Estudo prospectivo de fatores prognósticos em lombalgia crônica tratados com fisioterapia: papel do medo‐evitação e dor extraespinal

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(1)

rev bras reumatol.2016;56(5):384–390

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Estudo

prospectivo

de

fatores

prognósticos

em

lombalgia

crônica

tratados

com

fisioterapia:

papel

do

medo-evitac¸ão

e

dor

extraespinal

Aloma

S.A.

Feitosa,

Jaqueline

Barros

Lopes,

Eloisa

Bonfa

e

Ari

S.R.

Halpern

Servic¸odeReumatologia,HospitaldasClínicas,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem15demaiode2015

Aceitoem11denovembrode2015

On-lineem17demarçode2016

Palavras-chave:

Crenc¸asdeevitac¸ãoemedo

Dorextraespinal

Respostaterapêutica

Lombalgiacrônica

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Identificarosfatoresprognósticosparaafisioterapiaconvencionalempacientes

comlombalgiamecânicacomumcrônica(LMC).

Métodos:Estudoprospectivoobservacional.

Participantes:Foram selecionados pelo Ambulatório de Doenc¸as da Coluna Vertebral

113pacientescomlombalgiamecânicacomumcrônica.

Medidasdedesfechoprincipais:AintensidadedadorfoipontuadacomaEscalaNuméricade

Dor(END)eafunc¸ãofoimedidacomoQuestionárioRoland-MorrisdeIncapacidade(RMDQ).

Resultados:Osresultados dasubescalatrabalhodoFear-AvoidanceBeliefsQuestionnaire

(FABQ-trabalho; odds ratio [OR]=0,27, intervalo de confianc¸a de 95% [IC 95%] 0,13-0,56,

p<0,001)eda dor extraespinal(OR=0,35,IC0,17-0,74, p=0,006)estiveram

independen-temente associados a uma diminuic¸ão na respostaà fisioterapia convencional para a

lombalgiacrônica.

Conclusão:ForamidentificadosescoreselevadosnaFABQ-trabalhoedorextraespinalcomo

determinantes-chaveparaumapiorrespostaàfisioterapiaempacientescomLMC,oque

apoiaanecessidadedeumprogramadereabilitac¸ãoespecialparaessesubgrupo.

©2016ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCC

BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

A

prospective

study

predicting

the

outcome

of

chronic

low

back

pain

and

physical

therapy:

the

role

of

fear-avoidance

beliefs

and

extraspinal

pain

Keywords:

Fear-avoidancebeliefs

Extraspinalpain

Therapeuticresponse

Chroniclowbackpain

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toidentifytheprognosticfactorsforconventionalphysicaltherapyinpatients

withchroniclowbackpain(CLBP).

Methods:Prospectiveobservationalstudy.

Autorparacorrespondência.

E-mail:ariradu@einstein.br(A.S.Halpern).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.11.001

0482-5004/©2016ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/

(2)

Participants: One hundred thirteen patients with CLBP selected at the Spinal Disease

OutpatientClinic.

Mainoutcomemeasures:PainintensitywasscoredusingtheNumericRatingScale(NRS),and

functionwasmeasuredusingtheRoland-MorrisDisabilityQuestionnaire(RMDQ).

Results: TheFear-AvoidanceBeliefsQuestionnaireworksubscaleresults(FABQ-work;odds

ratio[OR]=0.27,95%confidenceinterval[CI]0.13to0.56,p<0.001)andextraspinalpain

(OR=0.35,95%CI0.17to0.74,p=0.006)wereindependentlyassociatedwithadecreased

responsetoconventionalphysicaltherapyforCLBP.

Conclusion: WeidentifiedhighFABQ-workandextraspinalpainscoresaskeydeterminants

ofaworseresponsetophysicaltherapyamongCLBPpatients,supportingtheneedfora

specialrehabilitationprogramforthissubgroup.

©2016ElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND

license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Alombalgiamecânicacomumcrônica(LMC)éumadas

cau-sasmaiscomunsdeincapacidaderelacionadacomosistema

musculoesqueléticoeestáassociadaaaltosníveisdeusode

recursosdesaúde.1

Acredita-se que o impacto da lombalgia crônica no

Brasilsejaparaleloàsituac¸ãoencontradanohemisférionorte,

emboranãohaja dadosprecisos. Aquantidadede

brasilei-rosincapacitados pelaLMC émuitoalta; estudos estimam

queaproximadamente10milhõesde pessoasnoBrasilsão

afetadaspelaLMC.2Acondic¸ãorepresentaaprincipalrazão

parapedidosdeauxílioporinvalidezeéaterceiracausamais

comumdeaposentadoriarelacionadacomaincapacidadeno

Brasil.3

OtratamentoparaaLMCgeralmenteéconservador.

Evi-dênciascientíficasconsistentesfavorecemousodeagentes

farmacológicosereabilitac¸ãocomoasopc¸õesdetratamento

primário;4,5 no entanto,arespostaàfisioterapiaébastante

variáveleimprevisível.

Emboraestudostenhamreveladoaeficáciadareabilitac¸ão

emcomparac¸ãoanenhumtratamento,poucosdemonstraram

asuperioridade de algumprogramade reabilitac¸ão

especí-ficopara aLMC.6–9 Além disso,as taxas derecaída após a

melhoria inicial da reabilitac¸ão são elevadas,7 enquanto o

custo-efetividadeemlongoprazodareabilitac¸ãofísicaeoseu

realimpactosobrearecuperac¸ãoemtermosdepossibilitar

queopacienteretorneàssuasatividadesnormais

permane-cemdesconhecidos.8

Desde o relatório do Quebec Task Force em 1987,

mui-tas diretrizes internacionais foram publicadas.10–14 Embora

essasdiretrizestenhamsidoproduzidasemdiferentespaíses,

amaiorpartedasquestõesrelacionadascomasintervenc¸ões

terapêuticasfoisemelhante.13Oexercíciosupervisionadofoi,

emgeral, recomendado,emboraa maior partedas

diretri-zesnãotenhapropostoumconjuntoespecíficodeexercícios.

Osfisioterapeutas usamumaamplagama de intervenc¸ões

terapêuticasnãofarmacológicasconservadoras,algumasdas

quais são consistente ou amplamente recomendadas por

diversasdiretrizes.

Em 2006, foram publicadas diretrizes europeias para o

manejo da lombalgia crônicanão específica. Oobjetivo do

grupo de trabalho COST B13 foi fornecer um conjunto de

recomendac¸õesque pudessemapoiaras diretrizes

existen-tes e futuras.14 Um dos principais pontos fortes dessas

recomendac¸õeséseucaráter multinacionale

multidiscipli-nar.Osautorespropõemquealombalgiacrônicanãodeve

serconsideradaumaentidadeclínicaúnicaeenfatizarama

necessidadede avaliarfatoresprognósticos antesdo

trata-mento.

Em2007,oMultinationalMusculoskeletalInceptionCohort

Study (MMICS) publicou uma lista de fatores que

consi-derou necessário analisar em estudos futuros de índices

prognósticosparaacronicidadeempacientescomlombalgia

aguda.9 A necessidade de identificar esses fatores é

com-preensível, porque, embora apenas 5% dos pacientes com

lombalgiadesenvolvamincapacidade,75%detodasas

des-pesas relacionadas com alombalgiasão decorrentes dessa

populac¸ão.1 Consequentemente, amaiorpartedosestudos

sobre a identificac¸ão de fatores prognósticos para a

cro-nicidade e incapacidade se concentrou em pacientes com

lombalgiaagudaemuitopoucosestudostêm-secentradonos

fatoresprognósticosparaarespostaaotratamentoem

paci-entescomLMCestabelecida.

A hipótese do estudo é que algumas características de

basesãocapazesdeidentificarosubgrupodepacientescom

LMC com taxas de resposta distintas ao tratamento.

Por-tanto,avaliaram-seasrespostasclínicasdospacientescom

LMC aumasériede sessõesde atividadefísica

supervisio-nadaeváriosfatoresincluídosnasrecomendac¸õesdoMMICS

para determinar asua capacidadede identificar osfatores

prognósticosparaarespostaaotratamentocomfisioterapia

convencional.

Material

e

métodos

Pacientes

Os participantes foram recrutados por meio de anúncios

desenvolvidos por nossa assessoria de imprensa. Todos os

potenciais participantes foram selecionados pelo mesmo

reumatologista (ASRH) entre janeiro e marc¸o de 2009.

Recrutaram-se os participantes que foram diagnosticados

com LMC não específica e que atenderam aos critérios de

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18 e 80 anos, dor entre a última costela ea prega glútea

quepersiste pormaisde três meses,dorque eracontínua

ouqueestava presentenamaiorpartedotempoequeera

aprincipal queixadedordopaciente eofornecimentode

umconsentimentoinformado.Oscritériosdeexclusãoforam

diagnósticodedoenc¸ainflamatóriasistêmica,presenc¸adedor

radicularcaracterística,dororiginadanasarticulac¸ões

perifé-ricas,deformidadesosteoarticularesnosmembrosinferiores,

insuficiência cardíaca descompensada, neoplasias nos

últi-mos cinco anos, cirurgia préviada coluna lombar,doenc¸a

sistêmicaquepudesseinterferirnainterpretac¸ãodos

resul-tadosconformedeterminadopelomédico,incapacidadede

compreenderosquestionários/explicac¸õesouaderirao

tra-tamento,terrealizadofisioterapiaincluindoexercíciosfísicos

nosúltimoscincoanos,transtornospsiquiátricoseapresenc¸a

defibromialgiaoudornãolocalizadanacolunalombarcomo

aprincipalqueixarelacionadacomador.

OAmbulatóriodeDoenc¸asdaColunaVertebralfazparteda

DivisãodeReumatologiadohospitaluniversitário.Os

pacien-tessãoencaminhadosporoutrosdepartamentosdohospital

eporumarededeunidadesdecuidadosprimáriosou

secun-dáriosligadosaohospital.

Todososparticipantesassinaramumtermode

consenti-mentolivreeesclarecidoeoestudofoiaprovadopeloComitê

deÉticaemPesquisa.

EsteestudorespeitouosprincípioséticosdaDeclarac¸ãode

Helsinque(2008)easleiseregulamentoslocaisaplicáveis.Esta

pesquisafoiaprovadapeloComitêdeÉticaePesquisalocal

(ProtocolodePesquisa1110-1107).

Intervenc¸ãofisioterapêutica

Otratamentoconsistiude10sessõesindividuais:duassessões

porsemanadurantecincosemanas.Cadasessãoincluiu

exer-cíciosdefortalecimentodotronco(core)(ouseja,exercícios

queenvolvemmúsculos abdominais,músculosdoassoalho

pélvico,glúteos, diafragmae músculos da cintura pélvica),

exercíciosdealongamentoeexercíciosdeorientac¸ão

postu-ral.Todasasavaliac¸õesesessõesdefisioterapiaforamfeitas

pelomesmofisioterapeuta.

Avaliac¸ões

Asrespostasdospacientesàfisioterapiaforamavaliadasem

termos de mudanc¸as na intensidade da dor com a Escala

Numérica de Dor (END), cuja pontuac¸ão vai de 0 a 10, e

em termos de incapacidade relacionada com a LMC com

oQuestionárioRoland-MorrisdeIncapacidade(RMDQ),cuja

pontuac¸ão vai de 0a 24.Os participantes foram avaliados

nainclusãodoestudo,imediatamenteapósas10sessõesde

Tabela1–Dadosdemográficos,antropométricos eclínicos Variáveis Todos(n=113) Idade,anos 53,0(12,2)a Feminino,n(%) 81(71,7) IMC,kg/m2 27,9(5,1)a Tabagismo,n(%) 16(14,2)

Dorabaixodojoelho,n(%) 73(64,6)

Atividadefísica,n(%) 90(79,6) Irritabilidade,n(%) 13(11,5) Depressão,n(%) 83(73,5) Pensamentocatastrófico,n(%) 35(31,0) FABQ-físico,n(%) 13(11,5) FABQ-trabalho,n(%) 46(36,3) Dorextraespinal,n(%) 35(31,0)

IMC,índicedemassacorporal;FABQ-físico,subscaladecrenc¸asde evitac¸ãoemedorelacionadascomaatividadefísica≥15; FABQ--trabalho,subscaladecrenc¸asdeevitac¸ãoemedorelacionadascom otrabalho≥34.

a Osdadossãoexpressoscomoamédia(desviopadrão).

fisioterapia(primeirareavaliac¸ão)etrêsmesesapósaprimeira

avaliac¸ão(segundareavaliac¸ão).

Para a análise da resposta ao tratamento, os pacientes

foramdivididosnosgruposresponsivoenãoresponsivo,de

acordocomasalterac¸õesindividuaisnasmedidasde

intensi-dadededoreincapacidade,emcadaavaliac¸ão.Umpaciente

eraconsideradoresponsivosemostrasseumdecréscimode

pelomenosdoispontosnapontuac¸ãodaEND15oupelomenos

quatropontosnapontuac¸ãodoRMDQ.16Osresultados

tam-bémforamexpressoscomoapercentagemdemudanc¸aem

relac¸ãoaoescoreobtidonoiníciodoestudo.

Noiníciodoestudo,coletaram-sedados

sociodemográfi-cos,fez-seumexamefísicocompletoeavaliou-seadurac¸ãoda

dor.Alémdisso,todososparticipantesresponderama

ques-tionáriospadronizadosparaavaliarosfatoresincluídosnas

diretrizesMMICS(tabagismo,atividadefísica,fatores

ocupaci-onais,depressãoepensamentoscatastróficos)epreencheram

oFear-AvoidanceBeliefsQuestionnaire(FABQ-Brasil).OFABQ

contémduassubescalas,queforamavaliadasseparadamente:

crenc¸as de evitac¸ão e medo relacionadas com o trabalho

(FABQ-trabalho) e com a atividade física (FABQ-física). As

crenc¸as de evitac¸ão e medo relacionadas com a atividade

físicaforamconsideradaspresentes(escore≥15)ouausentes

(<15),enquantoascrenc¸asdeevitac¸ãoemedorelacionadas

com o trabalho foram consideradas presentes com escore

FABQ-trabalho ≥ 34. As versões brasileiras de todos esses

questionáriosforampreviamentevalidadas.17–20

Tabela2–RespostaàfisioterapiaparaalombalgiacrônicamedidapelaEscalaNuméricadeDor(END) epeloQuestionárioRoland-MorrisdeIncapacidade(RMDQ)emcadamomentodeavaliac¸ão

END RMDQ

Nãoresponsivo Responsivo p Nãoresponsivo Responsivo p

Primeira,n(%) 29(26) 84(74) 0,03 23(20) 90(80) 0,87

(4)

r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 6; 5 6(5) :384–390

387

END RMDQ

Primeiro Segundo Primeiro Segundo

Nãoresponsivo Responsivo Nãoresponsivo Responsivo p Nãoresponsivo Responsivo Nãoresponsivo Responsivo p

n=29 n=84 n=44 n=69 n=23 n=90 n=24 n=89

Idade,anosa 53,9(13,9) 52,7(11,6) 53,3(12,3) 52,8(12,2) 0,71 53,5(11,6) 52,8(12,4) 54,1(10,0) 52,7(12,7) 0,65

Feminino 20(68,9) 61(72,6) 33(75) 48(69,5) 0,81 15(65,2) 66(66,7) 17(70,8) 64(71,9) 0,61

IMC,kg/m2a 27,0(5,0) 28,3(5,1) 28,0(5,5) 27,9(4,8) 0,62 26,9(5,3) 28,2(5,0) 28,1(5,9) 27,9(4,8) 0,60

Tabagismo 5(17,2) 11(13,1) 7(15,9) 9(13) 0,58 5(21,7) 11(12,2) 4(16,7) 12(13,5) 0,36

Dorabaixodojoelho 20(69,0) 53(63,1) 33(75,0) 40(58,0) 0,13 17(73,9) 56(62,2) 17(70,8) 56(62,9) 0,30

Atividadefísica 21(72,4) 69(82,1) 34(77,3) 56(81,2) 0,37 18(78,3) 72(80,0) 19(79,2) 71(79,8) 0,88 Irritabilidade 6(20,6) 7(8,3) 7(15,9) 6(8,7) 0,09 3(13,0) 10(11,1) 4(16,7) 9(10,1) 0,50 Depressão 22(75,9) 61(72,6) 34(77,3) 49(71,0) 0,51 19(82,6) 64(71,1) 19(79,2) 64(71,9) 0,29 Pensamentocatastrófico 10(34,5) 25(29,8) 17(38,6) 18(26,1) 0,25 11(47,8) 24(26,7) 9(37,5) 26(29,2) 0,12 FABQ-físico 3(10,3) 10(11,9) 7(15,9) 6(8,7) 0,52 3(13,0) 10(11,1) 4(16,7) 9(10,1) 0,47 FABQ-trabalho 16(55,2) 25(29,8) 26(59,1) 15(21,7) <0,001 10(43,5) 31(34,4) 13(54,2) 28(31,5) 0,09 Dorextraespinal 14(48,3) 21(25,0) 21(47,7) 14(20,3) 0,002 12(52,2) 23(25,6) 9(37,5) 26(29,2) 0,06

IMC,índicedemassacorporal;FABQ-físico,subscaladecrenc¸asdeevitac¸ãoemedorelacionadascomaatividadefísica≥15;FABQ-trabalho,subscaladecrenc¸asdeevitac¸ãoemedorelacionadas comotrabalho≥34.

p<0,05emnegrito.

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rev bras reumatol.2016;56(5):384–390

Ospacientesforamconsideradoscomotendodor

extraes-pinalsetivessemqueixasdedorcrônicaalémdalombalgia,

masnãopreenchessemoscritériosparafibromialgia.

Análiseestatística

Otamanhodaamostraseguiuoscritériosparaaanálisede

regressãologísticamúltiplacom,pelomenos,cincoa12

paci-entesemcadaumadas12variáveisexplicativas.

Anormalidadedadistribuic¸ãodosdadosfoianalisadacom

otestedeKolmogorov-Smirnoveforamaplicadostestes

para-métricos. Os dados quantitativos foram expressos como a

média(DP),enquantoosdadosqualitativosforamexpressos

emnúmerosabsolutosefrequênciarelativa.

Ainfluênciacombinadadas variáveis edomomentode

avaliac¸ãosobrearespostadopacientefoiavaliadacomum

modelo ajustado queusou equac¸õesde estimac¸ão

genera-lizadas(GEE)comumadistribuic¸ãomarginalnormaleuma

func¸ãodeligac¸ãoidentidade,assumiram-secorrelac¸õescom

modelodesimetriacompostaentreosmomentosnotempo.

Somenteasvariáveisestatisticamentesignificativasforam

mantidasnosmodelosfinais.Oajustedecadamodelofoi

ve-rificado com análises residuais que usaram a distânciade

Cookouresíduosdedesvio.Oníveldesignificânciafoi

esta-belecidoem5%.

Resultados

Apartirde217entrevistas,foramselecionadas130pessoas

comlombalgiacrônica;17pacientessaíramdoestudoantesdo

fimdasconsultasregulareseforamexcluídos;113concluíram

oestudo.Aprincipalrazãodescritaparaasaídadoestudo

incluiudificuldadesdelocomoc¸ãoatéocentrodereabilitac¸ão

naquantidadedevezesnecessária.

Aamostrafoicompostapor81mulherese32homensentre

21e80anos.Acoorteconsistiude40%dedonasdecasae

apo-sentados,16%defuncionáriosdalimpeza,10%deempregados

deescritórioe31%deoutrasocupac¸ões.Apenas3%estavam

desempregados.OvalormédiodoIMCfoide27,9kg/m2,variou

de18a47.Adurac¸ãodaLMCvarioudetrêsmesesa40anos

(±0,76anos).Característicasdemográficas,antropométricas

eclínicas adicionais dessespacientes são apresentadas na

tabela1.

ArespostaàfisioterapiaavaliadapelaEND diminuiuda

primeiraparaasegundaavaliac¸ão(74%versus61%,p=0,03).

QuandoavaliadacomoRMDQ,afrequênciaderespostafoi

semelhanteemambasasavaliac¸ões(80%versus79%,p=0,87;

tabela2).

Osparticipantes com umapontuac¸ão elevadano

FABQ--trabalhotiveramumpiordesfechonasavaliac¸õesbaseadas

nosresultadosdaEND(55%nãoresponsivoversus30%

respon-sivoe59%nãoresponsivoversus22%responsivo,p<0,001).Os

mesmosresultadosforamobservadosparaospacientescom

dorextraespinal(48%versus25%e48%versus20%,p=0,002;

tabela3).Aspontuac¸õesnoFABQ-trabalhomaiselevadasea

maiorfrequênciadedorextraespinaldeacordocomoRMDQ

nãoalcanc¸aramsignificânciaestatística(tabela3).

Na análise do modelo final, a presenc¸a de crenc¸as

de evitac¸ão e medo relacionadas com o trabalho e dor

Tabela4–Modelofinaldosfatoresprognósticosparaa respostaàfisioterapiaconvencionalavaliadapelaEscala

Análogo-Numérica(EAN) Variável OR (IC95%) p Momentodeavaliac¸ão Primeiro 1,00 Segundo 0,49 (0,30-078) 0,003 FABQ-trabalho Não 1,00 Sim 0,27 (0,13-0,56) <0,001 Dorextraespinal Não 1,00 Sim 0,35 (0,17-0,74) 0,006

OR,oddsratio;IC,intervalodeconfianc¸a;FABQ-trabalho,subscala decrenc¸asdeevitac¸ãoemedorelacionadascomotrabalho≥34.

extraespinal permaneceram como fatores independentes associadosànãoresponsividade(OR=0,27,IC95%=0,13-0,56; p<0,001 e OR=0,35,IC 95% 0,17-0,74;p=0,006, respectiva-mente;tabela4).

Alémdisso,foramanalisadososresultadoscomoa

percen-tagemdemudanc¸anarespostaemrelac¸ãoàlinhadebase.

AstaxasderespostanoRMDQeENDforamnegativamente

influenciadas peladorextraespinalecrenc¸asde evitac¸ãoe

medorelacionadascomotrabalho(tabela5).

Discussão

Estetrabalhoéumdospoucosestudosprospectivosque

ava-liaramosfatoresprognósticosrelacionadoscomafisioterapia

para pacientes com lombalgiacrônica. Observamosqueas

crenc¸asdeevitac¸ãoemedorelacionadascomotrabalhoea

dorextraespinalinfluenciamnegativamenteodesfecho.

Incapacidade funcional resultante de LMC tem

aumen-tado,apesardenovasintervenc¸ões.Ascomparac¸õesentreos

estudostêmsidodificultadaspelousodedefinic¸õese

medi-das de desfechos discrepantes.21 Da mesma maneira, não

existemregrasdeouroparapredizerrespostaaotratamento

para a LMC.22 Neste estudo, os pacientes foram

conside-rados responsivos semostrassem umadiminuic¸ão de pelo

menosdoispontosnosescoresdaENDouquatropontosnos

escoresdoRMDQ.Alternativamente,foiavaliadaaresposta

comoaporcentagemdevariac¸ãoemrelac¸ãoàlinhadebase

eencontraram-se resultadossemelhantes. Noentanto,não

foramfeitasanálisesdesensibilidade.Estudosfuturosdevem

abordaressaquestãoemmaisdetalhesparaapoiaras

conclu-sõesdopresenteestudo.

As pontuac¸ões no FABQ-trabalho surgiram como uma

variável importante, apesar da inclusão de uma grande

proporc¸ãodedonasdecasanapopulac¸ãodeestudo.Os

acha-dosdonossoestudoapoiamosresultadosdeoutraspesquisas,

comasugestãodequedevamsertestadosprogramas

indivi-dualizadosdefisioterapiaqueseconcentremnasdiferentes

atividadesocupacionais.23,24

Não está claro se fatores psicológicos merecem

intervenc¸ões específicas para reduzir o impacto da LMC.25

Quandofoipublicado em2007,oMMICS sugeriuainclusão

(6)

Tabela5–Análisebivariadaemultivariadadosfatoresqueinfluenciamarespostaàfisioterapia,avaliadapelaEscala

NuméricadeDor(END)epeloQuestionárioRoland-MorrisdeIncapacidade(RMDQ)emedidacomoaporcentagem

dealterac¸ãodalinhadebase

END RMDQ

Estimativabivariada Estimativamultivariada Estimativabivariada Estimativamultivariada

(EP) p (EP) p Estimativa(EP) p Estimativa(EP) p

Idade,anos 0,19(0,27) 0,499 0,2(0,22) 0,365

Feminino –7,9(7,35) 0,282 –1,95(5,94) 0,743

IMC,kg/m2 0,03(0,66) 0,964 0,21(0,53) 0,700

Tabagismo 3,15(9,53) 0,741 –2,63(7,68) 0,732

Dorabaixodojoelho –10,44(6,89) 0,130 –8,33(5,55) 0,133

Atividadefísica 4,15(8,25) 0,615 7,18(6,62) 0,278 Irritabilidade –11,54(10,37) 0,266 –12,68(8,31) 0,127 Depressão –8,48(7,49) 0,257 –13,56(5,93) 0,022 Pensamentocatastrófico –6,04(7,17) 0,400 –7,84(5,75) 0,173 FABQ-físico 0,56(10,43) 0,958 –2,97(8,39) 0,723 FABQ-trabalho –17,33(6,72) 0,010 –13,8(6,53) 0,035 –13,5(5,42) 0,013 –10,66(5,27) 0,043 Dorextraespinal –23,92(6,83) <0,001 –21,47(6,79) 0,002 –19,16(5,5) <0,001 –17,26(5,48) 0,002

IMC,índicedemassacorporal;FABQ-físico,subscaladecrenc¸asdeevitac¸ãoemedodaatividadefísica≥15;FABQ-trabalho,subscaladecrenc¸as deevitac¸ãoemedodotrabalho≥34.

p<0,05emnegrito.

catastrófico e depressão) em pesquisas prospectivas da transic¸ãoda lombalgiaagudaparacrônica.9 Osfatoresque

foramincorporados refletememgrandeparteaopiniãode

especialistase,portanto,eram umtantosubjetivos,apesar

derepresentarumconsenso.Oimpactodessescomponentes

na estratégia de tratamento da lombalgia crônica (e não

apenasnasfasesiniciais)nãoestátãobemestabelecido.No

presenteestudo,aevitac¸ãoeomedo,masnãooutrosfatores

psicológicos,influenciaramosdesfechos.

Adorextraespinal foioutroimportante fator aafetar a

resposta ao tratamento. Os pacientes que tinham a

lom-balgiacomoqueixaprincipalevoluirammelhorquandonão

tinhamdoremoutroslocais.Jáfoisugeridoqueosindivíduos

com dor crônica muitas vezes apresentam mais de uma

condic¸ão dolorosa,26 mas a importância dessa observac¸ão

paraotratamentoeoprognósticoaindanãoestáclara.

No presente estudo, a maior parte dos pacientes

me-lhorou significativamente com a fisioterapia. O protocolo

usadoconsistiudeumasériedeexercíciosquesão

normal-menteaplicados eque têm um nívelbem estabelecidode

eficácianaliteratura.27Valeressaltarqueataxaderesposta,

medidapelaEND,diminuiuapóstrêsmesesdetratamento;no

entanto,essefenômenonãofoiobservadocomoRMDQ,oque

sugerequeafisioterapiateveefeitosmaisduradourossobrea

func¸ãodoquesobreapercepc¸ãodador.Talvezosprogramas

defisioterapiaafetemacapacidadedospacienteslidaremcom

ador.Essaquestãodeveseravaliadaemestudosfuturos,com

períodosdeseguimentomaislongos.

Infelizmente,aamostrausadanopresenteestudoincluiu

uma grande proporc¸ão de donas de casa, o que impede

a extrapolac¸ão desses resultados para outras populac¸ões.

Emboratenhasidoavaliadaumagrandequantidadede

paci-entes,aLMCéumacondic¸ãomuitocomum;assim,estudos

ainda maiores em contextos ocupacionais e

biopsicossoci-aisvariados devem serrealizados. Deve-se mencionarque

oestudodurouapenastrêsmeses;consequentemente,não

abordouanecessidadederetratamentonemadurac¸ão em

longoprazodarespostaaotratamento,nemfoiconcebidopara

abordaraimportantequestãodacapacidadedospacientesde

retornaraotrabalho.

Estudos epidemiológicos mostraram que o espectro de

doenc¸asmusculoesqueléticasnospaísesemdesenvolvimento

ésemelhanteaoobservadonospaísesindustrializados,mas

opesodadoenc¸atendeasermaiorporcausadoatrasono

diagnósticooudafaltadeacessoainstituic¸õesdesaúde

ade-quadasparaumtratamentoeficaz.28NoBrasil,amaiorparte

dospacientescomlombalgiacrônicarecebeumaprescric¸ãode

sessõeslimitadasdefisioterapia,deumamaneiraquase

uni-versal;noentanto,osresultadosdopresenteestudosugerem

queafisioterapia,comooutrostratamentosparaalombalgia

crônica,deveserindividualizadadeacordocomas

caracterís-ticasespecíficasdopaciente.

A evitac¸ão e o medo podem ser uma barreira para a

recuperac¸ão da lombalgia crônica, independentemente da

modalidade de tratamento. Acredita-se que a evitac¸ãoe o

medodevemserrotineiramentetestadosparaajudaros

pro-fissionaisepesquisadoresadefinirasmelhoresestratégiasde

tratamento.

Emconclusão,identificou-sequeascrenc¸asdeevitac¸ãoe

medorelacionadascomotrabalhoeapresenc¸adedor

extra-espinalsãoascaracterísticasdossubgruposdepacientesque

podemexigirprotocolosdetratamentoindividualizadose

pro-gramasdereabilitac¸ãoespeciaisparaaLMC.

Financiamento

Coordenac¸ãodeAperfeic¸oamentodePessoaldeNívelSuperior

(Capes)(ASAF).

Conflitos

de

interesse

(7)

390

rev bras reumatol.2016;56(5):384–390

r

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