E
n este capítulo trataremos, de forma senci-lla y resumida, las principales ideas sobre el riesgo cardiovascular, de modo que nos per-mitan entender mejor la importancia de la de-tección, cribado, control y seguimiento de las enfermedades en el contexto de la enfermedad cardiovascular.La enfermedad cardiovascular (ECV) ateroscle-rótica es un trastorno crónico que se desarrolla de manera insidiosa a lo largo de la vida y suele estar avanzada cuando aparecen los síntomas. Corresponde a enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos y es la mayor causa de muerte prematura, a pesar de que la mortali-dad cardiovascular (CV) ha disminuido conside-rablemente en las últimas décadas, tanto en el mundo occidental como a nivel de nuestro pro-pio país, acompañada a su vez de un aumento de la discapacidad y morbilidad asociada. Todo ello hace que genere un gran gasto sanitario. Así pues, con todo este escenario planteado, es lógico pensar que adquiera especial relevancia la prevención de la enfermedad cardiovascular, justificada por los siguientes mensajes clave1: • La ECV aterosclerótica, especialmente la
en-fermedad coronaria, sigue siendo la causa más importante de muerte prematura en todo el mundo.
• Afecta tanto a varones como a mujeres. • La prevención funciona: más del 50% de la
reducción de la mortalidad CV se relaciona con la modificación de los factores de riesgo y el 40% con la mejora de los tratamientos. • Los esfuerzos en prevención deben
realizar-se durante toda la vida, desde el nacimiento (o incluso antes) hasta la edad avanzada. • Las estrategias preventivas para la población
general y para los grupos de alto riesgo deben ser complementarias; un enfoque li-mitado únicamente a personas de alto riesgo será menos efectivo; siguen siendo necesa-rios programas de educación de la población. • A pesar de algunas lagunas en el conoci-miento, la amplia evidencia disponible justifi-ca las medidas preventivas intensivas a esjustifi-ca- esca-las de salud pública e individual.
• El control de los factores de riesgo debe mejo-rarse, incluso en individuos de riesgo muy alto. Por su parte, el riesgo cardiovascular es la probabilidad de padecer una enfermedad car-diovascular en un determinado período, gene-ralmente 5 años o más, frecuentemente 10 años. La modificación del riesgo cardiovascu-lar, fruto a su vez de la modificación de los factores de riesgo cardiovascular (entre los que se encuentran los que el presente curso trata) ha demostrado una reducción de la morbimor-talidad de la enfermedad cardiovascular, sobre todo en sujetos de alto riesgo.
Riesgo cardiovascular
Por lo tanto, nos surge la siguiente pregunta: ¿cuál es el papel del farmacéutico comunitario en toda esta realidad?, ¿puede realmente hacer algo?, ¿debe realmente hacer algo?...
El farmacéutico comunitario dispone de herra-mientas que permiten realizar la evaluación periódica de los factores de riesgo cardiovas-cular (FRCV), como por ejemplo: las cifras de presión arterial sistólica y diastólica (mediante el tensiómetro), los valores de colesterol total, los valores de glucemia (ambos con aparatos de medida de dichos parámetros biológicos), obesidad abdominal, etc. De esta forma, es po-sible realizar la evaluación global del riesgo cardiovascular.
En cuanto a los tipos de prevención vascular podemos encontrar:
• Prevención primaria: aquellos pacientes que no presentan todavía ECV establecida, y me-diante la cual se consigue evitar la aparición de episodios de ECV nuevos (prevención y re-ducción de FRCV).
• Prevención secundaria: en aquellos pacientes con ECV ya establecida, y mediante la cual se intenta evitar la muerte o la aparición de nuevos episodios de ECV.
En cuanto a la valoración del riesgo, las perso-nas con ECV establecida tienen un riesgo de eventos muy alto y requieren intervenciones in-mediatas en todos los factores de riesgo, mien-tras que en las personas aparentemente sanas debe estimarse el riesgo total con el sistema SCORE.
En personas aparentemente sanas, se reco-mienda que el cribado de los factores de riesgo,
incluido el perfil lipídico, se considere en varo-nes mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años o posmenopaúsicas, permitiendo estra-tificar el riesgo de cada paciente en: muy alto, alto, moderado o bajo.
Para ello se pueden utilizar métodos cuantitati-vos como:
• Tablas de Wilson y Grundy (Framingham) • Tablas SCORE (Systematic Coronary Risk
Evaluation): Muy alto: RCV 10%; Alto: RCV 5-9%; Moderado: RCV 2-4%; Bajo: RCV < 2% • Regicor (Framingham)
Siguiendo la mencionada Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, las ventajas de utilizar tablas de riesgo son:
• Es una herramienta intuitiva y fácil de usar. • Tiene en cuenta la naturaleza multifactorial
de la enfermedad cardiovascular.
• Permite flexibilidad en el manejo cuando no se alcanza un nivel ideal de los factores de riesgo; el riesgo total puede reducirse con la reducción de otros factores de riesgo.
• Permite una valoración más objetiva del ries-go con el paso del tiempo.
• Establece un lenguaje común de riesgo para la práctica clínica.
• Muestra la forma en que el riesgo aumenta con la edad.
• La nueva tabla de riesgo relativo ayuda a ilustrar cómo una persona joven con un ries-go absoluto bajo puede tener un riesries-go rela-tivo considerablemente alto y reducible. • El cálculo de la «edad de riesgo» individual
también puede ser útil en esta situación.
En España, considerado como país de bajo riesgo, utilizaremos para el cálculo del RCV
la siguiente tabla que se recoge en la figu-ra 1.
Figura 1.Tabla del sistema SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) mortal en poblaciones con bajo riesgo cardiovascular basado en los siguientes factores: edad, sexo, tabaquismo, presión sistólica y colesterol total. Hay que señalar que el riesgo total de eventos cardiovasculares (mortales + no mortales) será aproximadamente 3 veces mayor que los valores dados.
Con el objetivo de realizar una correcta utiliza-ción de esta tabla, se deben seguir los siguien-tes pasos2:
• En primer lugar, y una vez conocidos los va-lores de la edad, cifras de colesterol y cifras de presión arterial sistólica del paciente, se
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Figura 2.Tabla de riesgo relativo para la mortalidad a 10 años. Conversión del colesterol en mmol/l a mg/dl: 8=310; 7=270; 6=230; 5=190; 4=150
Tomado de: Guía de Práctica Clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013).
Tabla 1.Estratifi cación del riesgo CV total en categorías de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto según los valores de PAS y PAD y la prevalencia de factores de riesgo, daño orgánico asintomático, diabetes mellitus, grado de ERC y ECV sintomática. Los sujetos con PA normal alta en consulta y normal fuera de consulta (hipertensión enmascarada) tienen un riesgo CV en rango de hipertensión. Los sujetos con PA alta en consulta y normal fuera de consulta (hipertensión de bata blanca), especialmente si no tienen diabetes mellitus, daño orgánico, ECV o ERC, tienen un riesgo más bajo que el de la hipertensión persistente con los mismos valores de PA en consulta. CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FR: factor de riesgo; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
Tomado de: Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Alvarez-Sala L, Armario P, Maiques A et al. Guía europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular 2008. Hipertens Riesgo Vasc 2009;26(4):157-180.
localiza la casilla que se encuentre más cer-cana a estos valores.
• Debemos tener en cuenta que el riesgo au-mentará si los valores de las variables utili-zadas hacen que nos acerquemos a una ca-silla superior o situada más a la derecha. • El valor que obtengamos nos indicará el
ries-go absoluto de enfermedad cardiovascular mortal del paciente a 10 años.
Nos aclara la misma guía que no a todos los pa-cientes habrá necesariamente que calcularles el riesgo cardiovascular. Entre ellos, a los siguientes: • Pacientes que ya hayan padecido una
enfer-medad cardiovascular.
• Aquellos que presenten diabetes tipo 2. • Pacientes con diabetes tipo 1 con
microalbu-minuria.
• Pacientes con niveles muy altos de uno o más factores de riesgo, que implican, por sí mismos, un riesgo cardiovascular elevado y requieren, por lo tanto, un tratamiento y con-trol intensivo.
Sin embargo, habrá pacientes jóvenes que, a
pesar de tener elevados factores de riesgo cardio-vascular, difícilmente alcanzarán un valor de ries-go absoluto del 5% con la tabla SCORE. Surge en estos casos con especial relevancia el concepto de riesgo relativo, mostrando la necesidad de cam-bios en el estilo de vida del paciente (figura 2). Un concepto también importante a tener en cuenta es la edad de riesgo cardiovascular. La edad de riesgo de una persona con varios fac-tores de RCV es la edad de una persona con el mismo nivel de riesgo pero con niveles ideales de factores de riesgo. Por lo tanto, una perso-na de 40 años de edad con alto riesgo puede tener una edad de riesgo ≥ 60 años. Puede estimarse visualmente con la tabla SCORE (fi-gura 3).
La tabla 1 nos muestra el sistema de estratifica-ción para el cálculo del riesgo cardiovascular3. Por último, la tabla 2 nos muestra los elemen-tos que nos influyen en el pronóstico y estratifi-cación del RCV
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1. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
2. Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Alvarez-Sala L, Armario P, Maiques A et al. Guía europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación
española del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular 2008. Hipertens Riesgo Vasc
2009;26(4):157-180.
3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guía de práctica clínica para el manejo de la hipertensión arterial. Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Supl 3):4-91
