• No se han encontrado resultados

Programa de capacitació de farmacèutics tutors. Guia consensuada d ajust de dosi de medicaments en pacients amb insuficiència renal.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Programa de capacitació de farmacèutics tutors. Guia consensuada d ajust de dosi de medicaments en pacients amb insuficiència renal."

Copied!
24
0
0

Texto completo

(1)

Ferran Masanés i Torán

Metge Consultor Sènior. Unitat de Geriatria Hospital Clínic Barcelona

Funció renal i prescripció en el pacient major de 65 anys

Programa de capacitació de farmacèutics tutors

Guia consensuada d’ajust de dosi de medicaments en pacients amb insuficiència renal

7 de març de 2017

(2)

CAS CLINIC

Dona de 81 anys, sense al·lèrgies tòxico-medicamentoses conegudes.

Parcialment depenent de les activitats bàsiques de la vida diària (Barthel 70).

ANTECEDENTS PATOLÒGICS:

1. Hipertensió arterial esencial de llarga evolució 2. Valvulopatia (2004). Insuficiència mitral i estenosi aòrtica lleu

3. AC x FA crònica

4. Protesi maluc dret (2014) 5. Osteoporosi

6. Deteriorament cognitiu lleu diagnosticat fa 1 any

7. Artrosi degenerativa d’anys d’evolució amb afectació important de genolls

MEDICACIÓ HABITUAL

Omeprazol 20mg/24 h , Valsartan/HDCTZ 80/12.5mg/24h,

Acenocumarol segons pauta, Digoxina 0,25 mg/5 d/semana, Calci + vit D 2 comp/24h, Rivastigmina pegat 9.5mg/24h.

(3)

CAS CLINIC

La pacient ingressa per col·locació PTG D (IQ abans d'ahir). Es fa una IC a Medicina Interna per deteriorament de la funció renal (creat 3,27mg/dL).

Sembla que les darreres 24h l la ingesta hídrica ha estat escassa i la orina concentrada.

Exploració física:

Hemodinámicament estable, (peri-intervenció PA sistòlica de 100 mm Hg), Conscient, parcialment orientada, normocolorejada, CC: tons arítmics, buf sistòlic 2/6 plurifocal, no signes de fallida, Resp: murmuri conservat, Abd:

normal.

Tractament (hospitalari): Dexketoprofe 50 mg/8h ev, Paracetamol 1 g/8h ev, Omeprazol 20mg/24 h vo , Valsartan/HDCTZ 80/12.5mg/24h vo, Enoxaparina 40mg/12h sc, Digoxina 0,25 mg/24h (no dis i diu), Calci + vit D 2 comp/24h vo, Rivastigmina pegat 9.5mg/24h top.

Analítica: creatinina 3,27 mg/dL, Na 130 mEq/L, K 5,2 mEq/L, Hb 10,4 gr/dL (xifres prèvies creatinina 1,25 mg/dL) , digoxinemia 2,5 ngr/mL

(4)

CAS CLINIC

ORIENTACIÓ DIAGNOSTICA:

1. Postoperatori pròtesi genoll D

2. Insuficiència renal pre-renal en context d’intervenció quirúrgica 3. Intoxicació digitàlica

4. Anèmia secundaria

ACTUACIONS:

S’inicia serumteràpia i reajust de medicació nefrotòxica.

La pacient presenta marcadors de NTA (beta2 microglobulina orina 3078 mcrg/L) i evoluciona favorablement.

La pacient és donada d’alta als 12 dies del seu ingrés (creat 1,53 mg/dL ).

(5)

COMENTARIS CAS

Situació pre-morbida no ben valorada: disminució filtrat glomerular (creat 1,25 mg/dL: FG (formula Cockroft Gault: 39,21 mL/min/1,73 m2). Grau 3B (descens moderat/greu FG)

Situació d'estres manifest: intervenció quirúrgica agressiva, hipotensió, fàrmacs, discreta deshidratació

Factors a tenir en compte:

– Diagnòstic: insuficiència renal crònica agreujada per component pre-renal

– Accions: millorar estat hemodinàmic, suspendre medicació potencialment nefrotòxica, corregir intoxicació digoxina, modificar dosi enoxaparina

(6)

ASPECTES DIFERENCIALS DELS TRACTAMENTS A GERIATRIA

1.- INCREMENT PREVALENÇA DE MALALTIES 2.- PLURIPATOLOGIA (de predomini cròniques) 3.- POLIFARMÀCIA

4.- AUTOMEDICACIÓ

5.- INCUMPLIMENT TERAPÈUTIC

6.- CARACTERÍSTIQUES ASSAIGS

(7)

POLIFÀRMACIA

(8)

Nombre de medicaments

Media

DE Mínimo Máxim o

N Quartil inferior

Media na

Quartil superi

10,64 4,71 0 33 672 7 10 13

or

341; 51%

271; 40%

60; 9%

0 a 4 5 a 9

10 y más

San-José et al. BMC Geriatrics (2015) 15:42

(9)

Principis actius més prescrits

San-José et al. BMC Geriatrics (2015) 15:42

(10)

PECULARITATS FARMACOLÒGIQUES

FARMACOCINÈTICA

a. absorció i metabolisme primer pas increment pH gàstric

disminució peristaltisme

b. distribució

increment greix disminució aigua

disminució proteïnes plasmàtiques

c. metabolisme (hepàtic)

d. eliminació (renal) Filtrat glomerular

Alteracions funció tubular

(11)

Funció renal al pacient geriàtric

• Disminució fisiològica del filtrat glomerular (FG)

– Fet relacionat amb el propi procés d’envelliment, molt relacionat amb factors microvasculars (nefroesclerosi) i de control de la homeòstasi

• Prevalença de malaltia renal crònica

– Fonamentalment com a conseqüència de la existència de

diverses malalties cròniques (HTA, DM-2)

(12)

PREVALENCIA NEFROESCLEROSIS

0 20 40 60 80

Sovint està desapercebuda

(13)

En el pacient gran, la funció renal està

suficientment

preservada, excepte situacions extremes

Concepte de reserva funcional renal

(14)

Prevalença malatia renal crònica (US)

(15)

La creatinina, no es un bon marcador del filtrat glomerular a les persones grans, depèn molt de la massa muscular.

S'incrementa poc o està estable amb l’edat

Millor utilitzar la xifra d'aclariment de creatinina, però la seva determinació és dificultosa

(16)

REACCIONS MEDICAMENTOSES ADVERSES

FACTORS PREDISPONENTS:

Polifarmàcia

Modificacions farmacocinètica i farmacodinàmica

Increment sensibilitat

Disminució capacitat resposta

Prescripció inadequada

Automedicació

(17)

ALTRES ASPECTES A TENIR EN COMPTE

• Prescripció inadequada

– Sobremedicació (polifarmacia) – Utilització inadequada

– Inframedicació

(18)

Utilizació potencialment inapropiada de

medicaments: Supramedicació i/o Inframedicació (Beers, STOPP, START, ACOVE-3)

75; 11%

597; 89%

No Si

San-José et al. BMC Geriatrics (2015) 15:42

(19)

Criteris Beers: fàrmacs a evitar o modificar segons funció renal

J Am Geriatr Soc 2015 Nov;63:2227-46

(20)

RECOMANACIONS DE L’ ÚS DE FÀRMACS EN ANCIANS

• Conèixer la funció renal del pacient abans d’iniciar un tractament

• Davant el dubte, considerar que tota persona gran (> 75 a.) té un filtrat glomerular disminuït

• Tenir en compte altres factors associats (DM2, IC, deshidratació, hipovolèmia etc)

• Atenció a fàrmacs potencialment nefrotòxics (AINE, IECA, antibiòtics, immunosupressors, contrasts per determinades exploracions )

• Prescriure els fàrmacs necessaris a les dosi adequades i el temps requerit

• Atenció al monitoratge de fàrmacs de rang terapèutic estret

• Inici amb dosis baixes i modificacions lentes (“start low, go slow”

• No problema amb la dosi de càrrega, però si amb les posteriors

(21)

ACTUACIONS CONCRETES DAVANT UN PACIENT GRAN AMB INSUFICIENCIA RENAL

• ACCIONS PREVENTIVES

– Evitar us de fàrmacs nefrotoxics

– Ajustar correctament dosificació del fàrmac si te eliminació renal

– Monitoratge si s’escau

– Preparació si s’han de fer proves amb contrast (metformina)

• ACCIONS TERAPEUTIQUES

– Diagnòstic correcte del tipus de IR, i aplicar mesures correctores

– Suspendre fàrmacs nefrotoxics

– Ajustar dosificació a la situació actual

(22)

Exemples concrets

• Hipogliceminats: metformina, sulfonilureas, gliptines

• Antihipertensius: IECAS, ARA-II, diurètics (espironolactona)

• Hipolipemiants

• Nous ACO

• Heparines

• Digoxina

• Antibiòtics

• Analgèsics i AINEs

(23)

CONCLUSIONS

• La polifarmàcia és molt prevalent en el pacient gran

• La funció renal s’afecta amb el propi procés de l’envelliment

• Diferents comorbiditats s’associen a deteriorament de la funció renal

• Les alteracions a l’excreció renal de fàrmacs són freqüents

• Abans de prescriure qualsevol fàrmac s’ha de valorar les seves propietats farmacològiques

• Indicar tractaments farmacològics només quan siguin necessaris, i a les dosi i durada adequades (prescripció prudent)

(24)

Moltes gràcies ¡¡¡¡¡

Referencias

Documento similar

Debido al riesgo de producir malformaciones congénitas graves, en la Unión Europea se han establecido una serie de requisitos para su prescripción y dispensación con un Plan

Como medida de precaución, puesto que talidomida se encuentra en el semen, todos los pacientes varones deben usar preservativos durante el tratamiento, durante la interrupción

Además de aparecer en forma de volumen, las Memorias conocieron una primera difusión, a los tres meses de la muerte del autor, en las páginas de La Presse en forma de folletín,

Abstract: This paper reviews the dialogue and controversies between the paratexts of a corpus of collections of short novels –and romances– publi- shed from 1624 to 1637:

Después de una descripción muy rápida de la optimización así como los problemas en los sistemas de fabricación, se presenta la integración de dos herramientas existentes

por unidad de tiempo (throughput) en estado estacionario de las transiciones.. de una red de Petri

Spinler SA et al 64 publiquen un estudi retrospectiu dels pacients obesos i els que presenten insuficiència renal greu tractats amb enoxaparina o HNF dels estudis

We have created this abstract to give non-members access to the country and city rankings — by number of meetings in 2014 and by estimated total number of participants in 2014 —