ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Fecha y Firma HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

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CUADRO DE APROBACIÓN:

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya Neonatóloga

DRA. Isabel Cristina Coca Cifuentes Neonatóloga

24-03-10 Fecha y Firma

Dra. Carolina Guzmán Cruz Directora Departamento de

Pediatría

29-03-10 Fecha y Firma

Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica

Fecha y Firma

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional.

Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema

PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: ANEMIA DE LA PREMATUREZ CÓDIGO CIE-10 P61.4

DEPARTAMENTO (S) UNIDAD DE RECIEN NACIDOS AUTORES DRA. GLORIA CECILIA RUIZ MONTOYA DRA. ISABEL CRISTINA COCA CIFUENTES DRA. ANGELA SOFIA CASTILLO

DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA

Anemia de la prematurez se define como una disminución en los niveles séricos de hemoglobina por debajo de los rangos fisiológicos para la edad. El recién nacido prematuro fisiológicamente tiene niveles más bajos que el recién nacido a término por diferentes mecanismos:

• La supervivencia de los hematíes es menor que en el recién nacido a término.

• La tasa de crecimiento es relativamente más rápida en el recién nacido prematuro.

• En muchos recién nacidos pretérmino la masa de hematíes y los depósitos de hierro son menores debido a las extracciones de sangre realizadas para las pruebas de laboratorio.

• La producción de eritropoyetina se inicia con niveles de hemoglobina de 7-9 g/dl mientras que en el

recién nacido a término se hace con valores de 10-11 g/dl.

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Se deben tener en cuenta las variaciones en los niveles de hemoglobina (Hgb) y hematocrito (Hto) correlacionadas con la edad cronológica del recién nacido en el momento del diagnóstico. De esta manera la historia clínica, el examen físico y los antecedentes perinatales cobran importancia en el momento del diagnóstico, siendo los valores de Hgb y Hto correlacionados con la edad gestacional y postnatal del recién nacido, recordando que durante los 2-3 primeros meses de vida recién nacidos pretérmino sanos pueden cursar con niveles más bajos de Hgb que los recién nacidos a término como se muestra en la siguiente tabla.

CAMBIOS DE LAS CIFRAS DE HEMOGLOBINA DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA

HGB (g/dl) HGB (g/dl) HGB (g/dl) SEMANA RNAT RNPT 1200 2500 GR RNPT < 1200 GR

0 17.0 16.4 16=0

1 18.8 16 14.8

3 15.9 13.5 13.4

6 12.7 10.7 9.7

10 11.4 9.8 8.5

20 12.0 10.4 9.0

50 12.0 11.5 11.0

PREVALENCIA

Hay pocos reportes de incidencia y prevalencia de anemia en la etapa neonatal, debido al uso de diferentes criterios diagnósticos en cada unidad de cuidado neonatal; así mismo los criterios de manejo varían ampliamente según la sintomatología y repercusión clínica de la misma. Se ha documentado que algunos recién nacidos de bajo peso al nacer requieren aproximadamente 5 transfusiones en el período neonatal, considerando la anemia como un problema mayor que incrementa los costos y los riesgos asociados a la transfusión (19) .

En Chile se describe la incidencia según edad gestacional, siendo de un 26% en las semanas 25 a 30 disminuyendo hasta 0.3% al llegar al término. (20) , mientras en nuestra Institución la incidencia registrada durante el año 2008 fue de 1.9%,

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

En el recién nacido la anemia es considerada una patología multifactorial cuya etiología se puede agrupar de la siguiente manera: 1) Disminución en la producción de eritrocitos 2) Aumento en la destrucción de eritrocitos 3) Pérdidas sanguíneas.

A. PÉRDIDAS SANGUINEAS: se manifiesta por cifras de hematocrito reducidas o normales, recuento de leucocitos aumentado o normal y un nivel de bilirrubina normal.

• Causas obstétricas: desprendimiento de la placenta, placenta previa, hematoma del cordón, ruptura del cordón.

• Pérdidas ocultas de sangre: transfusión feto materna, hemorragia feto placentaria, transfusión de gemelo a gemelo.

• Hemorragia período neonatal: hemorragia intracraneal, cefalohematoma, hemorragia retroperitoneal, lesión hepática o esplénica, hemorragia gastrointestinal, hemorragia umbilical.

• Causas iatrogénicas: extracciones frecuentes, reposición insuficiente.

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B. HEMÓLISIS: se manifiesta por un descenso en cifras de hematocrito con aumento en los valores de reticulocitos y bilirrubinas.

• Causas Inmunológicas: incompatibilidad Rh, incompatibilidad ABO, incompatibilidad de grupos sanguíneos menores, enfermedad autoinmune materna.

• Trastorno hereditario de los hematíes: defectos de la membrana eritrocitaria, defectos metabólicos, hemoglobinopatías.

• Hemólisis adquirida: infección, coagulación intravascular diseminada (CID), déficit vitamina E, anemia hemolítica microangiopática.

C. DISMINUCION PRODUCCION DE HEMATIES: se manifiesta por una disminución de las cifras de hematocrito y reticulocitos con un nivel de bilirrubina normal.

• Leucemia congénita.

• Infecciones: especialmente rubéola y parvovirus.

• Osteopetrosis.

• Fármacos.

• Anemia de la prematurez.

CUADRO CLÍNICO

En las primeras 8-10 semanas postnatales se lleva a cabo un progresivo descenso en los niveles de Hgb tanto en los recién nacidos a término como pretérmino. Secundario a un proceso fisiológico en los recién nacidos a término este descenso alcanza valores de Hgb de 11-12 gr/dl debido a una discordancia entre el rápido crecimiento corporal con el subsecuente incremento de las demandas tisulares de oxígeno y la disminución de la vida media de los eritrocitos junto con los bajos niveles de eritropoyetina; de esta manera los recién nacidos pretérmino experimentan un descenso más rápido y marcado en los niveles de Hgb alcanzando niveles de 7-8 gr/dl.

Si estos niveles causan o no repercusión en los neonatos sólo podrá evidenciarse mediante la evolución clínica de los mismos. De aquí los múltiples estudios encaminados a tratar de determinar los valores de Hgb-Hto a los cuales la entrega de oxigeno tisular se vería afectada y por consiguiente la terapia transfusional estaría indicada.

El recién nacido puede presentar clínicamente taquicardia, inicio o aumento en los requerimientos de oxígeno suplementario, polipnea, palidez generalizada, soplo cardíaco auscultable.

Otros síntomas aunque inespecíficos son pobre ganancia ponderal e intolerancia al aporte enteral.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Deben tenerse en cuenta inicialmente los antecedentes familiares y la historia obstétrica.

Clínicamente el prematuro puede presentar:

• Requerimientos de oxígeno

• Alteraciones hemodinámicas

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• Acidosis

• Pobre ganancia de peso

• Apneas

• Bradicardia o taquicardia

En cuanto a la exploración física esta puede revelar anomalías asociadas y proporcionar claves sobre el origen de la anemia:

• La pérdida aguda de sangre produce shock con cianosis, hipoperfusión y acidosis

• La pérdida crónica de sangre produce palidez o síntomas leves como taquicardia, polipnea

• La hemólisis crónica se asocia con palidez, ictericia y hepatoesplenomegalia

CRITERIOS DE SEVERIDAD

No se encuentra descripción en la literatura, se manejan datos clínicos de repercusión hemodinámica de la anemia para definir el tipo de tratamiento inicial.

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL

Se considera a la hemoglobina como la encargada del transporte de oxígeno y las complicaciones derivadas del proceso anémico no controlado dado pueden llegar a ser tan severas que incluyan apneas con eventos hipóxicos secundarios asociados a compromiso del estado hemodinámico basal.

En relación con el manejo transfusional las complicaciones se derivan directamente del manejo de los hemoderivados (infección) por parte del banco de sangre o de la tolerancia que tenga el recién nacido pretérmino a los cambios de volumen generados por la transfusión o presencia de reacciones antígeno/anticuerpo.

El pronóstico inicial es favorable en la medida en que se lleven a cabo los tratamientos encaminados a reducir la posibilidad de repercusión clínica de la anemia.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Dentro de los diagnósticos diferenciales podemos incluir:

• Sepsis

• Choque

• Hemorragia intraventricular

• Alteraciones hematológicas: hemoglobinopatías, anemias de otro origen, alteraciones en morfología de los eritrocitos

• Hemólisis

EXAMENES PARACLÍNICOS

En cuanto a los recursos paraclínicos se deberá solicitar hemograma completo junto con recuento de reticulocitos asociado a un frotis de sangre periférica con el fin de evaluar la morfología de los hematíes y lograr así mismo una clasificación más específica de la etiología de la anemia.

En casos de sospecha de hemólisis se solicitara un Coombs directo y bilirrubinas.

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A continuación se especifican los diferentes hallazgos encontrados en los paraclínicos solicitados y su correlación diagnóstica a nivel de laboratorio.

CLASIFICACION DE LA ANEMIA EN EL RECIEN NACIDO (Tomado de Cloherty: Capítulo Anemia)

RETICULOCITOS BILIRRUBINAS COOMBS DIRECTO MORFOLOGIA POSIBLE DIAGNOSTICO Normales o Bajos Normales Negativo Normal Anemia del prematuro Anemia hipoplásica

congénita Normales o Elevados Normales Negativo Normal Hemorragia aguda

Elevados Elevadas Positivo Microcitos hipocrómicos Esferocitos

Hemorragia crónica Hemólisis Normales o Elevados Elevadas Negativo Esferocitos

Eliptocitos Microcitos hipocrómicos

Hematíes espiculados Esquistocitos/Fragmentos

Esferocitosis Hereditaria Eliptocitosis hereditaria

Talasemia Déficit piruvato cinasa

CID Infecciones Cefalohematoma

PLAN DE MANEJO

FARMACOLOGICO

SUPLEMENTACION PROTEICA

Evidencia sustancial indica que una baja ingesta de proteínas es un factor determinante en la anemia en recién nacidos pretérmino. De esta manera el descenso “fisiológico normal” en los valores de hemoglobina pueden atenuarse en 1 – 1.5 gr/dl en pretérminos de muy bajo peso al nacer administrando una suplencia protéica diaria de 3.5 – 3.6 gr/kg.

HIERRO ENTERAL

No hay evidencia clara que sugiera que la administración de hierro enteral a los pretérmino durante el periodo neonatal favorezca la eritropoyesis en una grado significativo; sin embargo, algunos datos justifican su uso en conjunto con la Eritropoyetina (EPO). (5,7)

VITAMINAS

Debido a que los recién nacidos pretérmino tienen una suplencia limitada de vitaminas hidrosolubles y altos requerimientos proteicos, la adecuada ingesta de vitamina B12 y folato puede llegar a ser importante en la prevención de la anemia. (5)

Se ha estudiado el papel de la vitamina E como manejo coadyuvante en la respuesta del pretérmino al manejo con hierro y EPO; sin embargo los estudios han requerido altas dosis de las mismas sin resultados favorables. (8)

ERITROPOYETINA Y OTROS AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

Durante el último trimestre de la gestación, la tasa diaria de producción de glóbulos rojos en fetos sanos es aproximadamente 6 veces mayor que la eritropoyesis máxima estimulada en adultos. Desde el 2006 más de 1300 recién nacidos pretérmino han sido incluidos en múltiples estudios en los cuales la administración tardía de EPO fue evaluada en cuanto su eficacia para disminuir las trasfusiones de glóbulos rojos sin lograr resultados concluyentes. (5)

Un reciente meta-análisis de Cochrane concluyó que la administración tardía de EPO (después de la primera

semana postnatal) reduce el número y el volumen de glóbulos rojos transfundidos por neonato; sin embargo, en

un segundo meta–análisis de Cochrane comparando la aplicación de EPO temprana con la tardía en 262 recién

nacidos, los autores alcanzaron conclusiones similares y se observó un riesgo aumentado de retinopatía de la

prematurez con la administración temprana de la misma. De esta manera no se puede recomendar la aplicación

temprana o tardía de EPO. (9,10,11)

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NO FARMACOLÓGICOS

PINZAMIENTO TARDIO CORDON UMBILICAL

Desde 1960 múltiples estudios han demostrado que un tercio del volumen sanguíneo corporal fetal se encuentra en la placenta y que mucho de éste es trasfundido al recién nacido si el pinzamiento del cordón se realiza de manera tardía. Así mismo se ha encontrado evidencia acerca del pinzamiento tardío en recién nacidos pretérmino asociado a una disminución del riesgo de hemorragia intraventricular. (5)

PERDIDAS SANGUINEAS

Un estimado de 60-80% de los recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer reciben 1 o más transfusiones previas a su alta hospitalaria dentro del manejo de la anemia producida por el alto requerimiento de monitorización continua en neonatos severamente enfermos. Múltiples esfuerzos se han encaminado para reducir estas pérdidas sanguíneas mediante el uso de protocolos de mínima manipulación disminuyendo el número de tomas de muestras, así como los volúmenes de las mismas.

Se deberían utilizar técnicas de micrométodo con el fin de disminuir el volumen de muestra, retirar las vías centrales tan pronto como sea posible, reconsiderar la necesidad de laboratorios de “rutina” y monitorizar las pérdidas diarias por flebotomia.

TRANSFUSIONES EN NEONATOS

Las prácticas transfusionales han cambiado significativamente durante las últimas tres décadas.

En la década de los 70´s y 80´s se buscaba mantener el hematocrito neonatal por encima de 40% no siendo sino hasta la década de los 90`s que las guías transfusionales se enfocaron en el uso restrictivo de la transfusión de hemoderivados. .

Como resultado de la publicación del estudio de EPO de Shannon se desarrollaron las primeras guías transfusionales en las unidades de Estados Unidos disminuyendo el número de trasfusiones por hospitalización de 10 a 4 para el año 2000. En la Tabla 2 se muestra una modificación de estas guías, para ser aplicada en nuestra unidad:

TABLA 2

GUIAS TRASFUSIONALES.

No trasfundir sólo por el nivel de hematocrito

Trasfundir con Hto ≤ 35% (Hemoglobina < 12) si:

• FiO2 > 40%

• CPAP o Ventilación mecánica con PAW >/= 8 cmH2O

• El volumen a transfundir deberá ser de 15 cc/kg Trasfundir con Hto ≤ 30% (Hemoglobina < 10 gr/dl) si:

• Suplencia de oxigeno cualquier FiO2

• CPAP o Ventilación mecánica con PAW < 6 cmH2O, y FiO2 > 0.4 en ventilación convencional o PMVA

> 14 y FiO2 > 0.4 en ventilación de alta frecuencia

• Apnea o bradicardia (> 9 episodios en 12 horas o 2 episodios en 24 horas requiriendo ventilación con presión positiva con dosis terapéuticas de metilxantinas)

• Taquicardia > 180 lpm o taquipnea FR > 80 xmin durante 24 horas

• Ganancia de peso < 10 gr/dia durante 4 dias recibiendo um aporte calórico de 100 kcal/kg/dia

• Neonato que va a ser llevado a procedimiento quirúrgico

• El volumen a transfundir deberá ser de 15 cc/kg

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Trasfundir con Hto ≤ 20% (Hemoglobina ≤ 7 gr/dl) si:

• Neonato asintomático con reticulocitos < 100000/µl El volumen a transfundir deberá ser de 20 cc/kg

Trasfundir con Hto ≤ 20% (Hemoglobina ≤ 7 gr/dl) si:

• Se preferirán valores séricos de Hgb y Hto por encima de valores capilares

Se seguirá el protocolo general de transfusión del HUSI con las siguientes consideraciones en el prematuro:

• Usamos glóbulos rojos desleucocitados con el fin de disminuir el riesgo de infección (CMV) y microquimerismo. .

• Se recomienda la irradiación de glóbulos rojos para fetos recibiendo trasfusiones in útero o neonatos inmunosuprimidos disminuyendo la posibilidad de reacciones injerto – húesped.

• Dentro de los riesgos habitualmente descritos para cualquier transfusión durante el proceso de consentimiento informado se debe incluir además, riesgo de sepsis o bacteremia especialmente por gran positivos.

• No se recomienda el uso rutinario de diurético post transfusión, su uso se dejará únicamente en casos específicos.

• En pacientes en los que se asume requerirán múltiples transfusiones se sugiere hablar con el laboratorio para tratar de conseguir en lo posible un donador.

COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN (que pacientes debería manejarse en cada nivel)

AMBULATORIO

Pretérmino con estabilidad hemodinámica sin necesidad de oxígeno suplementario o sin aumento en los requerimientos del mismo, con adecuada aceptación de la vía oral y progresión de peso, sin otras patologías asociadas.

HOSPITALIZACION

Anemia con repercusión hemodinámica puesta de manifiesto por la sintomatología clínica mencionada previamente, requiriendo manejo transfusional con patologías concomitantes de base.

URGENCIAS

Pretérmino con anemia en seguimiento evidenciando clínica de repercusión hemodinámica que necesite manejo transfusional.

CRITERIOS DE EGRESO

Se dará de alta al paciente que no presente repercusión hemodinámica de su anemia.

Se continuarán controles ambulatorios en programa madre canguro.

Se evaluarán con la madre signos de alarma: presencia de palidez o cianosis, aumento en los requerimientos de oxígeno suplementario, taquicardia, taquipnea, inadecuada progresión de peso, pobre aceptación de la vía oral, pausa respiratoria o apnea.

PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN

El pronóstico en general es bueno de llevarse a cabo las medidas terapéuticas encaminadas a limitar la

posibilidad de repercusión hemodinámica de la anemia.

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REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Nuestra Unidad cuenta con unidades completas para el manejo integral del recién nacido con anemia de la

prematurez

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FLUJOGRAMA

Requerimientos de oxígeno o aumento en los requerimientos de oxígeno

Alteraciones hemodinámicas Pobre ganancia de peso Apneas

Palidez generalizada Bradicardia o taquicardia

SI NO

Realizar Cuadro hemático

Observación clínica

Anemia (Ver tabla de criterios de transfusión) Realizar

Reticulocitos

Normal

Normal o alto

Realice Coombs directo Bajo

- Anemia aplásica o hipoplásica congénita.

- Anemia aplásica adquirida (Defectos endócrinos, toxinas, enfermedad crônica, infecciones, deficiencia nutricional)

- Remplazo medula ósea (Leucemia, neuroblastoma)

Positivo

Negativo/VCM Enfermedad

hemolítica inmune

Bajo Normal o alto

Alfa talasemia Pérdida crónica sangre

Extendido de sangre periférica

Normal Anormal

Hemoglobinopatías, esferocitosis, eliptocitosis Deficiencia congénita de enzimas células rojas,

iatrogenia, hemorragia, TORCH, transfusión feto

placentaria

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BIBLIOGRAFÍA

1. Widness J. Pathophysiology, diagnosis and prevention of Neonatal Anemia. Neoreviews. April 2000: 61 – 67 2. Bitano, E. Traditional and Nontraditional approaches to the prevention and treatment of neonatal anemia.

Neoreviews. April 2000: 69 - 73

3. Strauss R. Transfusion Approach to neonatal anemia. Neoreviews. April 2000: 74 - 79

4. Polin R., Ohls R. Why, when and how should we provide red cell transfusions to neonates?. Hematology, Immunology and Infectious disease. Neonatology Questions and Controversies. Saunders. 2008

5. Widness J. Treatment and Prevention of Neonatal Anemia. Neoreviews. November 2008: 526 – 532

6. Strauss RG. How I transfuse red blood cells and platelets to infants with the anemia and thrombocytopenia of prematurity. Transfusion. 2008; 48: 209-217

7. Ridley F. Is supplementary iron useful when preterm infants are treated with erythropoietin?. Arch. Dis. Child.

2006; 91: 1036 – 1038

8. Pathak A. Effects of vitamin E supplementation during erythropoietin treatment of the anaemia of prematurity. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal Ed 2003; 88: 324 – 328

9. Aher S. Late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004868

10. Ohlsson A. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004863

11. Aher S. Early versus late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004865

12. Paul DA, Leef KH, Locke RG, Transfusion volume in infants with very low birth weight: a randomized trial of 10 vs. 20 ml/kg. J Pediatr Hematol Oncol. 2002; 24 (1): 43-6.

13. Wardle SP, Garr R, Yoxall CW, Weindling AM. A pilot randomised controlled trial of peripheral fractional oxygen extraction to guide blood transfusions in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002; 86 (1):

F22-7.

14. Strauss RG, Burmeister LF, Johnson K, Cress G, Cordle DG. Randomized trial assessing the feasibility and safety of biologic parents as RBC donors for their preterm infants. Transfusion. 2000; 40 (4): 450-6.

15. Maier RF, Sonntag J, Walka MM, Liu G, Metze BC, Obladen M.Changing practices of red blood cell transfusions in infants with birth weights less than 1000 g. J Pediatr. 2000; 136 (2): 220-4.

16. Wang-Rodriguez J, Fry E, Fiebig E, Lee T, Busch M, Mannino F., Lane TA Transfusion. Immune response to blood transfusion invery-low-birthweight infants. 2000; 40 (1): 25-34 2000; 40 (1): 25-34.

17. Ohto H, Ujiie N, HirLack of difference in cytomegalovirus transmission via the transfusion of filtered- irradiated and nonfiltered-irradiated blood to newborn infants in an endemic area. Transfusion 1999; 39 (2):

201-5.

18. Christensen. Hematologic Problems of the Neonate. Saunders. 2000

19. Tschirch E., Weber B,. Vascular endothelial growth factor as marker for tissue hypoxia and transfusión need in anemic infants: A prospective clinical study. Peds 2009; 123; 784-790

20. Valenzuela P. Anemia Neonatal, Servicio Neonatología, Hospital Clínico de Chile, 2001. Pág: 178-185).

21. Cloherty. Manual of Neonatal Care. Fifth Edition.

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ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO GUIA DE PRACTICA CLINICA

ANEMIA DE LA PREMATUREZ

BOGOTA, D.C., 29 DE MARZO DE 2010

La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatólogos y de sus autores Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya e Isabel Cristina Coca Cifuentes.