Cómo citar este artículo: Moreno-Aguilera E, et al. Perforación yeyunal secundaria a metástasis de carci-www.amc.org.mx www.elsevier.es/circir
CIRUGÍA
y
CIRUJANOS
Ó
rgano
de
difusión
científica
de
la
Academia
Mexicana
de
Cirugía
Fundada
en
1933
CASO
CLÍNICO
Perforación
yeyunal
secundaria
a
metástasis
de
carcinoma
mucoepidermoide
pulmonar.
Reporte
de
caso
y
revisión
de
la
literatura
Eduardo
Moreno-Aguilera
a,∗,
Francisco
Iván
Galeana-Nogueda
a,
Jesús
Vera-Aguilera
b,
Carlos
Vera-Aguilera
cy
Luis
Alfonso
Ley-Marcial
aaServiciodeGastrocirugía,HospitaldeEspecialidades,CentroMédicoNacionalSigloXXI,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,
CiudaddeMéxico,México
bTexasTechUniversityHealthSciencesCenter,InternalMedicine,Lubbock,Texas,EstadosUnidosdeAmérica cDepartamentodeBiologíaCelularyTisular,FacultaddeMedicina,UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,
CiudaddeMéxico,México
Recibidoel17dejuliode2015;aceptadoel10defebrerode2016
PALABRASCLAVE Perforaciónyeyunal; Metátasisaintestino delgado; Carcinomapulmonar decélulasno peque˜nas; Manejoquirúrgico Resumen
Antecedentes: Elprimercasodeperforaciónintestinalpormetástasisdecáncerpulmonar,fue reportado en1957.Las metástasisintestinalessereportanhastaenel1.8%deloscasos.La presentaciónclínicamásfrecuenteeslaobstrucciónintestinal.
Casoclínico: Pacientemasculinode89a˜nosdeedad,conantecedentedecarcinoma mucoe-pidermoidedepulmóndealtogrado,de2mesesdediagnóstico.Acudealhospitalconcuadro clínicode3díasdeevolución,condolorabdominaldetipocólico,difuso,demoderadaasevera intensidad,acompa˜nadodenáuseasyvómitodecontenidogastrobiliaryevacuaciones meléni-casen2ocasiones.Alaexploraciónfísicaseencuentra:taquicárdico,taquipneicoycondatos de abdomen agudo.Reportedelaboratorio: leucocitos24,900 células pormm3, neutrófilos 87%.Serealizólaparotomíaexploradora,encontrándose tumorperforadoa15cmdelángulo deTreitz.Serealizóresecciónintestinalyanastomosisprimaria.Reportehistopatológicode carcinomamucoepidermoidedealtogrado,intestinodelgadoymesenterioconlímites quirúr-gicossinneoplasia.Elpacientetuvomalaevoluciónpordesarrollarneumoníanosocomial,lo queresultóensufallecimiento.
∗Autorparacorrespondencia.ServiciodeGastrocirugía,HospitaldeEspecialidades,CentroMédicoNacionalSigloXXI,InstitutoMexicano
delSeguroSocial.Av.Cuauhtémoc330,3◦piso.C.P.06725,DistritoFederal,CiudaddeMéxico,MéxicoTel.:+52(55)56276900Ext.21530.
Correoelectrónico:laloxys@hotmail.com(E.Moreno-Aguilera).
http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2016.03.006
0009-7411/©2016AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCC
Cómo citar este artículo: Moreno-Aguilera E, et al. Perforación yeyunal secundaria a metástasis de carci-Conclusión:Sonpocosloscasosdemetástasisintestinalreportadosanivelmundial;enMéxico esteeselprimercasoreportado.Clínicamentesemanifestóconsangradodetubodigestivoy perforaciónintestinalquerequiriócirugíadeurgencia,enlaqueserealizóresecciónintestinal conanastomosisprimaria.Finalmente,elpacientefallecióporneumoníanosocomial. ©2016AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia( http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Jejunalperforation; Smallbowel metastasis; Non-small-celllung carcinoma; Surgicalmanagement
Jejunalperforationsecondarytopulmonarymucoepidermoidcarcinomametastasis. Casereportandreview
Abstract
Background: Thefirstreportedcaseofintestinalperforationsecondarytometastaticlung car-cinomawasreportedin1957.Intestinalmetastasesarepresentinupto1.8%ofthecases,with smallbowelobstructionasthemostcommonclinicalpresentation.
Clinicalcase:An89year-oldmale,whowasdiagnosedwithahigh-gradepulmonary mucoepi-dermoidtumour2monthspreviously.Thepatientwasadmittedtothehospitalfor3daysdue todiffusecolicabdominalpainofmoderatetosevereintensity,accompaniedbynauseaand gastricvomiting,aswellas2episodesofbloodybowelmovements.Onphysicalexamination, thepatientwasnotedtohavetachycardiaandtachypnoea,aswellasclinicalsignsofacute abdomen.Hehadwhitecellsof24,900permm3,and87%neutrophils.Exploratorylaparotomy wasperformed,whichshowedabowelperforationassociatedwithatumourmass15cmbeyond theangleofTreitz.Bowelresectionandprimaryanastomosiswereperformed.The histopat-hologicalanalysisreportedthediagnosisofahigh-grademucoepidermoidtumourwithsmall bowelandmesenterywithdisease-freesurgicalmargins.Unfortunatelythepatienthadafatal outcomesecondarytohospital-acquiredpneumonia.
Conclusion:Thecasesofmetastasestosmallbowelareextremelyrare,andtoourknowledge thisisfirstcasereportedinMexico.Thepatientdescribedwenttotheemergencyroomwith gastrointestinalbleedandintestinalperforationthatrequiredurgentsurgicalinterventionwith smallbowelresectionandprimaryanastomosis.Unfortunatelythepatientdiedsecondaryto hospitalacquiredpneumonia.
©2016AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Antecedentes
El cáncer de pulmónes el principal cáncer diagnosticado enhombres; comprende el 17% deltotal decasos nuevos de cáncer y el 29% del total de las muertes por cáncer; enmujeresseubicacomoelcuartocáncerdiagnosticadoy estáensegundolugar,comocausademuerte.Actualmente, el 50% de loscasos cursa con enfermedad metastásicaal momento del diagnóstico, dejando al paciente fuera de tratamiento curativo1,2. Los principales tipos histológicos
incluyen:adenocarcinoma,decélulasescamosas,carcinoma de células peque˜nas y carcinoma de células grandes. En estadios avanzados de cáncer pulmonar, se pueden pre-sentarmetástasis extratorácicas;lossitiosmásfrecuentes son:hígado,glándulassuprarrenales, huesoycerebro; las metástasis gastrointestinales son raras e incluyen: estó-mago,intestinodelgado,apéndice,colonyano3,4.
Lasmetástasisintestinalessereportanhastaenun1.8% deloscasosconcáncerdepulmón,loquelocatalogacomo unapresentaciónrara;sinembargo,lasrevisionespost mor-tem(necropsias) de lospacientes con cáncer de pulmón, demuestranquenoespocofrecuente,conunaprevalencia del4.7-14%. Lapresentación clínica delas metástasis de cáncerdepulmónalintestinodelgado,puedenmanifestarse
como: sangrado, obstrucción o perforación3---7. En algunas
ocasiones la perforación intestinal puede ser debida al usodequimioterapia,como resultadodelanecrosisenel tumor,enpacientesquerecibentratamientopaliativopara elcáncerpulmonar5.
El primer caso de perforación intestinal secundario a metástasisdecáncerdepulmón,fuereportadoen1957por DeCastroetal8.
Eltratamientodeeleccióneslaresecciónintestinalcon anastomosisprimaria;sinembargo,lamortalidad periope-ratoriasereportadel60al100%5.
Objetivo
Describiruncasorarodeperforaciónyeyunalsecundariaa metástasisdecarcinomamucoepidermoidepulmonar.
Caso
clínico
Paciente masculino de 89 a˜nos de edad con antecedente detabaquismo,coníndicetabáquicode183paquetes/a˜no, enfermedad pulmonar obstructiva crónica con 8 a˜nos de diagnósticoytratadoconsalbutamol,budesonidayoxígeno
Cómo citar este artículo: Moreno-Aguilera E, et al. Perforación yeyunal secundaria a metástasis de carci-ACCES#638732 IM ACCES#638732 SE:2 IM:1 09:13:44 QP-175091 09:13:4QP-175091 15/02/1924 15/02/1924 090Y
IMSS CMN SXXI ESPECIALIDADES CONTRASTE: IMSS CMN SXXI ESPECIALIDADES CONTRASTE IV
P180 P180
ABDOMEN CON CONTRASTE IV Y ORAL ABDOMEN CON CONTRASTE IV Y ORAL
F 090Y F R 2 0 3 R 2 0 3 L 1 5 8
A
B
Figura1 Tomografíadetóraxconcontrasteintravenoso.A)Corteaxialquemuestralesiónocupantebasalizquierdade aproxi-madamente47×44×103mm(flecha),hipodensa,heterogénea,convaloresdeatenuaciónpromediode5-80UH,conbordesbien definidos,quetraslaadministracióndelmediodecontraste,muestrarealceperiférico.B)Corteaxialconventanapulmonarque muestralamismalesión(flecha),sinevidenciadealgunaotraenelparénquimapulmonar.
suplementarioa3l/mindurante16haldía,aneurisma aor-toilíaco ycarcinoma mucoepidermoidede pulmóndealto gradoT2N0M0etapaclínicaIB,de2mesesdediagnóstico (fig.1).
El paciente ingresó alhospital por cuadro clínicode 3 días deevolución, caracterizadopor: dolor abdominal de tipo cólico localizado en todos los cuadrantes del abdo-men, con intensidad moderada a severa, acompa˜nado de distensiónabdominal,náuseasyvómitodecontenido gas-trobiliarenmúltiplesocasiones;posteriormenteseagregan evacuaciones melénicas,en 2 ocasiones.A la exploración física seencontró en malascondiciones generales, deshi-dratado,conpalidezdepielytegumentos,hipertermiade 38.1◦C, taquipnea de 28 respiraciones por minuto, hipo-ventilaciónbasalizquierda,taquicardiade110latidos por minuto, tensión arterial de 100/60mmHg, abdomen glo-boso, con resistencia muscular involuntaria, dolor a la descompresión (signo de Von Blumberg), timpánico a la percusión entodos loscuadrantes, peristalsis disminuida, extremidades superiores e inferiores hipotróficas. En los exámenesdelaboratoriosemostró:glucosa129mg/dl,urea 78mg/dl, creatinina 1mg/dl, hemoglobina13.1g/dl, leu-cocitos 24,900 células por mm3, neutrófilos 87%, tiempo
de protrombima 16.9s, tiempo parcial de tromboplastina 30.3s.Laplacasimpledeabdomenrevelódilatacióndeasas deintestinodelgado,asícomoimagendevidriodespulidoen zonadehipocondrioyflancoizquierdos(fig.2).La tomogra-fíaaxialcomputadadeabdomenconcontrasteintravenoso, mostródilatacióndeestómagoyasasdeintestinodelgado, asícomo,conglomeradodeasasdeintestinodelgado proxi-malconpresenciadecorpúsculosaéreosfueradelasasasy líquidolibreperiférico,ademásseobservóunaneurismade laaortaabdominalde63×68mmnocomplicado(fig.3).
Se decidió intervenir al paciente mediante laparoto-míaexploradorayseencontró:tumordeaproximadamente 1.5cmperforadoa15cmdelángulodeTreitz,asícomootras lesionesalos20,50y80cmdelasafija,porloqueserealizó
resecciónintestinaldelsegmentoqueconteníalas4 lesio-nesy entero-enteroanastomosis latero-lateral manualen 2planos.Elreportehistopatológicoconcluyó:segmentode intestinodelgadode60×3cm,laserosaconunasolución decontinuidad de2cmlocalizadaa1.2cmdellímite qui-rúrgicomayory4lesionesblancasnodularesyplacasblanco verdosasadheridasalasuperficie;alcorte,selocalizaron4 lesionesulceradas,lamayorde2.5cmdediámetro,blancas ydebordesirregulares.Sediagnosticócarcinoma mucoepi-dermoidedealtogradoenintestinodelgadoymesenterio
Figura 2 Radiografía simple de abdomen en decúbito. Se observaimagenenvidrio despulidolocalizadaenhipocondrio izquierdo(flecha).
Cómo citar este artículo: Moreno-Aguilera E, et al. Perforación yeyunal secundaria a metástasis de carci-Figura3 Tomografía deabdomen concontraste intravenoso.A) Corteaxial con hallazgosde dilatación deasasde intestino delgadomayorde3cm,ycorpúsculosaéreoslocalizadosfueradelaluzintestinal(flechas).B)Cortecoronalcondilatacióngástrica importante(flechanegra),airelibre(flechablancacontinua)ylíquidolibreencavidad(flechablancadiscontinua).
con límitesquirúrgicos sinneoplasia (fig. 4). El paciente, posteriormente a la cirugía, presentó buena evolución a nivelabdominal;se ledejó enayuno5 días,sindatosde fugadelaanastomosis,porloqueseiniciódietalíquida,la cualtoleró adecuadamente. Sinembargo, desarrolló neu-monía, lo cual resultó en su fallecimiento al décimo día postoperatorio.
Discusión
Laprevalenciademetástasisintestinalesdecáncerde pul-mónesde0.17-10.7%,deacuerdo con lasseriesdecasos reportadosenlaliteratura7---9.Noexistehasta lafecha un
metaanálisisparadefinirlaprevalencia,estosedebeala pocahomogeneidaddeloscriteriosdeinclusiónyaquela mayoríadelasrevisionessonreportesdecaso.Actualmente, soloJian-ZhongDietal.10enel2014publicaronuna
preva-lenciageneraldel7.1%alincluirunarevisiónde100casos. Sonmásfrecuenteslasmetástasisenhombres,conun76% encomparaciónconlasmujeres.
Enelmomentoenquesediagnosticael cáncer pulmo-nar,casilamitaddelospacientessoninoperables.Estoes debidoalapresenciademetástasis.Debidoalasnecropsias practicadas, seha demostradoque las metástasis intesti-nales no son tan infrecuentes; lo poco frecuente es que estasmetástasis semanifiestenclínicamente9. Cuandolas
metástasisintestinalessevuelvensintomáticas,pueden pre-sentardiversosescenariosclínicoscomo:dolorabdominal, obstrucción,perforaciónintestinal,sangradodetubo diges-tivo,intususcepciónodemaneramuypocofrecuente,una combinacióndeellos5,7,9,10.
Enlaliteratura,elescenarioclínicodeobstrucción intes-tinalse definecomo lapresentaciónmásfrecuente4,5, sin
embargo,enotrasrevisiones,eldolorabdominaleselque sereportacomo númerouno10.Conla heterogeneidadde
ladefinicióndelavariabledelescenarioclínico, esdifícil
Figura4 Segmentodeyeyuno.A)Seobservanlesiones blan-cas,nodulares(flechas).B)Acercamientodeunadelaslesiones conbordesirregularesyextensióntransmural(flecha).
Cómo citar este artículo: Moreno-Aguilera E, et al. Perforación yeyunal secundaria a metástasis de carci-determinarsufrecuencia.Enlarevisiónmásgrande,de100
casos,seidentificaeldolorabdominaldebidoaperforación intestinal,comoelsíntomamásfrecuenteenun46%10.
Detodoslosescenariosdescritos,laperforación intesti-nal cursaconlamayor morbimortalidad11;sinperforación
intestinalla sobrevidaaumenta demanera significativa12.
Enel presentecaso, el paciente no solocursó con abdo-menagudosecundarioa perforaciónintestinalporunade las metástasis intestinalesdel cáncer pulmonar,sino que, además,presentódatosdesangradodetubodigestivoalto (melena);lacombinacióndeestas2manifestacionesclínicas esloquehacepocofrecuenteestecaso.
La vía de diseminación aún no es clara. Se ha pro-puestoladiseminaciónhematógenacomolamásaceptada, sin embargo, también se considera una diseminación linfática9,10.
Elsegmentoanatómicodeintestinodelgadoquees afec-tado con mayor frecuencia por las metástasis de cáncer pulmonareselíleon,seguido delyeyunoy,porúltimo,el duodeno5,9.La histologíaque seidentifica conmayor
fre-cuenciaeselcarcinomadecélulasnopeque˜nassubtipode célulasescamosas3,5,9,10.Otroaspectopocofrecuenteque
identificamosenestepaciente,comparandolarevisiónde literatura,eselsitiodeperforación,cuyalocalizaciónfue elyeyunoyeltipohistológicoreportadofuedecélulasno peque˜nas (que es el más frecuentemente reportado); sin embargo, la variedad mucoepidermoide es muy poco fre-cuente.Másaún,enelestudiode100casospublicadopor Jian-ZhongDietal.10 enel2014nosereportóningúncaso.
El procedimientodeelecciónparalas metástasis intes-tinales sintomáticas es la resección del segmento que involucralaslesiones,seguidodeunaanastomosisprimaria; esto puede llevarse a cabo incluso para prevenir cual-quieradelascomplicacionescomo:perforación,obstrucción o sangrado; sinembargo, la resección profiláctica es aún controversial5,10.Elpronósticodelospacientescon
metás-tasis intestinales de cáncer pulmonar es muy pobre9. La
mortalidadperioperatoriavaríadel60al100%5.La
sobrer-vida global de los pacientes con cáncer de pulmón con metástasisintestinalesesdesfavorable,conuna superviven-ciamediade2.3meses10.
Dentrodelascomplicacionesperioperatoriaspor metás-tasis intestinales de cáncer de pulmón se encuentran: infecciónseverayfallarespiratoria3,13,14.Ennuestrocaso,
al presentarse el paciente con abdomen agudo, requirió intervención quirúrgicade urgencia, en la que se realizó reseccióndelsegmentoafectadoporlasmetástasisdel cán-cerpulmonardebidoaperforación,seguidodeanastomosis primaria;sinembargo,duranteelpostoperatoriosu evolu-ciónnofuelamejor,yaquedesarrollóneumoníanosocomial quecondicionó lamuertedelpaciente. Recientementese creóunaclasificaciónparalascomplicaciones postoperato-riasllamadaClavien-Dindo15lacualestácomprendidapor5
grados:elgradoveselfallecimientodelpaciente,quees dondeseubicónuestrocaso.
Conclusión
Las metástasis intestinales por cáncer pulmonar son muy raras y pocas veces se manifiestan clínicamente, pero cuandolohacenlatasademorbimortalidadsuelesermuy elevada.
En México este es el primer caso reportado de perfo-raciónintestinalpor cáncermucoepidermoide depulmón. Lascaracterísticasquelohacenpocofrecuentefueron:el hechodepresentarsecon2 manifestacionesclínicas (san-gradodetubo digestivoyperforaciónintestinal)y eltipo histológico(cáncermucoepidermoidedepulmón).El trata-mientorealizadofueeldeelección,conresecciónintestinal yanastomosisprimaria,aunquefinalmenteelpaciente falle-ciódeunacomplicaciónpostoperatoriadeinfeccióndevías respiratoriasbajas.Apesardequeclínicamente se consi-deraunaentidadrara,estudiospostmortemmuestranuna mayorincidencia,porlocualsedebetomarencuentaen eldiagnóstico diferencialdefuturoscasoscon elobjetivo deprevenirfuturascomplicaciones.Deberáconsiderarsela presenciademetástasisintestinalesenpacientescon cán-cer pulmonar y, una vez identificadas, llevar a cabo una resecciónintestinaldelsegmentoafectadodemanera pro-filáctica.
Responsabilidades
éticas
Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.
Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguido losprotocolos de sucentro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.
Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoreshan obtenido el consentimientoinformado de los pacientesy/o sujetos referidos enel artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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