Atención
Primaria
www.elsevier.es/ap
ARTÍCULO
ESPECIAL
Intervenciones
en
tabaquismo
en
pacientes
con
enfermedades
cardiovasculares
José
Ignacio
de
Granda-Orive
a,∗,
Segismundo
Solano-Reina
by
Carlos
Andrés
Jiménez-Ruiz
caServiciodeNeumología,HospitalUniversitarioInfantaElena,Valdemoro,Madrid,Espa˜na bServiciodeNeumología,HospitalUniversitarioGregorioMara˜nón,Madrid,Espa˜na cUnidadEspecializadadeTabaquismo,ComunidaddeMadrid,Madrid,Espa˜na
Recibidoel22deagostode2011;aceptadoel19dediciembrede2011 DisponibleenInternetel10demarzode2012
PALABRASCLAVE Tabaquismo; Fumador; Enfermedades Cardiovasculares; SistemaNacional deSalud; Atenciónprimaria
Resumen Eltabacoeselprincipalfactorderiesgocardiovascular,presentando,además,una relacióndosis---respuesta.Sehacomprobadoqueunapolíticaagresiva,nosolocontrael con-sumo,consigueunadisminuciónsignificativaenlamortalidadcardiovascular.Debemos,porlo tanto,facilitaryrealizaraccionesdirigidasaimpedirodisminuirlaincidenciadeltabaquismo (prevenciónprimaria),aladetecciónprecozdelfumadoryareducirlaprevalencia(prevención secundaria)y,porúltimo,aactuarsobrelosefectosdelhumodeltabacoevitando complicacio-nesyrecaídas(prevenciónterciaria).Porello,desdetodoslosnivelesasistencialesdenuestro sistemadesaludsedebeintervenirparaquelosfumadoresnodesarrollenenfermedades,así comoparaquelospacientesconenfermedadescardiovascularesdejendefumar,tantodesde laatenciónprimariacomodesdelaespecializada.
©2011ElsevierEspaña,S.L. KEYWORDS Tobacco; Smoking; Cardiovascular Diseases; NationalHealth System; PrimaryCare
Smokinginterventioninpatientswithcardiovasculardiseases
Abstract Smokingtobaccoisthemaincardiovascularriskfactorandhasadose-dependent response.Ithasbeenshownthatanaggressivepolicy,notonlyagainstconsumption,achievesa significantdecreaseincardiovasculardeaths.Thus,wemustprovideandcarryoutactivitiesto preventordecreasetheincidenceofsmoking(primaryprevention),andtotheearlydetection ofthesmokerandtoreducetheprevalence(secondaryprevention),andlastlytoactonthe effectsoftobaccosmoke,preventingcomplicationandremissions(tertiaryprevention).Thus, all healthcarelevelsmustactinorderthatsmokersdonotdevelopcardiovasculardisease whentheyquitsmoking,bothfromPrimary,aswellasspecialistcare.
©2011ElsevierEspaña,S.L.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:igo01m@gmail.com(J.I.deGranda-Orive). 0212-6567©2011ElsevierEspaña,S.L.
doi:10.1016/j.aprim.2011.12.006
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND.
Introducción
El tabaquismo se considera la primera causa evitable de muerteen nuestrasociedad, siendoel tabaquismo pasivo la tercera. En Espa˜na, en la última década, la prevalen-cia del tabaquismo ha ido disminuyendo. En la Encuesta Nacional de Salud espa˜nola del a˜no 20011 la prevalencia totalde tabaquismo en la población espa˜nola de16 a˜nos o más fue del 31,6% para fumadores diarios y del 2,8% paralosesporádicos. Enla EncuestaEuropeade Saludde Espa˜na(2009/2010)2,laprevalenciahadescendidoal26,2% enfumadoresdiarios,yfuedel3,7%enfumadores esporá-dicos.Estosresultados sondebidos, en gran medida, ala implantacióndelasnuevasleyesespa˜nolasantitabaco3.
Estánfueradetodadudalosefectosnocivosdeltabaco sobre la salud de los fumadores, habiéndose relacionado su consumo con más de 25 enfermedades, entre ellas el 30% delos cánceres diagnosticados en la población. Aun-queserelacionaeltabaquismoconneoplasiasdelacavidad oral,laringe, faringe, esófago,vejigayri˜nones,escon el cáncerdepulmónconelquedirectamenteestáasociado4, siendoeste,enlaactualidad,lasegundacausademuerteen loshombresfumadoresespa˜noles,conviviendoenmúltiples ocasionesconlaenfermedadpulmonarobstructivacrónica (EPOC)5.Enefecto,laEPOCesactualmenteunaenfermedad prevalenteennuestropaís6y,apesardequesupronóstico ha idomejorando enel tiempo, continúa suponiendo una morbimortalidadimportantequeprecisadeamplios recur-sosasistencialesysocialesparasutratamiento7,8.Elefecto delhumodeltabacosobreelfetoenlamujerembarazada esdegranimportancia,siendoconocidaladificultaddelas madresparadejarelconsumoylalimitaciónqueexisteenla ayudafarmacológicaqueselespuedeaportar9,10.La inves-tigaciónalrededordeltabacoconformaimportantesgrupos decientíficosquedeformamultidisciplinarprofundizanen suestudio11.Por todo ello, el consumo detabacoha sido reconocidocomolacausaaisladamásimportantede mor-bimortalidadprematuraprevenible.Nopodemosolvidaral tabaquismo pasivo al cual, gracias a las leyes aprobadas recientemente en nuestro país, se le ha puesto un coto importante3.
Los datosanteriores muestran losenormes costes deri-vados fundamentalmente de los gastos sanitarios, las pérdidasdeproductividadgeneradasporelaumentodela morbilidadymortalidadprematuras,ylosdebidosa incen-diosyda˜nossobrelapropiedad,sinolvidarlosdirectamente relacionados con las intervenciones en tabaquismo. La ofertadeayudaalfumadorquedebedejardefumaresuna prioridaddelossistemasnacionalessanitarios,ysedispone deestrategiasquehandemostradosercoste-efectivas, no soloenelámbitodelaprevención,sinotambiéneneldel tratamientoclínico12.
Eltabacoeselprincipalfactorderiesgocardiovascular, presentandoademásunarelacióndosis---respuesta,segúnla cualporcada10 cigarrillosdiariosconsumidos seproduce unincrementodel18%enel riesgoenhombres ydel31% enmujeres13.Esconocidoque,alcabode2o3a˜nos des-puésdedejardefumar,elriesgocardiovascularessimilar aldelapoblaciónnofumadora.Porello,sehacomprobado que una política agresiva, y no solo contra el con-sumo(espaciossinhumo,evitarelinicio,información,...), consigue una disminución significativa de la mortalidad
cardiovascular.Debemos,porlotanto,realizaracciones diri-gidas a impedir o disminuir la incidencia de tabaquismo (prevención primaria), ala detección precoz delfumador ylareduccióndelaprevalencia(prevenciónsecundaria),y porúltimoaactuarsobrelosefectos delhumodeltabaco evitandocomplicacionesyrecaídas(prevenciónterciaria).
El motivo de este artículo es revisar aquellas inter-venciones en tabaquismo en pacientes con enfermedades cardiovascularesdesdelaatenciónprimariaala especiali-zada.
Intervenciones
en
tabaquismo
Atenciónprimaria
Las característicasde laatención primariale otorganuna seriedeventajasalahoradeatenderalapoblación.Cabe destacar que es el primer contacto del fumador con los profesionalesdelasaludyquepresentaunaaccesibilidad universalennuestropaís,loquefavorecelacontinuidadde la atención, pudiendo, por ello, actuar en los 3 ámbitos delaprevención.
Olanoet al.14 revisaron la importancia de la interven-ciónmínimaentabaquismoenatenciónprimaria,indicando quelaatencióncorrectaalpacientefumadorenestenivel asistencial eséticamenteimprescindible, dadaslas conse-cuencias para la salud que supone el consumo de tabaco y los enormes beneficios de dejar el hábito. Los autores establecieronunprotocolodeatenciónalfumadoren aten-ción primaria, proponiendo el cambio de mentalidad del clínicoysus patronesdepráctica,intentandoqueel sani-tarioidentifiqueatodofumadoryqueesterecibaalmenos unaintervenciónbreve.
Laintervenciónsobreel paciente fumadordesde aten-ción primaria debe ser sistemática, adaptada al medio asistencial y al paciente, concreta, realista y basada en la evidencia científica disponible. Efectivamente, Torreci-llaGarcíaetal.15quisieroncompararlaeficaciaquesobre laabstinenciatabáquicatienentantoelconsejoantitabaco ofrecidodeformaaisladaypuntual,laintervenciónmínima sistematizada, y la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) aplicadasenelmarcodeunaconsultadeatenciónprimaria. Los autoresobtuvieron,mediantela intervenciónmínima, unaabstinencia puntualala˜nodeseguimientodel 39%,y del30,9%comoabstinenciamantenida,frenteal11%de abs-tinenciapuntualdelgrupoenelquerealizaronunconsejo aislado,comprobandoademáslaeficaciadelaTSNpara con-seguirymantenerlaabstinencia.Porelloconcluyenquela atenciónprimariaesunmarcoidóneoparalaintervención contraeltabaquismomediantecualquieradelas interven-ciones establecidas, por lo que deberían formar parte de laactividaddiariadeestasconsultas.Losmismosautores, un a˜no después, publicaron untrabajo cuyo objetivo fue valorar si la atenciónprimaria ofreceunmarco adecuado paraelabordajedeltabaquismodeformaglobal,tantocon laintervenciónmínimasistematizadacomomedianteTSN, comparandosusresultadosconlosdeunaunidad especia-lizada en tabaquismo16. Los autores concluyeron que sus resultadoslespermitenaconsejareltratamientodel taba-quismodeformaglobalenelmarcodelaatenciónprimaria. Loanteriorya habíasido comprobado porAleixandre i Martí et al.17 hace a˜nos, cuando evaluaron la eficacia al
a˜node2tiposdeintervencióndedeshabituacióntabáquica (intervención mínima y avanzada) en atención primaria. Aunquelosresultadosfueronmejoresenlaatención avan-zada,las diferenciasconlaintervenciónmínimanofueron significativasenningunodelosmomentosdeseguimiento, porloquelosautoresconcluyeronqueconlosdatos obteni-dosnopuedenafirmarqueunaintervenciónesmejorquela otraentérminosdeeficacia,yqueelefectodecrecíasegún avanzaeltiempo.
Camarelles etal.18, enun ensayoclínicoaleatorizado, compararonlaefectividaddeunaintervencióngrupalyotra individualenel abordajedel tabaquismoen atención pri-maria.Losautoresconcluyeronquelaterapiagrupalnofue másefectivaqueunaterapiaindividualparaayudaradejar defumar. Ochoa Prietoet al.19 dise˜naron untrabajo des-criptivoparaconocerlatasadeabstinenciadelconsumode tabacoyanalizaron,además,lasvariablesasociadasenun abordaje grupalmulticomponente en un centro desalud. Losautoresencontraronquelaterapiagrupalparadejarde fumaresunabordajeeficiente,queeltratamiento farma-cológicotriplicalaprobabilidaddeéxitoala˜no,siendolos queobtuvieronunapuntuación≥4eneltestdeFagerström completoo≥2enlaprimerapreguntadeltest,aquelloscon múltiplesrecaídas;lasmujeresylosquesehabían mante-nidoabstinentesmenosde6mesesenanterioresintentos losquemássebeneficiarondeltratamientofarmacológico. Recientementesehapublicadountrabajo20queevaluabala efectividaddeunaintervenciónenatenciónprimariasegún el estadio de cambio del fumador, encontrando que una intervención de este tipo aumenta las tasas de abstinen-ciatras2a˜nosdeseguimientoenpacientesfumadoresque acudenacentrosdesalud.
Como podemos deducir detodo lo anterior,son varios losformatosdeabordajequepuedenserútilesenatención primaria paraayudar alos fumadores adejar de fumary extensiblesatodosaquellosfumadorescondiversas enfer-medades crónicas. Enefecto, Sánchez etal.21 dise˜naron, evaluaron y transfirieron a la rutina diaria de un centro de salud un programa de prevención activo denominado «prescribe vida saludable». El programa incorporaba téc-nicas, instrumentosy estrategiasparapromover actividad física, dieta sana, no fumar y moderar el consumo de alcohol, lo que se asocia con un descenso de las tasas de incidencia y mortalidad de las enfermedades cróni-cas habituales. Para conseguir llevara cabo el programa, losautoresindicabanlanecesidaddecompromisoporparte de losprofesionales delcentro de salud desarrollando un trabajomultidisciplinariodetodoslosimplicados.Cabrera Sierra et al.22 evaluaron la efectividad de una estrategia deintervención preventivasobre el estilo devida basada enentrevistastelefónicasestructuradas,yencontraronque la intervención puede serefectiva para reducir el riesgo, condiferenciassignificativasencuantoalamejoría,entre el grupo de intervención y el grupo control. El programa Heartwatchesunprogramadeprevenciónsecundaria des-arrollado enIrlandaen2003paraatención primariayque teníacomodianalasenfermedadescoronarias.Fitzpatrick etal.23 analizaronlosefectosdedichoprogramasobrelos factores de riesgo cardiovascular, y hallaron una mejoría importanteencasitodosellos,consiguiendounaabstinencia tabáquicadeun10%alfinaldelaintervenciónalos3,5a˜nos deseguimiento.Ramosetal.24desarrollaronunprogramade
intervenciónentabaquismoenatenciónprimariaen pacien-tes fumadores en estadio de preparación para ayudarles adejar de fumar con el objetivo de comparar diferentes intervenciones(intervenciónintensivaindividual, interven-ciónintensivaengrupoeintervenciónmínima).Aunquelos resultadosfueronmejores,encuantoaabstinencia,enlas intervencionesmásintensivas,noexistierondiferencias sig-nificativasentrehacerlasindividualesoengrupo,nideestas conlaintervenciónmínima.
Comovemos,sonnumerosaslas posibilidadesde inter-vención en atención primaria. Linder et al.25, con el objetivodemejorarladocumentaciónyeltratamientodel tabaquismo en atención primaria, desarrollaron e imple-mentaron una intervención, aleatorizada y controlada, medianteunregistroelectrónicodesaludencontrandoque, aunquenosellegóaprescribirunamayorcantidadde medi-caciónaestospacientesfumadores,síseaumentóelnúmero deconsultasysemejoróladocumentaciónexistente.
GómezMarcosetal.26 evaluaronlapermanenciadelos efectos conseguidos con una intervención de mejora de calidaden los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el riesgo cardiovascular, como resultados intermedios, en pacienteshipertensos conseguimientoenatención prima-ria. Los autores encontraron que los ciclosde mejora de calidadconlosprofesionalesdeatenciónprimariason efec-tivos para mejorar el control de los FRCV, disminuyendo lascifrasdevaloresabsolutosyaumentandoasíel porcen-tajedepacientesquepresentanbuencontrol.Sinembargo, lapermanenciadeestosefectostieneuncomportamiento diferentesegún el factor deriesgo analizado tendiendoa amortiguarse en el tiempo. Kotseva et al.27 evaluaron el seguimientoycumplimientodelasguíasconjuntaseuropeas enlaprevencióndeenfermedadescardiovascularesen suje-toscon unaltoriesgo,yencontraronqueelestilodevida deestaspersonaseslacausarelacionadaconla persisten-ciadelconsumodetabacoylaaltaprevalenciadeobesidad manteniendouncontrolinadecuadola presiónarterial,la glucemia y la concentración de lípidos, y sin alcanzar, lamayoríadelospacientes,losobjetivosdefinidosenestas guíasdeprevención.Porello,losautoresconcluyenquese necesitaunaaproximaciónsistemáticamultidisciplinarque incidasobreelestilodevidadelospacientesporpartede losprofesionalesdeatenciónprimaria,deenfermeríaydel sistemadesaludparaqueseinviertaenprevención.
Hauget al.28 analizaronlos predictoresymoderadores decesacióntabáquica enungrupodefumadoresincluidos enunprogramaideadoparavalorarlaeficaciade interven-cionesbrevesrealizadaspormédicosdeatenciónprimariay decartasgeneradasyaportadasporordenador,en compa-raciónconungrupocontrol.Losautoresencontraron,como predictorespositivos de abstinencia a los6 meses, haber recibidoconsejomédicoprevio,unmayortiempode segui-miento,sermujer,unmayorniveleducativo,tenerintención dedejardefumaryunamayorautoeficacia.Como predic-toresnegativoshallarontenerparejafumadorayunamayor dependenciaporlanicotina.
Desdehaceunosa˜nossehapodidocomprobarla efica-ciade las intervenciones realizadas por enfermeríasobre enfermos con patologías cardiovasculares29,30. Incluso se ha podido demostrar una mayor adherencia de enferme-ría a una guía de prevención cardiovascular comparada conlosmédicos de atenciónprimaria, demanera que los
consejossobrevidasaludablefueronmásfrecuentesenlas enfermeras31.
Como hemos podido comprobar, las intervenciones en tabaquismoenatenciónprimariasoneficaces,reconocidas yhabituales,puesconsiguenprevenirlasenfermedades car-diovascularesydebenestar,porlotanto,incorporadasala prácticaclínica32,33.
Atenciónalpacientehospitalizado
El paciente hospitalizadoreúne una serie de característi-casquelehacenespecialmentemotivadoparapoderactuar sobre él. En primer lugar, la enfermedad causantede su ingresohospitalariopodríahabersidodebidaoexacerbada poreltabaco.Ensegundolugar, el pacienteseencuentra enunestadodevulnerabilidad alosriesgos parala salud porfumar,estandopor elloespecialmentereceptivoa las indicacionesdesumédicoresponsableydeenfermería.Por otrolado,estandoingresado,elpaciente seencuentra en unlugarlibre dehumo,lo queayudaríaa lacesaciónya afianzarladecisióndedejarelconsumo.
Se han establecido intervenciones por pasos para pacientes hospitalizados34. Se ha podido comprobar que dichas intervenciones son efectivas independientemente delmotivodelingresodelpaciente, queunaintervención intensiva(contactoconelenfermoyseguimientoposterior duranteunmes)seasociaaunatasadeabandonodel taba-quismomayor,siendoelseguimientotraslahospitalización unelementoclaveenlaabstinencia.Inclusoseha demos-trado en estospacientes la eficacia, paraayudar a dejar defumar,delostratamientosfarmacológicos,los cognitivo-conductualesylosmaterialesdeautoayuda35.
Ladapoetal.36,usandodatosdemetaanálisisbasadosen ensayosaleatorizadossobrecesacióntabáquica, desarrolla-ronunmodeloclínico---económico queincorporabamásde trescientos milpacientes hospitalizadospor infartoagudo demiocardio.Encontraron que incorporaraestos pacien-teshospitalizadosunconsejomédicodecesacióntabáquica y realizar un seguimiento posterior sobre ellos aumenta-ría considerablemente el número de abstinentes, siendo realmentela medidacoste---efectiva. Enefecto,las inter-venciones para ayudar a dejar de fumar realizadas sobre pacientesconenfermedadescardiovascularesqueingresan poruneventoagudocoronario sonefectivasal comparar-lascon ungruposobreel quenoseha intervenido,como comprobaronPaulsenetal.37.
EnEspa˜na, Martínez García et al.38 quisieron determi-narlas tasas de abstinencia al a˜no del alta de pacientes hospitalizados por enfermedad cardiovascular realizándo-lesunaintervenciónmínima.Losautoresencontraronque, aunque existe un aumento de las recaídas en el tiempo, las tasas de abstinencia se mantenían al a˜no por encima del60%,siendolospacientesdiagnosticadosdecardiopatía isquémicalosquemenosprobabilidadesderecaertenían. Losautoresconcluyeronque,probablemente,seanecesaria algomásque unaintervenciónmínima enestospacientes mientrasseencuentranhospitalizados.Holtropetal.39 estu-diaronquéfactoresdeterminaneldejardefumar,recaero continuarfumandoenpacientesingresados porunevento coronario. Comopredictor positivo de abstinencia encon-traronlosaltosingresosmonetarioseneldomicilio,ycomo
negativoeltenerparejafumadora.Ladepresiónfueel pre-dictor positivo de recaída, y la dependencia baja por la nicotinaelnegativo.
Existenexperiencias positivas enlas que sedemuestra la utilidad de las intervenciones en tabaquismo en todos losnivelesdeatenciónalpacienteconenfermedades car-diovasculares. El modelo Ottawa40 es una aproximación sistemáticaalosfumadoresconenfermedades cardiovascu-laresyunsoporteparaconseguirdejardefumarutilizando los mejores tratamientos disponibles. Se realiza en los 3nivelesdeatención alpaciente: atenciónprimaria, hos-pitalizaciónyconsultasespecializadas. Esunmodelofácil de utilizar que enfatiza la colaboración interdisciplinar, dejando a la atención primaria la adopción del programa sindemasiadoimpactoensuquehacerdiario.Trasla imple-mentacióndelprogramaenatenciónprimaria,seconsiguió un15% de incrementoenel númerode intentosde dejar de fumar y un 10% en las tasas de abstinencia en aque-llosfumadoresqueestabanpreparadosparadejardefumar. Consiguieron,igualmente,unaumentodelosfumadorescon enfermedadescardiovasculares,querecibieronla interven-cióndelas 3A(Ask,Advice,Assist)enconsultasexternas especializadas, y adoptaron un programa de acción en el enfermo hospitalizado. Lo anterior demuestra y confirma lautilidaddeestosprogramasdeprevención multidiscipli-nares, yenvarios nivelesasistenciales alavez, sobrelos factoresderiesgoqueafectanalospacientescon enferme-dadescrónicas.
Unidadesespecializadasentabaquismo
Haceyaunosa˜nospublicamoslaslíneasmínimasesenciales de organización y de asistencia de una unidad especiali-zadaentabaquismo41.Seestablecíancriteriosdederivación a dichas unidades, entre los se encontraban pacientes conenfermedadescardiovascularesconaltadependenciay recalcitrantes.Laexperienciaenestasunidades especiali-zadasespositiva.JiménezRuizetal.42ayudaronadejarde fumar,deltotaldepacientestratadosenlaunidad,aun21% depacientesconenfermedadescardiovasculares.
Recientemente la Sociedad Espa˜nola de Neumología y CirugíaTorácica(SEPAR),encolaboraciónconlassociedades autonómicasdeneumologíadetodaEspa˜na,acordóel esta-blecimiento deunaguíaque sirvaparala acreditaciónde UnidadesdeTabaquismo.Elprincipalobjetivodelaguíano fueotroquebuscarunconsensoamplio,integradory flexi-ble,quesirvieraparacrearunmarcocomúnreconocidopor todaslasinstitucionescientíficasfirmantesparala acredita-cióndelasUnidadesEspecializadasenTabaquismo43.Existen unidadesespecializadasdetabaquismoalolargoyanchode todoelmundo,comoporejemploenelprogramadela Uni-versidaddeOttawayacomentado44.Lareddeunidadesde tabaquismo dependientes del Instituto Nacional de Salud de Gran Breta˜na es uno de los serviciosmás reconocidos porelgranvalordelasintervencionesquerealizanenaras delaprevención.Recientementeyconelfindeconocerqué factoreshacenlaintervención másefectiva,Broseetal.45 encontraron, entreotras cosas,que las intervenciones en unidades especializadas de tabaquismo son másefectivas que en atención primaria, lo cual no deja de ser lógico, puesnieltiempodedicadonilosrecursosdisponiblessonlos
mismos.Losautoresindicanensusconclusionesquetodos lospacientesdeberíanpoderaccederalaopciónmás efec-tivaencadacasoyencadanivelasistencial.
Conclusiones
Comohemoscomentadomásarriba,noexisteexcusaalguna paranointervenirentabaquismoalospacientescon enfer-medades cardiovasculares, e incluso antes, en el intento deevitareldesarrollodepatologías.Cadaunoensunivel asistencial, pero todos ellos resultan ser coste---efectivos. Calderónetal.46 sepreguntaban,enun trabajoreciente, cómo deberíamos intervenir en la promoción de la salud enatención primaria. Seproponen,tras el análisis delos resultados,4accionesqueparaelfuturo deberíantenerse encuentaparamejorarlosresultadosfinalesdela promo-ción de la salud. En primer lugar, deberían desarrollarse yevaluarsenuevasmetodologíasdepolíticasdesaludque tenganencuentalacomplejidaddelmundodela preven-ción.Ensegundolugar,deberíantenerseencuentaaspectos propios de los servicios de salud, como sus diferencias socio---culturalesylos recursosdisponibles.Por último,en tercerlugar,deberíallegarseacompromisosefectivosentre laadministraciónsanitariaylosserviciosdesaludpara pro-moverestrategiasdeintervencióncoherentesamedioplazo paraelpacientebasadasenlacolaboraciónentrelosvarios agentesimplicadosenlaprevención.
Esvitalquelospacienteshospitalizadosintentendejarde fumar,yaqueelconsumodetabacopuedeinterferirconsu recuperaciónysusaludgeneral.Lospacientes hospitaliza-dosestaríanespecialmentemotivadosparahacerunintento dedejardefumar. Porunlado,porquela enfermedadde basepuedehabersidocausadaoexacerbadaporelconsumo detabaco,loquerefuerzalavulnerabilidaddelpacientea losriesgosparalasaluddelhábitodefumar,estando espe-cialmentereceptivoalasindicacionesdelosprofesionales sanitariosmientrasesteingresado.Ensegundolugar,el hos-pitales un alojamiento libre dehumo lo que favorece la abstención. Por estas razones, losmédicos deben utilizar lahospitalizacióncomooportunidadparapromoverel aban-donodeltabaco.
Endefinitiva,losfumadoresconenfermedades cardiovas-cularesdebenserunobjetivoimportanteal quesedeben dirigirlostratamientosdeltabaquismo,dadoelpapelque desempe˜naeltabaquismocomofactorderiesgodelas mis-masyenlaexacerbacióndeestasenfermedades.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenrningúnconflictodeintereses.
Bibliografía
1.Encuesta Nacional de Salud de Espa˜na 2001 [consultado 31 Jul2011].Disponibleen:http://www.msps.es/estadEstudios/ estadisticas/docs/paraimprimir.pdf
2.Encuesta Europea de Salud de Espa˜na (2009/2010) [con-sultado 31 Jul 2011]. Disponible en: http://www.msps.es/ estadEstudios/estadisticas/EncuestaEuropea/notatecnica EES09.pdf
3. JiménezRuizCA,RuizManzanoJ.Lasociedadespa˜nolade neu-mologíaycirugía torácica, SEPARantelaley reguladoradel
consumodetabacoenEspa˜na.ArchBronconeumol.2010;46: 402---4.
4.Hernández-HernándezJ,Heras-GómezF,Cordovilla-PérezMR, Antolín-GarcíaT,BollodeMiguelE.Incidenciadelcáncer bron-copulmonar en Castilla y León y Cantabria durante el a˜no 2007. Estudio de la Sociedad Castellano Leonesa y Cánta-bradePatologíaRespiratoria(SOCALPAR).ArchBronconeumol. 2010;46:7---14.
5. Abal Arca J, Parente Lamelas I, Almazán Ortega R, Blanco Pérez J,Toubes Navarro ME, MarcosVelázquezP.Cáncer de pulmónyEPOC:unaasociaciónfrecuente.ArchBronconeumol. 2009;45:502---7.
6.SorianoJB,MiravitllesM,BorderíasL,DuránTauleríaE,García RíoF,Martínez J,et al.Diferenciasgeográficasen la preva-lenciade EPOCenEspa˜na:relación conelhábitotabáquico, tasasdemortalidadyotrosdeterminantes.ArchBronconeumol. 2010;46:522---30.
7.SolanesGacíaI,CasanClaráP.Causasdemuerteypredicción demortalidadenlaEPOC.ArchBronconeumol.2010;46:343---6. 8.PozoRodríguezF,ÁlvarezCJ,CastroAcostaB,MeleroMoreno C,Capelastegui A, EstebanC,et al. Auditoriaclínica delos pacienteshospitalizadosporexacerbacióndeEPOCenEspa˜na (estudioAUDIPOC):métodoyorganización.ArchBronconeumol. 2010;46:349---57.
9. Frigues B, García Algar O, Puig C, Figueroa C, Sunyer J, Vall O. Exposiciónprenatal ypostnatal altabaco ysíntomas respiratorios y alérgicos en losprimeros a˜nosde vida. Arch Bronconeumol.2009;45:585---90.
10.GarcíaAlgarO,JanéChecaM.Seguridadyefectividaddel tra-tamientosustitutivocon nicotinaduranteel embarazo.Arch Bronconeumol.2010;46:453---4.
11.GonzálezAlcaideG,AleixandreBenaventR,GrandaOrive JI. Caracterizaciónbibliométricaytemáticadelosgruposde inves-tigaciónde Archivosde Bronconeumología (2003-2007).Arch Bronconeumol.2010;46:78---84.
12.Jiménez RuizCA,Amor BesadaN, MayayoUlibarri M,Cícero Guerrero A, Cristobal Fernández M, Ruiz Martín JJ, et al. Experienciadeunaunidadespecializadaentabaquismo. Resul-tados a los 5 a˜nos. Arch Bronconeumol. 2009;45(Especial Congreso):147.
13.LópezGarcía-ArandaV,GarcíaRubiraJC.Tabacoyenfermedad cardiovascular.Adicciones.2004;16:101---13.
14.Olano-Espinosa E, Matilla Pardo B, Sánchez Sanz E, Alarcón AramburuE. ¿Intervenciónmínimaentabaquismo?Elprotocolo de atenciónalpacientefumadoren atenciónprimaria.Aten Primaria.2005;36:510---4.
15.TorrecillaGarcíaM,BarruecoFerreroM,MaderueloFernández JA,JiménezRuizCA,PlazaMartínMD,HernándezMezquitaMA. Deshabituacióntabáquicaenunaconsultadeatenciónprimaria: eficaciadelconsejomédico,laintervenciónmínimaylaterapia sustitutivaconnicotinaala˜nodeseguimiento.AtenPrimaria. 2001;27:629---36.
16.TorrecillaGarcíaM,BarruecoM,MaderueloJA,JiménezRuizCA, Plaza MartínMD,HernándezMezquita MA.Smokingcessation treatmentinprimaryandspecializedcare,arealopportunity andpublichealthnecessity.AtenPrimaria.2002;30:197---206. 17.AleixandreiMartíE,CasanovaMatutanoMA,MitjansLafontJ,
SánchezMonfortJ,SanmartínAlmenarA.Ensayoclínicodedos intervencionesdedeshabituacióntabáquicaenatención prima-ria.AtenPrimaria.1998;22:424---8.
18.CamarellesF,AsensioA,JiménezRuizC,BecerrilB,RoderoD, Vidaller O. Effectiveness of a group therapy intervention to quit smoking. Randomized clinicaltrial. Med Clin(Barc). 2002;119:53---7.
19.Ochoa Prieto JA, Aurrecoechea CorralR, Llanderas López P, AparicioGarcíaS.Tratamiento grupalmulticomponentepara dejardefumarenatenciónprimaria.Resultadosde5a˜nosde intervenciónenuncentrodesalud.Semergen.2010;36:377---85.
20.CabezasC,AdvaniM,PuenteD,RodríguezBlancoT,MartínC, ISTAPS StudyGroup.Effectivenessofa steppedprimary care smokingcessationintervention:clusterrandomizedclinicaltrial (ISTAPSStudy).Addiction.2011;106:1696,706.
21.Sánchez A, Grandes G, Cortada JM, Pombo H, Balagué L, CalderónC.Modellinginnovativeinterventionsfor optimising healthylifestylepromotioninprimaryhealthcare:‘‘Prescribe vida saludable’’. BMC Health Services Research. 2009;9:103 [consultado 12 Ago 2011]. Disponible en: http://www. biomedcentral.com/1472-6963/9/103
22. Cabrera Sierra M, Calvo Bonacho E, García García A, Ruiz MoragaM,SainzGutiérrezJC,ChamaBarrientosA,etal. Efecti-vidaddeunaestrategiadeintervenciónpreventiva,basadaen entrevistastelefónicasestructuradas,enunapoblación labo-ral conriesgo cardiovascular moderado/alto. Aten Primaria. 2010;42:498---506.
23.FitzpatrickP,Fiz-SimonN,ConerganM,CollinsC,DalyL. Heart-watch: the effect of the primary care-delivered secondary preventionprogrammefor cardiovasculardiseaseon medica-tionuseandriskfactorsprofile.EurJCardiovascPrevRehabil. 2011;18:129---35.
24.Ramos M,Ripoll J,EstradesT, SociasI,FeA, DuroR, etal. Effectivenessofintensivegroupandindividualinterventionfor smokingcessationinprimaryhealthcaresettings:a randomi-zedtrial. BMC PublicHealth.2010;10:89[consultado 12Ago 2011]. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/10/89
25. LinderJA,RigottiNA,SchneiderLI,KelleyJHK,BrawarskyMAP, Hass JS. An electronic health record-based intervention to improvetobaccotreatmentinprimarycare.ArchInternMed. 2009;169:781---7.
26.Gómez Marcos MA, Rodríguez Sánchez E, Ramos Delgado E, FernándezAlonsoC,MontejoGonzálezAL,GarcíaOrtizL. Per-manenciadelefectodeunaintervencióndemejoradecalidad enelseguimientoprolongadodepacienteshipertensos (CICLO-RISKSTUDY).AtenPrimaria.2009;41:371---8.
27.Kotseva K, WoodD, DeBacker G, DeBacquer D, PyöräläK, ReinerZ,et al.EUROASPIRE III.Managementof cardiovascu-larriskfactorsinasymptomatichigh---riskpatientsingeneral practice:cross---sectionalsurveyin12Europeancountries.Eur JCardiovascPrevRehabil.2010;17:530---40.
28.HaugS,MeyerC,UlbrichtS,ShorrG,RügeJ,RumpfHJ,etal. Predictorsandmoderatorsofoutcomeindifferentbrief inter-ventions for smoking cessation in general medical practice. PatientEducCouns.2010;78:57---64.
29.BerraK. Does nursecasemanagement improve implementa-tion of guidelines for cardiovascular disease risk reduction? JCardiovascNurs.2011;26:145---67.
30.GallagherR.57%ofRCTsofcardiovascularnursinginterventions showthat theyimprove atleast one outcome for secondary preventionpatients: optimuminterventionsstrategyunclear. EvidBasedNurs.2010;13:126---7.
31.Voogdt---PruisHR,VanReeJW,GorgelsAPM,BeusmansHMI. Adherencetoaguidelineoncardiovascularprevention:a com-parisonbetweengeneralpractitionersandpracticenurses.Int JNursStud.2011;48:798---807.
32. Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Álvarez-Sala L, ArmarioP,MaiquesA,etal.Guíaeuropeadeprevención cadio-vascularenlaprácticaclínica.Adaptaciónespa˜noladelCEIPC 2008.RevEspSaludPública.2008;82:581---616.
33.Granda JI, Carrión F, Alonso S, Márquez FL, Riesco JA, SampabloI,etal.Atenciónyprestacióndeserviciosenmateria detabaquismo.ArchBronconeumol.2006;42:592---7.
34.Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, CurrySJ,et al. Treatingtobacco useand dependence: 2008 update.Rockville,MD: US DepartmentofHealth and Human ServicesPublicHealthService;2008.
35.RigottiNA,MunafoMR,SteadLF.Smokingcessation interven-tionsforBMJ.hospitalizedsmokers.Asystematicreview.Arch InternMed.2008;168:1950---60.
36. Ladapo JA, Jaffer FA, Weinstein MC, Froelicher ES. Projec-tedcost--- effectivenessofsmokingcessationinterventionsin patientshospitalizedwithmyocardial infarction.Arch Intern Med.2011;171:39---45.
37.PaulsenPQ, Gallefoss F.Randomised controlledtrialof smo-kingcessationinterventionafteradmissionforcoronaryheart disease.BMJ.2003;325:1254---7.
38.MartínezGarcíaL,MorchónRamosS,MasuetAumatellC,Ramos Torrel JM. Brief smoking cessation intervention in hospita-lized patients with cardiovascular disease. Rev Esp Cardiol. 2009;62:447---50.
39.HoltropJS,StommelM,CorserW,Holmes-RovnerM.Predictors ofsmokingcessationandrelapseafterhospitalizationforacute coronarysyndrome.JHospMed.2009;4:E3---9.
40. Ottawa model for smoking cessation. University of Ottawa, Heart Institute [consultado 16 Ago 2011]. Disponible en: http://www.ottawamodel.ca/enmain.php
41.JiménezRuizCA,SolanoReinaS,BarruecoFerreroM,Granda Orive JI, Lorza Blasco JJ, Alonso Viteri S, et al. Reco-mendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas entabaquismo. Arch Bronconeumol. 2001;37:382---7.
42.JiménezRuizCA,MayayoUlibarriM,CíceroGuerreroA,Amor BesadaN,RuizMartínJJ,CristobalFernándezM,etal. Resul-tadosasistencialesdeunaunidadespecializadaentabaquismo. ArchBronconeumol.2009;45:540---4.
43.AcreditacióndeUnidadesespecializadasenTabaquismo.Área deTabaquismodelaSEPAR[consultado18Ago2011].Disponible en: http://www.separ.es/separ/areastrabajo/tabaquismo/ acreditaciondeunidadesdetabaquismo.aspx
44.Quit Smoking Program Heart Health Education Centre Uni-versity of Ottawa Heart Institute (UOHI) [consultado 18 Ago 2011]. Disponible en: http://www.idocc.ca/Guideline/ SmokingCessationcommunity-resources.pdf
45. Brose LS, West R, McDermott MS, Fidler JA, Croghan E, McEwenA.Whatmakesforaneffectivestop-smokingservice? Thorax.2011.PMID:21709164.
46.CalderónC,BalaguéL,CortadaJM,SánchezA.Health promo-tioninprimarycare:howshouldweintervene?Aqualitative studyinvolvingbothphysiciansandpatients.BMCHealth Servi-cesResearch.2011;11:62[consultado19Ago2011].Disponible en:http://www.biomedcentral.com/1472-6963/11/62