PÓLIZA DE ASISTENCIA MÉDICA FAMILIAR

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PÓLIZA DE ASISTENCIA MÉDICA FAMILIAR

ÍNDICE

CAPITULO I

DEFINICIONES 2

CAPITULO II

BASES DEL CONTRATO 7

CAPITULO III

COBERTURA DEL SEGURO 12

CAPITULO IV

EXCLUSIONES DEL SEGURO 19

CAPITULO V

PROCEDIMIENTO EN CASO DE UN SINIESTRO 24

CAPITULO VI

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2 CAPITULO I DEFINICIONES

1.1. Accidente

Evento fortuito, originado por una fuerza o agente externo repentino, violento, involuntario, imprevisto y ocasional, que ocurre durante el período de vigencia de la cobertura y afecto al Asegurado causándole heridas y/o lesiones corporales que puedan ser auscultadas médicamente con certeza.

1.2. Asegurado

Se denomina Asegurado a:

a) El titular que aparezca como tal en esta póliza.

b) Los dependientes de dicho titular, siempre y cuando hayan sido inscritos y aceptados bajo los términos de esta póliza y se encuentren expresamente nominados como tales en los Condicionados Particulares

1.3. Beneficiario

Persona designada en la póliza por el Asegurado como titular de los derechos indemnizatorios que en dicho documento se establecen.

1.4. Beneficio Máximo Anual por Persona

Límite máximo de indemnización que se otorga a cada Asegurado, a consecuencia de una o varias enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza, durante la vigencia anual de la misma.

1.5. Beneficio Máximo de por Vida

Límite máximo de indemnización que se otorga a cada Asegurado durante toda su vida, a consecuencia de una o varias enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza.

1.6. Coaseguro

Parte proporcional sobre los gastos cubiertos que el Asegurado debe asumir una vez aplicado el deducible, a consecuencia de una atención médica ya sea hospitalaria o ambulatoria, según lo indicado en la tabla de beneficios.

1.7. Condiciones Generales

Documento que contiene las coberturas y exclusiones básicas, así como las cláusulas generales de contratación aplicables a este seguro.

1.8. Condiciones Particulares

Documento que contiene los datos de identificación del Contratante y/o Asegurado y del interés asegurado y demás condiciones del aseguramiento relativas al riesgo individualizado. La tabla de beneficios forma parte de las Condiciones Particulares. Las cláusulas adicionales también forman parte de las Condiciones Particulares y contienen amparos adicionales u otros términos que condicionan el riesgo individualizado.

1.9. Condiciones Especiales

Documento que contiene modificaciones o extensiones o exclusiones relativas a coberturas específicas aplicables a una póliza determinada.

1.10. Condición preexistente

Cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud.

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3 1.11. Contratante

Persona que celebra con La Positiva el contrato de seguro este no necesariamente es la misma persona que el Asegurado. En ambos casos recaen sobre esta persona los derechos –si corresponde- y/u obligaciones emanados del contrato. El contratante es el único que puede solicitar enmiendas a la póliza. Asimismo es el que fija y solicita los montos asegurados y los riesgos que necesita.

1.12. Declaración de Salud

Cuestionario que el Asegurado completa al momento de solicitar el seguro, en el cuál manifiesta si él, sus dependientes o parientes cercanos, padecen o han padecido de alguna enfermedad anterior al inicio de este seguro. Las condiciones preexistentes no declaradas impiden a La Positiva adoptar una decisión fundamentada al seleccionar el riesgo; por lo tanto, las condiciones preexistentes no declaradas pueden determinar el rechazo de la reclamación y/o cancelación de la póliza, o la modificación de la misma. La Positiva se reserva el derecho de no asegurar a aquellas personas que no considere en óptimas condiciones de salud.

1.13. Deducible

Importe de gastos cubiertos que será por cuenta del Asegurado y cuyo monto y forma se especifica en la tabla de beneficios de esta póliza.

1.14. Donante

Persona, viva o fallecida, a la cual se le ha extraído uno o más órganos y/o tejidos para que sirvan de trasplante al cuerpo de otra persona, mediante un procedimiento quirúrgico diagnosticado médicamente necesario.

1.15. Emergencia accidental

Todas aquellas emergencias derivadas de accidentes que se generen dentro de las 48 horas de ocurrido el evento y que ponen en peligro la salud del ASEGURADO como por ejemplo:

a) Traumatismo: Luxaciones, esguinces, fracturas, etc. b) Heridas cortantes de cualquier etiología.

c) Quemaduras de cualquier etiología.

d) Mordeduras de animales y picaduras de insectos con reacción alérgica. 1.16. Endoso

Documento que se adhiere a la póliza y mediante el cual se modifican algunos de los términos y condiciones de la misma o se transmite a un tercero total o parcialmente los derechos, beneficios y/u obligaciones emanados de la póliza.

1.17. Emergencia médica

Crisis aguda e imprevisible en la salud del Asegurado que se manifieste con gravedad y severidad tal, que ponga en peligro la vida del Asegurado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos por lo que requiere de atención médica de emergencia.

1.18. Enfermedad

Alteración en la salud regular y normal del Asegurado que ocasione una condición anómala y/o patológica que amerite atención, tratamiento médico y/o quirúrgico y se encuentre dentro de la cobertura de esta póliza.

1.19. Enfermedad Crónica

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4 nunca.

1.20. Enfermedad Congénita

Se considera enfermedad congénita, toda aquella enfermedad adquirida durante el período embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el nacimiento o después durante todo el trascurso de la vida. Está definición incluye pero no se limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades décima edición de la Organización Mundial de Salud.

1.21. Enfermedad Catastrófica

Un problema de salud muy grave y costoso que podría presentar riesgo de muerte o causar una incapacitación de por vida. Tan solo el costo de servicios médicos por este tipo de condición grave podría causarle problemas financieros.

1.22. Fecha de aniversario

Aniversario de la fecha de vigencia del seguro según se encuentra descrito en esta póliza.

1.23. Gastos cubiertos bajo el beneficio máximo anual por persona

Cargos usualmente cobrados por la mayoría de los proveedores, por el mismo o similar servicio suministrado dentro de la zona geográfica en la que fue prestado el servicio, en exceso del deducible y coaseguro, incurridos por un Asegurado debido a un accidente o enfermedad, amparados por esta póliza y hasta los límites contratados bajo esta póliza, siempre y cuando se encuentren incluidos en la tabla de beneficios que forma parte integrante de esta póliza.

1.24. Inicio del Seguro

Es la fecha que aparece en las Condiciones Particulares de la póliza para cada Asegurado a partir de la cual comienzan a regir los beneficios del seguro, sujetos al período de carencia y espera establecidas en la presente póliza.

1.25. Médicamente necesario

Servicio o suministros ordenados y proporcionados por un Hospital, un Médico u otro Proveedor que La Positiva determine y:

- Que sean apropiados al diagnostico o tratamiento de la enfermedad del Asegurado o al accidente; - Que sean congruentes con las normas de prácticas médicas o profesionales aceptadas;

- Que no sean primordialmente para el confort ó la conveniencia personal del Asegurado, de su familia, de su Médico u otro Proveedor;

- Que sea el nivel de servicio o suministro más apropiado que pueda ser proporcionado sin riesgo al Asegurado, y el que, en el caso de la atención de un paciente internado, no pueda administrarse a un paciente externo sin incurrir en riesgo.

1.26. Período de beneficio

Lapso de un (1) año a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza y continúa por períodos sucesivos de un (1) año contados a partir de las fechas respectivas de renovación.

Se encuentra ligado estrictamente ligado y restringido al periodo de vigencia de la póliza.

1.27. Período de carencia

Lapso de treinta (30) días calendario en el cual no se reconocerá ningún gasto, contados a partir de la fecha de inicio de la póliza a excepción de las coberturas por accidentes o de las siguientes enfermedades agudas: Apendicitis, Torsión Testicular, Infarto Agudo al Miocardio, Accidente Cerebro Vascular (hemorragia cerebral aguda) y Hepatitis Viral, las cuales al demandan una atención por el servicio de emergencia. Estas excepciones no se aplicaran en los casos que se identifiquen como

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5 condiciones pre-existentes.

1.28. Periodo de espera

Aquel periodo, dentro de la vigencia de la cobertura de la póliza, durante el cual La Positiva no cubre determinados riesgos establecidos en la presente póliza. Los periodos de espera son los siguientes: El periodo de espera para el Beneficio de Maternidad será de 18 (dieciocho) meses contados a partir del inicio de la cobertura. Dicho periodo de espera aplica para el titular con o sin cónyuge/conviviente.

Solo se cubrirán después de diez (10) meses de incorporación en la Póliza, siempre y cuando no hayan sido pre-existentes al inicio de la misma, el tratamiento y/o cirugía relacionados con:

− Extracción de amígdalas, adenoides y resección submucosa del septum nasal de los cornetes. − Cataratas, Pterigion y Glaucoma.

− Cáncer

− Tumores malignos, oncológicos y Tumoraciones benignas − Sinusitis.

− Utero y/o anexos, quistes, mamas y prolapsos genitales. − Cirrosis Hepática.

− Enfermedades de la próstata.

− Enfermedades de la columna vertebral. − Hemorroides y Várices.

− Hernias de cualquier tipo.

− Diabetes, Dislipidemia y Enfermedades Metabólicas. − Hipotiroidismo e Hipertiroidismo.

− Enfermedades neurológicas, hipertensión arterial, cerebrales y cardiovasculares (con excepción de Infarto agudo al miocardio y accidente cerebro vascular).

− Artrosis, artritis y meniscopatías. − Enfermedades de la Vesicular Biliar.

− Litiasis Vesicular, de la vía Biliar o de las vías Urinarias. − Eventración

− Ulcera Gastroduodenal

− Asma, TBC e Hiperactividad bronquial. − Procedimiento de Artroscopía.

− Procedimiento de Litotricia. − Hiperhidrosis.

El periodo de espera para Transplante de órganos será de 24 (veinticuatro) meses contados a partir del inicio de la cobertura.No se otorgará cobertura en el caso de ocurrir cualquiera de las siguientes situaciones:

− Si la indicación del trasplante fue realizada por primera vez, durante el período de 60 días consecutivos, contados a partir de la fecha de inicio de la póliza.

Los periodos de carencia estipulados en el presente artículo no regirán para los dependientes, cuyo nacimiento hubiere sido amparado por la Póliza, siempre y cuando fueren incluidos en la póliza dentro de un periodo máximo de treinta días calendario contados a partir de su nacimiento.

1.29. Certificado de Seguro - Solicitud

Documento que acredita la contratación del seguro, el mismo que contiene los datos de identificación del Contratante y del Asegurado, la tabla de coberturas y sumas aseguradas y demás condiciones del seguro relativas al riesgo individualizado.

1.30. Póliza

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Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, la Tabla de Beneficios, las Condiciones Especiales y Endosos anexos, así como los demás documentos que, por acuerdo expreso de las partes, formen parte integrante del contrato de seguro.

1.31. Prima

Es la contraprestación establecida por La Positiva por la cobertura otorgada.

1.32. Red de proveedores afiliados

Proveedores de salud, clínicas, hospitales o instituciones médicas que se detallan en las Condiciones Particulares de la presente Póliza.

1.33. Solicitud de Seguro

Documento en el cual el Asegurado solicita la cobertura del seguro para él y sus dependientes, la cual incluye la respectiva declaración de salud.

1.34. Suma Asegurada

Es la suma, importe, monto o valor que representa el valor máximo por el cual La Positiva se responsabiliza para el pago de la indemnización en caso de siniestro. Cuando se mencione que la suma o valor asegurado es un límite agregado anual significará que es el monto máximo que La Positiva puede indemnizar por uno o varios siniestros, dentro del plazo de vigencia contratado.

1.35. Siniestro

Es la manifestación concreta del riesgo asegurado del que resultan lesiones personales o daños materiales amparados por la presente póliza.

1.36. Terapia médica experimental

Es todo aquel tratamiento, medicación, droga, dispositivo, procedimiento o servicio relacionado a un diagnóstico o condición particular cuando uno de las siguientes características existe:

- La terapia para la condición médica particular, no es garantizada o aprobada por la FDA.

La terapia no ha sido reconocida como una práctica médica aceptable mundialmente bajo el parámetro de la Medicina Basada en Evidencia de acuerdo a los parámetros de la Agency for Health Care, Research and Quality de los EE.UU (niveles de evidencia I y IIa)

- La terapia está sujeta a:

a) Protocolo de investigación escrito.

b) Consentimiento escrito o protocolo de investigación usado por la facilidad médica tratante en la cual se hace referencia a que la terapia se encuentra en etapa de investigación, o indica que el resultado de la terapia es incierto, o que presenta un riesgo inusual o incierto.

c) Ensayos clínicos en fase I y II de investigación, o si la terapia es el brazo experimental de un ensayo clínico fase II, de acuerdo a lo estipulado por la FDA y el departamento de Servicios Humanos y de Salud (HHS).

1.37. Usual y acostumbrado o razonable

La Positiva determina cuando un cargo u honorario es:

1.37.1. Usual: Es el honorario cobrado con mayor frecuencia por un proveedor, correspondiente a un servicio o suministro específico.

1.37.2. Acostumbrado: Si esta dentro del nivel de los honorarios usuales cobrados por los Proveedores con capacitación y experiencia similares (con respecto a Proveedores profesionales), o instalaciones y equipos disponibles (con respecto a Proveedores institucionales) por el mismo servicio o suministro dentro de una zona geográfica o socioeconómica determinada.

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1.37.3. Razonable: Cuando los honorarios son usuales y acostumbrados o, en la opinión del Médico Auditor de La Positiva, dichos honorarios se justifican en virtud de las circunstancias especiales de un caso específico.

CAPITULO II BASES DEL CONTRATO

2.1. Contratantes

La Positiva Seguros y Reaseguros, en adelante referida como La Positiva y el Contratante y/o Asegurado, en adelante referido como el Asegurado.

2.2. Inicio de la cobertura

De conformidad con lo estipulado en el segundo párrafo del artículo 4º de la Ley Nº29946, Ley del Contrato de Seguro, las partes acuerdan postergar el inicio de la cobertura del seguro al pago de la primera cuota fraccionada o de la cuota anual de la prima dentro del plazo establecido, siempre que no se haya pactado un plazo adicional para dicho pago.

Sin perjuicio de lo anterior, en la eventualidad de la ocurrencia de un siniestro antes del plazo acordado para el pago de la primera cuota o de la cuota anual de la prima, La Positiva deberá cubrir el pago del siniestro, oportunidad en la cual se devengará la prima debida de acuerdo al convenio de pago suscrito, la cual será descontada del importe de la indemnización correspondiente. En caso de un siniestro considerado pérdida total, se devengará el íntegro de la prima acordada, que será descontada del importe de la indemnización correspondiente.

Las partes convienen la resolución automática del contrato una vez transcurridos treinta (30) días contados a partir de la fecha del vencimiento del plazo para el cumplimiento del pago de la primera cuota o de la cuota anual de la prima sin que ésta hubiere sido cancelada. La resolución operará de pleno derecho y de manera automática sin necesidad de comunicación alguna, en cuyo caso La Positiva no tendrá derecho al cobro de la prima convenida.

2.3. Pago de primas

2.3.1. El Asegurado se encuentra obligado a pagar la prima establecida en el lugar, forma y oportunidad acordada con La Positiva.

2.3.2. Queda expresamente establecido que la falta de pago de la prima mensual convenida origina la suspensión de las coberturas una vez transcurridos treinta (30) días desde la fecha de vencimiento pactada en el convenio de pago. La Positiva deberá comunicar de manera cierta al Asegurado el incumplimiento incurrido y sus consecuencias, al domicilio declarado en la presente póliza, indicando el plazo que tiene para pagar la prima antes que se produzca la suspensión antes mencionada. La suspensión de cobertura no es aplicable en los casos en que el Asegurado ha pagado, proporcionalmente, una prima igual o mayor al período corrido en el contrato.

2.3.3. Producida la suspensión de la cobertura, La Positiva no será responsable por los siniestros ocurridos durante el período en que la cobertura se mantuvo suspendida. La cobertura vuelve a tener efecto a partir de las cero (0:00) horas del día siguiente a aquel en que se cancela la obligación. Si La Positiva no reclama el pago de la prima adeuda por el Asegurado transcurridos los noventa (90) días siguientes al vencimiento del plazo, la póliza quedará resuelta de pleno derecho. Durante el período en que la cobertura se mantenga suspendida, La Positiva puede optar por la resolución del Contrato de Seguro, para lo cual deberá remitir una comunicación al Asegurado en el domicilio consignado en la Póliza informándole tal decisión.

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2.3.4. Los corredores de seguros, salvo disposición legal diferente, están prohibidos de cobrar primas y/o extender documentos de financiamiento o recibos de pago por cuenta de La Positiva. El pago hecho por el Asegurado al corredor se tiene por no efectuado mientras el importe no hubiera ingresado efectivamente al Departamento de Caja de La Positiva o a la entidad financiera autorizada por La Positiva para recaudar el pago. En el caso de que este seguro sea comercializado a través de una empresa del sistema financiero u otra persona natural o jurídica debidamente autorizada que haya suscrito un contrato de comercialización con La Positiva, los pagos efectuados por el Asegurado al comercializador se consideran abonados a La Positiva.

2.3.5. Producida la resolución por falta de pago, La Positiva quedará liberada de toda responsabilidad y procederá a la liquidación de la prima correspondiente a prorrata por el periodo en que la cobertura está vigente.

2.3.6. La Positiva puede compensar la prima pendiente de pago, contra cualquier indemnización derivada de la presente póliza a favor del Asegurado. En caso de siniestro total que debe ser indemnizado en virtud de la presente póliza, la prima se entiende totalmente devengada, debiendo imputarse su pago a la indemnización correspondiente. Cuando ocurriese un siniestro cuyo monto indemnizable supere el valor de la prima, estando ésta en todo o en parte insoluta, La Positiva podrá dar por vencidos todos los plazos concedidos y exigir la cancelación del importe adeudado, deduciendo los intereses no devengados. En caso la indemnización deba ser cancelada directamente al Asegurado, este autoriza a La Positiva a descontar de la misma el importe de la prima adeudada.

2.4. Aceptación y conformidad a las condiciones

2.4.1. Si el contenido de la presente póliza no concordara con lo solicitado por el Asegurado, éste podrá formular observaciones y solicitar las modificaciones correspondientes dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que la póliza le hubiera sido entregada al él o al corredor de seguros que lo represente. Transcurrido ese plazo sin que mediara observación del Asegurado o de su corredor de seguros, se tendrá por aceptada la póliza en los términos en que fuera emitida. La Positiva se encuentra obligada a remitir al Asegurado, en documento aparte de la presente póliza, el detalle de las diferencias que puedan existir entre esta última y la solicitud de seguro, indicando expresamente que dispone de treinta (30) días para rechazarlas.

2.4.2. Las observaciones y solicitud de modificaciones se entienden como la propuesta del Asegurado de incorporar una modificación al presente contrato o de celebrar un nuevo contrato de seguro, según sea el caso, y no obligan a La Positiva, hasta que ésta comunique por escrito al Asegurado o corredor de seguros su aceptación de la propuesta. De aceptar La Positiva la propuesta de incorporar una modificación al presente contrato o de celebrar un nuevo contrato de seguro, se emitirá un endoso o nueva póliza, según sea el caso.

2.4.3. El Asegurado tendrá derecho al reembolso de toda suma pagada en exceso por concepto de prima, incluso a causa de errores en la emisión de la póliza originados por sus propias declaraciones, únicamente en caso formule la observación correspondiente dentro de los plazos previstos en los numerales precedentes y ésta sea aceptada y comunicada por La Positiva. En los demás casos, la prima se entiende válidamente pagada a La Positiva.

2.4.4. Las condiciones especiales prevalecen sobre las condiciones particulares y estas prevalecen sobre las generales. Las clausulas manuscritas o mecanografiadas predominan sobre las impresas. El término “mecanografiadas” incluye a las impresas mediante el uso de ordenadores cualquiera que fuere la calidad de impresión.

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2.5 Importancia de la veracidad de las declaraciones del Asegurado

El Asegurado está obligado a declarar a La Positiva, antes de la celebración del contrato, todos los hechos o circunstancias que conozca, que pudieran haber impedido la celebración de este último o modificar sus condiciones. La exactitud de las declaraciones constituye la base del presente contrato y causa determinante de la emisión de la póliza para La Positiva. La reticencia o declaración inexacta por parte del Asegurado de hechos o circunstancias conocidas por este último que pudieran impedir la celebración del contrato o modificar sus condiciones es causal de nulidad siempre y cuando medie dolo o culpa inexcusable.

2.6 Firmas autorizadas

La copia de la póliza y sus posteriores endosos deberán constar por escrito y encontrarse debidamente firmados por los funcionarios autorizados de La Positiva y por el Asegurado o su representante legal, quien deberá devolver bajo responsabilidad, un ejemplar a La Positiva debidamente firmado.

Las modificaciones que se produzcan a la presente póliza durante su vigencia, deberán ser autorizadas por escrito por el Asegurado o su representante legal, dentro del plazo de treinta (30) días calendario de haber sido comunicada por La Positiva. La falta de autorización expresa por parte del Asegurado dentro del plazo antes mencionado implica la no aceptación de las modificaciones propuestas por La Positiva y por ende la subsistencia del presente contrato en sus condiciones originales hasta el término de su vigencia.

2.7 Nombramiento de un Corredor de Seguros

El Asegurado podrá nombrar un corredor de seguros, quien se encuentra facultado para realizar en su nombre y representación todos los actos de administración, mas no de disposición, vinculados a sus intereses en la póliza.

2.8 Avisos y comunicaciones

2.8.1. Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes contratantes deberán ser formuladas por escrito, con constancia de recepción en el domicilio señalado en la póliza, o alternativamente por el medio de comunicación que ambas partes acuerden, bajo sanción de tenerse por no cursadas.

2.8.2. Las comunicaciones cursadas entre el corredor de seguros y La Positiva surten todos sus efectos en relación al Asegurado, con las limitaciones previstas en el marco legal vigente.

2.9 Resolución de contrato de seguro

El Contrato de Seguro quedará resuelto, perdiendo el Asegurado todo derecho emanado de la Póliza, cuando este tome conocimiento mediante comunicación escrita cursada por La Positiva, que ha incurrido o se ha producido alguna de las siguientes causales expresamente convenida por las partes:

a) Reclamación fraudulenta o apoyada en documentos o declaraciones falsas.

b) Si el siniestro fuera causado por un acto y/u omisión intencional proveniente de dolo o culpa grave del Asegurado.

c) Una agravación sustancial del estado del riesgo, no declarada oportunamente por el Asegurado. d) Incumplimiento de las obligaciones del Asegurado previstas en la Póliza.

e) Por mala fe probada del Asegurado durante la vigencia del contrato.

En caso de resolución señalado en la presente cláusula, el Asegurado está obligado a pagar la prima devengada hasta el momento en que se incurrió en la causal de resolución calculada a prorrata.

Si el Asegurado opta por la resolución del contrato, La Positiva tiene derecho a la prima devengada por el tiempo transcurrido, salvo que dicha resolución se haya producido dentro de los quince (15) primeros días calendario de haber recepcionado la póliza de seguros (Derecho de Arrepentimiento).

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2.9.1. En los casos en que la cobertura del seguro se encuentre suspendida por incumplimiento en el pago de las primas por parte del Asegurado, La Positiva puede optar por la resolución de contrato, no siendo responsable por los siniestros ocurridos en tales circunstancias. El contrato de seguro se considera resuelto transcurridos treinta (30) días contados a partir del día en que el Asegurado recibe una comunicación escrita de La Positiva informándole sobre esta decisión. Cuando la resolución se produce por incumplimiento en el pago de la prima, La Positiva tiene derecho al cobro de la misma, de acuerdo a la proporción de la prima correspondiente al periodo efectivamente cubierto.

2.9.2. En caso el Asegurado, o quién actúe por éste, con su conocimiento, obstaculice el ejercicio de los derechos de La Positiva estipulados en el contrato de seguro, el contrato podrá ser resuelto de pleno derecho por La Positiva, debiendo para ello comunicar al Asegurado el ejercicio de la presente cláusula resolutoria, de conformidad con lo establecido en el Código Civil. Para todos los efectos, el contrato de seguro se considerará resuelto de pleno derecho a partir del día en que el Asegurado reciba la comunicación de La Positiva.

2.10. Causas de nulidad del contrato de seguro

− Por reticencia y/o declaración inexacta de circunstancias conocidas por el Asegurado, que hubiesen impedido el contrato de seguros o modificado sus condiciones si La Positiva hubiese sido informado del verdadero estado del riesgo, siempre que media dolo o culpa inexcusable del Asegurado. En este supuesto, La Positiva tendrá derecho a retener el integro de la prima a título indemnizatorio.

− Si hubo intención manifiesta del Asegurado de enriquecerse a costa de la presente póliza de seguro. En este supuesto, La Positiva tendrá el derecho a retener el integro de la prima a título indemnizatorio.

− Cuando no exista interés asegurable al tiempo del perfeccionamiento del contrato o al inicio de sus efectos. En este supuesto La Positiva tiene derecho al reembolso de los gastos.

− Cuando al tiempo de la celebración del contrato se habría producido el siniestro o habría desaparecido la posibilidad que se produzca.

2.10.1. En cualquiera de los casos previstos en presente numeral, el Asegurado no gozará de cobertura bajo la presente póliza y en consecuencia, no podrá reclamar cualquier beneficio, cobertura, gasto y/o indemnización relacionada con la misma.

2.10.2. Si el Asegurado hubiera cobrado cualquier suma correspondiente a un siniestro cubierto bajo la presente póliza, y luego se revelara que ésta es nula conforme a lo dispuesto en el marco legal que regula el contrato de seguros, el Asegurado quedará automáticamente obligado a devolver a La Positiva toda suma percibida, conjuntamente con los intereses legales, gastos y tributos que pudieran corresponder.

2.11. Caso de reclamo fraudulento

El Asegurado pierde el derecho a ser indemnizado si actúa fraudulentamente, exagera los daños o emplea medios falsos para probarlos.

2.12. Pluralidad de seguros

El Asegurado queda obligado a declarar a La Positiva los seguros vigentes o que contrate en el futuro sobre los riesgos cubiertos por esta póliza.

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Cuando ocurra un siniestro que cause pérdidas o daños en los riesgos cubiertos por la presente póliza y existan otro u otros seguros sobre los mismos riesgos contratados por el Asegurado o por terceros, La Positiva sólo estará obligada a pagar los daños y pérdidas proporcionalmente a la suma asegurada por ella.

2.13. Renovación del seguro

2.13.1. La renovación del contrato de seguro es automática, y bajo las mismas condiciones en que fue emitida para el periodo anterior.

2.13.2. El contrato de seguro se renueva automáticamente, en las mismas condiciones vigentes en el periodo anterior, siempre que el condicionado general contenga la cláusula de renovación automática. Cuando La Positiva considere incorporar modificaciones en la renovación del contrato deberá cursar aviso por escrito al Asegurado detallando las modificaciones en caracteres destacados, con una anticipación no menor de cuarenta y cinco (45) días previos al vencimiento del contrato. El Asegurado tiene un plazo no menor de treinta (30) días previos al vencimiento del contrato para manifestar su rechazo a la propuesta. En caso contrario se entienden por aceptadas las nuevas condiciones propuestas por La Positiva. En este último caso, La Positiva debe emitir la póliza consignando en caracteres destacados las modificaciones.

2.14. Gastos

Todos los gastos derivados del presente contrato de seguro serán de cargo del Asegurado.

2.15. Solución de Controversias

Toda discrepancia, controversia, reclamación o litigio entre LA COMPAÑÍA y EL ASEGURADO y/o sus Cesionarios y/o los Beneficiarios de esta Póliza, si la hubiere, que surgiera como consecuencia de la interpretación, cumplimiento de los acuerdos y pactos contenidos en éste contrato, terminación e invalidez del contrato de seguro, de la responsabilidad u obligación de LA COMPAÑÍA, o por cualquier otra causa, será resuelta por medio de un arbitraje de derecho, cuyo Tribunal estará integrado por tres miembros, quienes deberán ser abogados en ejercicio y encontrarse debidamente registrados en el CECONAR. Cada parte designará a un árbitro, quienes a su vez, de común acuerdo nombrarán al tercero, quien lo presidirá. En caso de no llegar a un acuerdo sobre su designación, este deberá ser designado por el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud.

Dicho Tribunal tendrá como sede la ciudad de Lima y se someterá al Reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud (CECONAR).

El laudo que expida el Tribunal Arbitral será definitivo e inapelable, por lo que las partes renuncian expresamente a la interposición del recurso de apelación.

2.16. Defensoría del Asegurado

El Asegurado tiene el derecho de acudir a la Defensoría del Asegurado para resolver las controversias que surjan entre él y La Positiva, de acuerdo a los términos y condiciones del Reglamento de la Defensoría del Asegurado, cuyo fallo es de carácter vinculante, definitivo e inapelable por parte de La Positiva pero no del Asegurado quien mantiene inalterable su derecho de recurrir a otras instancias una vez concluido el trámite ante la Defensoría del Asegurado.

2.17. Domicilio

Para los efectos del presente contrato, La Positiva y el Contratante y/o sus cesionarios y/o beneficiarios señalan como sus domicilios los que aparecen registrados en la póliza, lugares donde se harán válidamente todos los avisos y notificaciones. Si el Contratante cambiare de domicilio, deberá comunicar tal hecho a La Positiva por escrito. Todo cambio de domicilio que se verificare sin cumplir

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este requisito, carecerá de valor y efecto para este contrato de seguro.

Si el Asegurado cambiare de domicilio, deberá comunicar tal hecho a La Positiva por escrito. Todo cambio de domicilio que se verificare sin cumplir este requisito, carecerá de valor y efecto para este contrato de seguro.

2.18. Prescripción liberatoria

Los beneficios derivados de la presente póliza prescriben en los plazos establecidos en el marco legal vigente aplicable a la materia.

2.19. Tratamiento de datos personales.

De conformidad con lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales - y su Reglamento, el Asegurado queda informado y da su consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, nacional e internacional, de sus datos personales al banco de datos de titularidad de La Positiva, ubicado en su domicilio indicado en la presente póliza.

La Positiva utilizará estos datos, conjuntamente con otros que se pongan a disposición durante la relación comercial, y con aquellos obtenidos en fuentes accesibles al público, con la finalidad de analizar y manejar los riesgos materia del aseguramiento, gestionar la contratación y seguimiento de pólizas de seguros y evaluar la calidad del servicio. Asimismo, La Positiva utilizará los datos personales con fines publicitarios y comerciales a fin de remitir al Asegurado información sobre productos y servicios en el mercado financiero y de seguros que considere de su interés.

El Asegurado reconoce y acepta que La Positiva podrá encargar el tratamiento de los datos personales a un tercero, y que se podrá realizar un procesamiento automatizado o no con dichos terceros por temas técnicos o comerciales.

Los datos proporcionados serán incorporados, con las mismas finalidades a las bases de datos de empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico al cual pertenece y/o terceros con los que éstas mantengan una relación contractual.

Los datos suministrados por el Asegurado son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde se almacena la información cuentan con estrictas medidas de seguridad. En caso el Asegurado decida no proporcionarlos, no será posible la prestación de servicios por parte La Positiva.

Conforme a ley, el Asegurado está facultado a ejercer los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o cancelación y oposición que se detallan en www.lapositiva.com.pe, mediante el procedimiento que se indica en dicha dirección electrónica.

CAPITULO III

COBERTURA DEL SEGURO

3. Cobertura del Seguro

La Positiva conforme a las Condiciones Generales, Particulares, Especiales, endosos, anexos y/o cláusulas de la presente póliza, garantiza al Asegurado, el pago de una indemnización, hasta por las sumas fijadas como límites expresamente contratados.

La Positiva podrá designar los centros de atención para exámenes de laboratorio, especiales radiografías, ecografías, desintometrias, mamografías, resonancias, tomografías entre otros.

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Asimismo se indica que las atenciones mediante crédito estarán sujetas a los convenios establecidos entre La Positiva y sus proveedores. Cuando se presente un excedente de tarifas La Positiva reconocerá hasta el límite de su convenio quedando el deducible a cargo del asegurado.

La Positiva pagará los gastos incurridos por el Asegurado a causa de una enfermedad o accidente que requiere asistencia médica, de acuerdo al diagnóstico y necesidades de tratamiento, siempre que sean médicamente necesarios o de necesidad médica, según se define en ésta póliza con respecto a las siguientes coberturas:

3.1. Cobertura de atención ambulatoria

Los gastos cubiertos, en exceso del deducible, incurridos en relación al servicio ambulatorio, serán reconocidos conforme al porcentaje de la suma fijada expresamente contratada, quedando la diferencia a cargo del Asegurado. Los mismos incluyen:

− Honorarios médicos por tratamiento ambulatorio.

− Medicinas, radiografías, exámenes, análisis de laboratorio, oxígeno, radioterapia, fisioterapia, enyesado, entablado, vendas y otros gastos similares.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.2. Cobertura de atención hospitalaria

Los gastos cubiertos relacionados con la hospitalización, serán reconocidos por la presente póliza, los mismos que incluirán entre otros:

− Habitación unipersonal y alimentación (incluyendo dietas especiales), en un hospital o clínica autorizada como tal por el Ministerio de Salud y/o organismos competentes. − Honorario médicos por cirugía, por tratamiento hospitalario, por ayudantía y por

anestesiólogo.

− Sala de operaciones, anestesia, sala de recuperación, medicinas, radiografías, electrocardiogramas, encefalogramas, exámenes, análisis de laboratorio, oxígeno, radioterapia, fisioterapia, enyesado, entablillado, vendas y otros gastos similares.

− Servicio de alimentación gratuita para un acompañante. Este servicio ofrece un desayuno, un almuerzo y una cena al día, servidos por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento, para pacientes menores de 18 años y mayores de 60 años. Este beneficio no aplica para Maternidad, solo se brindará en Perú en cualquier red de clínicas y solo por el sistema de crédito. Para internamientos por tratamiento oncológico el servicio será brindado sin tomar en consideración la edad del paciente.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.3. Consulta médica a domicilio

Servicio de atención ambulatoria al que puede acceder el asegurado, bajo alguna de las siguientes formas:

3.3.1. Consulta Médica a Domicilio Regular. Se otorgará exclusivamente para enfermedades ambulatorias agudas de baja complejidad. Las atenciones y tratamientos para pacientes con diagnósticos crónicos o de alta complejidad serán cubiertos de acuerdo a las condiciones ambulatorias de su plan de salud.

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comunicarse llamando a Línea Positiva de acuerdo a lo indicado en su Tabla de Beneficios.

La Positiva coordinará el envío de un médico general o especialista según las características ofertadas en su Plan de Salud.

Las citas con su Médico Tratante del Staff médico de Línea Positiva también podrán ser programadas con anticipación a fin de otorgarle una atención personalizada en un horario concertado. La derivación de unidades estará sujeta a disponibilidad de servicio de nuestros proveedores. No existe reembolso para esta cobertura.

3.3.2. Atención Médica a Domicilio para situaciones de Emergencia. Servicio de unidades móviles para la atención de emergencias accidental o emergencias médicas a domicilio durante las 24 horas y todos los días del año, conforme a la tabla de beneficio anexa o condiciones particulares.

La emergencia accidental o médica será determinada por el médico evaluador al momento de la atención, y dicha atención de no ser considerada una emergencia accidental o médica deberá ser cubierta de acuerdo a las condiciones del servicio de Medico a Domicilio establecidas en Tabla de beneficios o condiciones particulares.

El servicio es restringido a ciertas ciudades y límites geográficos en Lima. Las condiciones se otorgan de acuerdo a las condiciones especificadas en la tabla de beneficios. Los gastos cubiertos única y exclusivamente bajo el sistema de crédito por la presente cobertura son:

− Honorarios médicos por tratamiento ambulatorio.

− Medicinas, radiografías, exámenes y análisis de laboratorio. El límite geográfico de este beneficio es el siguiente:

− Por el Norte: Hasta Comas (límite con Carabayllo).

− Por el Sur: Hasta Villa El Salvador (II etapa, hasta la Municipalidad). − Por el Este: Hasta Ate Vitarte (límite con la Municipalidad).

− Por el Oeste: Hasta Callao (límite con Ventanilla).

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.4. Consulta médica de especialista

Cubre los gastos ambulatorios de atenciones otorgadas por médicos especialistas en Ginecología, Dermatología, Traumatología, Neurología, Cardiología y Otorrinolaringología en sus respectivos consultorios. Cubre exámenes de apoyo y medicinas que hayan sido solicitados por su médico tratante. La cita debe ser concertada a través de la central de Línea Positiva.

No existe reembolso para este beneficio.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.5. Emergencia accidental ambulatoria

Ampara al 100% los gastos ambulatorios de Emergencias Médicas accidentales, incurridos durante las primeras 48 horas de ocurrida la emergencia, siempre que el ASEGURADO no requiera la hospitalización, en cuyo caso serán cubiertos de acuerdo a las condiciones de la cobertura de tratamiento hospitalario.

Los controles posteriores de una emergencia accidental ambulatoria, serán cubiertos al 100% siempre que se continúe en tratamiento en la misma clínica y hasta un plazo máximo de 90 días.

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Queda entendido que si a causa de un accidente el Asegurado tuviera que hospitalizarse los gastos cubiertos derivados del accidente serán reconocidos como una hospitalización normal. Se consideran emergencias accidentales:

− Luxaciones, esguinces, fracturas entre otros traumatismos. − Heridas cortantes de cualquier etiología

− Quemaduras

− Picaduras de insectos con reacción alérgica y mordeduras de animales. Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.6. Emergencia médica

Cubre los gastos ambulatorios ocasionados por emergencias médicas al 100%, con un plazo máximo de 24 horas de ocurrida la emergencia; siempre que el paciente no pueda trasladarse por sus propios medios y no requiera hospitalización. El límite de este beneficio está indicado en la tabla de beneficios anexa. Se consideran emergencias médicas:

− Intoxicaciones medicamentosas y alimentarías.

− Infarto Agudo al Miocardio, Angina de Pecho, Crisis Hipertensiva y edema agudo pulmonar.

− Crisis asmática, insuficiencia respiratoria aguda y neumonía.

− Cólico vesicular, Apendicitis, gastroenterocolitis aguda con deshidratación moderada severa, obstrucción intestinal, hernias estranguladas, pancreatitis aguda, úlcera péptica sangrante, hemorragias digestivas, perforación de vísceras y peritonitis.

− Cólico renal, retención urinaria, pielonefritis aguda e insuficiencia renal aguda. − Convulsiones, Accidentes Cerebro Vasculares (derrame cerebral, hemiplejías etc.).

− Síndromes febriles mayor a 38.5 (de 0 a 12 años) y síndromes febriles mayor a 39 (mayores de 12 años).

− Hemorragias de cualquier etiología. − Pérdida de conocimiento súbita.

Este beneficio no aplica para Condiciones Preexistentes, cualquiera que sea la enfermedad.

Si a causa de la Emergencia Médica el Asegurado tuviera que hospitalizarse, los Gastos Cubiertos derivados del tratamiento o cirugía posteriores a las 24 horas serán reconocidos como una hospitalización.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.7. Cirugías Ambulatorias

Las intervenciones quirúrgicas menores, que no requieran hospitalización, realizadas en consultorio, se cubrirán como gastos ambulatorios, sin aplicación del deducible.

Los gastos cubiertos, incurridos en relación al servicio ambulatorio, serán reconocidos conforme al porcentaje indicado en la tabla de beneficios anexa y hasta el límite del beneficio máximo, quedando la diferencia a cargo del Asegurado.

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− Honorarios médicos por cirugía ambulatoria por ayudantía y por anestesista.

− Sala de operaciones, anestesia, isótopo, sala de recuperación, medicinas, radiografías, electrocardiogramas, encefalogramas, exámenes y análisis de laboratorio.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.8. Transporte por evacuación por emergencia

El transporte por evacuación para las emergencias accidentales o médicas se cubrirán si y solo si el asegurado sufre una emergencia y no exista la capacidad profesional o resolutiva en el establecimiento de salud en donde se encuentre el asegurado, la compañía pagará los gastos por traslado en ambulancia terrestre y/o avión de línea aérea comercial autorizada de pasajeros dentro del territorio peruano bajo las siguientes condiciones:

3.8.1. Para cualquier traslado de emergencia se requerirá previamente una coordinación entre el equipo médico de la compañía con el médico que atiende al asegurado herido o enfermo, para determinar, según la evaluación de su estado, el medio más idóneo para su traslado (ambulancia terrestre o avión de línea comercial autorizada) hasta el centro hospitalario más cercano y apropiado.

3.8.2. Luego de validarse la necesidad del traslado de emergencia, el médico tratante deberá coordinar con el médico que recibirá al asegurado según las normas de referencia y contra-referencia del Ministerio de Salud (Minsa).

3.8.3. En el caso de traslado por avión de línea aérea comercial autorizada por emergencia, se cubre por reembolso hasta el límite del costo de vuelos comerciales por asiento ocupado, con un máximo de siete asientos (solo por motivos de evacuación) previa coordinación y aprobación de la compañía.

3.8.4. En caso de emergencia se cubrirán los gastos de transporte mediante reembolso de un acompañante o un profesional de salud cuando se trate de pacientes menores de edad o de pacientes cuya gravedad demanden la asistencia de un profesional de la salud. No se cubren gastos de hospedaje o alimentación para el asegurado o el acompañante ni honorarios médicos por transporte.

3.8.5. No se cubren los retornos del asegurado, acompañante o profesional de la salud.

3.8.6. No se consideran traslados por emergencia, por lo tanto no se cubren los gastos en los siguientes casos: Para realizarse exámenes auxiliares (laboratorio e imágenes), terapia física y rehabilitación.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.9. Segunda opinión para cirugía

Cubre el 100% de la consulta que se lleve a cabo como una segunda opinión para casos de intervención quirúrgica. La presente cobertura cubre únicamente el honorario médico, el cual debe ser coordinado con La Positiva.

No existe reembolso para este beneficio.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.10. Liberación del pago de primas

En caso que el Asegurado, fallezca, mientras se encuentre amparado por esta póliza, a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por este seguro, La Positiva obviará el pago de la prima en esta póliza por el lapso que faltase para concluir el período actual de beneficio.

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Asimismo, los dependientes deberán presentar a La Positiva las pruebas y/o documentos que ésta solicite para certificar el fallecimiento del titular con el fin de acogerse a este beneficio.

El grupo familiar registrado al momento de hacerse efectivo este beneficio continuará gozando de la cobertura de la póliza, en tanto mantengan su condición de asegurabilidad hasta concluir la vigencia anual de la póliza.

3.11. Maternidad

Cubre los gastos efectuados a consecuencia de parto, sea éste normal o con cesárea quirúrgica, siempre y cuando ésta sea médicamente necesaria, incluyendo los gastos cubiertos para el recién nacido, por concepto de sala de bebes, medicinas y consultas del médico pediatra.

La cobertura de fimosis o circuncisión se brindará únicamente mientras la madre se encuentre hospitalizada a causa del parto. No existe reembolso para el procedimiento de fimosis o circuncisión.

También están cubiertos por este beneficio, los casos de aborto y/o amenaza no provocados intencionalmente. Se considera aborto y/o amenaza de aborto el producido hasta el sexto mes de embarazo, a partir del séptimo se considerará una amenaza de parto pre-término.

Las consultas, análisis y ecografías pre y post natales, así como las complicaciones orgánicas del embarazo también se encuentran cubiertas por este beneficio y los gastos serán reconocidos según las condiciones indicadas en la tabla de beneficios.

Solo podrán gozar de este beneficio, las mujeres aseguradas como asegurado titular o dependiente, en ambos casos mayores de edad. No están cubiertos los gastos de las hijas calificadas como dependientes.

Esta cobertura entrará en vigencia después de dieciocho (18) meses continuos de estar asegurada.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.12. Oftalmología

Cubre un examen de medición de vista una vez al año durante la vigencia de la presente Póliza para cada Asegurado, únicamente en los centros oftalmológicos incluidos en las Condiciones Particulares.

La presente cobertura tiene un periodo de carencia de 90 días.

No existe reembolso para este beneficio.

Queda establecido que los Gastos relacionados a Enfermedades o Accidentes de los ojos serán reconocidos como tratamientos ambulatorios u hospitalarios normales, según corresponda.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.13. Odontología

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18 − Examen oral inicial

− Radiografías ( Oclusal,Periapical y Bite Wing) − Profilaxis general

− Flúor (para menores de 12 años)

− Obturaciones: amalgamas simples, resinas simples en dientes anteriores y posteriores. − Exodoncia.

− Endodoncias

Se excluyen gastos por tratamientos y operaciones de ortodoncias, prótesis dentales, calzas y todo lo relacionado con ellos, a excepción de los que se hubieren producido a consecuencia de un accidente, cuyos gastos son cubiertos por esta póliza. No se cobertura complicaciones ni consecuencias de las mismas.

Tiene un periodo de carencia de 90 días. No existe reembolso para este beneficio.

El deducible es por cada pieza tratada y terminada.

Los centros de atención serán designados por La Positiva.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.14. Sepelio o Cremación

En caso de fallecimiento de un Asegurado a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto por esta póliza, se pagarán los gastos incurridos por los siguientes conceptos, previa presentación del Certificado de Defunción:

− Ataúd.

− Nicho perpetuo. − Capilla ardiente. − Cargadores y velatorio − Carroza

− Carro para flores.

Para el pago por reembolso (siempre que la tabla de beneficios ofrezca esta opción), se deberá presentar el Certificado de Defunción y las facturas originales de los gastos cubiertos.

Las condiciones y límites de este beneficio figuran en las Condiciones Particulares.

3.15. Prótesis Quirúrgicas Internas y Material de Osteosíntesis

Cubre el valor de las prótesis internas y material de osteosíntesis quirúrgicamente necesarias en aquellos tratamientos por accidentes y/o enfermedades cubiertas por esta póliza, hasta el límite indicado en la tabla de beneficios. Solo se cubre la prótesis interna en casos de procedimiento quirúrgicos.

Se excluye prótesis dentales, los implantes coclear entre otros. .

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19 CAPITULO IV

EXCLUSIONES DEL SEGURO

4. No se activará ninguna cobertura de la presente póliza en los siguientes supuestos:

4.1. Accidentes aéreos en aviones privados

Gastos por accidente y/o lesiones durante viajes aéreos privados. Sólo se cubren cuando el Asegurado se encuentre viajando como pasajero en una línea comercial autorizada.

4.2. Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

Gastos por lesiones o enfermedades que sean consecuencia de accidentes de trabajo y/o las enfermedades profesionales, así como cualquier otra lesión o enfermedad cuya indemnización esté garantizada por las leyes laborales o cuya responsabilidad corresponda a terceros.

4.3. Adicción y consumos de drogas, alcohol y otros

Gastos por lesiones y enfermedades resultantes del uso o la adicción a drogas, estupefacientes o mientras el Asegurado se encuentre bajo la influencia del alcohol o drogas y siempre que guarde relación causal con el accidente. Esta póliza se rige por las disposiciones legales actualmente vigentes en relación al límite máximo aceptable de 0.5 gramos de alcohol por litro de sangre al momento del accidente. Para efectos de esta póliza se utiliza el ratio de 0.15 gramos de alcohol por litro de sangre como promedio de metabolización del alcohol por el organismo por hora. Este ratio se aplicará al lapso transcurrido entre la hora del accidente y la hora del examen obligatorio de dosaje etílico.

Asimismo se excluye lesiones a consecuencias de la conducción de vehículos motorizados sin tener licencia vigente para hacerlo

4.4. Ansiolíticos y antidepresivos

Gastos efectuados por psicofármacos (tranquilizantes, benzodiazepínicos, sedantes, ansiolíticos, hipnóticos, antidepresivos, antisicóticos, psicoestimulantes, nootrópicos, psicotrópicos, anfetamínicos, derivados y afines).

4.5. Vacunas, Vitaminas, minerales y otros

Gastos relacionado a: Vacunas específicas o inespecíficas, tratamientos preventivos de enfermedades y/o estimulantes (Ej. eritropoyetina), Vitaminas, Minerales, Suplementos y/o complementos alimenticios y/o nutricionales, productos de propiedades antiasténicas, reconstituyentes (flora intestinal y otros), energizantes y estimulantes de las funciones intelectuales cerebrales.

Gastos relacionados a: Medicina biológica (medicamentos, insumos, implantes u otro material de origen biológico), lisados bacterianos, inmunoglobulinas e inmunoterapia, leches maternizadas, productos naturales (derivados o extractos de origen animal y/o vegetal) a base de plantas o hierbas y medicina homeopática, tónico cerebral, hepatoprotectores, hemostáticos, venoactivos, o las llamadas fórmulas magistrales y en general todo tipo de medicina no tradicional y/o popular.

Gastos relacionados a: Productos derivados de bacterias, toxinas y lisados bacterianos.

Gastos relacionados a: Medicamentos para tratamientos a la dependencia del alcohol, tabaco y/o drogas ilícitas.

Todo medicamento y/o tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o periodo de prueba o cuya indicación no esté específicamente aprobada por la FDA (Food and Drug Administration-USA) o EMEA (European Medicines Agency) para el diagnóstico en evaluación.

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4.6. Aparatos ortopédicos, bragueros, muletas, similares y tratamiento y/o procedimiento experimental

Aparato y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis externas, equipos mecánicos o electrónicos, medias para varices, instrumental para medición de la presión arterial, medición de glucosa (equipo y tiras reactivas), equipos de oxigenoterapia (ventilador mecánico o portátil, presión positiva continua de vía área –CPAP) audífonos e implante cloclear a excepción de prótesis quirúrgicas internas. No se cubre el estudio de polisomnografía, salvo en casos de diagnósticos de apnea obstructiva de sueño, narcolepsia o insuficiencia cardiaca, que no responden al tratamiento farmacológico.

4.7. Chequeo médico para tratamiento sin diagnóstico o síntomas

Gastos cuyo objeto principal sea el chequeo médico, despistaje y/o descarte de enfermedades en una persona sana. Se excluye a su vez medicina preventiva, así como todo tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico determinado. No se cubre el estudio de polisomnografía.

4.8. Cirugía plástica o estética

Gastos por cirugía plástica estética y tratamientos para fines de embellecimiento (p.e.: alopecia), a excepción de los casos necesarios como consecuencia de un accidente cuyos gastos fueron cubiertos por esta póliza. No están cubiertas las cirugías y/o consecuencias por mamoplastía reductora ni por ginecomastia. No se cubren el tratamiento y/o consecuencias de melasma, acné, várices con fines estéticos y escleroterapia en varices, lipoescultura, tratamientos y medicamentos reductores de peso.

4.9. Cirugía plástica reparadora para condiciones preexistentes

Gastos por cirugía plástica reparadora para condiciones preexistentes, a excepción de los casos necesarios como consecuencia de un accidente, cuyos gastos fueron cubiertos por esta póliza. Se entiende como cirugía plástica reparadora aquella usada con el fin de subsanar defectos de orden funcional, como por ejemplo la desviación del septún nasal, etc. Se cubre reconstrucción de las vías nasales solo para los siguientes casos:

− Reconstrucción por tratamiento para cáncer en la nariz. − Infección crónica de sinusitis.

4.10. Condiciones cerebrales

Se excluye cualquier cargo en relación a los cuidados médicos y personales en caso de senilidad, demencia o trastornos o pérdida de la función cognitiva.

4.11. Condiciones preexistentes

Las enfermedades y/o condiciones pre existentes al inicio de la cobertura del presente seguro, para los casos en donde no resulte de aplicación la Ley Nº 28770.

4.12. Consecuencias de accidente previo al seguro

Gastos que sean consecuencia directa o indirecta de un accidente previo a la contratación de este seguro.

4.13. Consecuencias de fármacos usados sin prescripción

Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del tratamiento originados por negligencia del propio asegurado en perjuicio de su rehabilitación, incluyendo los casos en que el asegurado se automedique , así como las causas y/o consecuencias de un tratamiento y/ o cirugía no cubiertos por esta póliza.

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21 4.14. Control del niño sano

Se excluyen todos los gastos relacionados con el control del niño sano a excepción de los beneficios indicados en las Condiciones Particulares. Los gastos generados para el procedimiento de fimosis o circuncisión, solo se brindará mientras la madre se encuentre hospitalizada a causa del parto.

4.15. Cuidados del acompañante y objetos de confort personal

Gastos por cuidados del acompañante y/o artículos personales como papel higiénico, termómetro, toallas, pañales, biberón, leche, pulsera de identificación, etc. Se excluye a su vez el alquiler o compra de acondicionadores de aire, humidificadores, vaporizadores, equipo para ejercicios o artefactos similares.

4.16. Curas de reposo

Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales y desórdenes funcionales de la mente, desarrollo psicomotor, déficit de atención, trastornos o problemas de aprendizaje, trastornos o problemas de lenguaje, tratamientos de origen psiquiátrico y/o psicológico, incluyendo tratamiento psiquiátrico de apoyo a otras enfermedades no mentales (desorden emocional, desorden de ansiedad, depresión exógena, trastorno psicosomático).

4.17. Dermatología

Gastos por preparados dermatológicos, sustancias exfoliativas, jabones, cremas neutras, shampoo y protectores solares aun si son por prescripción médica, incluyendo Roaccutan, Minosin y similares.

4.18. Desórdenes de la articulación temporomandibular (TMJD)

Todo tratamiento por desórdenes de la articulación temporomandibular (TMJD) o maloclusión. Asimismo se excluye desordenes cráneo mandibulares, u otras condiciones de la coyuntura que conecta el hueso de la mandíbula con el cráneo y el complejo muscular, los nervios y otros tejidos relacionados con dicha coyuntura.

4.19. Enfermedades congénitas y hereditarias

Gastos consecuencia directa o indirecta de una enfermedad congénita, hereditarios y/o de gastos relacionados, salvo en el caso de dependientes cuyo nacimiento fuera amparado por la póliza y que fueran incorporados dentro de un periodo máximo de 30 días, siempre y cuando dicha cobertura este especificada en la tabla de beneficios, bajo las políticas, condiciones y sublimites entre otros que esta indicara. Sin embargo no se encuentran cubiertas las enfermedades, lesiones, defectos y complicaciones congénitas o no congénitas que deriven de una inseminación artificial y/o tratamiento para fertilidad. No se cubren estudios o pruebas genéticas.

4.20. Enfermeras privadas

Gastos por cuidado de enfermeras privadas, a excepción de las primeras cuarenta y ocho (48) horas, posteriores a una intervención quirúrgica, siempre que exista una autorización y/o prescripción médica y previa coordinación con La Positiva.

4.21. Epidemias

Gastos por enfermedades contagiosas que requieran aislamiento o cuarentena y que hayan sido declaradas por el Ministerio de Salud como epidemias.

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22 4.22. Gastos en el extranjero

Gastos efectuados en el extranjero a excepción de aquellos que sean consecuencia de un accidente ocurrido durante un viaje. Sólo se reconocerán gastos en el extranjero para las pólizas internacionales en las cuales se mencione claramente dicho beneficio en la tabla de beneficios.

4.23. Gastos excesivos

Gastos que excedan los límites razonables y acostumbrados, que no sean médicamente necesarios, o que no hubiesen sido suministrados en el caso de no contar con este seguro, o gastos por los cuales no se han hecho cargos, o gastos por los que un Asegurado no está legalmente obligado a pagar.

4.24. Gastos posteriores al fin de vigencia de la póliza

Cualquier gasto médico incurrido o que se generen después de la fecha de expiración del contrato relacionado con daños accidentales o enfermedades conocidas o diagnosticadas durante la vigencia del contrato.

4.25. Lesiones auto infligidas

Gastos por lesiones auto inflingidas o consecuencia de un estado de insania mental, tales como suicidio, intento de suicidio, peleas, riñas, salvo aquellas en que se demuestre que se ha tratado de legítima defensa.

4.26. Lesiones por actos militares entre otros

Gastos por lesiones o enfermedades a consecuencia de la participación activa en servicio militar de cualquier clase, actos de guerra, insurrección, rebelión, terrorismo, así como los que resulten de la participación activa en huelgas, motines y conmociones civiles.

4.27. Lesiones a causa de accesorios externos estéticos y tatuajes

Gastos relacionados a complicaciones generadas a partir de la colocación de accesorios estéticos externos (tipo Piercings) o a la realización de tatuajes.

4.28. Lesiones por práctica de deportes notoriamente peligroso y/o profesional de deportes

Accidentes producidos a consecuencia de la práctica profesional de deportes, así como de actividades y/o deportes peligrosos tales como: conducción de automóviles o vehículos de competencia así como la participación en carreras de automóviles, motos, motonetas, bicicletas, motocross, dowhill, la participación en concursos o prácticas hípicas, alpinismo o andinismo, cacería, pesca submarina o en alta mar, ala delta, parapente, puenting, paracaidismo, buceo, escalada, esquí, kayak, montañismo, rafting, rappel, snowboard, trekking, surf, windsurf, sky surf, skateboard, mountain bike o ciclismo de montaña.

4.29. Lesiones por terapias de radiación

Gastos por lesiones o enfermedades de energía atómica, radiaciones ionizantes, de rayos X, radioterapia, radium o isótopos, aplicada sin la supervisión o diagnóstico médico correspondiente.

4.30. Queratotomía radial, cirugía correctiva ocular y aditamentos

Gastos por tratamiento de queratotomía radial, cirugía correctiva ocular, vicios de refracción o tratamientos similares. Asimismo, la adquisición de anteojos, cristales, lentes de contacto o aparatos auditivos.

Los honorarios del oculista sólo estarán cubiertos cuando ellos fueren parte de intervenciones quirúrgicas por enfermedades y/o accidentes del aparato ocular, cubiertos por esta póliza.

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23 4.31. Sangre y Plasma

Compra de sangre y derivados tales como: plasma, plaquetas y paquetes globulares dado que son sujetos a donación según la regulación existente. Sin embargo, sí están cubiertas las pruebas de donantes para su utilización de acuerdo a las unidades efectivamente trasfundidas por su necesidad médica. Se cubre máximo 3 pruebas de donantes al año por asegurado.

4.32. Servicios médicos proporcionados por un pariente

Gastos por cualquier servicio médico proporcionado por un pariente cercano.

4.33. Siniestros cubiertos por error

Si la Compañía ya hubiera reconocido la atención de un siniestro excluido en el presente artículo, la Compañía no estará obligada a continuar asumiendo el gasto por dicha cobertura una vez identificado el error.

4.34. Suministros y/o servicios no prescritos médicamente

Cualquier servicio o suministro no prescrito por un médico calificado. No se reconocerán los gastos por la práctica de Intrusismo.

4.35. Trastornos de conducta y aprendizaje

Gastos por conceptos de trastornos de conducta aprendizaje, desarrollo psicomotor, déficit de atención entre otros trastornos psicológicos.

4.36. Tratamientos, circunstancias y/o condiciones previamente excluidas

Todo tratamiento y cualquier circunstancia y/o condición que La Positiva ya haya excluido permanentemente antes del inicio de la cobertura de la presente póliza y cualquier complicación que surgiera o resultare consecuencia de tal tratamiento. Asimismo no se cobertura cualquier tratamiento para condiciones que La Positiva haya establecido un periodo de espera anterior a la expiración de dicho periodo de espera.

4.37. Tratamientos de medicina alternativa

Todo tratamiento y servicio no aceptado por la ciencia o la medicina tradicional, tales como: la acupuntura, la homeopatía, el tratamiento hiperbárico y sus medicamentos. Asimismo se excluye tratamientos pediátricos y tratamientos de rehabilitación en gimnasio y centros no reconocidos por el Colegio Médico Peruano, así como todo tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o periodo de prueba cuya indicación no esté aprobada por la FDA ( Food & Drug Administration – agencia del gobierno de EEUU responsable de la regulación de alimentos, medicamentos, suplementos alimenticios, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y productos hemáticos), o EMEA (Agencia Europea de Medicina) y/o Organización Mundial de la Salud.

4.38. Tratamiento para la menopausia

Gastos por tratamientos médicos, controles, exámenes y medicamentos u otros requeridos para atender casos de menopausia, insuficiencia hormonal o síndrome climatérico.

4.39. Tratamiento para la osteoporosis

Gastos por osteoporosis (post menopausia), insuficiencia o sustitución hormonal. Sólo se cubrirá la osteoporosis para mujeres que ingresaron a la póliza con 45 años o menos y bajo las condiciones que La Positiva indique.

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