Universidad Central del Ecuador Facultad de Medicina
Posgrado de Medicina de Emergencia y Desastres
TEMA
IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DETERMINANTES EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO EN LA CEFALEA DE
INICIO AGUDO EN ADULTOS POR PARTE DEL PERSONAL MÉDICO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO
DE QUITO, DESDE ENERO HASTA JUNIO DE 2016
Informe final de investigación presentado como requisito para aprobar el trabajo de titulación, para optar por el título de
Especialista en Emergencia y Desastres.
Autor:
Md. Molina Narváez María de Lourdes
Tutor Dr. Jaime Illánez
Asesora Metodológica Dra. Cristina Chiriboga
Quito, 2017
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DERECHOS DE AUTOR
Yo MARÍA DE LOURDES MOLINA NARVÁEZ, en calidad de autor(a) del trabajo de investigación: “IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DETERMINANTES EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO EN LA CEFALEA DE INICIO AGUDO EN ADULTOS POR PARTE DEL PERSONAL MÉDICO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO, DESDE ENERO HASTA JUNIO DE 2016”.
Autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización seguirán vigente a mi favor, de conformidad a lo establecido en los artículos 5,6, 8, 19 y demás pertinente de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la ley Orgánica de Educación Superior.
__________________
Firma
MARÍA DE LOURDES MOLINA C.I. 0302169057
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APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, JAIME ILLÁNEZ SCHOENENBERGER, en mi calidad del tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado porMARÍA DE LOURDES MOLINA NARVÁEZ; cuyo título es: “IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DETERMINANTES EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO EN LA CEFALEA DE INICIO AGUDO EN ADULTOS POR PARTE DEL PERSONAL MÉDICO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO, DESDE ENERO HASTA JUNIO DE 2016”, previo a la obtención de grado de Médico Especialista en Medicina de Emergencia y Desastres, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epidemiológico, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los días del mes de 2017.
_______________________
Dr. JAIME ILLÁNEZ SCHOENENBERGER TUTOR
C.I. 1709362311
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DEDICATORIA
El presente Proyecto de Titulacion le dedico a mis padres, pilar fundamental de toda mi vida profesional, quienes con su ejemplo de constancia, abnegación y cariño, supieron guiarme por el camino del bien hasta alcanzar con éxito la meta deseada, También a mis hermanos y sobrinos por sus sabias palabras de aliento, y a mis angelitos que desde el cielo siempre me cuidan y protegen.
RECONOCIMIENTOS
A la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, por brindarme la oportunidad de desarrollar capacidades, competencias y optar por el Título de Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres A la Dra. Cristina Chiriboga Asesora Metodológica y al Dr. Jaime Illanez Tutor, quienes con sus vastos conocimientos me orientaron y facilitaron la ejecución de este Proyecto de Titulación.
v
ÍNDICE GENERAL
DERECHOS DE AUTOR --- ii
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN --- iii
DEDICATORIA --- iv
RECONOCIMIENTOS --- iv
ÍNDICE GENERAL --- v
ÍNDICE DE TABLAS --- viii
ÍNDICE DE FIGURAS --- x
RESUMEN --- xi
ABSTRACT --- xii
INTRODUCCIÓN --- 1
CAPÍTULO I --- 3
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA --- 3
1.1 Contexto del problema--- 3
1.2 Enunciado del problema --- 3
1.3 Objetivos --- 4
1.3.1 Objetivo General --- 4
1.3.2 Objetivos Específicos --- 4
1.4 Justificación --- 5
CAPÍTULO II --- 6
2. MARCO TEÓRICO --- 6
2.1 Cefalea --- 6
2.1.1 Posibles factores de riesgo --- 6
2.1.2 Anatomía y fisiología de la cefalea --- 7
2.1.3 Clasificación --- 9
vi
2.1.4 Consideraciones diagnósticas --- 11
2.1.4.1 Cefalea Migrañosa --- 13
2.1.4.2 Cefalea tensional --- 14
2.1.4.3 Cefalea en racimos --- 15
2.1.4.4 Cefalea por abuso de medicamentos --- 16
2.1.4.5 Cefalea por hipertensión endocraneana --- 17
2.1.5 Manejo en sala de emergencias --- 18
2.1.5.1 Migraña --- 19
2.1.5.2 Cefalea en racimos --- 21
2.1.5.3 Cefalea tensional --- 22
2.2 Estado actual del tema --- 23
CAPÍTULO III --- 26
3 MÉTODOS Y MATERIALES --- 26
3.1 Diseño del estudio --- 26
3.2 Definición de Variables --- 26
3.2.1 Operacionalización de variables --- 28
3.3 Población y Muestra --- 32
--- 32
3.4 Criterios de inclusión y exclusión --- 33
3.5 Manejo de datos --- 33
3.6 Instrumentos--- 34
CAPÍTULO IV --- 35
4. RESULTADOS --- 35
4.1 Análisis univariado --- 35
4.2 Análisis bivariado --- 43
CAPÍTULO V --- 53
vii
5. DISCUSIÓN --- 53
CAPÍTULO IV --- 59
6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES --- 59
6.1 Conclusiones --- 59
6.2 Recomendaciones --- 60
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS --- 61
ANEXOS--- 70
viii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1Clasificación internacional de cefaleas simplificada ... 10
Tabla 2 Historia clínica en cefalea ... 12
Tabla 3 Síntomas de mal pronóstico en la cefalea ... 17
Tabla 4 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, ... 35
Tabla 5 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Comorbilidad ... 36
Tabla 6 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Tipo de cefalea y duración ... 37
Tabla 7 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016.Intensidad, Localización y Carácter del dolor. ... 38
Tabla 8 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Síntomas acompañantes. ... 39
Tabla 9 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016.Alivio con tratamiento y tiempo de alivio. ... 40
Tabla 10 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Grupo farmacológico utilizado. ... 41
Tabla 11 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Necesidad de segundo esquema de tratamiento. ... 41
Tabla 12 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Relación entre "rango de edad" y "grupo farmacológico utilizado" ... 43
Tabla 13 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Relación entre "sexo" y "grupo farmacológico utilizado" ... 44
Tabla 14 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Relación entre "tipo de cefalea" y "grupo farmacológico utilizado" ... 44
Tabla 15 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Relación entre "tiempo de evolución del dolor" y "grupo farmacológico utilizado" ... 45
ix
Tabla 16 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Relación entre "intensidad de la cefalea" y "grupo farmacológico utilizado" ... 46 Tabla 17 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Relación entre "localización de la cefalea" y "grupo farmacológico utilizado" ... 47 Tabla 18 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Relación entre "carácter de la cefalea" y "grupo farmacológico utilizado" ... 48 Tabla 19 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Relación entre "síntomas acompañantes" y "grupo farmacológico utilizado" ... 49 Tabla 20 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Relación entre "alivio con tratamiento" y "grupo farmacológico utilizado" ... 50 Tabla 21 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Relación entre "necesidad de otros tratamientos" y
"grupo farmacológico utilizado" ... 50 Tabla 22 Pacientes atendidos con cefalea. Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016. Resumen de las pruebas de correlación de Chi cuadrado (X2). ... 51
x
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Relación de variables ... 27 Figura 2 Proceso de selección de la muestra ... 32
xi
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Posgrado de Medicina de Emergencia y Desastres
Tema: Identificación de los factores determinantes en la selección del tratamiento analgésico en la cefalea de inicio agudo en adultos por parte del personal médico del servicio de emergencia del Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016
Autor: Md. Molina María de Lourdes Tutor: Dr. Jaime Illánez Asesor metodológico: Dra. Chiriboga Cristina
RESUMEN
Contexto: Según la Organización Mundial para la Salud, cerca del 50 % de la población ha sufrido al menos un episodio de cefalea aguda en su vida.
Objetivo:Identificar los factores determinantes que condicionan la selección del tratamiento analgésico en pacientes adultos que acudieron con cefalea aguda al servicio de emergencia del Hospital San Francisco de Quito desde enero hasta junio de 2016. Tipo de estudio: observacional, descriptivo y transversal.
Población: Todos los pacientes atendidos con cefalea aguda en la sala de emergencias del Hospital San Francisco de Quito desde enero hasta junio de 2016 con una total de 153 personas.Muestra: Se tomó la totalidad de la población.
Luego de aplicar los criterios exclusión, quedó un total de 147 casos. Resultados:
El sexo femenino, predominó en un rango de edad de 18 a 39 años. La cefalea más frecuente fue la tensional (53,7%), de intensidad moderada (48,3%), sin síntomas acompañantes (49,7%). El tratamiento más usado fue con AINE (59,9%), seguido por opioides (37,4%) y antieméticos (2,7%). Hasta el 7,5% de los pacientes necesitó un segundo tratamiento. Los factores que tuvieron una relación estadísticamente significativa con la elección del tratamiento fueron: el tipo de cefalea, la intensidad y localización del dolor (p<0.05). Conclusiones: el tratamiento aplicado a los pacientes con cefalea migrañosa y cefalea en racimos no cumple con las recomendaciones internacionales; mientras que para la cefalea tensional, se siguieron las recomendaciones, con el uso de AINE como tratamiento de primera línea.
Palabras clave:CEFALEA AGUDA, ANALGESIA, MIGRAÑA, CEFALEA TENSIONAL, CEFALEA EN RACIMOS.
xii
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Posgrado de Medicina de Emergencia y Desastres
Title: Identification of determining factors in the selection of analgesic treatment for acute onset headache in adults by the medical staff of the emergency service of the Hospital San Francisco de Quito from January to June 2016.
Author: Md. Molina María de Lourdes Tutor: Dr. Jaime Illánez Methodological advisor: Dra. Chiriboga Cristina
ABSTRACT
Context: According to the World Health Organization, about 50% of the population has suffered at least one episode of acute headache in their lives.
Objective: To identify the determining factors that condition the selection of analgesic treatment in adult patients who presented with acute headache in emergency service of San Francisco de Quito Hospital from January to June 2016.
Type of study: observational, descriptive and cross-sectional. Population: All patients treated with acute headache in the emergency room of San Francisco de Quito Hospital from January to June 2016 with a total of 153 people.Sample: The entire population was taken. After applying the exclusive criteria, a total of 147 cases remained. Results: The female sex predominated, in an age range of 18 to 39 years. The most frequent headache was tension (53.7%), of moderate intensity (48.3%), without accompanying symptoms (49.7%). The most used treatment was with NSAIDs (59.9%), followed by opioids (37.4%) and antiemetic’s (2.7%). Up to 7.5% of patients needed a second treatment. The factors that had a statistically significant relationship with the choice of treatment were: the type of headache, the intensity and location of the pain (p <0.05). Conclusions: the treatment applied to patients with migraine headache and cluster headache does not comply with international recommendations; while for tension-type headache, the recommendations were followed, with the use of NSAIDs as first-line treatment.
Keywords: ACUTE CEPHALIA, ANALGESIA, MIGRAINE, TENSIONAL CEPHALA, CEPHALIA IN RACIMS.
1
INTRODUCCIÓN
La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica médica diaria, tanto general como neurológica. Según la Organización Mundial para la Salud (1), cerca del 50 % de la población ha sufrido al menos un episodio de cefalea aguda en su vida.
En nuestro país Ecuador actualmente no existen estudios publicados sobre manejo de cefalea, siendo un problema de salud pública ya que en la actualidad se encuentra dentro de uno de los principales motivos de consulta en los servicios de emergencia o consulta externa de los diferentes hospitales a nivel local y nacional, motivo por el cual se lleva a efecto el presente estudio para obtener una visión más clara de este problema.
Se conocen varios tipos de cefalea, con severidades y patrones semiológicos diversos. Las causas más frecuentes de dolor de cabeza se relacionan con la migraña, la cefalea tensional, o la cefalea en racimos, que tienen implicaciones severas para la calidad de vida de los enfermos, para su vida social y laboral, los mismos que se asocian a un incremento de la solicitud de atención médica y de gastos en tratamiento.
El manejo terapéutico de la cefalea en sala de emergencia es variable, en dependencia de las características clínicas, a las particularidades de los pacientes y a la disponibilidad de medicamentos. La motivación para realizar este trabajo surgió por la observación de la autora de las diferencias en cuanto a los regímenes de tratamiento de la cefalea aguda en sala de emergencia, entre los diferentes médicos.
La motivación para realizar este trabajo surgió de la observación por parte de la autora de las diferencias en los esquemas terapéuticos utilizados por los médicos en sala de emergencias del Hospital San Francisco de Quito. La decisión del tratamiento administrado se encuentra basada presumiblemente en la experiencia del médico que recibía al paciente, sin existir un protocolo que normara la toma de decisiones terapéuticas con los pacientes que acudían a sala de emergencias con cefalea.
2
Por ese motivo se decidió estudiar cuáles eran los factores que determinaban la elección del esquema de tratamiento a seguir con estos pacientes.
La presente investigación está estructurada en cinco capítulos. En el primero se define y delimita el problema de investigación, los objetivos a seguir y la hipótesis a comprobar.
En el segundo capítulo se hace una revisión de la literatura científica sobre la cefalea y su manejo en sala de emergencias.
En el tercer capítulo se exponen las cuestiones metodológicas seguidas para desarrollar la investigación, mientras que en el cuarto y quinto capítulos se muestran los resultados obtenidos y la interpretación que se hace de los mismos.
Con la presente investigación se pretende aportar evidencias sobre la toma de decisiones terapéuticas para los pacientes con cefalea atendidos en el servicio de emergencias del Hospital San Francisco de Quito, de igual manera, establecer las bases para la crear un protocolo de actuación con estos pacientes.
3 CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 Contexto del problema
La prevalencia de cefalea es variable, de acuerdo a características socio- demográficas de la población, y de las causas de la misma. Hasta del 90% de los pacientes que presentan un cuadro agudo de cefalea, o lo han sufrido en otras ocasiones, siendo una molestia recurrente. La migraña, es una de las causas más invalidantes de cefalea, tiene una prevalencia de entre el 13 y el 18% en la población adulta, mientras que en adolescentes y niños, es hasta el 7,7% (2).
Otra causa de cefalea, que se presenta con una mayor frecuencia a la migraña es la de tipo tensional, hasta en el 52% de la población adulta, aunque es una cefalea más frecuente, rara vez deteriora la calidad de vida de los pacientes.
En el tratamiento analgésico de la cefalea se incluyen varios factores, como el tipo de dolor, medicamentos habituales y el uso de la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La decisión de indicar un medicamento u otro en el manejo de la cefalea, depende de su etiología, del umbral doloroso del paciente, de su experiencia en eventos anteriores de dolor de cabeza y de la experticia del médico, a pesar de eso, las sociedades neurológicas internacionales, como la británica (3), la española (4) y la americana (5) han preparado documentos de consenso y guías terapéuticas para el manejo de la cefalea aguda en sala de emergencias, pero a pesar de esto, no existe uniformidad entre los esquemas terapéuticos utilizados en sala de emergencias del Hospital San Francisco de Quito, por lo que se ha decidido desarrollar esta investigación.
1.2 Enunciado del problema
Tomando como problema de investigación la siguiente pregunta:
¿Cuáles son los factores determinantes en la selección del tratamiento analgésico en la cefalea de inicio agudo en adultos por parte del personal
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médico del servicio de Emergencia del Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016?
1.3 Hipótesis
Las características clínicas influyen en la elección del tipo de tratamiento farmacológico inicial instaurado en pacientes adultos que acuden con cefalea aguda al servicio de emergencia.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General
Identificar los factores determinantes que condicionan la selección del tratamiento analgésico en pacientes adultos que acudieron con cefalea aguda al servicio de emergencia del Hospital San Francisco de Quito desde enero hasta junio de 2016.
1.3.2 Objetivos Específicos
Determinar los esquemas de tratamiento más frecuentemente utilizados en el manejo de la cefalea de inicio agudo por parte del personal médico de Emergencia.
Comparar la efectividad analgésica de los diferentes esquemas de tratamiento utilizados en el manejo de cefalea de inicio agudo por parte del personal médico de Emergencia.
Analizar si los diferentes tratamientos instaurados en el manejo de cefalea aguda en Emergencia siguen los lineamientos y recomendaciones internacionales.
5 1.4 Justificación
La utilidad de esta investigación está en que se pudo determinar los esquemas de tratamiento más frecuentemente utilizados en la sala de emergencias del Hospital San Francisco de Quito, desde enero hasta junio de 2016, y comparar su grado de apego a las recomendaciones internacionales.
Es de importancia además porque permitió identificar las principales falencias en el manejo de los distintos tipos de cefalea en el departamento de emergencias de este hospital, y los tipos de cefalea que más dificultades tiene en su tratamiento, como es el caso de la cefalea en racimos y la cefalea migrañosa, que en ninguno de los casos fue tratada según las recomendaciones de las guías internacionales.
Permitió identificar el uso indiscriminado de opioides como tratamiento de primera línea de las cefaleas primarias, lo que tampoco está recomendado en ninguna de las guías de tratamiento consultadas.
Con los resultados de esta investigación serán beneficiados los médicos del servicio de emergencias del Hospital San Francisco de Quito, porque contarán con una revisión actualizada de la literatura, en cuanto a recomendaciones y tendencias en el manejo de la cefalea aguda en sala de emergencias; además, conocerán los aspectos susceptibles a ser mejorados en el manejo de estos pacientes.
Al concluir este trabajo, se puso de manifiesto la necesidad de unificar criterios sobre el abordaje terapéutico de las cefaleas primarias en el departamento de emergencia, ya que se vio gran variación en la toma de decisiones terapéuticas con estos pacientes, muchas veces, sin estar respaldadas estas decisiones por la evidencia existente.
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CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO
2.1 Cefalea
También conocida como dolor de cabeza, es quizás, el motivo de consulta neurológica más frecuente en la práctica médica diaria, no debe ser considerada como una enfermedad antes de realizar el diagnóstico etiológico, sino que debe manejarse desde la primera consulta como un síntoma, que responde a una serie de causas, las cuales hay que determinar (6).
Se trata de una sensación dolorosa referida en el cráneo, abarcando cualquiera de los lóbulos cerebrales (frontal, occipital, temporal o parietal), tiene una prevalencia de 46-50% de forma general, de 42% para la cefalea tensional, de 11% para la cefalea migrañosa y hasta el 3% de la población tiene dolor de cabeza todos los días (7).
Puede ser variable en su forma de presentación, frecuencia, intensidad, calidad del dolor, localización, síntomas acompañantes, factores desencadenantes, repercusión en la salud y el bienestar del paciente y forma de alivio, elementos que deben ser precisados durante la anamnesis para orientar el diagnóstico (3).
La prevalencia de la cefalea es variable, de acuerdo a la causa. De forma general, se conoce que es de aproximadamente el 46% de forma general, mientras que la cefalea tensional se ha asociado con una prevalencia del 42%. La migraña (de forma general, sin especificar el tipo) tiene una prevalencia de 14% en la población general. Se sabe además que la cefalea tensional y la migraña tienen una prevalencia mayor en Europa que en el resto de los continentes(8).
2.1.1 Posibles factores de riesgo
Se han mencionado algunas condiciones que se asocian a una mayor prevalencia de cefalea en la población adolescente, como son el sobrepeso, al hábito de fumar y el sedentarismo (9).
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Por otra parte, ha existido polémica sobre el impacto del consumo de anticonceptivos orales sobre la probabilidad de padecer de cefalea, pero en una investigación realizada por Loder, Buse y Goluben el año 2005, (10), se demostró que no es un factor de riesgo para la cefalea el consumo de estos medicamentos, incluso, los dolores de cabeza que pudieran presentarse al inicio del tratamiento anticonceptivo, tienen una tendencia a mejorar con el consumo de estos; para lo que se plantea además como estrategia manipular las concentraciones de estrógeno, hasta encontrar la dosis que contribuya a eliminar la cefalea.
Se relaciona la presencia de cefalea crónica a los trastornos psiquiátricos, especialmente a la depresión, que es más frecuente en las mujeres y puede ser variable según el grado de la depresión (11).
MayA,Schulte L, en el año 2016, (12), describe que en el caso de la cronificación de la migraña, se presenta en el 2% de la población general y hasta un 8% de los pacientes con diagnóstico conocido de migrañas. Se plantea que dentro de los factores que incrementan el riesgo de que una cefalea migrañosa se vuelva crónica, el más importante es el abuso de los medicamentos para la crisis aguda de migraña, pero se reconoce el papel de haber recibido un tratamiento inefectivo para el cuadro agudo, la obesidad, la depresión y los factores estresores. Estos pacientes, después de dos años de haber ocurrido la cronificación de su cefalea y haber sido sometidos a tratamientos como el bloqueo nervioso con anestésicos locales y corticoides, la neuromodulación y la analgesia, tienen una tasa de remisión de hasta el 26%.
Fagernaes et al, en el año 2015,(13), analizaron el vínculo que existe entre la tensión arterial y la cefalea en la población adulta general; obteniendo una relación inversa entre las cifras de tensión arterial sistólica y de la presión de pulso con la presencia de dolor de cabeza.
2.1.2 Anatomía y fisiología de la cefalea
La cefalea puede interpretarse como una respuesta de los nociceptores periféricos a una injuria cerebral(14), distención de las vísceras, o cualquier otra situación que afecte la homeostasia; en la que la sensación dolorosa es un evento fisiológico
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que tiene lugar en las personas cuyo sistema nervioso central es normal y funciona correctamente. Otra de los mecanismos por los que puede surgir el dolor de cabeza es cuando hay alguna lesión de las vías transmisoras del dolor, centrales o periféricas, o cuando estas se activan anormalmente. Cualquiera de las dos situaciones anteriormente mencionadas puede ser el mecanismo por el cual se origina la cefalea (14).
Existen pocas estructuras intracraneales capaces de producir dolor; lo que resulta muy importante en la aproximación diagnóstica hacia los pacientes con cefalea, las estructuras dolorosas en el cráneo son las siguientes: cuero cabelludo, arteria meníngea media, senos paranasales, las porciones proximales de las arterias piales (15).
Se sabe además que las estructuras que parecen estar involucradas en las cefaleas primarias son los grandes vasos intracraneales, la duramadre, las terminaciones periféricas del nervio trigémino que inervan las estructuras anteriormente mencionadas. La porción distal del núcleo trigeminal, el tálamo (en la zona ventral posterior y medial) y el sistema modulador del dolor, que tiene entre sus funciones regular a los nociceptores y las vías procesadoras del dolor (15) (16).
Los síntomas autonómicos como el lagrimeo y la congestión nasal son muy llamativos en las cefaleas de tipo autonómicas, dentro de las que se pueden incluir la cefalea en racimos y la hemicránea paroxística, además, pueden verse en los pacientes con migraña clásica. La presencia de estos síntomas de origen autonómico son el resultado de la activación de las vías parasimpáticas (15) (16).
Las cefaleas son el resultado de la activación de las fibras primarias aferentes de los vasos encefálicos, específicamente de las principales arterias meníngeas, y cerebrales. Los estímulos que pudieran estimular estas fibras para provocar dolor son variables, e incluyen la tracción o compresión directa de las estructuras por una lesión ocupativa de espacio con efecto de masa y la irritación química que ocurre cuando se trata de una infección neurológica o por la presencia de sangre en el espacio extravascular. En las llamadas cefaleas secundarias, puede constatarse la presencia de alteraciones estructurales o inflamatorias
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extracraneales, por lo que resulta fundamental en el tratamiento de estos pacientes la solución de la causa que la originó (16).
Una de las teorías que explican la cefalea es la llamada teoría vasogénica, que justifican el aura y los síntomas presentes en la cefalea migrañosa por una constricción de las estructuras vasculares intracraneales. Estas afirmaciones se basan en la observación de las contracciones que sufren los vasos sanguíneos cerebrales durante la crisis migrañosa, ademásexperimentalmente,se ha visto que la estimulación de los vasos cerebrales en pacientes despiertos se ha asociado con la aparición del dolor homolateral, y por las evidencias obtenidas en la práctica médica de que las sustancias que causan dilatación de las estructuras vasculares intracraneales (como los nitratos), son capaces de producir eventos severos de cefalea, mientras que con los medicamentos que provocan constricción de las estructuras vasculares (como los derivados de la ergotamina) son beneficiosos para aliviar el dolor (17).
Existen otras hipótesis para explicar el origen de las cefaleas, como la teoría neurogénica, que ubica al cerebro como el máximo responsable del origen de la cefalea migrañosa. Dentro de las evidencias que sustentan esta hipótesis están las manifestaciones focales neurológicas y neurovegetativas acompañan y preceden las crisis de migraña (18).
2.1.3 Clasificación
Existen varias y extensas clasificaciones de cefalea en la actualidad, una de las maneras más sencillas es agruparlas en cefaleas primarias y secundarias.
Refiriéndose a las primarias cuando no se constata la causa que originó el dolor.
Las cefaleas de causa primarias son las más frecuentes en la población general, son de pronóstico benigno, recidivantes en más del 90% de los casos, dentro de este grupo de cefaleas, ocupa un lugar preponderante la migraña, la cefalea tensional y la cefalea en racimos; mientras que dentro de las cefaleas secundarias, las causas más frecuentes son el trauma, la hipertensión arterial y los trastornos visuales.
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El Comité de clasificación de las cefaleas de la Sociedad Internacional de la Cefalea (19), en su clasificación de 2013, reúne los dolores de cabeza en cuatro grupos, la migraña, la cefalea tensional, cefaleas trigémino autonómicas, otras cefaleas primarias, cefalea atribuida a trauma craneal y/o cervical, atribuida a trastorno vascular craneal, atribuida a trastorno intracraneal no vascular, cefalea asociada fármacos, atribuida a infección, a trastornos de la homeostasis, y otras categorías.
A continuación se expone un resumen de la clasificación internacional de cefaleas.
Tabla 1Clasificación internacional de cefaleas simplificada Cefaleas primarias
Migraña (con aura y sin aura)
Cefalea tensional (infrecuente, frecuente y crónica)
Cefalea en racimos y otras cefaleas trigeminales autónomas Otras cefaleas primarias
Cefaleas secundarias
Cefaleas atribuidas a trauma de cráneo o cervical, incluyendo la cefalea crónica postraumática.
Cefaleas atribuidas a alteraciones vasculares, incluye la cefalea por hemorragia subaracnoidea y la arteritis de células gigantes.
Cefalea no relacionada con alteraciones vasculares, incluida la hipertensión intracraneal idiopática o los tumores cerebrales.
Cefaleas relacionadas con el uso de sustancias o la descontinuación del uso, dentro de las que se incluyen la inducida por monóxido de carbono, alcohol, sobreuso de medicación para la cefalea, secundaria al sobreuso de ergotamina, triptanos o analgésicos.
Cefaleas secundarias a procesos infecciosos, incluidas las infecciones intracraneales.
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Cefaleas relacionadas a alteraciones de la homeostasia.
Cefaleas relacionadas con estructuras como cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes u otra estructura facial o craneal.
Cefalea relacionada con alteraciones psiquiátricas.
Neuralgias y otras cefaleas
Neuralgias craneales, dentro de las que se incluyen la neuralgia del trigémino.
Otras cefaleas, neuralgias o dolores faciales primarios.
Fuente:Comité de clasificación de las cefaleas de la Sociedad Internacional de cefaleas IHS. III Edición de la clasificación internacional de cefaleas. marzo 2013;
53(8): p. 1383-1395. Disponible en: https://www.ichd-3.org/wp-content/uploads/2 016/08/1957clasificacion-ihs-2013-beta-espanol-indice-interactivo-spanish.pdf (19).
2.1.4 Consideraciones diagnósticas
La primera aproximación a un paciente con cefalea debe incluir una historia clínica completa, en la que se indague sobre los antecedentes del paciente y la enfermedad actual.
El tipo de dolor puede aportar datos invaluables para orientar el diagnóstico. En las cefaleas tensionales, el paciente típicamente describe como “una cinta que aprieta” (20), en los casos en que el dolor es referido como algo rápido, punzante, de aparición súbita, con localizaciones variables, generalmente responde a causas benignas, mientas que si se trata de un dolor pulsátil, con sensación de peso en los músculos del cuello y de la cabeza, puede asociarse a la causa vascular.
La intensidad del dolor es una característica que pocas veces ayuda a determinar un diagnóstico, ya que depende del umbral doloroso del paciente, y de sus características psicosociales, aunque hay causas de cefalea que siempre son descritas como intensa, es el caso de la meningitis, las hemorragias subaracnoideas y las cefaleas histamínicas; que tienen una sintomatología
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características, con signos de focalización, como la rigidez nucal, o la rinorrea (21).
La localización del dolor puede ser de utilidad en el diagnóstico, sobre todo si las estructuras dolorosas están fuera del cráneo, como es el caso de la inflamación de la arteria temporal, las sinusitis, dolores odontológicos, óticos, oculares o cervicales tienen una localización directa sobre la zona que duele (20).
Los patrones de variación en cuanto a tiempo e intensidad del dolor aportan información relevante, en el caso de una ruptura aneurismática, el dolor puede alcanzar su máxima intensidad en el mismo instante en que comienza, mientras que los pacientes con migraña histaminérgica, alcanzan el punto de máximo dolor en tres a cinco minutos, este se mantiene por unos 45-50 minutos y después desciende lentamente hasta desaparecer, y comenzar una nueva crisis.
Otro aspecto importante es el estímulo desencadenante, en el caso de la jaqueca puede ser la falta de sueño, o el estrés mantenido, mientras que en las neuralgias del trigémino se produce el dolor al ingerir alimentos o bebidas frías (15).
A continuación se muestra un resumen de los aspectos indispensables en la historia clínica de un paciente con cefalea.
Tabla 2Historia clínica en cefalea
Tiempo Desde cuándo comenzó el dolor
Frecuencia y patrón de tiempo Duración de los síntomas Características del dolor Intensidad
Calidad del dolor Localización Síntomas asociados
Causas Factores desencadenantes
Factores que empeoran el dolor o lo alivian
Antecedentes patológicos familiares de dolores similares.
13
Respuesta Actitud del paciente durante el dolor
Grado de limitación sufrida Tipo de medicación utilizada Estado general entre las crisis Completamente bien
Síntomas residuales
Fuente: British Association for the study of headache. Guidelines for all healthcare professional in the diagnosis and management of Migraine, Tension Type headache Cluster headache, and Medication Overuse Headache. 2010, 8(30): pp. 5-26 (3). Disponible en: http://www.bash.org.uk/wp-content/uploads/
2012/07/10 102-BASH-Guidelines-update-2_v5-1-indd.pdf
Existen variaciones entre las formas de presentación de los diferentes tipos de cefalea, que son indispensables para el diagnóstico.
2.1.4.1 Cefalea Migrañosa
Se caracteriza por episodios recurrentes de dolor de cabeza de gran o moderada intensidad, generalmente de localización unilateral, pulsátil, con una duración de entre 12 a 72 horas, que empeora con la actividad física, asociado a náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia, que se relaciona con una limitación de la funcionalidad del paciente durante la crisis. En los casos de migraña con aura, el paciente refiere episodio de alteraciones visuales (escotomas centellantes o hemianopsia transitoria), de entre 5 y 60 minutos antes del comienzo del dolor y pueden estar acompañado de signos de focalización neurológicas, como las parestesias, unilaterales de la mano, el brazo o la hemicara, o cualquier otra manifestación de una disfunción cortical de uno de los hemisferios cerebrales (6).
Es hasta tres veces más frecuente en mujeres que en varones, en los que, cuando se presenta, por lo general se trata de cuadro más severos y de peor pronóstico. La migraña se ha ganado el tercer trastorno neurológico más prevalente y la séptima causa de incapacidad a nivel mundial. La prevalencia reportada en Norteamérica, es de 24% en mujeres y del 9% en hombres (22).
En Australia, la migraña ocupa el 11,5% de todas las consultas de emergencia, siendo mayoritaria en mujeres (14,9%) (23).
14
En Europa, se reporta una prevalencia de 10.9% de migraña sin aura, con una incidencia acumulada en 30 años de 36%, se reporta además que más de la mitad de los casos atendidos en sala de emergencias con migraña se mejoran durante la primera hora de arribo al hospital, mientras que solamente el 20% de los casos sufre de una crisis prolongada (24).
Se relaciona con la obesidad, el aumento de peso, trastornos psiquiátricos como la depresión, ansiedad, estados de pánico, y el trastorno bipolar. Las afecciones neurológicas que se asocian a la presencia de migraña son la epilepsia, y el ictus.
Existen otras condiciones de salud que se han relacionado con la presencia de migraña, como el síndrome de Raynoud, la hipertensión arterial, el prolapso de la válvula mitral, la apnea del sueño, el asma, alergias y el lupus eritematoso sistémico (LES) (25).
El síntoma capital suele ser la cefalea pulsátil, que puede estar acompañada de nauseas, intolerancia a los ruidos y a la luz. La condición que deben cumplir estos síntomas para poder establecer el diagnóstico de migraña es ser recurrentes (6).
En Ecuador no existen datos de estudios realizados sobre este problema de salud pública.
2.1.4.2 Cefalea tensional
Es la causa más frecuente de cefalea primaria. Es episódica también, y evoluciona por crisis, más frecuente en las mujeres, generalmente el dolor es generalizado, de poca o moderada intensidad, que provoca una sensación de opresión, que se irradia al cuello, se asocia con periodos de estrés mantenido, la duración es variable, en algunos casos puede mantenerse durante semanas (lo que la convierte en una cefalea tensional crónica), no resuelve adecuadamente con la terapéutica analgésica habitual (20).
De acuerdo a la frecuencia con la que se presenta, puede clasificarse de la siguiente manera:
a) Cefalea tensional episódica: es infrecuente cuando ocurren diez o más episodios en al menos un día por mes, que al finalizar el año no supera los
15
doce días de dolor, se clasifica como frecuente cuando se produce crisis durante más de a días, por mes, durante al menos tres meses al año, lo que suma un total de más de 12 y menos de 180 días por año (26).
b) Crónica: cuando se producen un número mayor o igual a 15 eventos por mes, en un promedio de tres meses al año, lo que en el transcurso de un año suma un número mayor a 180 episodios de dolor (26).
La cefalea tensional típica es un dolor de cabeza bilateral, de intensidad leve a moderada. Este dolor tiene un carácter de presión, o sensación de peso. La duración de la crisis puede ir desde los tres días hasta los siete. Es poco frecuente que se acompañe de náuseas o vómitos, aunque en los casos de cefalea tensional crónica, es posible que los pacientes sientan náuseas de intensidad leve. Al examen físico, el hallazgo más frecuente es la tensión de los músculos de la cabeza y el cuello (27).
El diagnóstico es eminentemente clínico, al determinar la combinación de un cuadro clínico característico con un examen físico neurológico normal, después de haber descartado otras causas de dolor de cabeza. Los exámenes de neuroimagen están indicados en los pacientes en los que se detecte un riesgo elevado de patologías intracraneales (28).
2.1.4.3 Cefalea en racimos
Es una cefalea primaria poco común en la práctica médica diaria, que se caracteriza por ataques diarios de dolor intenso y penetrante unilateral, periorbital que viene acompañado por síntomas autonómicos homolaterales. Los eventos de dolor tienen una duración de entre 15 minutos hasta tres horas y se presentan en forma de “racimos” de duración variable, lo que le ha servido de nombre; seguido por periodos de ausencia de dolor de hasta un año de duración (29).
Este tipo de cefalea es más frecuente en el sexo masculino, ocurre entre los diez y los 39 años de edad, y en la mayor parte de los casos, se trata de pacientes fumadores, se caracteriza por los episodios en “racimo”, crisis frecuentes aisladas
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en el tiempo, o incluso, ocurrir una o dos veces en el año, en fechas similares. Los pacientes refieren dolor intenso, unilateral, generalmente localizado en uno de los ojos, se presenta típicamente a la misma hora durante los días que dura la crisis, entre las dos primeras horas después de quedarse dormido el paciente, lo que hace que se despierte agitado, excitado, con un dolor de gran intensidad, puede acompañarse de rinorrea unilateral, bloqueo nasal y lagrimeo. Se describe una combinación de estas manifestaciones autonómicas con ptosis palpebral, lo que conforman un síndrome de Horner parcial (30).
El diagnóstico se completa al detectar las manifestaciones clínicas típicas, que se centran en la presencia de un dolor unilateral, intenso, penetrante, agudo, también caracterizado como ardiente o terebrante por los pacientes, en una de las dos regiones periorbitales; de comienzo brusco y que de forma rápida alcanza su máxima intensidad, con una duración de entre 15 y 180 minutos. El dolor de la cefalea en racimos tiene una particularidad que contribuye a realizar el diagnóstico, esta característica es el alivio súbito, de la misma forma en que alcanza su máxima intensidad (31).
La crisis dolorosa suele puede acompañarse de una gran excitación o intranquilidad, con las manifestaciones autonómicas anteriormente mencionada.
Dentro de las entidades con las que debe realizarse el diagnóstico diferencial están la cefalea migrañosa y la neuralgia del trigémino (32).
Los exámenes de neuroimagen al momento del diagnóstico en los casos en los que se detecten anormalidades el examen físico neurológico; de igual manera, el examen de los senos carotídeos deben realizarse en los casos en los que se sospeche una disección de las arterias carótidas (33).
2.1.4.4 Cefalea por abuso de medicamentos
Es el resultado del uso indiscriminado de medicamentos para el dolor de cabeza, cinco veces más frecuente en mujeres que en hombres. Se trata de un cuadro doloroso de localización variable, puede extenderse al cuello, espalda, brazos, y ser desencadenado por estímulos no dolorosos (alodinia). Los medicamentos que
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más se han asociado con esta cefalea son la ergotamina, fenacetina, o los triptanos. La combinación de fármacos que contienen barbitúricos, cafeína y codeína también tiene una alta asociación con este tipo de dolor. Es más frecuente en pacientes con migraña (34).
2.1.4.5 Cefalea por hipertensión endocraneana
Es el resultado de una disfunción de los mecanismos reguladores de la presión dentro de la bóveda craneal, que al prolongarse en el tiempo, puede producir un daño irreversible a las estructuras vecinas. Las manifestaciones clínicas están en dependencia de “la velocidad de instalación del proceso, la existencia de fenómenos agravantes y la etiología” (35). Se trata de una cefalea difusa, permanente, que es más evidente a primeras horas de la mañana y empeora con la maniobra de Valsalva, puede acompañarse de náuseas, vómitos, deterioro del estado de conciencia y papiledema (35).
Aunque en la mayoría de los casos la causa del dolor de cabeza es benigna, existen evidencias clínicas que al ser detectadas, deben descartarse algún problema de base grave, estos aspectos se resumen en la tabla 3.
Tabla 3Síntomas de mal pronóstico en la cefalea Síntomas alarma de cefalea Cefalea inicio brusco “siempre peor”
Primera cefalea inicio reciente
Comienzo subagudo que empeora con el paso de los días Examen físico neurológico con focalización
Unilateralidad estricta Irritación meníngea
Fiebre o alteraciones de las constantes vitales Vómito
Aura no típica
Aparición después de los 50 años de edad
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Fuente: Comité de clasificación de las cefaleas de la Sociedad Internacional de cefaleas IHS. III Edición de la clasificación internacional de cefaleas. marzo 2013;
53(8): p. 1383-1395. Disponible en: https://www.ichd-3.org/wp-content/uploads/
2016/08/1957clasificacion-ihs-2013-beta-espanol-indice-interactivo-spanish.pdf
Para el examen físico de un paciente con cefalea en sala de emergencias, existen algunos aspectos que no deben pasarse por alto. En primer lugar, el nivel de conciencia de los pacientes, mediante la escala de coma de Glasgow, que puede estar disminuida en situaciones infecciosas, en la hemorragia subaracnoidea y en la intoxicaciones exógenas. Además, la exploración de los signos vitales, el examen neuroftalmológico, los signos meníngeos y la palpación de las estructuras dolorosas pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico (35).
2.1.5 Manejo en sala de emergencias
El tratamiento de las cefaleas en sala de emergencia debe estar encaminado a disminuir o eliminar el dolor y a tratar la causa subyacente (en caso de que exista), el uso de la analgesia debe ser escalonado, de acuerdo a la intensidad del dolor y a la posible causa, de forma general, en sala de emergencias se utilizan, como tratamiento de primera línea para las cefaleas agudas los antiinflamatorios no esteroideos, por vía oral o parenteral, además en ocasiones también se pueden utilizar como terapia coadyuvante los antieméticos o antihistamínicos. En caso de que el paciente no resuelva con un antiinflamatorio no esteroideo, puede probarse con los analgésicos opioides (tramadol), sobre todo en caso de las afecciones trigeminales (30). Además pueden utilizarse también en las crisis agudas algunos anticonvulsivantes, aunque es menos frecuente su uso.
En algunos casos de cefalea, es necesario un tratamiento preventivo al superar el cuadro doloroso agudo, que debe ser particularizado a cada paciente y condición en particular. El manejo del estrés es adecuado para la prevención de las crisis de migraña y de cefalea tensional, así como la modificación de algunos patrones alimentarios y estilos de vida.
Es poco frecuente el uso de corticoides en el manejo de la cefalea en sala de emergencias, este suele reservarse para los casos de arteritis de células gigantes,
19
los síndromes de hipertensión endocraneana, las cefaleas en racimo y algunos casos de migraña muy seleccionados (3).
2.1.5.1 Migraña
El tratamiento de la migraña incluye una terapia preventiva, encaminada disminuir la frecuencia y la severidad de los episodios dolorosos, y el tratamiento del evento agudo, con el objetivo de abortar la crisis.
Las recomendaciones de la Sociedad Americana de la Cefalea incluyen uno o más posibles objetivos, dentro de los que se incluye el alivio del dolor (reducción de la dolor severo o moderado a un grado ligero o a ausencia de dolor, eliminación de las náuseas o los vómitos acompañantes, fotofobia o fonofobia (20).
Las recomendaciones de las guías incluyen el uso de butorfenol (por vía intramuscular o spray nasal), las combinaciones de butarbital, /aspirina/cafeína y/o codeína, acetaminofén/codeína, dihidroergotamina, flurbiprofeno, hidrocortisona, isomethepene, lidocaína intranasal y meperidina (5).
Crisis aguda
En el manejo agudo de una crisis migrañosa se utilizan medicamentos de los siguientes grupos farmacológicos (36):
Antiinflamatorios no esteroideos:
Ketorolaco 10 mg
Dexketoprofeno 50-100 mg
Diclofenaco 75 mg
Ibuprofeno 600-1200 mg
Naproxeno 550-1100 mg
Antieméticos:
Metoclopramida 10 mg
Domperidona 10-30 mg
Dimenhidrinato 10 mg
20 Inhibidores de la 5 hidroxi-triptamina:
Almotriptán 12.5 mg
Eletriptan 40 mg
Rizatriptán 10 mg
Sumatriptán 50-100 mg
Zolmitriptán 5 mg Sedación:
Diazepam 5-10 mg
Si el dolor es leve a moderado, puede instaurarse tratamiento por vía oral con algunos de los fármacos anteriores. Cuando se trata de un paciente con cefalea muy intensa, acompañada de náuseas o vómitos, se recomienda el uso de la vía parenteral, endovenosa o subcutánea. En el estatus migrañoso se recomienda además la combinación de corticoides, como la dexametasona (4-20 mg), metilprednisolona (60-120 mg), combinados con ketorolaco (30 mg IV), dexketoprofeno (50-100 mg IV), diclofenaco (75 mg IM). Como tratamiento sedante se recomienda el uso de clorpromacina (10-12.5 mg IV) o diazepam (5-10 mg IV), para el manejo de las náuseas y vómitos en el estatus migrañoso, la Sociedad Española de Neurología (4), sugiere el uso de metoclopramida (10-20 mg IV) u ondasetrón (4-8 mg IV). Otro grupo de medicamentos que puede considerarse en estos pacientes son los neuromoduladores, como el valproato de sodio (400 mg IV). No debe utilizarse en sala de emergencias los analgésicos opioides, o los derivados de la ergotamina, tampoco deben volver a administrarse el esquema de tratamiento usado en casa o en otro centro de salud (3) (5) (36).
Tratamiento preventivo
El objetivo del tratamiento intercrisis de la migraña es alejar los episodios dolorosos y disminuir su intensidad, con estos fines se han utilizado varios medicamentos, dentro de los que pueden mencionarse los β-bloqueantes, antidepresivos, antihistamínicos, fármacos antiepilépticos, triptanos, entre otros.
21
A continuación se resumen los tratamientos preventivos recomendados, según nivel de evidencia.
Tabla 4 Fármacos de uso en la prevención de las crisis migrañosas Medicamentos
con eficacia establecida
Medicamentos probablemente efectivos
Medicamentos posiblemente efectivos
Medicamentos inadecuados para este fin
Medicamentos inefectivos
Divalproexsodium Valproato de sodio
Topiramato Metoprolol Propranolol Timolol Frovatriptán
Amitriptilina Venlafaxina Atenolol Nadolol Noratriptán Zolmitriptán
Lisinopril Candesartán Clonidina Guanfacina Carbamazepina Nebivolol Pindolol
Ciproheptadina
Acetazolamida Antitrombóticos Acenocumarol Cumadín Picotamida Fluvoxamina Fluoxetina Gabapentina Bisoprolol Nicardipina Nifedipina Nimodipina Verapamilo
Lamotrigina Clomipramina Acebutolol Clonazepam Nabumetona Oxcarbacepina Telmisartán
Fuente:Silberstein, S; et al. Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults. Neurology. 2012 jan;78(2):p. 1337- 1345.Disponible en: http://www.neurology.org/content/78/17/1337.long (37 ).
2.1.5.2 Cefalea en racimos
El tratamiento de primera en sala de emergencias para la cefalea en racimos consiste en la administración de oxígeno al 100%, a razón de 7 litros por minutos durante 15 minutos, por máscara nasal (38). El sumatriptán está indicado a dosis
22
de 6 mg por vía subcutánea o en su defecto, el zolmitriptán en la presentación de spray nasal, la dosis recomendada es de 5 a 10 mg. El tratamiento de segunda línea incluye el uso de zolmitriptán (5-10 mg vía oral), sumatriptán (20 mg en spray intranasal, octreótido (100 mcg por vía subcutánea) o la lidocaína intranasal(39).
Para la profilaxis se recomienda el uso de verapamilo, a razón de 80 mg cada 8 horas, siempre con vigilancia electrocardiográfica. En los casos en los que no sea posible o no se tolere el uso de verapamilo, otros medicamentos de utilidad serían las sales de litio y/o la melatonina (10 mg cada noche). Existen otras drogas de uso profiláctico, como son la gabapentina, el topiramato, capsaicina, valproato de sodio metisergida y baclofeno. Los corticoides pueden ser utilizados por ciclos cortos, si el tiempo intercrisis es corto o como una medida transitoria antes de instaurar el tratamiento abortivo (40).
2.1.5.3 Cefalea tensional
El tratamiento de la cefalea tensional en el departamento de emergencias se basa en la detección de los factores precipitantes y de la comorbilidad de los pacientes.
Para el episodio doloroso agudo se recomienda el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, desde 200 hasta 800 mg, debido a su amplio margen terapéutico de seguridad. Pueden utilizarse además el naproxeno (375-550 mg); ketoprofeno (25 mg), o hasta 100 mg de diclofenaco(41).
La segunda opción de tratamiento está ocupada por las mezclas de analgésic0os que contienen cafeína. En casos severos puede usarse tratamiento por vía parenteral, entonces la metoclopramida, difenhidramina, meperidina o clorpormazina serían una buena elección (42).
Deben tenerse presentes algunas medidas para evitar el abuso de medicamentos en sala de emergencias durante el manejo de la cefalea tensional, dentro de las que cabe mencionar la prescripción de medicamentos por 48 a 72 horas, el evitar
23
dentro de lo posible el uso de opioides e hipnóticos, además de monitorizar el cumplimiento con la medicación indicada.
Dentro de los medicamentos que han demostrado ser efectivos para el tratamiento preventivo de este tipo de cefaleas puede mencionarse la amitriptilina (30-75 mg diariamente), como fármacos de segunda línea están la mirtazapina (30 mg diarios) o la venlafaxina (150 mg diarios). La tercera línea de tratamiento preventivo está conformada por la maprotilina (75 mg diarios), la clomipramina (75-150 mg/día) y el mianserin (30-60 mg/día) (43).
En el caso de los pacientes ancianos, debe descartarse la presencia de una cefalea secundaria y el tratamiento debe ser elegido en concordancia con las particularidades del paciente y su comorbilidad (44).
2.2 Estado actual del tema
Lipton, McGinley, Schulman, Wirth y Buse, en el año 2017,(45), realizaron un estudio comparativo entre el tiempo de mejoría de los pacientes con cefalea migrañosa en los que se les administraba sumatriptán 100 mg vía oral frente a AVP-825 (un novedoso sistema dispensador de bajas dosis de polvo de sumatriptán por vía intranasal) (46); se obtuvo que el uso de sumatriptán por vía intranasal se asoció a un tiempo de alivio muy inferior al obtenido en pacientes que usaron el medicamento por vía oral. Estos investigadores concluyeron que sumatriptán por vía intranasal se relaciona con alivio del dolor y de los síntomas acompañantes de la migraña de forma más rápida y duradera que al usarlo por vía oral.
Por otra parte, Cohen et al, en el año 2017, (47), analizaron el papel de un nuevo anticuerpo monoclonal llamado Fremanezumab en la prevención de los ataques de migraña, obteniendo resultados positivos, y recomendando su uso como fármaco agregado en el periodo intercrisis.
También Woolley, Bonafede, Maiese y Lenz, en el año 2017, (48), comprobaron el comportamiento de los pacientes que han iniciado tratamiento profiláctico con diferentes esquemas como topiramato, bloqueadores beta y antidepresivos
24
tricíclicos. En esta investigación se obtuvo que estos pacientes tenían una baja adherencia al tratamiento, por lo que al cabo de los tres meses, solamente el 80%
seguían consumiéndolo, además, después del año de iniciada la profilaxis, solo el 65% de los pacientes la continuaban. Dentro de los esquemas de tratamiento para cuadros agudos de migraña que más se utilizaron en esta investigación, los opioides superaron a los triptanes, sobre todo en los pacientes con otras comorbilidades, como la artritis, fibromialgias y síndrome de espalda dolorosa.
Recientemente ha estado en fase de ensayo clínico el uso de un agonista de receptores 1F de serotonina lasmiditán, para el tratamiento de la migraña en sus crisis agudas. Según la opinión de Capi et al, en el año 2017, (49), la principal ventaja que tendría este tratamiento es la ausencia de efecto vasoconstrictor. Sobre este medicamento, Raffaelli et al, en el año 2017, (50), aseguran que es beneficioso, especialmente para pacientes con afecciones cardiovasculares concomitantes. En las fases II y III de los ensayos clínicos ha demostrado un alivio del dolor superior al obtenido con placebo. La eficacia del lasmiditán ha probado que la vasoconstricción no es esencial para el tratamiento de la cefalea migrañosa. Las desventajas que ha demostrado hasta el momento son las reacciones adversas en el sistema nervioso central, porque atraviesa ampliamente la barrera hematoencefálica, a pesar de esto, las reacciones adversas descritas son menores, pero aun es necesario realizar más investigaciones sobre la seguridad de este medicamento.
Schuster y Rapoport, en el año 2017,(51), describen las novedades en el tratamiento de la migraña aguda y crónica, dentro de los que se encuentran los anticuerpos monoclonales que actúan sobre el péptido genéticamente relacionado con la calcitonina (CGRP, por sus siglas en inglés). Estos anticuerpos monoclonales serian de gran utilidad en la prevención de las crisis de migraña. En los ensayos clínicos desarrollados hasta el momento, se ha observado que hasta el 100% de los pacientes han mostrado una disminución de los ataques en los últimos tres meses. La administración endovenosas de estos anticuerpos monoclonales disminuiría las posibles reacciones en el sitio de inyección subcutánea. Los antagonistas del péptido genéticamente relacionado con la calcitonina son otra opción de tratamiento novedosa, en este grupo de
25
medicamentos está el Ubrogepant, que a pesar de estar todavía en fase III de ensayo clínico, ha mostrado buenos resultados. Otra alternativa de tratamiento son los fármacos agonistas de los receptores de serotonina no triptanes, también llamados “ditanes”, que son igual de efecivos que los primeros, pero sin los efectos de vasoconstricción generalizada que son causa de limitación de su uso en pacientes de riesgo; en este grupo de medicamentos se encuentra el lasmiditán (OnzetraXsail) , a dosis de 200 a 400 mg por vía oral, se reporta eliminación del dolor después de dos horas, sin efectos secundarios cardiovasculares que tienen los triptanes. La mezcla de triptanes y derivados de la ergotamina por vía intranasal es otra de las opciones terapéuticas, comercializado, que ha demostrado bueno efectos en el alivio del dolor, con la eliminación total de este a las dos horas.
26
CAPÍTULO III
3 MÉTODOS Y MATERIALES
3.1 Diseño del estudio
Se trata de una investigación observacional, descriptiva y transversal.
3.2 Definición de Variables
Variable Independiente:
Cefalea aguda: sensación dolorosa en la cabeza de etiología variada.
Variable Dependiente:
Esquema de tratamiento: medicamentos utilizados en emergencia para tratar el dolor de cabeza agudo.
Variables Intervinientes:
Edad: cronológica de los pacientes.
Sexo: biológico.
Comorbilidad: presencia de enfermedades crónicas no transmisibles.
Evolución: tiempo de evolución de la cefalea.
27 Figura 1 Relación de variables
Elaborado por: Md. Molina Narváez María de Lourdes
Variable dependiente
Esquema de tratamiento Variable
Independiente
Cefalea aguda
Variables Intervinientes
Edad Sexo Comorbilidad Tiempo de Evaluación Manifestaciones clínicas
28 3.2.1 Operacionalización de variables
Variable Definición Clasificación Indicadores Escala Operacionalización
Cefalea aguda
Sensación dolorosa referida en el cráneo, abarcando cualquiera de
los lóbulos cerebrales
Cualitativa nominal
Cefalea migrañosa Cefalea tensional Cefalea en racimos
Cefalea secundaria Otra
Sí No
Frecuencias Porcentajes Correlaciones (Chi
cuadrado) Odds ratio
Tratamiento farmacológico
de la cefalea
Diferentes tipos de medicamentos utilizados en emergencia para tratar el dolor de cabeza agudo
Cualitativa nominal
AINES Opioides Triptanes
Antihistamínicos Corticoides Otro
Oral
Endovenosa Intramuscular Subcutánea
29 Características
del paciente
Conjunto de características sociodemográficas y antecedentes patológicos
personales de los pacientes
Cualitativa- Cuantitativa
Edad
Sexo
Comorbilidad
Años
Masculino Femenino
Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus Enfermedad renal crónica
Evento
cerebrovascular Epilepsia
30 Tiempo evolución
Otro Ninguno
Minutos Horas
Presentación clínica de la
cefalea
Características del dolor, intensidad, localización, tipo o carácter ysíntomas
acompañantes del dolor de cabeza.
Cualitativa nominal
Intensidad
Localización
Carácter
Leve Moderada Severa
Occipital Temporal Frontal Universal Hemicránea
Opresivo Pulsátil
31 Síntomas acompañantes
Focalización Neurológica
Alivio con el tratamiento impuesto
Tiempo de alivio
Lacerante
Nauseas /vómitos Fiebre
Otro
Si No
Si No
Minutos Horas
Elaborado por: Md. Molina Narváez María de Lourdes
32 3.3 Población y Muestra
No se aplicó método de muestreo, sino que se estudió a los 153 pacientes atendidos con cefalea aguda en la sala de emergencias del Hospital San Francisco de Quito desde enero hasta junio de 2016.
Población: Todos los pacientes atendidos con cefalea aguda en la sala de emergencias del Hospital San Francisco de Quito desde enero hasta junio de 2016 con una total de 153 personas.
Muestra: Se tomó la totalidad de la población. Luego de aplicar los criterios de exclusión, quedó un total de 147 casos, tal como se muestra en la figura
Figura 2 Proceso de selección de la muestra
Elaborado por: Md. María de Lourdes Molina Total de pacientes atendidos en sala de emergencias del Hospital San Francisco de Quito desde enero hasta julio de 2016 con diagnóstico de cefalea no traumática:
Población: 153 pacientes
Menores de 18 años:
3 pacientes
Atendidos fuera del área de emergencias:
3 pacientes
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión y exclusión:
Muestra: 147 pacientes
33 3.4 Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión
Edad mayor a 18 años.
Cefalea como motivo de consulta.
Cefalea no traumática.
Historia clínica completa (diagnóstico, tratamiento administrado, edad, sexo, comorbilidad, tiempo de evolución (minutos, horas), características clínicas de la cefalea: intensidad, localización, carácter, síntomas acompañantes, focalización neurológica, alivio con el tratamiento impuesto (tiempo de alivio).
Criterios de exclusión
Fallecido en sala de emergencias.
No cumple con alguno de los criterios de inclusión 3.5 Manejo de datos
Para la realización de este trabajo se utilizaron los siguientes métodos:
Analítico-sintético: Es el método que permite determinar la esencia de los procesos y fenómenos de la naturaleza, mediante la separación de todos los aspectos implicados y posteriormente, la síntesis de la información obtenida(52).
Inductivo-Deductivo: Ayuda a identificar la causa de los problema a través del análisis profundo de los hechos conocidos o detectados. Lo que permite establecer conclusiones sobre un tema determinado(52).
La información necesaria para realizar esta investigación fue recolectada de las 153 historias clínicas de los pacientes que acudieron con cefalea al servicio de emergencias del Hospital San Francisco de Quito.
Para la recolección de los datos se utilizó un instrumento creado por la autora de esta investigación (Anexo 1). Los mismos fueron analizados con el programa
34
estadístico SPSS 22.0, se determinaron frecuencias, porcentajes, correlaciones, mediante el test de Chi cuadrado. Los resultados fueron expuestos en tablas y gráficos.
3.6 Instrumentos
Para la recolección de datos se utilizó un instrumento creado por la autora que consta de 8 aspectos. En los puntos 1 y 2 se recogen los datos generales del paciente. En el punto 3 se indaga sobre la comorbilidad del paciente. En los puntos 4, 5 y 6 se recogen los datos sobre el diagnóstico en sala de emergencias, el tiempo de evolución del dolor y las características de este. En los últimos dos puntos se trata del abordaje terapéutico utilizado y si fue necesario el uso de un segundo esquema (ver anexo 3).
