Tuberculosis primaria de la próstata. Reporte de un caso

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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

CASO

CLÍNICO

Tuberculosis

primaria

de

la

próstata.

Reporte

de

un

caso

L.

Almazán-Trevi˜

no

_,

_M.A.

_{Reyes-Gutiérrez}

_,

_J.I.

_{Monjarás-Guerra.}

_,

J.A.

Rodriguez-Robles

_,

_M.M.

_{Hernández-González}

_y

_J.E.

_Rosas-Nava

a_{ServiciodeUrología,HospitalGeneraldeMéxicoOD,México,D.F.,México} b_{ServiciodePatología,HospitalGeneraldeMéxicoOD,México,D.F.,México}

Recibidoel31deoctubrede2015;aceptadoel10defebrerode2016 DisponibleenInternetel30deabrilde2016

PALABRASCLAVE Tuberculosis; Próstata; Tuberculosis urogenital; Tuberculosis prostáticaprimaria; Prostatitis granulomatosa Resumen

Antecedentes: Latuberculosisesunadelasenfermedadesdondelapobreza,elhacinamiento yladesnutricióntraducenelmalestadoinmunológico.Latuberculosisgenitourinariaeselsitio extrapulmonarmáscomúndetuberculosis,laafectacióndelaglándulaprostáticaseobserva únicamenteenel2.6%deloscasos.

Objetivo: Presentaruncasodetuberculosisprostáticaasícomosumanejomédico-quirúrgico. PresentacióndelcasoMasculinode63a˜nosdeedad,contabaquismointenso,etilismo oca-sional,acudeporpresentarcuadroderetenciónagudadeorina.Antígenoprostáticoespecífico 1.36ng/ml.Seexplorópróstatade3_×3cm,pétrea,irregular,nodolorosaalapalpación, sos-pechosaparamalignidad,fuesometidoabiopsiadepróstata,reportandoprostatitiscrónica granulomatosa;losestudiosparaenfermedadpulmonarogenitourinariafueronnegativos.Se corroboró diagnósticodetuberculosisprostáticaconinmunofluorescencia.Iniciótratamiento antifímico hasta completar 6 meses, y posteriormente se realizó resección transuretralde próstata.

Discusión: La tuberculosisprostática primariaasemeja diversasenfermedadescomo el car-cinoma depróstata, prostatitisagudao crónica,antelocual estáindicadorealizarbiopsia transrectalguiadaporultrasonido.Eldiagnósticodefinitivodebeserconlacomprobación his-topatológicadelbaciloparadiferenciardelaprostatitisgranulomatosanoespecífica.Lacirugía endourológicanoestácontraindicadaenestaenfermedad.

©2016SociedadMexicanadeUrolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/s/by-nc-nd/ 4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.Dr.Balmisn.}o_{148,Col.Doctores,DelegaciónCuauhtémoc.México,D.F.,C.P.06726,}

Teléfono:+27892000.

Correoelectrónico:[email protected](L.Almazán-Trevi˜no). http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2016.02.008

2007-4085/©2016SociedadMexicanadeUrolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/s/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Tuberculosis; Prostate; Urogenital tuberculosis; Primaryprostatic tuberculosis; Granulomatous prostatitis

Primarytuberculosisoftheprostate:Acasereport

Abstract

Background: Tuberculosisisoneofthediseasesinwhichpoverty, overcrowding,and malnu-trition result ina poorimmunologic state. Genitourinary tuberculosisis the mostcommon extra-pulmonarysiteoftuberculosis,butinvolvementoftheprostateglandisobservedinonly 2.6%ofthecases.

Aim:Topresentacaseoftuberculosisoftheprostateanditsmedicalandsurgicalmanagement. CasepresentationA63-year-oldmanhadahistoryofintensesmokingandoccasionaldrinking andhesoughtmedicalattentionforacuteurinaryretention.Hehadaprostate-specificantigen levelof1.36ng/ml.Examinationidentifieda3×3cm,hard, irregularprostatethatwasnot painfuluponpalpation.Malignancywassuspectedandthepatientunderwentaprostatebiopsy thatreportedchronicgranulomatousprostatitis.Studiesforpulmonaryorgenitourinarydisease werenegative.Immunofluorescencecorroboratedthediagnosisoftuberculosisoftheprostate. Anti-tuberculosistreatmentwasbegunandcontinuedfor6months,afterwhichtransurethral resectionoftheprostatewasperformed.

Discussion: Primarytuberculosisoftheprostateresemblesdifferentpathologies,suchas pros-tatecancerandacuteorchronicprostatitis,andthereforeultrasound-guidedtransrectalbiopsy isindicated.Thedefinitivediagnosisismadethroughhistopathologicconfirmationofthe baci-llustodifferentiateitfromnonspecificgranulomatousprostatitis.Endourologicsurgeryisnot contraindicatedforthispathology.

©2016SociedadMexicanadeUrolog´ıa.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

Latuberculosis(TB)esunadelasenfermedadesmás anti-guas de la humanidad, que afecta principalmente a los países en vías de desarrollo, particularmente a las áreas marginadas y grupos vulnerables, en donde la pobreza, el hacinamientoy ladesnutrición traducenel mal estado inmunológico de las personas. Robert Koch descubrió el Mycobacterium tuberculosis en el a˜no 1882 y tuvo éxito altransmitirlaenfermedadaotrosanimalesenloscuales encontró ser hospederos susceptibles1_{. En 1937,}

Wild-bolz fue el primero en utilizar el término «tuberculosis genitourinaria» al demostrar que era una manifestación localdeunaenfermedadsistémica2_.

ElcomplejoMycobacteriumtuberculosisestáintegrado porM.tuberculosis,M.africanum,M.microtiyMcanetti, que son patógenos para los seres humanos. Se adquiere porlavíaaéreaprincipalmente,generalmentesistémicay afecta mayoritariamente al sistemarespiratorio. Ataca al estadogeneralysinoestratadooportunayeficientemente, puedecausarlamuerteaquienlopadece3_.

Es un bacilo delgado de extremidades redondeadas, con longitud de 2-5micromicras y diámetro de 0.2-0.3micromicras, es inmóvil, carece de cápsula o espora, no tiene ramificaciones y se ti˜ne de color rojo violá-ceo con el método de Ziehl-Neelsen y una vez te˜nido es resistentealadecoloraciónconlamezcladeácidos mine-ralesfuertesyalcohol,deahíel nombredeácido alcohol resistente. Al te˜nirse con fluorocromos como la mezcla deauramina-rodamina aparececon fluorescenciadecolor amarillo intenso, crece lentamente y forma colonias no pigmentadas, produce niacina, reduce nitratos, produce

catalasa, es sensible al calor, es inactivada por calenta-mientoa68◦CapH74_{.Elperiododeincubaciónduradesde}

el momentode lainfección hasta que aparecenlas lesio-nes primarias (4-12 semanas); sin embargo, el riesgo de transmisiónpuede persistirtodalavidacuandolaTB per-manececomoinfecciónlatente.Elgradodetransmisibilidad dependedelnúmerodebaciloseliminados,desuvirulencia ydelasoportunidadesdeformacióndeaerosolesenelacto de toser.El periodo de transmisión semantiene mientras seexpulsanbacilosinfecciosos.LaTBextrapulmonarnose transmiteenausenciadesecreciones5_.

SegúnelregistroynotificacióndelSistemadeVigilancia Epidemiológica deTuberculosisde México,enel a˜no2010 sereportóuntotalde18,848casosnuevosdeTBdetodas las formasentodoelpaís,correspondiendoaunatasade incidenciade16.8casosporcada100milhabitantes6_.

Latuberculosisprostática(TBP)esunaenfermedadrara; deloscasosde TBextrapulmonar,entreel 8.7yel 15.5% afectaelsistemagenitourinarioydeelloslaglándula pros-tática se observa únicamente en el 2.6% de los casos de tuberculosis genitourinaria7_{. La TBP primaria en ausencia}

de enfermedad demostrable es rara, con una incidencia en autopsias de solo el 1%. Usualmente es secundaria a infeccióndeltractourinariosuperiorperopuedeocurrirde maneraprimariaosecundariaporinfeccióndelepidídimoo vesículasseminalespordiferentesvíascomohematógena, linfática odirecta8_{.Los factores predisponentes}

predomi-nantes para la TBP incluyen: infección por TB primaria, estadosdeinmunocompromiso,viajesaáreasendémicaso inmigración9_.

LaTBPesdifícildediagnosticardemaneratempranapor las característicasnoespecíficasclínicasydelaboratorio,

generalmentecursaasintomáticaexceptocuandoinvolucra elepidídimoyenloscasosagudos,dondepuede evolucio-narhaciaabscesosperineales.Tambiénsepuedepresentar como síntomas urinarios del tracto inferior como disuria, frecuencia,urgenciaurinaria,yretenciónagudadeorina. Usualmenteocurreentrelacuartayquinta décadasdela vida.

El diagnósticosolo sepuedeconfirmarpor histopatolo-gía ya que puede mimetizar una neoplasia con elevación delantígenoprostático,unamasaindurada,firmeynodular debordesirregulares,ylesioneshipoecoicasenel ultraso-nidotransrectal.Histopatológicamente,enlaTBPsepuede observargranulomascaseososdifusosdecélulasepitelioides onecrosiscaseosafocalconcalcificaciones.

Es necesario teneren cuenta que laprostatitis porM. tuberculosis no es la única enfermedad inflamatoria gra-nulomatosaqueafectalapróstata.Existenotrascausasde inflamacióngranulomatosa,delascualesdestacanla hiper-plasia adenomatosa prostática, que tiene el carácter de reacción granulomatosa acuerpo extra˜no,debidoalda˜no de acinos o conductos por concreciones o cálculos intra-luminales, laprostatitisgranulomatosa noespecíficaylas infeccionesmicóticascomolablastomicosissudamericana, lacriptococosisylacoccidioidomicosis10_.

Una vez diagnosticada la TBP, el tratamiento se hace conlosregímenesparalaTBextrapulmonar,conisoniazida, rifampicina,pirazinamidayestreptomicina;laduraciónde 6meseshademostradosersuficiente,estodebidoala ade-cuada perfusión vascular de estos tejidos, la escasez de microorganismos en el sitio de la infección, la alta con-centración de los medicamentos en la orina y su buena penetraciónalas cavidadesformadasenel proceso infec-cioso, pero hay quienes prefieren completar ciclos de 9 meses11_.

Objetivo

Presentar un caso de TBP primaria así como su manejo médico-quirúrgicoenunhospitaldetercernivel.

Caso

clínico

Se trata de paciente masculino de 63 a˜nos de edad, ori-ginario de Zacatecas y residente del Estado de México, escolaridad sexto de primaria, comerciante y de religión católica.COMBE negativo, tabaquismouna cajetilladiaria desdelos25a˜nos(IT=25),etilismoocasionaldetiposocial, amigdalectomíaalos6a˜nos.Suiniciodevidasexualactiva fuealos19a˜nosdeedad,unaparejasexual,sinrelaciones deriesgo.Iniciósupadecimientoactualunmesprevioala consulta,consintomatologíaurinariadealmacenamientoy vaciamiento vesicalcaracterizadopordisminución progre-sivadelcalibreyfuerzadelchorrourinario,pujo,tenesmo vesical,urgenciaurinaria,disuria,frecuenciamiccionalde 6ynicturiade3,presentandoinclusoincontinencia urina-ria ocasional, presentó un evento de retención aguda de orinaque requiriómanejocon colocacióndesonda trans-uretral.Seiniciómanejocontamsulosina0.4mg,logrando retirodelasonda,persistiendosintomatologíaprostáticaa pesardeltratamiento.Sesolicitóantígenoprostático espe-cífico el cual fuede 1.36ng/ml. Ala exploración dirigida

Figura 1 Inmunofluorescencia con tinción de auramina-rodaminapositivo,enla cualseconfirmala presenciadelos bacilos.

seencontró al tacto rectalpróstata de 3×3cm, de con-sistenciapétrea,bordesirregulares,surcomedioborrado, eutérmica,nodolorosaalapalpación,sinnodulaciones, sos-pechosaparamalignidad,porlocualfuesometidoabiopsia transrectaldepróstataguiadaporultrasonido,reportando prostatitiscrónicagranulomatosa.Sesugiriómanejo endos-cópico quirúrgico y se solicitó valoración del servicio de neumologíaprevioalprocedimiento,quienessugirieron des-cartarenfermedadpulmonarogenitourinariaporloquese realizóradiografíadetóraxsinevidenciarlesiones sospecho-sas,BAARycultivoenorinadeLowenstein-Jensennegativo a los 60 días, espirometría reportada normal, prueba de tuberculina(PPD)0mm,ypruebadeElisaparaVIHnegativa. Sesometióainmunofluorescenciacontinciónde auramina-rodamina(fig.1)enlacualseconfirmólapresenciadelos bacilosporlo quesecatologó como enfermedadprimaria delapróstata.Sedecidióenconjuntoiniciareltratamiento médico antesde realizar el procedimiento quirúrgico; se administrórifampicina 150mg,isoniazida75mg, pirazina-mida400mg,etambutol300mg(DOTBAL)faseintensiva(10 semanas,60dosis)yfasedesostén(4meses,45dosis)hasta completartratamiento.Losestudiosdecontrolse reporta-ronnormales.Unavezfinalizadoeltratamientoantifímico, seprogramóparareseccióntransuretraldepróstatapor per-sistenciadelasintomatologíaurinarialacualserealizósin complicaciones.Seobservódurante laresección endoscó-picaáreasdecontenidocaseoso(fig.2).Cursaconevolución favorablepostoperatoria, egresandoal segundodía. Enel seguimientoa6meses,elpacienteseencuentraconmejoría delasintomatologíaobstructivaeirritativa,condisminución delafrecuenciamiccionalyaumentoenlafuerzadelchorro urinario.

Discusión

La TB primaria de la próstata es extremadamente rara y es detectada de manera temprana usualmente por histopatología posterior a una resección transuretral de próstata o biopsia transrectal. Gupta et al.8 _encontraron

que la TBP es poco común y habitualmente se encuen-traaccidentalmente durante la resección transuretral de próstata. Serequiere la comprobaciónmicrobiológica del

Figura2 Tejidoresecadoconcontenidocaseoso. M. tuberculosis para iniciar el tratamiento antifímico, debidoaquesinlademostracióndelbacilopodríamosestar frente a un caso de prostatitis granulomatosa de etiolo-gía micótica, secundario a un proceso autoinmune como laprostatitisgranulomatosanoespecífica,odebidoa una enfermedadsistémicacomoelsíndromeChurg-Straussola granulomatosisdeWegener.

Lapruebacutáneadetuberculinanoseconsidera diag-nósticadebidoalaaltaprevalenciadeinfecciónporTBen nuestromedio.Deigualmanerasepuedenemplearmétodos deamplificacióncomolareacciónencadenadela polime-rasa,lacualha mostradounaespecificidad del98% yuna sensibilidaddel95%,ademásdelaposibilidaddeunarápida deteccióndelasmicobacteriasenunamuestradeorina.

LapresentaciónclínicadelaTBPcursageneralmentecon unbuenpronóstico,sinembargocausagranmorbilidaden lospacientesafectados;tienesuimportanciadebidoaque puedeser una enfermedadde transmisión sexual, yaque hastael 50% delaTBP puedetenerM. tuberculosisenel eyaculadositienencomorbilidadescomohepatitisosífilis; conllevainfertilidad;comoencualquierotraprostatitis con-llevadolorpélvicocrónicoquereducesignificativamentela calidaddevida;disminuyelafunciónsexual12_.

LópezBarónetal.7_{reportaronunpacientede65a˜noscon}

sintomatologíairritativaypérdidadepeso,deigualmanera fuesometidoabiopsiatransrectalporuntactosospechoso yconantígenoprostáticode7.17ng/ml,encontrando múl-tiples granulomasde histiocitos epitelioides rodeados por uncollardelinfocitos.LatincióndeZiehl-Neelsenfue posi-tivaparamicobacterias.Sedescartóenfermedadpulmonar portomografíade tóraxycultivos deesputo seriados. En estecasoelpacientesolorecibiótratamientomédico anti-fímico,conmejoríadelasintomatología.Hastaahoraeste esel primerreportedereseccióntransuretraldepróstata paraelmanejodelaTBP.

Laprostatitisgranulomatosanoespecíficaeseltipomás común,hastael60%deloscasosdeprostatitis granuloma-tosaenlosestudios.Stillwelletal.13_{yOppenheimeretal.}14

reportanun69%yun77%deloscasosrespectivamentecomo prostatitisgranulomatosanoespecífica.Suetiologíanoes muy clara, y se cree que es resultado de la respuesta a cuerpo extra˜noa sustancias coloides, productos bacteria-nos,reflujourinariooporunarespuestainmunológicaala secreción prostáticaextraductaldesde losconductos obs-truidosporlahiperplasia.

Conclusiones

Comopaísendémico delaTB, debemostenerpresentala TBP como diagnóstico diferencial de otras enfermedades urológicasyaquepuedetenerunatransmisiónsexual,puede presentarsecomoprostatitiscrónicaodolorpélvicocrónico yesunacausadeinfertilidadidiopática.

Eldiagnósticoclínicoesdifícil,yaqueasemejadiversas enfermedades como el carcinoma de próstata, prostatitis agudaocrónica,antelocualestáindicadorealizarbiopsia transrectalguiadaporultrasonido.Eldiagnósticodefinitivo debehacerseconlacomprobaciónhistopatológicadelbacilo paradiferenciardelaprostatitisgranulomatosano especí-fica.

Al confirmar el diagnóstico, debemos realizar estudios paradeterminarsilaenfermedadessistémica,secundaria a unaenfermedadpulmonaro exclusivadel sistema geni-tourinario.Apesardeserunaenfermedadquesedisemina fácilmenteenelrestodelcuerpo,lacirugíaendourológica noestácontraindicadaenestalamisma,siempreycuando seadministreeltratamientoadecuadoparalaTB extrapul-monar.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Financiación

Los autores norecibieron ningún patrocinio parallevar a caboesteestudio/artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictodeintereses.

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