Tema 4. Clasificación y diagnóstico en Psicopatología

Tema 4.

• Introducción

• Cuestiones básicas sobre las clasificaciones naturales: Tipos de clasificación

• Modelos de estructura taxonómica en Psicopatología

• Procedimientos Multiaxiales

• Clasificaciones categoriales o dimensionales

• Opciones en la construcción de las clasificaciones

• Modernas clasificaciones psicopatológicas

• Prolegómenos de los sistemas DSM y CIE • La corriente neo-kraepeliana

• Las versiones DSM-III

• Sistemas CIE-10 y DSM-IV

• Críticas a las clasificaciones psiquiátricas

Cuestiones básicas sobre clasificaciones naturales

• Clasificación: construcción de agrupaciones o categorías en base a

atributos comunes: diagnóstico

• Taxonomía: es el estudio sistemático del proceso de clasificación: lógica, principios, métodos y lógica del sistema clasificatorio:

nosología (sobre la naturaleza de la enfermedad)

• La clasificación ayuda a hacer inferencias, predicciones, lenguaje

común:

• Nomenclatura común

La clasificación en Psicopatología además sirve a…

Hersen (1988)

• Organización de comportamientos o síntomas • Comunicación entre investigadores/clínicos • Establecer tipo tratamiento

• Estatus legal del paciente

• Cobertura económica de los profesionales/gastos

La noción de categorías clínicas se apoya en la existencia de covariantes entre sujetos de la misma categoría, sin negar diferencias en otros

Tipos de clasificación

• Extensiva: enumera todos los miembros de una clase

• Intensiva: enumera las características para pertenecer a una categoría

• Ppio taxonómico “esencia” (aristotélico, Linneo, Darwin): Filética

• Taxonomías numéricas: basadas en observación empírica y la descripción de la “apariencia” de los objetos: Fenética

• Monotéticas: basa la organización en una variable

• Politéticas: número de características compartidas por los miembros de una categoría

• Bajo la estrategia taxonómica clásica se exagerarán las semejanzas entre miembros de una clase, ignorando diferencias.

• DSM de la APA son cada vez más politéticas, aunque algunas clasificaciones siguen siendo monotéticas

• Enfoque empírico: se limita a los hechos observables

• Enfoque inferencial: inferencias respecto a las causas y procesos

subyacentes

Modelos de estructura taxonómica en Psicopatología

• Vertical o Jerárquica (unas categorías están incluidas en otras de mayor nivel de abstracción)

• Horizontal o Multiaxial (ordena las diferentes clases en series de categorías paralelas): DSM-III y posteriores. En la estructura

Multiaxial: un único tipo de atributos permite múltiples tipos de datos relevantes al diagnóstico

• Estructura Circumpleja: las categorías similares están situadas

relativamente próximas en los segmentos de un círculo. Típica en

rasgos de la personalidad y personalidad anormal (Millon) (afiliación

Procedimientos Multiaxiales

• Ventajas: más comprensibles, facilitan un plan de acción para el paciente. Hasta 15 sistemas multiaxiales

• Dos ejes fundamentales de construcción: Fenomenología y Etiología

• Otros ejes son los síndromes y síntomas psiquiátricos, la causa, trastorno de la personalidad, trastornos físicos, nivel intelectual, estresores, duración y curso de enfermedad, gravedad psicopatológica/psicótico,

funcionamiento adaptativo, rapidez al inicio de la alteración.

• Se han sugerido otros ejes: modos de afrontamiento, funcionamiento

familiar, mecanismos de defensa (desarrollo en la psicología de la salud)

• Defensas maduras: (sublimación, supresión, anticipación, altruismo, humor)

• Defensas neuróticas (desplazamiento, represión, aislamiento, formación reactiva) • Defensas inmaduras (proyección, fantasía esquizoide, masoquismo, acting-out,

EJES EJES DSM-III EJES PROPUESTOS

I _{Síndromes psiquiátricos Síndormes psiquiátricos,} calificados en función de la gravedad, curso clínico y etiología II _{Trastornos de la Personalidad y} del Desarrollo Alteraciones conductuales estables (trastornos de la personalidad, trastornos específicos del desarrollo, retraso mental)

III _{Trastornos físicos Trastornos físicos}

IV _{Gravedad global de los}

Clasificaciones categoriales o dimensionales

(cuantitativa) e híbridos • Modelos categoriales:

• Ventajas: facilitar la comunicación / responder exigencias instiutcionales / historias clínicas / planificación servicios / estudios epidemiológicos

• Desventajas: falaz creencia de que la psicopatología incluye entidades discretas / categorías reales? / no incluyan diferencias entre sujetos / criterios diagnósticos restrictivos / “cajones de sastre”

• Modelos dimensionales:

• Ventajas: combinan atributos clínicos con representación multifactorial / facilitan encaje de casos atípicos / dimensión normalidad-patología / facilita notar cambios

• DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES

PSICOPATOLÓGICAS • Prolegómenos a los sistemas DSM y CIE

• 1840-1880 clasificación psiquiátrica oficial norteamericana

• Casos agudos en la 2ªGM: DSM-I de la APA. Concepto de “reacción” (Meyer),

rechazando el reduccionismo biológico

• 1968 DSM-II abandona el término “reacción”, confluyendo con la CIE-8 (OMS) • Comienza el interés por la validación empírica de los diagnósticos

• Años 70 interés por la observación, investigación biológica y la clasificación científica (neo-kraepeliniana): criterios Feighner (definiciones precisas de los diagnósticos) y RDC-Criterios

Diagnósticos de Investigación (explicaciones etiológicas,

Versiones DSM-III

• Extensión de los criterios Feighner y RDC, presenta la orientación

biológica como más científica, eliminando explicaciones psicológicas o psicosociales. Defensa de los supuestos médicos

• Todas las categorías incluyen criterios de inclusión y exclusión, basados en signos, síntomas y rasgos observables o inferidos

• DSM-III: uso clínico, manual académico, epidemiología, nociones teóricas

• Incrementó la fiabilidad diagnóstica, pero modificó las tasas de incidencia y prevalencia; alcanzó 265 categorías

Versiones DSM-III (2)

• Incluyó descripción amplia de cada trastorno, complicaciones, predisponentes,

prevalencia, tasas por sexo,…

• Mejoras:

• Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal

• Mayor homogeneidad intercategorías y heterogeneidad interclases

• Mayor precisión en definiciones operacionales y toma de decisiones diagnósticas • Mejores estudios de campo

• Aproximación hacia puntos de vista conductuales (infancia) • Críticas:

• Mantener supuestos categoríales

• Clasificaciones basadas en consenso entre especialistas y “voto”, no en hallazgos empíricos • Insatisfacción con algunas categorías (trastornos de personalidad)

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Sistemas CIE-10 y DSM-IV

• Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE-10 de la OMS, tiene 21 capítulos que cubre todo el espectro de enfermedades.

• El capítulo V de la CIE-10 incluye un centenar de trastornos mentales: Documentos:

• 1 glosario; 2 guía diagnóstica clínica (libro azul); 3 criterios diagnósticos para la investigación (DCRIO); 4 versiones abreviadas, 5 sistema multiaxial, con ejes físico, psiquiátrico y de personalidad, además de otros complementarios

• Abandona la distinción psicosis / neurosis; y se agrupan las alteraciones que giran en torno a un tema común (ejemplo personalidad ciclotímica dentro de los trastornos afectivos; o el trastorno esquizotípico dentro de las esquizofrenias en lugar de en los trastornos de la personalidad)

• Incorpora un sistema multiaxial de 3 ejes:

• Eje I Diagnósticos clínicos

• Eje II Discapacidades en una escala de 0 a 5

• Eje III Factores contextuales (sucesos negativos en infancia, familia, escolarización, desempleo, vivienda y económicas, legales, ambiente físico, historia familiar

Derivados de las actualización de la CIE-10…

• Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDE)

DSM-IV

• Pretendió mayor coordinación con la CIE-10 y mayor peso a los datos empíricos: 3 fuentes: revisiones de la literatura científica, múltiples análisis de datos y estudios de campo

• Objeto particular los Trastornos de la Personalidad, trastornos por somatización, esquizofrenia y abuso de sustancias

• Los trastornos se organizan en 16 categorías diagnósticas + Otras que pueden ser foco de atención clínica

• Se eliminan los trastornos mentales orgánicos

• Sistema Multiaxial:

• Eje I: Síndromes clínicos

• Eje II: trastornos de la personalidad • Eje III: alteraciones médicas generales

• Eje IV: problemas psicosociales y ambientales, ampliando estresores • Eje V: valoración global del funcionamiento

Críticas a las clasificaciones psiquiátricas

• Desde el DSM-III el malestar, conflictos psicosociales, evolutivos o

intrapsíquicos se han sustituido por signos de enfermedad

• Predominio de la visión biologicista de la psicopatología (de modo

contrario a la investigación, que no confirma coincidencias interculturales de muchos trastornos)

• La explicación biologicista resta responsabilidad y autonomía al sujeto • Insatisfacción con los trastornos de la personalidad

• Las categorías mutuamente excluyentes

• Movimientos antipsiquiatría, teóricos del etiquetado social, marxistas,

antropólogos

• Críticas psicológicas critican el estudio de los síndromes y trastornos en

lugar de los síntomas específicos (Persons)

• Eysenck considera baldío mejorar la fiabilidad mientras no se mejore la

Evaluación de las clasificaciones: Fiabilidad y Validez

• Fiabilidad Interjueces: equivalente a la fiab de formas paralelas. Coeficiente Kappa. Es mayor para el Eje I que para el Eje II. Puede verse afectada por el método, fuente, contexto o tipo de datos a valorar.

• Fiabilidad temporal: test-retest. Pocos datos. Cambios pueden deberse a la evolución o a la intervención

Validez

• Validez de contenido: determinar si el test cubre una muestra

representativa de lo que pretende medir. En diagnóstico, comprobar si los criterios que definen una categoría muestrean todos los

aspectos claves del trastorno

• Validez de criterio: implica comparación en un test con otro criterio. En este caso, el uso de otros diagnósticos existentes

• Los parámetros utilizados para establecer la validez de constructo de una

categoría clínica: Feighner y Herbstein:

• Descripción clínica y delimitación de unos síndromes respecto a otros • Historia natural del trastorno

• Estudios de resultados de tratameintos • Estudios familiares

• Factores físicos y neurológicos

• Estudios de laboratorio y evaluación psicodiagnóstica

Skinner (1986) fases de validación de constructo

Formulación Teórica Validación Interna Validación Externa

Describir el ámbito del contenido (etiología, clínica…)

Definir el modelo de clasificación y las

relaciones entre los tipos Especificar las relaciones con variables externas (por ejemplo, los efectos de un tratamiento)

Elegir la técnica

estadística adecuada, operativizando los constructos

Replicar las categorías en nuevas muestras

Evaluar fiabilidad, homogeneidad y amplitud

Estudiar la generalización de las categorías a otras poblaciones

Evaluar la validez

predictiva, descriptiva y clínica

Estos tres componentes requieren interacción mutua para obtener sucesivos refinamientos del sistema taxonómico.

• Requisitos de una taxonomía o sistema de clasificación diagnóstica

según Millon:

1. Relevancia clínica y simplicidad

2. Amplia representación, en cuanto al número de problemas clínicos que abarque

3. Robustez concurrente, es decir, conservación de las agrupaciones de sus miembros ante nuevas condiciones y atributos diferentes a los