Pediatría basada en la evidencia

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Resumen

La talla baja idiopática (TBI), o talla baja sin causa definida es un diagnóstico de exclusión.

Implica una respuesta normal a las pruebas de estimulación de la hormona del crecimiento (HC). En el año 2003, la FDA aprobó el uso de HC para el tratamiento de los niños con talla ba- ja idiopática con una talla inferior a -2,25 desviaciones estándar y pronóstico de talla por deba- jo del rango normal. Existe un importante debate sobre los beneficios de tratar a niños bajitos, por otra parte sanos. En estudios realizados la ganancia de talla parece estar entre 3 y 7 cm, con una duración media del tratamiento (que implica inyecciones diarias) de 6 años. Además no se ha demostrado que los niños con TBI tengan problemas psicosociales, ni que el tratamiento con HC mejore la calidad de vida relacionada con la salud. Existe preocupación acerca de posibles efectos a largo plazo por la administración de dosis suprafisiologías de HC durante años, ade- más del elevado coste. El fondo de la cuestión es si la TBI es una enfermedad o una variante de la normalidad y si el tratamiento con HC es una intervención médica o estética.

Palabras clave: Trastornos del crecimiento, Estatura, Hormona de crecimiento humana, Hormona liberadora de gonadotropina.

Abstract

Idiopathic short stature, or short stature of undefined cause, is a diagnosis of exclusion. Im- plicit in the diagnosis is a normal growth hormone responses to stimulation testing- In 2003, the FDA approved the use of recombinant growth hormone (GH) for treatment of idiopathic short stature, defined by height SDs < 2.25 and adult height prognosis bellow the normal range.

Considerable debate exits about the benefits of therapy in otherwise healthy short children.

Studies suggest that growth hormone therapy increases adult height between 3 and 6 cm, with a mean duration of therapy (regimen of daily injections) of about 6 years. In addition, the stu- dies have failed to prove that children with short stature have psychosocial problems; moreover growth hormone therapy has not showed to improve quality of life. Concern exists about po- tentially long-term adverse effects with administration of supraphysiologic GH doses apart from its high cost. At the core of controversy is the question about whether short stature is a di-

¿Hay que tratar a los niños con talla baja idiopática con hormona de crecimiento?

R. Sánchez-Andrade^a, MP. González Rodríguez^b

aCS Luis Vives (Servicio Madrileño de Salud, Área 3). Alcalá de Henares, Madrid.

bCS Barrio del Pilar (Servicio Madrileño de Salud, Área 5). Madrid.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:499-512 Rosa Sánchez-Andrade, [email protected]

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

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Caso clínico

Acude a la consulta una niña de 10 años que mide 125 cm (percentil 3 [p3]

para su edad) y sexo. Ha sido seguida en la consulta desde pequeña, con talla alre- dedor del p3. Al nacer midió 48 cm, peso 3 kg, y no ha tenido enfermedades de in- terés. La velocidad de crecimiento en el último año fue de 4 cm (p10). Refiere que es más bajita que las niñas de su clase y a la familia le preocupa la talla actual y la final. La madre mide 150 cm y el padre 168 cm. La exploración es normal, sin signos puberales. Se le realiza una radiografía de muñeca y tiene una edad ósea compati- ble con la cronológica. Pronóstico de talla 149. La analítica realizada descarta pato- logía. Tiene buen rendimiento escolar, practica deporte regularmente y no parece que le afecte su talla, aunque al pre- guntarle dice que le gustaría ser más alta.

Los padres preguntan si no se le puede administrar hormona de crecimiento pues han leído acerca del tema y les ha comentado un familiar que podría mejorar su estatura. También preguntan si el frenar la pubertad con tratamiento hormonal junto con la hormona de crecimiento podría mejorar la talla.

Es una niña sana que reúne criterios de talla baja idiopática. Decide consultar acerca del tema que le plantean y les ci- ta para una visita en unos días para in- formarles.

Pregunta clínica

Fecha de formulación: 1 de mayo de 2008.

En niños con talla baja idiopática:

1. ¿El tratamiento con hormona de crecimiento (HC) mejora la talla final?, ¿mejora la calidad de vida?

2. El añadir al tratamiento con hormona de crecimiento un análogo de la hormona liberadora de gonadotropinas (LHRH),

¿mejora la talla final?

Búsqueda bibliográfica

Fecha de búsqueda: 4 de mayo de 2008.

Primera pregunta:

– Biblioteca Cochrane Plus: estrategia de búsqueda: “human growth hormone” AND “child”, buscan- do en bases de datos de revisio- nes sistemáticas y en la base de datos de ensayos clínicos (CEN- TRAL).

sease or a normal variant development and therefore whether growth hormone therapy is a therapeutic or a cosmetic intervention.

Key words: Growth disorders, Body height, Human growth hormone, Gonadotropin-relea- sing hormone.

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• Se recupera una revisión sistemá- tica¹: Bryant J, Baxter L, Cave CB, Milne R. Hormona de crecimiento recombinante para la talla baja idiopática en niños y adolescentes (Revisión Cochrane traducida.) En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Sofware Ltd.

– Base de datos MEDLINE, a través de PubMed (www.pubmed.org).

Estrategia de búsqueda: descriptores “growth and development”,

“body height”, “human growth hormone” con los límites: edad (“all child: 0-18 years”), idioma (“En- glish, French, Spanish”) y tipo de estudio (“Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review”).

• Se selecciona un artículo²: Wit JM, Rekers-Mombarg LTM, Cutler GB, Crowe B, Beck TJ, Roberts K, et al.

Growth hormone (GH) treatment to final height in children with idiopathic short stature: evidence for a dose effect. J Pediatr. 2005;146:

45-53.

Segunda pregunta:

– Base de datos MEDLINE, a través de PubMed (www.pubmed.org). Estra- tegia de búsqueda: descriptores:

“gonadotropin-releasing hormone”,

“growth hormone”, “growth disorders”, “body height”.

• Se selecciona un artículo³: van Gol SA, Kamp GA, Visser-van Balen H, Mul D, Waelkens JJ, Jansen M, et al. Final height outcome after three years of growth hormone and gonadotropin-releasing hormone agonist treatment in short adolescents with relatively early puberty. J Clin Endocrinol Me- tab. 2007;92;1402-8.

– En Tripdatabase y en la Biblioteca Cochrane Plus no se encontraron publicaciones adicionales.

Resúmen estructurado de los estudios seleccionados

Bryant J, Baxter L, Cave CB, Milne R.

Hormona de crecimiento recombinante para la talla baja idiopática en niños y adolescentes (Revisión Coch- rane traducida.) En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Ox- ford: Update Sofware Ltd. Disponible en: www.update-software.com (Tra- ducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). Fecha de modifi- cación más reciente: 23 mayo de 2007.

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Objetivo: evaluar los efectos de la hormona de crecimiento (HC) humana recombinante sobre el crecimiento a corto plazo y la estatura final de los ni- ños con talla baja idiopática (TBI).

Diseño: revisión sistemática.

Fuentes de datos: búsquedas electró- nicas en MEDLINE, PubMed, The Co- chrane Library, Science CitationIndex, BIOSIS y los ensayos en curso (Current Controlled Trials: National Research Re- gister, (www.controlled–trials.com; 7 junio 2006). También se revisó la litera- tura gris, la bibliografía incluida en los estudios y se estableció contacto con la industria farmacéutica en busca de ensayos adicionales.

Selección de los estudios: ensayos clí- nicos aleatorios (ECA) que: 1) fueran realizados en niños con TBI y secreción normal de HC, 2) comparaban la admi- nistración de HC con placebo o con nin- gún tratamiento, 3) evaluaban una o más medidas de resultado.

Los participantes fueron niños con TBI y secreción normal de HC. La HC debía ser administrada por un mínimo de 6 meses, para evaluar los resultados a cor- to plazo. Para evaluar el resultado sobre la estatura final, la HC debía ser administrada hasta que se alcanzara dicha estatura. La medida de resultado primaria fue la estatura final y las medidas se-

cundarias fueron el crecimiento a corto plazo, la calidad de vida y los efectos adversos.

Extracción de los datos: realizada por dos revisores. Los desacuerdos se resol- vieron mediante discusión. La evalua- ción de la calidad metodológica se basó en los criterios de Jadad. En base a estos, los estudios se dividieron en tres ca- tegorías: cumple todos los criterios, uno o más criterios de calidad se cumplieron parcialmente, uno o más criterios de calidad no se cumplieron. Se realizó sínte- sis de los datos (metaanálisis) cuando se pudieron combinar los resultados de va- rios estudios. No se realizaron análisis de subgrupos debido a que no había datos suficientes.

Resultados principales: se incluyeron 10 estudios, con 741 niños y una dura- ción entre 6 meses y 6,2 años. Las dosis administradas fueron entre 0,22 y 0,4 mg/kg/semana (s), en unos estudios y entre 5 mg/m²/s y 14 mg/m²/s en otros. Ningún estudio fue de buena calidad metodológica. Un ECA informó de la estatura cercana a la final en niñas y encontró que las tratadas con HC eran 7,5 cm más altas que los controles no tratados (grupo HC, 155,3 cm +/- 6,4;

control, 147,8 cm +/- 2,6; p = 0,003).

Un ECA encontró que los niños tratados con HC fueron 3,7 cm más altos que los

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tratados con placebo. Los otros ensayos informaron de resultados a corto plazo y encontraron que las ganancias de altura pueden encontrarse en el rango de cero hasta 0,7 cm en un año. No se encontraron mejorías en cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud en los niños tratados con HC en compara- ción con el grupo control. La talla baja en los niños con TBI no se asoció con problemas de adaptación psicológica o autoconcepto. No se comunicaron efectos adversos graves con el tratamiento.

Conclusión de los autores: el trata- miento con HC en niños con TBI puede aumentar el crecimiento a corto plazo y mejorar la estatura cercana a la final. Los incrementos en la altura son de una mag- nitud tal, que los individuos continúan siendo relativamente bajos en compara- ción con los de su edad y sexo de estatura normal.

Conflicto de intereses: ninguno reco- nocido.

Fuente de financiación: no consta.

Wit JM, Rekers-Mombarg LTM, Cutler GB, Crowe B, Beck TJ, Ro- berts K, et al. Growth hormone (GH) treatment to final height in children with idiopathic short stature: evidence for a dose effect. J Pe- diatr. 2005;146:45-53.

Objetivo: investigar el efecto de dos dosis diferentes de HC en la talla final y en la velocidad de crecimiento en los dos primeros años de tratamiento en ni- ños con TBI con un índice de desviación estándar medio [Standard deviation score^*[SDS]] de -3,2.

Diseño: estudio aleatorio abierto.

Emplazamiento: estudio multicéntrico en 10 países europeos (incluido España).

Población de estudio: se incluyeron 239 niños diagnosticados de TBI. Se ex- cluyeron los niños con enfermedades orgánicas, óseas, crónicas o síndromes dismórficos. Se incluyeron 33 niños con crecimiento intrauterino retardado (CIR) y 4 con el síndrome de Russell- Silver.

Intervención: se hicieron tres grupos para recibir tratamiento con distintas dosis de HC administradas por vía subcutá- nea 6 días a la semana (s). 1) 0,24 mg/

kg/s (n = 78), 2) 0,24 mg/kg/s el primer año y 0,37 mg/kg/s después (n = 78), 3) 0,37 mg/kg/s (n = 83).

Medición del resultado: se midió la velocidad de crecimiento (VC) durante 2 años (n = 209) y la talla final en aque- llos pacientes que completaron el estudio hasta alcanzar dicha talla.

*SDS (standard deviaton score) o valor Z: permite conocer el múltiplo o fracción de desviaciones estándar que un individuo se separa de la media.

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Resultados principales: de los 239 pacientes que comenzaron el estudio, 209 completaron la fase inicial (VC durante 2 años) y 50 se siguieron hasta alcanzar la talla final. Los abandonos del tratamiento fueron por decisión del paciente, investigador o patrocinador (134 en total). Los grupos de tratamiento al inicio fueron similares, excepto en que la talla de los que recibieron la dosis más alta fue mayor.

A los 2 años, la VC en los que recibieron 0,37 mg/kg/s, fue significativamen- te mayor que en los que recibieron 0,24 mg/kg/s o 0,24-0,37 mg/kg/s con una ganancia media de 3,5 cm (0,54 +/- 0,15 SDS). Respecto a la talla final, des- pués de una media de tratamiento de 6,5 años y con una edad media de me- dición de 18 años, la talla fue mayor en el grupo de mayor dosis (3,6 cm [0,57+/- 0,25 SDS]). Ante el elevado número de pérdidas se realiza un análi- sis por intención de tratar a todos los pacientes teniendo en cuenta la última talla observada y no la talla final. En este grupo la ganancia es de 2,8 cm.

No hubo diferencias en cuanto a la aceleración de la edad ósea ni el co- mienzo y la evolución de la pubertad.

Alcanzaron la talla dentro de -2 a + 2 DS el 71% de los que recibieron la dosis de 24 mg/kg/s y el 91% de los que re-

cibieron 0,37 mg/kg/s. En 3 pacientes hubo efectos secundarios graves en posible relación con el tratamiento (epifi- siolisis de la cabeza femoral, alteración de la tolerancia a la glucosa y tumor in- trabdominal de células pequeñas).

Conclusión: con tratamiento con HC a dosis de 0,37 mg/kg/s la mayoría de los niños con TBI alcanzarán una talla adulta en el rango de la normalidad.

Conflicto de intereses: de los 11 auto- res, 5 son empleados y accionistas de Eli Lilly and Company, uno es un consultor y accionista. Los miembros restantes son investigadores principales del estudio.

Fuente de financiación: financiado por Eli Lilly and Company.

Van Gol SA, Kamp GA, Visser-van Balen H, Mul D, Waelkens JJ, Jansen M, et al. Final height outcome after three years of growth hormone and gonadotropin-releasing hormone agonist treatment in short adolescents with relatively early puberty. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92;

1402-8.

Objetivo: evaluar la talla final y los efectos secundarios del tratamiento combinado con HC y agonistas LHRH (LHRHa) en adolescentes con TBI o pe- queños para la edad gestacional (PEG).

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Diseño: ensayo clínico aleatorizado procedente de un estudio multicéntrico realizado entre 1993-1996.

Emplazamiento: 4 hospitales de 4 ciu- dades holandesas.

Población: se incluyeron 40 adoles- centes con talla baja. Los criterios de in- clusión fueron: edad cronológica y ósea menor de 12 años en chicas y 13 en chicos; estadio puberal G2-3 en chicos o T2-3 en chicas. Talla menor de -2 SDS de las referencias holandesas, o entre -1 y -2 SDS con predicción de talla adulta (PTA) menor de -2 SDS según el méto- do de Bayley and Pinneau.

Intervención: se distribuyeron de for- ma aleatoria para recibir tratamiento combinado, con HC y LHRHa, o ningún tratamiento durante un periodo de 3 años. La distribución aleatoria a cada grupo se realizó de forma separada en los niños con PEG y TBI. La HC se admi- nistró a dosis de 0,05 mg/kg/día (0,35 mg/kg/s) y la LHRHa como preparado depot, a dosis de 3,75 mg mensual.

Medición del resultado: se midió la talla final cuando la edad cronológica era igual o mayor de 18 años en chicas y 19 en chicos. Se analizan los posibles efectos adversos en la densidad mineral ósea (DMO), en la densidad mineral ósea aparente (DMOA) y en el índice de masa corporal (IMC).

Resultados principales: terminaron el estudio 32 pacientes (80%). Los grupos fueron similares, aunque en el grupo de tratamiento (GT) la predicción de la talla adulta y la talla diana fueron unos 3 cm menos que en el grupo control (GC). A los 3 años de tratamiento hay una ganancia significativa de 9,3 cm en la talla adulta prevista en el GT comparado con 1,2 cm en el GC. Durante el seguimien- to, se pierde un 50% de la ganancia de talla prevista tras la retirada del tratamiento, resultando una ganancia media de 4,9 cm en el GT en comparación con el GC. La ganancia de talla (talla final- predicción de talla al inicio) fue de 4,4 cm (4,9)^✝en el grupo tratado y de -0,5 cm (6,4) en el grupo control. Tuvieron una talla final más alta de la prevista 76% de los niños tratados y 60% de los controles.

La ganancia de talla fue similar en ambos sexos. Las niñas tratadas tuvieron una talla final más cercana a la talla diana que las no tratadas, mientras que no hubo diferencias en los chicos.

La densitometría se realizó en 21 pacientes (69%). No hubo diferencias apa- rentes en la columna lumbar y cadera entre los dos grupos. En el grupo de los

✝Los números entre paréntesis son las desviaciones estándar de la media.

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varones, en los 6 tratados, la DMO fue menor que en los 2 controles (-2,5 [1]^(b) SDS frente a -1,1 SDS [0,3]).

Conclusión: el tratamiento con HC y con LHRHa produce una modesta ganancia de talla y tiene posibles efectos secundarios en el pico de mineralización ósea en varones, por lo que su utiliza- ción no se puede recomendar de forma rutinaria en los niños con TBI o PEG.

Conflicto de intereses: un autor fue remunerado por sus conferencias por Novo Nordisk y Pfizer. Otro por Pfizer, Lilly y Pisen.

Fuente de financiación: Ferring, Pfizer y una beca ZonMW (Netherland Orga- nization for Health Research and Deve- lopment).

Comentario crítico

Justificación

La TBI incluye a los niños con el percentil más bajo dentro de una población, en los que el pronóstico de talla no alcan- za la considerada normal en la vida adulta. Es un diagnóstico de exclusión, tras haber descartado otras enfermedades.

La HC se ha utilizado para aumentar la velocidad de crecimiento y la estatura final en niños con TBI. La FDA aprobó su utilización en la TBI en el año 2003, en niños que no tienen déficit de HC,

con una talla menor de -2,25 DS (des- viación estándar) para sexo y edad (percentil 1,2), y en los que la predicción de talla es menor que la considerada normal en la vida adulta (160 cm en hom- bres y 149,9 en mujeres)⁴En España el Comité Asesor para la HC no incluye es- ta indicación⁵.

Existe controversia acerca de su utili- zación. Por un lado los estudios que describen la ganancia de talla final, tienen resultados variables, existiendo pocos ECA bien diseñados. Además hay que tener en cuenta que siempre habrá niños en los percentiles inferio- res de la estatura, lo que los convierte en posibles candidatos a recibir tratamiento.

Aunque hay estudios que asocian la talla baja con desajuste social, el tratamiento con HC no ha demostrado que mejore la calidad de vida ni la adapta- ción.

La HC debe ser inyectada 6 ó 7 veces a la semana durante periodos prolonga- dos, lo que dificulta su cumplimiento⁶. Existen dudas acerca de los efectos a corto y a largo plazo, siendo el incre- mento de tumores uno de los más preo- cupantes⁷. Además hay que tener en cuenta el elevado coste económico⁸.

Estas incertidumbres plantean cues- tiones éticas acerca de si tratar a niños

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normales⁹. Los pediatras se encuentran ante familias que consultan por talla baja, y que solicitan información acerca de la utilización de HC para mejorar la talla final.

Validez y rigor científico

El estudio de Wit y cols.² es abierto, por lo que los investigadores y los pacientes conocen el tratamiento que reci- ben. Aunque enmascarar la interven- ción en los pacientes no parece posible, el que los investigadores la conozcan puede influir en las mediciones y en el análisis de los datos. Es un ECA de poca calidad (escala de Jadad 2). Aunque los diferentes grupos fueron iguales al co- mienzo, en el de 0,37 mg/kg/s la talla fue mayor (-3,04 DS frente -3,37, p = 0,009). Al no existir comparación con un grupo control no se puede extrapo- lar la ganancia que se hubiese produci- do sin tratamiento. El estudio no describe la distribución de los pacientes con CIR (n = 33), ni si los grupos se trataron de igual forma durante el seguimiento.

Además la población incluida, con valores en -3,2 DS, representa las tallas ex- tremas (el 0,1% de la población) con una talla media basal inferior a los otros dos estudios valorados. Por todo lo descrito, los resultados hay que interpretar- los con precaución. Además existe un

elevado número de pérdidas para medir la talla final.

La revisión de la Cochrane¹ se realizó sobre un tema concreto, consultó todas las fuentes que podrían aportar infor- mación, y seleccionó las publicaciones que reunían los criterios claramente de- finidos. Tan solo dos estudios fueron de calidad moderada, sin detalles sobre el cegamiento, método de asignación al azar utilizado, ni sobre las pérdidas pro- ducidas. Se describieron las dosis empleadas sin analizar los efectos en rela- ción a las diferentes dosis, ya que no se pudieron realizar análisis por subgrupos.

Los resultados reflejan lo publicado hasta el momento de la revisión.

El estudio de Van Gol y cols.³ no describe el método de aleatorización empleado, ni si hubo cegamiento (escala de Jadad 2). Otras limitaciones son el pequeño tamaño muestral y unas pérdidas del 20% sin realizar análisis por intención de tratar, por lo que no se puede saber el efecto que estas pérdidas tuvieron en los resultados finales. La ganancia media de 4,9 cm en comparación con los controles es escasa. Aunque el número de densi- tometrías es pequeño, la disminución de la densidad ósea en varones plan- tea dudas en cuanto a la inocuidad del tratamiento.

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Interés o pertinencia clínica

En la revisión realizada¹el tratamiento de los niños con TBI produce un aumento de la talla final frente a la predic- ción inicial, de entre 3 y 7 cm. Sin embargo, las tallas alcanzadas continúan siendo más bajas que las de la población del mismo sexo y edad.

Los resultados obtenidos parecen estar en relación con la edad de inicio del tratamiento, el déficit de talla y la dosis empleada. Al administrar una dosis más elevada (hasta 0,37 mg/kg/s) se incre- menta la talla final 3,6 cm respecto a la dosis de 0,24, estando los resultados del estudio afectados por varias limitaciones². Además la población incluida era de -3,2 SDS, muy por debajo del p3 (-2 SDS), con niños muy pequeños inclu- yendo los PEG.

La dosis aprobada por la FDA para el tratamiento de la TBI (0,37 mg/kg/s) es superior a la recomendada en el déficit de HC (0,17-0,24 mg/kg/s)¹⁰, y similar a la dosis en niños con otras patologías (0,33 mg/kg/s en niños con CIR)⁵, ya que se piensa que los niños sin déficit de HC pueden tener algún trastorno de la sensibilidad a la misma. Aunque en al- gunos estudios¹¹se han empleado dosis más altas (0,7 mg/kg/s), parece que por encima de 0,5 mg/kg/s se produce una aceleración de la edad ósea y un ade-

lanto de la pubertad, lo que puede con- llevar una menor ganancia de la estatura final¹².

Aunque el tratamiento con HC se considera seguro⁴, las dosis empleadas cada vez más altas, en relación a un efecto dosis-respuesta, necesitan una vigilancia continuada. Los posibles efectos secundarios considerados a largo plazo incluyen el aumento de la forma- ción de tumores. En la actualidad los in- formes sugieren que no están aumenta- dos en niños que no tienen otro factor de riesgo. Sin embargo, los estudios realizados son con dosis menores que las aprobadas por la FDA, y adolecen de defectos en su diseño que pueden con- ducir a subestimar los efectos del tratamiento a largo plazo con HC⁷. Dada la edad de los pacientes y la posibilidad de efectos diferidos, se necesitan estudios continuados. El riesgo de eventos nega- tivos graves debe ser considerado ina- ceptable: si los datos del estudio sugieren que el riesgo de tumores asociados al tratamiento con HC en la TBI es del 0,45-3,24, el riesgo descrito puede ser tan bajo como 0,45 veces pero tan alto como 3,24 veces el de la población ge- neral¹³.

En cuanto a la mejora de la calidad de vida y de la adaptación psicosocial, la revisión corrobora lo descrito en otros

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estudios, sin que se haya demostrado que el tratamiento con HC produce me- jorías en los niños tratados^14-15.

Además hay que tener en cuenta el elevado coste. Según los datos del Comi- té Asesor de HC el gasto medio anual fue de 15.000 euros/año/paciente¹⁶. El coste por mg es de aproximadamente 30 euros, y la cantidad a administrar aumenta con la edad y el peso. La ganancia de altura en niños con TBI se estima en 1 cm por año de tratamiento, con una dura- ción media de 5 años. A esto habría que añadir el gasto derivado de pruebas ana- líticas y radiológicas, así como las revisio- nes periódicas⁸.

En cuanto a la asociación con otros tratamientos, los análogos de la LHRH se han venido utilizando para retrasar la pubertad y mejorar el pronóstico de talla asociado a la HC¹⁷. Estos tratamientos son controvertidos y no han sido aprobados. Su utilización fuera de la pubertad precoz produce una pequeña ganancia de la talla si se utiliza durante un tiempo prolongado, no estando de- mostrada la ausencia de efectos secundarios¹⁸.

Aplicabilidad en la práctica clínica A la vista de la ganancia estatural des- crita, la duración del tratamiento, las inyecciones diarias, el coste y los posibles

efectos secundarios, en un niño con TBI, con pronóstico de talla menor del percentil 3 (-2 DS), el tratamiento con HC no estaría indicado¹⁹. El médico debe in- formar al niño y a la familia de la evidencia disponible, para que puedan decidir.

Es importante valorar la situación psico- lógica y ofrecerle ayuda para aumentar su autoestima y que se plantee unas expectativas realistas, apoyándole para que se desarrolle de la mejor manera y que se adapte a su estatura²⁰.

Hay que tener en cuenta que el núme- ro de niños potencialmente incluidos en la definición de TBI puede variar según las gráficas de talla empleadas. En España, si empleamos la gráficas de Hernández (fundación Orbegozo)²¹, los valores de la talla final varían según se emplee el estudio longitudinal (p3: 160,03 cm en chicos y 146,04 cm en chicas), o transversal (p3:

165,56 cm en chicos, 152,23 cm en chicas). Si usamos las de la OMS²²el p3 sería de 162,8 cm en chicos y 150,9 cm en chicas y para los suecos el p3 estaría en 168 cm y 158 cm respectivamente. Es decir, el percentil 3 incluye al 3% de niños que son pequeños por factores genéticos, so- ciales, raciales y nutricionales, pero por lo demás normales.

Se podría valorar el tratamiento con HC en las tallas más bajas con peor pronósti- co de talla, incluidas en -3DS (143,5 cm

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en chicas, 154,6 cm en chicos). La deci- sión debe ser tomada por los padres y el niño junto con el endocrino y el pediatra, con un seguimiento continuado, pues in- cluso en niños con déficit de HC el cumplimiento terapéutico puede ser bajo⁶.

Por último, tener en cuenta que en España, en cuyo censo de 2007 hay 4.210.000 niños entre 4 a 14 años, unos 126.300 estarán por debajo del percentil 3, y 42.100 del percentil 1. Al- gunos autores han estimado que entre el 5%²³y el 9%²⁴de los niños que se encuentran por debajo del tercer percentil, no alcanzarían la talla adulta superior a -2 DS (un 0,2%, unos 8.000 niños en nuestro país) y en estos se podría plan- tear la posibilidad de tratamiento.

Resolución del caso clínico

Tras revisar el tema, se plantean los potenciales beneficios, los riesgos y los costes del tratamiento con HC. En el caso que nos ocupa, dado que la talla se encuentra en el p3 y la paciente no parece tener ninguna repercusión psicosocial por su estatura, la respuesta más ética y técnica es explicar a los padres las expectativas realistas y variables en cuanto a la ganancia de altura y la limi- tada evidencia de beneficios sobre la calidad de vida relacionada con la salud o la adaptación psicológica. Aconsejar al paciente y a sus padres que acepten su estatura, ayudándoles a entender que la altura es una característica del individuo y no sinónimo de perfección.

Bibliografía

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