NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEL ADULTO

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEL ADULTO

Autores:

Dr. Gabriel Bouza, Dr. Horacio Díaz, Dr. Aldo Pi, Dr. Guillermo Díaz Colodrero, Dr. Juan Molinos. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group.

Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no

reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

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Definición:

Se entiende por neumonía adquirida en la comunidad del adulto (NAC) a una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax en pacientes que no han estado internados en los 14 días previos.

 Los pacientes derivados de geriátricos se considerarán dentro del grupo de las NAC.

 Los pacientes que ingresen derivados de un centro de rehabilitación en donde se encuentren internados, serán considerados portadores de neumonías intrahospitalarias.

Criterios de internación:

Serán criterios de internación la presencia dos o más de los siguientes factores:

 Confusión mental de reciente comienzo

 Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto

 TA sistólica menor de 90 o diastólica menor de 60 mm Hg.

 Uremia igual o mayor a 56 mg%

 Edad igual o mayor de 65 años (CURB 65: Evidencia nivel I)

Pacientes que cumplan uno de los siguientes criterios:

 Insuficiencia domiciliaria

 Imposibilidad de ingerir medicación oral

 Fracaso del tratamiento ambulatorio (tratamiento con el antibiótico adecuado a las dosis adecuadas durante por lo menos 48 hs )

 Derrame pleural moderado a severo

 Exacerbación de comorbilidades

 Saturometría menor o igual al 92%

(Evidencia nivel II)

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Criterios de internación en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI):

Se recomienda internación en UCI para aquellos pacientes que posean por los menos un criterio mayor o tres criterios menores:

Criterios mayores:

 Shock séptico que requiera medicación vasopresora

 Insuficiencia respiratoria que requiera ventilación mecánica Criterios menores:

 Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 x min

 PaFi ( PaO2/FiO2 ) igual o menor a 250

 Infiltrados multilobares

 Confusión

 Urea mayor de 56 mg/dl

 Leucopenia (menos de 4000)

 Trombocitopenia (menos de 100.000)

 Hipotermia (Menos de 36°C)

 Hipotensión que requiera de intensa resucitación con fluidos (Evidencia nivel II)

Aspectos microbiológicos a considerar:

 Paciente sanos menores de 65 años: Streptococcus Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae.

 Paciente con comorbilidades o mayor de 65 años (con criterios de manejo ambulatorio o de internación en piso): Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Staphylococcus Aureus, Bacilos Gram negativos.

 Pacientes con criterio de internación en UCI: Streptococcus Pneumoniae,

Haemophilus Influenzae, Staphylococcus Aureus, Bacilos gram Negativos,

Pseudomona. areuginosa, organismos atípicos.

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Test diagnósticos:

A todos los pacientes con sospecha de neumonía que consulten a una guardia, se efectuará:

Rx tórax frente y perfil (Evidencia nivel III)

 Si se confirma el diagnóstico, se efectuará una rutina de laboratorio que incluya como mínimo hemograma, recuento de plaquetas, ionograma, glucemia, y función renal.

Opcional: estado ácido base (arterial o venoso) según impresión clínica o saturación O 2 igual o menor de 92 %.

 Los pacientes con síntomas y semiología pulmonar positiva compatibles con neumonía, con signos vitales alterados (fiebre de 38° C o más, FC de 100 o más, FR de 20 o más) y Rx tórax frente y perfil no diagnóstica, o sugerente de otros diagnósticos (Ej: Ca de pulmón) que reúnan criterios de internación, se considerará TAC helicoidal de tórax sin contraste EV.

Se sugiere realizar a los pacientes con criterio de internación en sala de internación general (Evidencia nivel III)

 Dos hemocultivos (gérmenes aerobios y anaerobios)

 Cultivo de esputo (gérmenes comunes, hongos y mycobacterias). Consideramos muestra de buena calidad aquellas que presenten más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales por campo. Aún en muestras de buena calidad, los gérmenes aislados deben ser considerados agentes etiológicos probables, dada la chance de que se trate de contaminación con flora orofaríngea, La excepción a esta regla son el Mycobacterium Tuberculosis y el Pneumocystis.

Carinii (actualmente llamado Pneumocystis Jiroveci ), cuyo hallazgo hará que se los considere agentes etiológicos, aún en muestras de baja calidad.

En aquellos pacientes con criterio de internación en UCI, se sugiere agregar:

 Aspirado endotraqueal en caso de estar intubado.

 Opcionalmente podrían considerarse otros estudios (evidencia de nivel II), como

mini BAL, antígeno urinario para Neumococo, etc.

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Consideraciones especiales:

En los pacientes con derrame pleural tabicado o mayor de 5 cm de altura en el decúbito lateral se les deberá realizar punción pleural, con determinación de examen físico químico, directo y cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios, hongos y Mycobacterias. En caso de sospecha diagnóstica de TBC incluir adenosindeaminasa (ADA) para diagnóstico de Mycobacterium Tuberculosis.

En épocas del año en las que haya epidemia de gripe, se realizarán hisopados

nasofaríngeos para virus AH1N1 a los pacientes de tratamiento ambulatorio que estén

incluidos dentro de las poblaciones de riesgo (1) y que tengan menos de 48 horas de

evolución de los síntomas, y a todos los pacientes que se internen. (Ver cuadro 1)

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Tratamiento antibiótico empírico:

La primera dosis debe administrase mientras el paciente se encuentra aún en la guardia (Evidencia nivel III):

SE SUGIERE NO ADMINISTRAR CLARITROMICINA A PACIENTES QUE RECIBEN BLOQUEANTES CÁLCICOS. DE SER NECESARIO UN MACRÓLIDO UTILIZAR AZITROMICINA.

JAMA. doi:10.1001/jama.2013.282426PublishedionlineNovember9,2013

PACIENTE AMBULATORIO

Los ATB se administrarán por vía oral. (Evidencia nivel II) Previamente sano y menor de 65

años, sin comorbilidades (ver cuadro 2) y sin antecedentes de consumo de ATB en los tres meses previos.

Claritromicina 500 mg dos veces por día (Evidencia nivel I)

Paciente de 65 años o más o con comorbilidades,

o antecedente de consumo de antibióticos en los tres meses previos.

Levofloxacina 750 mg una vez por día (Evidencia nivel I)

Amoxicilina – Clavulonato 1 gr cada 12 hs.

o 500 mg cada 8 hs. (es lo que figura en el prospecto del fármaco) asociado + Claritromicina 500 mg cada 12 hs por día (Evidencia nivel III)

Tener en cuenta para optar entre estos 2 esquemas la presencia de antecedentes alérgicos y eventual tratamiento ATB en los 3 meses previos.

En épocas del año durante las que hay epidemia de gripe, se agregará Oseltamivir 75 mg vía oral cada 12 horas durante 5 días o hasta obtener resultados negativos del hisopado nasofaríngeo, al esquema terapéutico de todos aquellos pacientes que pertenezcan a poblaciones de riesgo *1.

Estos pacientes deberán ser reevaluados por

guardia a las 48 hs.

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PACIENTE CON CRITERIOS DE INTERNACIÓN EN PISO

Amoxicilina-Sulbactam 1,5 gr endovenoso cada 8 hs + Claritromicina 500 mg vía oral cada 12 horas (Evidencia nivel I).

En caso de alergias medicamentosas a Beta Lactámicos o Macrólidos, o de tratamiento con estos antibióticos en los 3 meses previos: Levofloxacina 750 mg endovenoso una vez por día (Evidencia nivel I)

En épocas del año durante las que hay epidemia de gripe, se agregará Oseltamivir 75 mg vía oral cada 12 horas durante 5 días o hasta obtener resultados negativos del hisopado nasofaríngeo, al esquema terapéutico de todos los pacientes internados con diagnóstico de NAC. (Evidencia III)

PACIENTES CON CRITERIO DE INTERNACIÓN EN UCI

Cetriaxone 1 gr endovenoso cada 12 hs + Claritromicina 500 mg endovenoso por día (Evidencia nivel I)

En caso de alergia a Beta lactámicos: Levofolacina 750 mg EV /día + Aztreonam 2 gr EV C/ 8 hs.

En épocas del año durante las que hay epidemia de gripe, se agregará Oseltamivir 75 mg V.O. c/12 horas durante 5 días o hasta obtener resultados negativos del hisopado nasofaríngeo, al esquema terapéutico de todos los pacientes internados con

diagnóstico de NAC.

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SITUACIONES ESPECIALES

Pensar en Pseudomona Areuginosa en:

Casos de EPOC o enfermedad estructural del pulmón SEVEROS (ej.:

bronquiectasias, enfermedad fibroquística)

1ª opción:

Cefepime 2 gr endovenoso cada 8 hs + Ciprofloxacina 400 mg endovenoso cada 12 hs (siempre y cuando no haya antecedentes de alergia a alguna de estas 2 drogas).

Opciones en caso de antecedentes alérgicos:

Piperacilina - Tazobactam ó

Imipenem ó

Meropenem + Aminoglucósido + Azitromicina ó Fluorquinolona Alcoholismo SEVERO

Pacientes que han recibido dos ó más esquemas antibióticos distintos en los últimos tres meses ó un tratamiento con antibióticos de amplio espectro de 7 ó más días de duración en el último mes.

Pacientes internados en UCI en el último mes

Pacientes en tratamiento crónico con drogas inmunosupresoras.

Pensar en Stafilococo Aureus Meticilino resistente en:

 Pacientes que presentan NAC luego de un cuadro de enfermedad tipo influenza

 los pacientes en hemodiálisis

 Quienes consuman drogas de adicción por vía endovenosa

 En aquellos que se presenten con neumonía grave necrotizante o cavitada bilateral

En estos casos agregar vancomicina ó linezolide al esquema elegido.

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Reevaluación del esquema empírico inicial:

 Rescate microbiológico de cultivos, valorar ajuste al antibiograma.

 Deterioro clínico intratratamiento (insuficiencia respiratoria o shock).

(*)

 Persistencia de fiebre (38° C o más) y signos de inestabilidad clínica luego de las 72 hs de tratamiento, sin otra causa clínica (ej.: empiema pleural) que justifique el cuadro.

(*)

(*)

Evaluar necesidad de estudios diagnósticos antes de la rotación del esquema ATB.

Valorar interconsultas con Neumonología o Infectología.

Reevaluación estudios por imágenes:

Sólo se repetirán los estudios por imágenes en caso de falta de respuesta clínica al tratamiento instituido pasadas las 72 horas de iniciado, cambios semiológicos, o deterioro clínico intratratamiento.

Rotación antibiótica a vía oral en pacientes internados:

Se considerará rotación antibiótica a vía oral cuando el paciente presente estabilidad clínica (Evidencia nivel II).

Criterios de estabilidad clínica:

 Temperatura menor o igual a 37.8° C durante las últimas 8 horas.

 Frecuencia cardiaca igual o menor de 100 por minuto.

 Frecuencia respiratoria igual o menor de 24 por minuto.

 Sistólica igual o mayor de 90 mm Hg.

 Sat O

2

igual o mayor de 90 % con FiO2 de 0.21.

 Status mental habitual.

Considerar prolongar la terapia endovenosa en casos de bacteriemia, neumonía por

Pseudomona o neumonía asociada a compromiso infeccioso extrapulmonar.

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Se aconseja rotar a vía oral a los mismos ATB que estaba recibiendo por vía endovenosa.

Alta de internación sanatorial:

Cuando el paciente presente criterios de estabilidad clínica y presente 24 horas de apirexia se considerará en condiciones de egreso sanatorial (Evidencia nivel II).

Duración del tratamiento:

La duración total de la antibioticoterapia será no menor de 7 días de tratamiento efectivo (Evidencia nivel I),

La duración del tratamiento deberá prolongarse, en caso de aislamiento de Pseudomona u otros patógenos menos frecuentes (ej.: Burkholderia pseudomallei u hongos), signos radiológicos de necrosis o absceso pulmonar, hemocultivos positivos o complicaciones infecciosas extrapulmonares (Evidencia de nivel III).

Vacunación:

Debe ser sugerida durante la internación en caso de estar indicada, y realizada durante el seguimiento ambulatorio de los pacientes. En pacientes que presenten dudas en cuanto al adecuado seguimiento ambulatorio, la vacunación antineumocóccica deberá realizarse al momento del alta (antigripal, dependiendo de la estación).

Nunca debe aplicarse la vacuna durante el momento agudo de la infección con el paciente

febril.

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Cuadro 1: Factores de riesgo para complicaciones por influenza:

- Mujeres embarazadas o puérperas (dentro de las dos semanas posteriores al parto), niños prematuros y/o desnutridos.

- Enfermedades respiratorias: enfermedad respiratoria crónica (hernia diafragmática, EPOC, enfisema congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos, bronquiectasias, fibrosis quísticas, etc.)

- Enfermedad cardíaca crónica (excepto HTA): enfermedades metabólicas (incluyendo diabetes), insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática crónica, enfermedades neurológicas o neuromusculares, enfermedades hematológicas, inmunosupresión (incluyendo infección por VIH e inducida por fármacos), niños en tratamiento crónico con aspirina, pacientes oncohematológicos y trasplantados, personas de 65 años o más, obesos mórbidos (en adultos: IMC > 40).

NIVEL DE EVIDENCIA DEFINICIÓN

Nivel I (alto) Evidencia proveniente de trabajos randomizados, controlados y bien conducidos.

Nivel II (moderado)

Evidencia proveniente de trabajos bien diseñados y controlados, pero sin randomización (incluyendo cohortes, estudios de caso control, series de pacientes). También incluye grandes series de casos en los cuales se haya realizado un sistemático análisis de los patrones de la enfermedad y/ o de la etiología microbiológica, así como reportes de nuevos datos acerca de la terapéutica, pero que no han sido recolectados de manera randomizada.

Nivel III (bajo)

Evidencia basada en estudios de casos y en opiniones de

expertos. Recomendaciones terapéuticas que provienen de datos

de sensibilidad antibiótica sin correlación clínica.

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Cuadro 2: Comorbilidades

- Enfermedad cardíaca, pulmonar, hepática o renal crónica - Diabetes mellitus

- Alcoholismo - Neoplasias

- Asplenia, inmunosupresión

Recomendaciones médico-legales:

 Registrar detalladamente los tratamientos aplicados en la guardia y los resultados de los estudios complementarios realizados (Rx, laboratorio, etc).

 Si luego de evaluación médica el profesional decide continuar con un tratamiento ambulatorio, es fundamental que queden claramente registrados en la historia todos aquellos parámetros del examen físico y de los estudios complementarios que acrediten que el paciente no tenía criterios de internación (léase criterios de internación).

Registrar en la historia clínica las condiciones clínicas del paciente al momento del alta (respuesta al tratamiento, atenuación o desaparición de los síntomas, signos vitales), las indicaciones médicas, las pautas de alarma y la fecha en que debe controlarse.

 En aquellos casos en los cuales el paciente o el representante del mismo se

nieguen a aceptar las indicaciones médicas (ejemplo: internación sanatorial,

realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos) deberá registrarse

adecuadamente dicha negativa en la historia clínica (ver modelo recomendado por

la Gerencia de Riesgo y Calidad Médica).

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