea necesario debido a la pérdida natural de dientes en los casos en los que agregar o sustituir el diente en la dentadura parcial no sea posible, o 2. La dentadura no sea satisfactoria y no puedan realizarse los ajustes

necesarios para que sea satisfactoria

• La cobertura del beneficio dental para dentaduras parciales se limita a los cambios por dentaduras moldeadas en cromo o acrílico, si esto restaura la mordida en forma satisfactoria. Si el paciente y el dentista eligen un dispositivo más elaborado o preciso, y no es necesario para restaurar la mordida en forma satisfactoria, el paciente será responsable por todos los gastos adicionales.

• Una dentadura parcial removible es considerada una restauración adecuada en caso de la falta de dientes en ambas partes de la mordida. Otros tratamientos en dichos casos se consideran opcionales.

• No se reemplazarán dentaduras completas superiores y/o inferiores dentro de los 36 meses consecutivos salvo que la dentadura existente sea insatisfactoria y no pueda ser acondicionada en forma satisfactoria por medio de revestimiento o reparación.

• El beneficio de cobertura dental para dentaduras completas estará limitada al nivel de beneficio para un procedimiento estándar Si el paciente y el dentista

(28)

eligen un tratamiento más personalizado o especializado, el paciente será responsable por todos los cargos adicionales.

• Las realineaciones o rebasamientos en consultorio o laboratorio se limitan a 1 (uno) por mordida en cualquier período de de 12 meses consecutivos.

• El condicionamiento de tejidos está limitado a dos por dentadura.

• Los implantes se consideran un beneficio opcional.

• Los aparatos fijos se consideran un beneficio solo cuando se usan como mantenedores de espacio anterior para niños.

Otros Beneficios

Costo al socio Sin copago Descripción

Otros beneficios dentales incluyen:

• Anestésicos locales.

• Calmantes orales cuando son suministrados en un consultorio dental por un practicante que actúa dentro del campo de acción de su certificación.

• Óxido nítrico cuando se suministra en un consultorio dental por un practicante que actúa dentro del campo de acción de su certificación.

• Tratamiento de emergencia, tratamiento paliativo.

• Coordinación de beneficios con el plan de salud del socio en el caso que la hospitalización o cirugía ambulatoria sean médicamente adecuadas para los servicios dentales.

Beneficios de ortodoncia

El tratamiento de ortodoncia no es un beneficio de este plan dental. Sin embargo, se podrá proveer tratamiento de ortodoncia por el programa de Servicios a los Niños de California (California Children´s Services, CCS) si el afiliado cumple con los requisitos necesarios para una cobertura de ortodoncia médicamente necesaria de acuerdo al plan CCS. Por más información acerca del programa CCS, vea “Coordinación de servicios” en la página 28.

(29)

Coordinación de servicios

Servicios a los Niños de California (California Children’s Services, CCS)

Como parte de los servicios brindados a través del programa Fresno Healthy Kids, los socios que requieran asistencia médica especializada pueden ser elegibles para obtener los servicios a través del programa California Children’s Services (CCS). CCS es un programa médico de California que atiende a niños con ciertas afecciones físicas limitantes y que requieren asistencia médica especializada. Este programa está a disposición de todos los niños de California cuyas familias cumplan con ciertos requisitos médicos, financieros y residenciales de elegibilidad. Se considera que todos los niños afiliados en el Programa Fresno Healthy Kids cumplen con los requisitos de elegibilidad financiera del Programa CCS. Los servicios proporcionados a través del Programa CCS son coordinados por la oficina CCS del condado.

El Programa CCS incluye servicios de ortodoncia para el tratamiento de algún tipo de maloclusión (dientes severamente torcidos). Si el proveedor dental de un socio

sospecha o identifica una posible afección que es elegible para CCS, el o ella deben referir al socio al programa local CCS. Delta Dental puede ayudar con esta referencia. Delta Dental también realizará una referencia a CCS cuando el proveedor de servicio primario refiera a un especialista o cuando se presente una admisión de hospitalización que parezca involucrar una afección que cumpla con los requisitos de CCS. El

programa CCS determinará si la afección del socio es elegible para los servicios de CCS.

Si se determina que la afección es elegible para los servicios de CCS, el socio

permanecerá matriculado en el programa Fresno Healthy Kids. El o ella serán referidos y recibirán tratamiento por la afección elegible para CCS a través de la red de

proveedores especializados de CCS y/o de los centros especializados aprobados por CCS. Estos proveedores y centros especializados CCS están altamente capacitados para tratar las afecciones elegibles para CCS. Los servicios CCS deben ser recibidos de proveedores del panel de CCS y los pagos por los servicios CCS elegibles,

obtenidos de proveedores no integrantes del panel de CCS serán responsabilidad del tutor legal del socio.

Delta Dental continuará brindando la asistencia primaria y los servicios preventivos no relacionados con la afección elegible para CCS, según se describe en este folleto. Delta Dental también trabajará conjuntamente con el programa y los proveedores de CCS para coordinar la asistencia proporcionada tanto por el programa CCS como por Delta Dental. Si se determina que una condición no es elegible para los servicios del programa CCS, el socio continuará recibiendo todos los servicios médicos necesarios de Delta Dental – Programa Fresno Healthy Kids.

A pesar de estar decidido que todos los niños matriculados en el programa Fresno Healthy Kids son económicamente elegibles para el programa CCS, la oficina de CCS debe verificar la situación residencial de cada niño en el programa CCS. Si un socio es referido al programa CCS, se solicitará al tutor legal del socio completar una breve

(30)

solicitud a efectos de verificar la situación residencial y para asegurar la coordinación de la atención del socio después de haber sido referido.

Puede obtener información adicional sobre el Programa CCS comunicándose con el Servicio de Atención al Socio de Delta Dental por el teléfono gratuito (877) 580-1042 o llamando a la oficina local del programa CCS del condado. También puede acceder al sitio Web de CCS en www.dhs.ca.gov/pcfh/cms/ccs.

(31)

Servicios excluidos

De acuerdo al plan, se excluyen los siguientes beneficios dentales:

1. Los servicios que, en opinión del dentista tratante, no son necesarios para la salud dental del socio.

2. Los procedimientos, dispositivos o restauraciones para corregir malformaciones congénitas o evolutivas no están cubiertos en los beneficios, salvo que haya sido específicamente detallado en la sección "Beneficios” arriba mencionada.

3. Asistencia dental cosmética.

4. Anestesia general o sedantes intravenosos/conscientes. 5. Procedimientos experimentales.

6. Servicios elegibles para reembolso por seguro o cubiertos por cualquier otro plan de seguro o de servicio de asistencia de salud. Delta Dental proveerá los

servicios en el momento de ser necesarios y el socio o el tutor legal del socio cooperarán para asegurar que Delta Dental reciba el reembolso de tales beneficios.

7. Los servicios brindados a los socios sin costo, ya sea por el gobierno estatal o una agencia del mismo, por cualquier municipalidad, condado o por otras subdivisiones.

8. Costos hospitalarios de cualquier tipo. 9. Cirugía mayor por fracturas o dislocaciones. 10. Extravío o robo de dentaduras o puentes.

11. Gastos dentales incurridos con relación con cualquier procedimiento dental iniciado después de finalizada la cobertura o antes de la fecha en que el socio fuera elegible para tales servicios.

12. Cualquier servicio no detallado específicamente como un beneficio cubierto. 13. Actos de malicia.

14. Suministro de medicamentos no proporcionados normalmente en consultorio dental.

15. Costos de tratamientos adicionales incurridos porque un procedimiento dental no pudo ser realizado en la oficina del dentista debido al estado general de salud del socio o a sus limitaciones físicas.

16. El costo de metales preciosos utilizado en cualquier forma de beneficios dentales.

17. La remoción de implantes.

18. Servicios de un pedodontista /dentista pediátrico, excepto cuando el socio no puede ser tratado por su proveedor del panel, o el tratamiento por un

pedodontista /dentista pediátrico sea médicamente necesario, o si su proveedor del panel es un pedodontista / dentista pediátrico. Nota: Se cobra un copago de $5.00 por niños menores de seis años, que no pueden ser atendidos por su proveedor del panel y que han sido referidos a un pedodontista/ dentista pediátrico.

19. Servicios elegibles para reembolso por seguro o cubiertos por cualquier otro plan de seguro o de servicio de asistencia de salud o plan dental. El plan dental

participante debe proveer los servicios al momento de ser necesarios y el socio debe cooperar para asegurar que el plan dental participante reciba el reembolso por tales beneficios.

(32)

Proceso de reclamación y apelación

Nuestro compromiso con usted es, no solo asegurarle la calidad de la asistencia, sino también la calidad en el proceso del tratamiento. Esta calidad del tratamiento se extiendes desde los servicios profesionales brindados por los proveedores del plan hasta la cortesía de nuestros representantes telefónicos.

Si tiene preguntas sobre los servicios que recibe de un proveedor del plan, le

recomendamos discutir el asunto primero con su proveedor. Si aun tiene una inquietud con relación a cualquier servicio recibido, comuníquese con el Departamento de

Atención al Socio de Delta Dental a través del número de teléfono gratuito (877) 580-1042 (TDD/TTY para discapacitados auditivos al (800) 735-2922).

Reclamación

Usted puede presentar una reclamación a Delta Dental en cualquier momento. Usted puede obtener una copia de la Política y los Procedimientos de Delta Dental llamando al número de Atención al Socio según se indica en el párrafo superior. Para iniciar un proceso de reclamación, usted puede comunicarse con el Plan en forma telefónica, escrita o por fax a:

Delta Dental – Fresno Healthy Kids Program P.O. Box 537010

Sacramento, California 95853-7010 Número de teléfono: (877) 580-1042 Número de fax: (866) 828-4122

o puede presentar una reclamación a Delta Dental a través de su proceso de reclamación en línea www.deltadentalca.org/gov.

Delta Dental le confirmará la recepción de su reclamación en un plazo de cinco (5) días y le enviará una carta de decisión dentro de los treinta (30) días. Si su reclamación involucra un riesgo inminente y serio para su salud, incluyendo pero no limitado a dolor severo, potencial pérdida de vida, un miembro o una función corporal importante; usted o su proveedor pueden solicitar a Delta Dental una revisión urgente de su reclamación. Delta Dental evaluará su solicitud de revisión urgente, y si su reclamación califica para una reclamación urgente, procesaremos su apelación dentro de los tres (3) días

siguientes a la recepción de su solicitud.

No necesita presentar una reclamación con Delta Dental antes de solicitar al

Departamento de Atención Administrada de la Salud que evalúe su caso en base a una revisión urgente. Si decide presentar la reclamación a Delta Dental en la cual solicita una revisión urgente, Delta Dental le notificará inmediatamente por escrito que:

1. Usted tiene el derecho a notificar al departamento de Departamento de Atención Administrada de la Salud acerca de su reclamación que involucra una inminente y seria amenaza para la salud, y que

(33)

2. le responderemos a usted y al Departamento de Atención Administrada de la Salud con una declaración escrita sobre la situación pendiente o la resolución de la reclamación en un plazo no mayor a 72 horas a partir de la recepción de su solicitud para una revisión urgente de su reclamación.

Revisión Médica Independiente

Si la asistencia odontológica por usted solicitada es rechazada, demorada o modificada por Delta Dental o un proveedor del Plan, usted puede ser elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR, por su sigla en inglés). La IMR tiene aplicación limitada para su programa dental. Usted puede solicitar una IMR solo si su reclamo dental involucra riesgo de vida o condiciones serias de debilitamiento y es denegado o modificado porque estaba considerado como procedimiento experimental.

Si su caso es elegible y usted presenta una solicitud para una IMR al Departamento de Atención Administrada de la Salud (DMHC, por su sigla en inglés), la información sobre su caso será suministrada a un especialista que revisará la información suministrada y tomará una resolución independiente con respecto a su caso. Usted recibirá una copia de la resolución. Si el especialista de IMR así lo determina, Delta Dental brindará la cobertura por los servicios dentales.

Revisión Médica Independiente para denegación de terapias experimentales/ de investigación

Usted también tendrá derecho a una Revisión Médica Independiente por parte del Departamento de Atención Administrada de la Salud, cuando nosotros le neguemos la cobertura para un tratamiento que hemos establecido como experimental o de

investigación.

• Le notificaremos por escrito sobre la oportunidad de solicitar una Revisión Médica Independiente sobre una decisión de denegación de una terapia

experimental / de investigación dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la decisión de denegación de cobertura.

• Usted no está obligado a participar en el proceso de reclamación de Delta Dental antes de solicitar una Revisión Médica Independiente de nuestra decisión de denegar la cobertura de una terapia experimental / de investigación.

• Si un médico determina que la terapia propuesta sería significativamente menos efectiva si no se iniciara rápidamente, la decisión de la Revisión Médica

Independiente debe ser suministrada dentro de los siete (7) días siguientes a la presentación de la solicitud de una revisión urgente.

Revisión por parte del Departamento de Atención Administrada de la Salud

El Departamento de Atención Administrada de la Salud de California es responsable por la regulación de los planes de los servicios de salud. Si usted tiene una reclamación contra Delta Dental, primero debe comunicarse telefónicamente con Delta Dental al 1-877-580-1042 (TDD/TTY para discapacitados auditivos al 1-(800) 735-2922) y hacer uso del proceso de reclamación de Delta Dental antes de contactar al departamento. El uso del procedimiento de reclamación no inhibe ningún derecho legal o recurso que pudiera estar a su disposición. Si necesita asistencia con para una reclamación

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