“SOLUCIONES IRRIGANTES EN ENDODONCIA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
Viviana Lucía Magallanes Aguilar
LIMA – PERÚ 2010
U NIVERSIDAD P ERUANA
C AYETANO H EREDIA Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE: Dr. Felipe Hernández Añaños
SECRETARIO: Raúl Villanueva Kcomt
ASESOR(A): Dra. Allison Chávez Alayo
FECHA DE SUSTENTACION: 11 DE MARZO DEL 2010
CALIFICATIVO: APROBADO
A mis padres, por darme su amor y apoyo durante toda mi vida y ser las personas en las que siempre voy a poder confiar.
A mi hermana, por su apoyo incondicional y amor que me demuestra día a día.
A mis amigos, por permanecer siempre a mi lado.
AGRADECIMIENTOS
A la dra. Allison Chávez Alayo por su apoyo, dedicación, amistad y paciencia
RESUMEN
La irrigación en el tratamiento de conductos radiculares consiste en el lavado y la aspiración de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara o conductos radiculares. Y formará parte fundamental de la preparación biomecánica, ya que facilitará la instrumentación al lubricar las paredes del conducto radicular.
En la actualidad existen distintos tipos de soluciones irrigantes utilizadas para el tratamiento de conducto radiculares.
El presente trabajo tendrá como finalidad evaluar cada una de estas soluciones irrigantes utilizadas en endodoncia, para así determinar cuáles son las más adecuadas para cada tipo de tratamiento. Además se dará a conocer las novedades en sistemas de irrigación que hay en el mercado y si su uso es ventajoso o no.
Palabras claves: irrigación, soluciones irrigantes, sistemas de irrigación.
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Página
Gráfico 1: Reacción de Saponificación 11
Gráfico 2: Reacción de Neutralización aminoácido 11
Gráfico 3: Reacción de Cloraminación 11
Gráfico 4: Fórmula de molécula de clorhexidina 22
ÍNDICE DE FIGURAS
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Figura 1: Irrigación – lavado y aspiración 3
Figura 2: EDTA al 17% 32
Figura 3: Remoción de barro dentinario al minuto de aplicar
NaOCl al 5.25% + EDTA al 17% 35
Figura 4: Remoción del barro dentinario a los 10 minutos de aplicar
NaOCl al 5.25% + EDTA al 17% 35
Figura 5: Jeringas utilizadas durante la terapia endodontica 40
Figura 6: Agujas utilizadas durante la terapia endodóntica 41 Figura 7: Cánulas de succión utilizadas durante la terapia endodóntica 42
Figura 8: Pre y post tratamiento de accidente con extravasación de
hipoclorito de sodio. 46 Figura 9: Extravasación de NaOCl al 5.25% hacia los tejidos periapicales 47
Figura 10: Extravasación de NaOCl al 5.25% hacia los tejidos periapicales 48 Figura 11: Extravasación de NaOCl al 5.25% hacia los tejidos periapicales 48
Figura 12: Extravasación de NaOCl al 5.25% hacia los tejidos periapicales 48 Figura 13: Extravasación de NaOCl al 5.25% hacia los tejidos periapicales 48 Figura 14: Extravasación de NaOCl al 5.25% hacia los tejidos periapicales 48 Figura 15: Salida del NaOCl a través del dique de goma 49
Figura 16: Inyección de solución de NaOCl cuando se cambian los tubos de anestésico, por tubos previamente llenados con dicha
solución irrigante. 52 Figura 17: Inyección de solución de NaOCl cuando se cambian los tubos
de anestésico, por tubos previamente llenados con esa
solución de irrigación 52
Figura 18: Sistema Endoactivador 55
Figura 19: Activación Ultrasónica Pasiva 57
Figura 20: Equipo de agujas de desinfección fotoactivada (PAD) 58 Figura 21: Agujas y equipo de irrigación con gas Ozono (O3) 60
Figura 20: Sistema Endovac 61
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Página
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO 3
II.1 DEFINICIÓN 3
II.2 OBJETIVOS 4
II.3 PROPIEDADES IDEALES DE LOS IRRIGANTES 5
II.4 CLASIFICACIÓN DE SOLUCIONES IRRIGANTES 7
II.4.1 COMPUESTOS HALOGENADOS 9
II.4.2 DETERGENTES SINTÉTICOS 30
II.4.3 QUELANTES 31
II.4.4 ASOCIACIONES 36
II.4.5 OTRAS SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN 39 II.5 MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA LA IRRIGACIÓN
INTRACANAL 40
II.6 MECANISMO Y TÉCNICA DE IRRIGACIÓN 43
II.7 COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES CON EL USO DE SOLUCIONES IRRIGANTES EN ENDODONCIA. 45
II.8 PROTOCOLO FARMACOLÓGICO FRENTE
INTOXICACIÓN POR IRRIGACIÓN DE HIPOCLORITO DE SODIO EN LOS TEJIDOS BLANDOS
DURANTE UN PROCEDIMIENTO ENDODÓNTICO 54
II.9 NOVEDADES EN IRRIGACIÓN 55
III. CONCLUSIONES 62
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 64
I. INTRODUCCIÓN
Los microorganismos juegan un rol fundamental en la etiología de las enfermedades pulpares y periapicales, por lo que su control y eliminación antes, durante y después del tratamiento endodóntico van a ser muy importantes.
Las bacterias comúnmente asociadas a signos y síntomas de inflamación pulpar, son las bacterias aerobias gram negativas. Sin embargo, las anaerobias facultativas, como el Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, e incluso la Candida albicans son consideradas por muchos autores, como una de las especies más resistentes de la cavidad oral.
El Enterococcus faecalis es un microorganismo gram positivo anaerobio facultativo, el cual posee la habilidad de crecer en presencia o ausencia de oxígeno, comúnmente detectado en infecciones endodónticas persistentes asintomáticas. Su prevalencia en tales infecciones oscila entre el 24% - 77%. Este hallazgo puede ser explicado gracias a sus factores de virulencia y supervivencia, incluyendo su habilidad de competir contra otros microorganismos, invadir túbulos dentinarios y resistir a la privación nutricional.
Varios autores consideran al E. faecalis como una de las especies más resistentes y como tal una de las principales causas de fracasos en los tratamientos endodónticos.
Es por eso que uno de los objetivos principales de los tratamientos de conductos es la reducción de microorganismos.
Ya que los microorganismos van a ser uno de los principales causantes de fracasos en los tratamientos de conductos radiculares, el procedimiento clínico de rutina para la eliminación de estos microorganismos va a consistir en realizar una meticulosa instrumentación mecánica, acompañada de irrigación con sustancias químicas.
Va a ser importante realizar una correcta preparación biomecánica del conducto radicular. Sin embargo, la instrumentación mecánica por si sola no llega a obtener conductos radiculares libres de bacterias, ya que existen ciertas variaciones en la anatomía de los conductos radiculares tales como presencia de conductos en forma de C, S, elípticos, conductos accesorios y laterales, los cuales no son evidentes a simple vista y en donde se alojan dichos microorganismos Por lo que la irrigación va a ser complementaria a la instrumentación, facilitando la remoción o arrastre físico de trozos de tejido pulpar, sangre líquida o coagulada, virutas de dentina,
polvo de cemento, bacterias, plasma, exudado, restos alimenticios y medicación anterior, especialmente en las áreas en las que el instrumento manual no logra llegar.
La irrigación debe ser abundante para el funcionamiento efectivo de las limas. Sin irrigación, los instrumentos perderían rápidamente su eficacia debido a la acumulación de residuos. El irrigante se va a encargar de limpiar el instrumento, aumentando su efectividad. La irrigación va ha facilitar la instrumentación al lubricar las paredes de los conductos y suspender el polvo de la dentina.
La sustancia irrigante escogida debe permitir la neutralización e inactivación de las toxinas bacterianas mediante un completo desbridamiento y desinfección del espacio del conducto radicular, lo cual es fundamental para el éxito del tratamiento, al igual que una completa obturación de éste.
II. MARCO TEÓRICO
II.1 DEFINICIÓN DE LA IRRIGACIÓN
La irrigación, en endodoncia, se define como el lavado y aspiración de todos los restos contenidos en la cámara y conductos radiculares. (1)
Este acto operatorio consiste en irrigar las paredes del conducto radicular con una solución química, que al mismo tiempo al ser sometida a la aspiración, promoverá la limpieza del espacio endodóntico. (2) La irrigación juega un rol importante en el desbridamiento y desinfección del conducto radicular y por lo tanto, forma parte importante de los procedimientos de la preparación biomecánica. (1) Va a ser un complemento fundamental de la instrumentación, puesto que residuos de tejido pulpar, bacterias y restos de dentina pueden permanecer en el conducto aún después de haber hecho una meticulosa preparación biomecánica. (3)
Figura 1: Irrigación – lavado y aspiración Cortesía de la Dra. Allison Chávez
II.2 OBJETIVOS DE LA IRRIGACIÓN:
Los objetivos de la irrigación de los conductos radiculares consisten en realizar una limpieza o arrastre físico de tejido orgánico e inorgánico, con el fin de evitar el taponamiento del conducto, reducir las bacterias existentes en los conductos radiculares por el acto mecánico del lavado y por la acción antibacteriana de la sustancia utilizada, mantener las paredes dentinarias hidratadas y ejercer una acción lubricante facilitando la acción conformadora de los instrumentos endodónticos. (3)
II.3 PROPIEDADES DEL IRRIGANTE IDEAL
Es por esa razón que la solución irrigante ideal debe tener propiedades que le permitan cumplir con la mayoría de los objetivos. (3, 4, 5)
1. Desinfectante
Efecto antimicrobiano; bactericida y/o bacteriostático
La irrigación depende de la vulnerabilidad de las especies involucradas. Se ha demostrado que los microorganismos y sus productos, toxinas y subproductos son la principal causa para el desarrollo y persistencia de una lesión pulpar y periapical.
Algunos microorganismos como el Enterococos faecalis han sido relacionados con los signos y síntomas de las patologías endodónticas, considerándolo una de las especies resistentes en la cavidad oral y una de las posibles causas del fracaso endodóntico. En infecciones endodónticas persistentes, estos microorganismo invaden canales dentinales y laterales del conducto principal, por lo tanto para lograr una completa desinfección de las paredes, la aplicación local de las sustancias irrigantes deben penetrar dentro de la dentina a altas concentraciones para eliminar las bacterias invasoras.
Bactericida:
Un efecto bactericida es aquel que produce la muerte a una bacteria.
Bacteriostático:
Un efecto bacteriostático es aquel que aunque no produce la muerte a una bacteria, impide su reproducción; la bacteria envejece y muere sin dejar descendencia.
2. Baja toxicidad
El irrigante ideal no debería ser tóxico, para que no sea agresivo con los tejidos apicales y periapicales.
3. Solvente de tejidos o de residuos orgánicos e inorgánicos
En las regiones inaccesibles para los instrumentos, el irrigante puede disolver o romper remanentes de tejido blando o duro para permitir su eliminación.
4. Baja tensión superficial
Esta propiedad fomenta el flujo a las áreas inaccesibles. Cuanto menor sea la tensión superficial de un irrigante, mejor será su propiedad de permeabilidad dentinaria del irrigante, podrá penetrar en zonas de difícil acceso como son los conductos laterales y túbulos dentinarios.
El alcohol agregado a un irrigante va a disminuir la tensión superficial y por lo tanto aumentará su penetrabilidad; se desconoce si mejora la limpieza.
5. Lubricante
La lubricación ayuda a que los instrumentos se deslicen dentro del conducto;
todos los líquidos tienen este efecto, algunos más que otros.
6. Fácil aplicación
Es aquel irrigante que requiere de una técnica sencilla para ser aplicado dentro del conducto radicular.
7. Acción rápida
Será aquel irrigante, el cual no requiera de un largo periodo de tiempo dentro del conducto radicular para hacer efectivas sus propiedades.
II.4 CLASIFICACIÓN DE SOLUCIONES IRRIGANTES
IV.1. COMPUESTOS HALOGENADOS (2)
IV.1.1. Solución de Hipoclorito de Sodio al 0.5 % (solución de Dakin) IV.1.2. Solución de Hipoclorito de Sodio al 1% + ácido bórico
(solución de Milton)
IV.1.3. Solución de Hipoclorito de Sodio al 2.5 % (solución de Labarraque) IV.1.4. Solución de Hipoclorito de Sodio al 4-6, 5%
(soda clorada doblemente concentrada)
IV.1.5. Solución de Hipoclorito de Sodio al 5.25% (preparación oficial, USP) IV.1.6. Solución de Gluconato de Clorhexidina al 2%
IV.2 DETERGENTES SINTÉTICOS (2)
IV.2.1. Duponol C – al 1% (alquil- sulfato de Sodio)
IV.2.2. Zefirol – Cloruro de alquidimetil- bencilamonio (cloruro de Benzalconium) IV.2.3 Dehyquart- A (cloruro de cetiltrimetilamonio)
IV.2.4. Tween – 80 (polisorbato 80)
IV.3. QUELANTES (2)
IV.3.1. Soluciones de ácido etilenodiaminotetracético – EDTA IV.3.2. Largal ultra (agente quelante comercial)
IV.3.3. Redta (agente quelante comercial)
IV.4. ASOCIACIONES (2)
IV.4.1 RC Prep (ácido eltilenodiaminotetracético + peróxido de urea + base hidrosoluble y polietilenoglicol – Carbowax)
IV.4.2. Glyde File Prep
IV.4.3. MTAD (asociación de una tetraciclina isométrica, ácido cítrico y un detergente - Tween 80)
IV.4.4. Endo – PTC (peróxido de urea + Tween 80 + Carbowax) IV.4.5 Smear Clear
IV.5. OTRAS SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN (2) IV.5.1. Agua Destilada esterilizada
IV.5.2. Agua de hidróxido de calcio – 0.14 g%
IV.5.3. Peróxido de Hidrógeno - 10 volúmenes IV.5.4. Suero Fisiológico
IV.5.5. Solución de ácido cítrico
II.4.1 COMPUESTOS HALÓGENADOS II.4.1.1 HIPOCLORITO DE SODIO
RESEÑA HISTÓRICA:
El Hipoclorito de Sodio, fue introducido durante la primera guerra mundial. (2, 3) En 1915, 1916, 1917, gracias a las investigaciones realizadas por Dakin y Dunham, los compuestos de cloro comenzaron a ser ampliamente utilizados en medicina, en cirugía y también en odontología, pues el bajo costo del producto, era una importante razón que justificaba su popularidad. Éstos introdujeron el uso del hipoclorito de sodio al 0.5% y 0.6% como antiséptico en heridas infectadas.
En 1919, basado en este reporte de Dakin y Dunham, el hipoclorito de sodio fue recomendado como irrigante por Coolidge.
En 1936, Walker inició el uso del NaOCl al 5% como irrigante de conductos radiculares.
En 1941, Grossman y Meiman evaluaron varios químicos utilizados durante la preparación biomecánica de los conductos radiculares y comprobaron que la solución de hipoclorito de sodio del 4% - 6% (soda doblemente clorada) fue el disolvente más eficaz del tejido pulpar.
En 1960, Marshall y colaboradores mostraron que los antisépticos acuosos penetraban más fácilmente en los túbulos dentinarios que las sustancias no acuosas, siendo que la solución de hipoclorito de sodio al 5%, como consecuencia de esa penetración, aumentaba la permeabilidad dentaria.
Desde entonces el NaOCl se ha postulado como el irrigante más popular en endodoncia por su capacidad para disolver tejido y por su amplio espectro antimicrobiano, ya que elimina rápidamente formas vegetativas de bacterias, esporas, hongos y virus.
ESTRUCTURA QUÍMICA:
El Hipoclorito de sodio, cuya fórmula química es: (6, 7)
NaOCl +H2O = NaOH + HOCl
Es una sal formada de la unión de dos compuestos químicos, el ácido hipocloroso y el hidróxido de sodio, el cual presenta propiedades oxidantes. Según Dakin y Dunham, el cloro es uno de los más potentes germicidas conocidos, ejerciendo acción antibacteriana en forma de ácido hipocloroso no disociado. Al estar en solución neutra o ácido hipocloroso no se disocia y su acción bactericida es efectiva. (2) El hipoclorito de sodio es hipertónico (2800mOsmol/kg) y muy alcalino (pH=11 a 12). (5) Por su pH alcalino (11-12), el NaOCl neutraliza la acidez del medio, evitando el desarrollo bacteriano. (3)
MECANISMO DE ACCIÓN:
Según Estrela y col. los mecanismos de acción del hipoclorito de Sodio (NaOCl) son tres: (6, 7)
1) SAPONIFICACIÓN, donde el hipoclorito de sodio actúa como un solvente orgánico que degrada los ácidos grasos para convertirlos en sales ácidas grasosas (jabón) y glicerol (alcohol), lo cual reduce la tensión superficial de la solución remanente. (Ver tabla 1)
2) NEUTRALIZACÍON, donde el Hipoclorito de sodio neutraliza los aminoácidos formando agua y sal. (Ver Tabla 2)
3) CLORAMINIZACIÓN. Con la reducción de los iones hidroxilo, va a haber una reducción del pH. El ácido Hipocloroso, una sustancia presente en el hipoclorito de sodio, cuando está en contacto con el tejido orgánico, actúa como un solvente, lo cual va hacer que haya una reacción entre el cloro y el grupo amino, formando cloraminas, las cuales se encargarán de interferir en el metabolismo celular de los microorganismos, dando como resultado la muerte celular de las bacterias. El cloro, que es un oxidante fuerte posee una acción antimicrobiana inhibiendo enzimas esenciales de las bacterias por medio de oxidación, formando complejos tóxicos que las destruyen. (Ver Tabla 3)
Gráfico 1. REACCIÓN DE SAPONIFICACIÓN (6)
O O || ||
R – C – O – R + NaOH ↔ R – C – O – Na + R – OH
ácidos hidróxido de jabón glicerol sodio
Gráfico 2. REACCIÓN DE NEUTRALIZACIÓN AMINOÁCIDA (6)
H O H O | // | //
R – C – O – C + NaOH ↔ R – C – O – C + H2O | |
NH2 OH NH2 ONa
Amino ácido hidróxido de sal agua sodio
Gráfico 3. REACCIÓN DE CLORAMINACIÓN (6)
H O Cl O | // | //
R – C – O – C + HOCl ↔ R – C – O – C + H2O | |
NH2 OH NH2 OH
amino ácido ácido cloramina agua hipocloroso
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL USO DE HIPOCLORITO DE SODIO
VENTAJAS:
En la actualidad, el hipoclorito de Sodio (NaOCl) sigue siendo uno de las soluciones irrigantes más usadas en la endodoncia de estos tiempos, por presentar excelentes propiedades como: (2, 5, 8, 9, 10)
1. Acción antimicrobiana (bactericida)
Cuando el hipoclorito de sodio entra en contacto con el tejido y los restos orgánicos pulpares, libera oxígeno y cloro. El cloro es uno de los más potentes germicidas conocidos, ejerce acción antibacteriana en la forma de ácido hipocloroso, no se disocia y su acción bactericida es efectiva y acentuada.
Byström y Sundvist (1985) consideran al E. faecalis como el microorganismo más resistente a las terapias endodónticas. (11)
Estrela y col (2003) comparan la eficacia antimicrobiana del NaOCl con la de clorhexidina al 2%, contra 5 microorganismos (Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas, Aeruginosa, Bacillus subtilis, Candida albicans, y una mezcla de todas) mediante 2 pruebas: Prueba de difusión de agar y prueba de exposición directa. Los resultados mostraron que ambas tuvieron acción antimicrobiana contra estos microorganismos. La magnitud de esta eficacia esta influenciada por el método experimental, las características de los microorganismos y el tiempo de exposición. La solución de hipoclorito de sodio al 5.25% y la clorhexidina al 2% mostraron ser los mejores antimicrobianos eliminando el E. faecalis (12)
Sassone y col (2008) comparan la actividad antimicrobiana del hipoclorito de Sodio al (1% y 5%) y la Clorhexidina al (0.12%, 0.5%, 1%) contra 3 microorganismos facultativos (S. Auresus, E. faecalis y E. Coli) y 2 microorganismos anaerobios (P. Gingivalis y F. Nucleatum). El NaOCl al 1% y 5% y la Clorhexidina al 1% mostraron una efectiva acción antimicrobiana contra estos microorganismos a diferencia de la Clorhexidina al 0.12% y 0.5%, los cuales mostraron ser inefectivos contra la E .faecalis. (13, 14)
2. Acción disolvente
De acuerdo a las investigaciones de Grossman y Meiman, el hipoclorito de sodio es el disolvente más eficaz del tejido pulpar. Una pulpa puede demorar entre 20 minutos hasta dos horas, para disolverse por completo con este agente.
Türkün y Cenguiz (1997) comparan la efectividad de disolución de tejido necrótico y de limpieza del hipoclorito de sodio al 0.5% y 5% con una previa aplicación de hidróxido de calcio en pasta, media hora antes del tratamiento. Los resultados muestran que el hidróxido de calcio pretratamiento mejoran la eficacia del NaOCl al 0.5%. En algunas ocasiones se podría utilizar hidróxido de calcio y luego NaOCl al 0.5% en vez de utilizar NaOCl al 5%, el cual tiene efectos altamente citotóxicos en contacto con los tejidos periapicales. (15)
3. Deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas
Los restos pulpares y alimentarios, así como los microorganismos de la luz del conducto radicular, las bacterias alojadas en los túbulos dentinarios, laterales, colaterales y accesorios, están constituidos en gran proporción por prótidos. Estas sustancias proteicas se deshidratan y solubilizan por la acción de la solución de hipoclorito de sodio, que las transforma en materia fáciles de eliminar, del interior del sistema de conductos radiculares.
4. Acción lubricante.
La solución de hipoclorito de sodio, químicamente se considera un alcali, que actúa sobre los ácidos grasos de los tejidos, los saponifica y los transforma en jabón soluble y de fácil eliminación. Esta transformación química hace que la solución de hipoclorito de sodio lubrique el conducto radicular desempeñando la función de sustancias cremosas también indicadas como coadyuvantes a la preparación biomecánica.
5. Auxilia en la instrumentación
Por el humedecimiento de las paredes del conducto radicular y por la reacción de saponificación, facilita la acción de los instrumentos.
6. Baja la tensión superficial
En razón de esta propiedad, la solución de hipoclorito de sodio, penetra en todas las concavidades del sistema de conductos radiculares, y también crea condiciones para mejorar la eficiencia del medicamento de uso tópico que se aplica entre sesiones.
7. Neutraliza parcialmente productos tóxicos.
Esta propiedad de la solución de hipoclorito de sodio al 5.25% es de fundamental importancia, pues permite neutralizar parcialmente y remover todo el contenido tóxico del conducto radicular en la sesión inicial de tratamiento, sin correr el riesgo de las desagradables agudizaciones de los procesos periapicales crónicos, permitiendo una penetración quirúrgica en medio del ambiente antiséptico en la misma sesión.
8. Tiene doble acción detergente
Los álcalis actúan sobre los ácidos grasos, saponificándolos, es decir, transformándolos en jabones solubles y de fácil eliminación lo que facilita la acción de los instrumentos. Los álcalis así como los jabones, disminuyen la tensión superficial de los líquidos, suministrándole al hipoclorito de sodio el doble poder de ser humectante y detergente.
9. Tiene acción rápida
La interacción del hipoclorito de sodio/agua oxigenada o hipoclorito de sodio/restos orgánicos se hace rápidamente y con enérgica efervescencia, presionando la sangre, los residuos y las bacterias hacia fuera de la masa dentinaria y llevándolos hacia la luz del conducto radicular.
10. Acción de limpieza (arrastre mecánico)
La solución de hipoclorito de sodio presenta una baja tensión superficial, siendo considerada como una sustancia doblemente detergente. En razón de su baja tensión superficial, en los casos de necrosis pulpar y lesión periapical crónica, ésta solución penetra en las concavidades del sistema de conductos radiculares (túbulos dentinarios, ramificaciones, deltas apicales, erosiones cementarias
apicales), reacciona con los restos necróticos y se deshace en cloro y oxígeno;
éstos por ser volátiles, buscan un área de escape (luz del conducto radicular) llevando consigo, por arrastre mecánico, restos necróticos, bacterias etc.
Además, promueve el aumento de la permeabilidad dentinaria.
11. No es irritante en las condiciones de uso
La solución de hipoclorito de sodio al 2.5% o al 5.25% no es irritante en condiciones de uso clínico, especialmente en tratamiento de conductos radiculares de dientes con necrosis pulpar y lesión periapical crónica.
12. pH alcalino
Gracias a su pH alcalino (11.8) la solución de hipoclorito de sodio neutraliza la acidez del medio dejando el ambiente impropio para el desarrollo bacteriano.
DESVENTAJAS:
La principal desventaja y la menos desseable de la solución de hipoclorito de sodio (NaOCl) es causar efectos altamente citotóxicos cuando es inyectado a nivel de los tejidos periapicales.
Es de vital importancia que el irrigante a usar sea biocompatible con los tejidos. El hipoclorito de sodio (NaOCl) ha sido utilizado durante muchos años a diferentes concentraciones (0.5% - 5%) como solución irrigante en el conducto radicular. A altas concentraciones (5.25%) el hipoclorito de sodio causa efectos altamente citotóxicos cuando es inyectado a nivel de los tejidos periapicales, mientras que a una concentración mas baja (NaOCl al 0.5%) sus efectos a nivel de los tejidos periapicales no serán tan citotóxicos, pero en cuanto a su efectividad antimicrobiana, microorganismos como el E. faecalis serán resistentes. Es por esta razón, deben seguirse ciertas pautas de prevención en el manejo del hipoclorito de sodio y una técnica adecuada de irrigación, evitaran que el líquido irrigante alcance los tejidos periapicales. (3)
Además de otras desventajas como; mal olor y sabor, blanquear la ropa, alto potencial corrosivo del instrumental endodóntico y reacciones alérgicas. (3)
FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR LAS PROPIEDADES DEL HIPOCLORITO DE SODIO (NaOCl)
La acción bactericida y de disolución de tejidos del hipoclorito de sodio pueden estar modificadas por tres factores: Concentración, temperatura, estabilidad química y pH de la solución. (5)
1.- CONCENTRACIÓN:
Las soluciones de hipoclorito de sodio (NaOCl) según su concentración se clasifican de la siguiente manera: (9)
1.1 Solución de Hipoclorito de Sodio al 0.5 % (Solución de Dakin)
1.2. Solución de Hipoclorito de Sodio al 1% + ácido bórico (Solución de Milton) 1.3. Solución de Hipoclorito de Sodio al 2.5 % (Solución de Labarraque)
1.4. Solución de Hipoclorito de Sodio al 4-6, 5% (Soda clorada doblemente concentrada)
1.5. Solución de Hipoclorito de Sodio al 5.25% (Preparación oficial, USP)
En la actualidad, tanto endodoncistas, como clínicos generales que practican la endodoncia, utilizan durante la preparación biomecánica, diferentes concentraciones de hipoclorito de sodio, sin que haya unanimidad en la elección. (2)
Su efecto será lo necesariamente dañino para eliminar las bacterias que comúnmente están presentes en el conducto radicular, pero a su vez, ésta concentración será altamente tóxica e irritante. (3)
1.1 Solución de Hipoclorito de sodio al 0.5% ( Solución de Dakin)
Esta solución de hipoclorito de sodio al 0.5% posee un tiempo de vida muy corto y una concentración de cloro muy baja, por lo que sus propiedades antimicrobianas contra microorganismos como el E. faecalis y de disolución de tejido pulpar van a ser muy pobres. (2) Su efecto bactericida no será tan eficaz como una solución de NaOCl a mayor concentración, ya que al ser diluido disminuye su efecto antimicrobiano (3) y le tomará un mayor tiempo en disolver el tejido orgánico. Es por esta razón que muchos autores no la recomiendan para los tratamientos de dientes con necrosis pulpar y lesión periapical. (2)
1.2 Solución de hipoclorito de sodio al 1% (solución de Milton)
La solución de hipoclorito de sodio al 1%, está indicado para el tratamiento de conductos radiculares de dientes con vitalidad y necrosis pulpar, pero sin lesión apical. (2)
Según Cohen y Burns (2001) el NaOCl al 1% posee propiedades antimicrobianas y de disolución de tejido muy buenas si es utilizada en abundancia. A diferencia de las soluciones de NaOCl a mayor concentración afectan a los tejidos apicales y periapicales. (8)
1.3 Solución de hipoclorito de sodio al 2.5 % (solución de Labarraque)
La solución de hipoclorito de sodio al 2.5% está indicado para el tratamiento de conductos radiculares con necrosis y lesión periapical. (2)
1.4 Solución al 5.25% (preparación oficial, USP)
La solución de hipoclorito de sodio al 5.25% es una de las mas utilizadas por los endodoncistas, ya que presenta buena acción antimicrobiana y disolvente. Su efecto será lo necesariamente dañino para eliminar las bacterias que comúnmente están presentes en el conducto radicular, pero a su vez, ésta concentración será altamente tóxica e irritante. (3)
Spangberg y col. (1972) evalúan tanto in vivo como in vitro el NaOCl al 5.25% y reportan que éste presentaba excelentes propiedades antimicrobianas pero a su vez, esta concentración era altamente tóxica e irritante. Hand y col. también demuestran que el NaOCl al 5.25% aparte de ser un potente antimicrobiano, es un disolvente de tejido pulpar muy eficaz. El porcentaje y el grado de acción antimicrobiana y de disolución de tejido orgánico están en función de la concentración del irrigante. (3)
Según Johnson y col. cuanto mas concentrada sea la solución de hipoclorito de sodio, mejor será su poder de disolución tisular (tejido vivo o necrótico) y mayor su capacidad de neutralización del contenido tóxico del conducto radicular. Sin embargo, cuanto más concentrada sea esa solución, mayor será su efecto irritante cuando esté en contacto con los tejidos vivos apicales y periapicales.
Compararon las soluciones de hipoclorito de sodio al 3%, 6%, 8% y 10% y concluyeron que al aumentar la concentración de las soluciones de hipoclorito de sodio de forma que supere el 6%, no determinaba que su capacidad solvente aumentaría. (2)
Siqueira y col. (2000) comparan la efectividad antimicrobiana del hipoclorito de sodio a diferentes concentraciones (1%, 2.5% y 5.25%) y la solución salina contra el E. faecalis en un estudio in vitro. Las tres concentraciones de hipoclorito de sodio, fueron significativamente más efectivas que la solución salina en cuanto a reducir el número de bacterias de E. faecalis en el conducto radicular. Se alcanzó una reducción considerable de bacterias usando NaOCl en sus diferentes concentraciones. Las soluciones de mayor concentración tuvieron mejores efectos antimicrobianos que las soluciones de menos concentración. No obstante no se logro eliminar totalmente las bacterias del conducto radicular. (16)
Vianna y col. (2004) refieren que cuanto mayor concentración tenga el NaOCl menor será el tiempo que requiera en eliminar microorganismos aerobios (S.
aureus, C. albicans), anaerobios (P. endodontalis, P. gingivalis, P intermedia) y facultativos (E. faecalis). El NaOCl al 5.25% mata los microorganismos en 15 s, mientras las soluciones de NaOCl al 0.5% y 1% requieren de un mayor tiempo para matar estos mismos microorganismos, entre 20-30 min. (4)
2.- TEMPERATURA
El aumento de temperatura del hipoclorito de sodio (NaOCl), será un factor importante que ayudará a la solución, a mejorar su acción disolvente de tejido orgánico. El aumento de temperatura, disminuye la tensión superficial del NaOCl y como consecuencia habra una mejor penetración de la solución a través de los túbulos dentinarios. (3)
Según Cunninghan y Balekjian (1980) el NaOCl al 5,25% y 2,6% tuvieron la habilidad de disolver el colágeno del tejido pulpar tanto a temperatura ambiente (21°C) como a temperatura corporal (37°C). Sin embargo, demostraron que la solución de NaOCl al 2.6% era un agente igual de efectivo disolviendo el colágeno que la solución de NaOCl al 5.25% tanto a 21°C como a 37°C. Este efecto fue únicamente válido para la disolución del colágeno. 24 horas después se demostró que hubo pérdida de los iones cloro, por lo que no se recomienda
calentar la solución de hipoclorito de sodio por un periodo prolongado, porque pierde sus propiedades. (7, 17,18)
Según Sirtes y col (2005) el NaOCl al 1% a 45°C disuelve el tejido pulpar tan efectivamente como el NaOCl al 5.25% a temperatura ambiente (20°C). Sin embargo el NaOCl al 1% a 60°C disolvía el tejido pulpar de una manera mucho más efectiva. (10)
Rossi-Fedele y col (2008) evalúan la habilidad y velocidad del NaOCl al 4% para disolver el tejido pulpar, para lo cual lo dividen en cuatro grupos a diferentes temperaturas: Grupo C: NaOCl al 4% a temperatura ambiente (20.5°C – control), Grupo T1: NaOCl al 4% a 45°C, Grupo T2: NaOCl al 4% a 60°C y Grupo T3:
NaOCl al 4% a 75°C. Los 4 grupos mostraron ser eficaces al diluir el tejido pulpar bobino. Sin embargo, hubo un incremento significativo en la velocidad de disolución del tejido pulpar del grupo T1 en comparación del grupo C. Y de los grupos T2 y T3 en comparación del grupo T1. Los grupos T1 y T2 mostraron tiempos de disolución del tejido pulpar similares. (19)
3.- ESTABILIDAD QUÍMICA
Las soluciones de hipoclorito de sodio comerciales son más alcalinas, hipertónicas y tienen una concentración de cloro entre 10% a 14%. Y por lo tanto, van ha ser más fácil que se deterioren con el tiempo, a la exposición a la luz, a la temperatura y a la contaminación con iones metálicos. La alta concentración de cloro en las soluciones irrigantes de hipoclorito de sodio hace que éste se transforme en una solución ácida, y por lo tanto menos inestables. Cuanta mayor concentración tenga la solución de hipoclorito de sodio, mayor inestabilidad va a tener. Algunos autores reportan que la estabilidad química y las propiedades del hipoclorito de sodio se van a ver afectadas por la exposición a altas temperaturas.
Se cree que la falta de estabilidad química es un factor importante que puede afectar negativamente a las propiedades bactericidas, disolventes de tejidos vivos y/o necróticos, como también pueden disminuir la capacidad de detoxificación, por lo que se deben almacenar en periodos cortos de tiempo y en ambientes apropiados.
(2, 20)
Gambarini (1998) evalúa la estabilidad química del hipoclorito de sodio después de ser calentada durante 30 días. El estudio consistía en calentar dos botellas de hipoclorito de sodio cada 12 horas durante 30 min a 50°C con el fin de medir el contenido de cloro remanente, pH y densidad a los 3, 7, 14, 21 y 30 días; se encontró que no hubo efecto adverso en la estabilidad química de la solución después de 30 días, ya que el pH se mantuvo con una disminución mínima, la densidad no aumentó significativamente y la disminución de cloro en la solución fue baja. Estos hallazgos nos demuestran que al calentar la solución de hipoclorito de sodio, se mantiene la estabilidad química, y se mejora la acción disolvente de tejido orgánico y se mantienen las propiedades de disolución de tejido orgánico, debido a que al aumentar la temperatura se logra una disminución en la tensión superficial del hipoclorito de sodio, permitiendo que éste tenga mayor penetración en los tejidos.
Al aumentar la temperatura se mejora el desbridamiento, las propiedades bactericidas y de disolución de tejido orgánico. No refieren que este aumento de temperatura afecte la estabilidad química de la solución, aunque recomienda cierta precaución ya que no se sabe que daño puede causar a los tejidos periapicales. (20)
4.- PH DE LA SOLUCIÓN
Gracias a su pH alcalino 11 -12, la solución de hipoclorito de sodio neutraliza la acidez del medio dejando el ambiente impropio para el desarrollo bacteriano. (2) Pécora y col. encontraron que la solución de hipoclorito de sodio pierde 4,6% de cloro cuando se almacena a temperatura ambiente durante 60 días y conforme aumenta el tiempo de almacenamiento también aumenta la pérdida de cloro.
Clarkson y col. (2001) refieren que cuanto menor contenido de cloro tenga la solución de hipoclorito de sodio, menor será el pH del irrigante. Por tal razón, es importante, el lugar de almacenaje del NaOCl. Aquel NaOCl de menor concentración va ser que el contenido del hipoclorito de sodio caiga más fácilmente que uno de mayor concentración. (21)
II.4.1.2 GLUCONATO DE CLORHEXIDINA
RESEÑA HISTÓRICA:
El Gluconato de Clorhexidina fue desarrollada en la década de 1940 en Inglaterra y se comercializó en 1954 como antiséptico para heridas de piel. Más adelante, el antiséptico empezó a utilizarse mas ampliamente en medicina y cirugía, incluidas las ramas de obstetricia, ginecología, urología y preparación prequirúrgica de la piel, tanto para el paciente como para el cirujano. La Clorhexidina en Odontología inicialmente se empleó para desinfectar la boca. A partir de 1970, gracias a los estudios realizados por Loe y Schiott, se popularizó como enjuague bucal, capaz de inhibir la neoformación de placa y el desarrollo de gingivitis. En 1975, Baker y col. Ya consideraban viable el uso de Clorhexidina como irrigante en endodoncia.
En 1982, Delany y col. concluyeron que la clorhexidina es un agente antibacteriano efectivo al utilizarse como irrigante durante la terapia endodóntica.
(22)
Gracias a sus propiedades antibacterianas y antifúngicas, la solución de clorhexidina (CHX), es usada actualmente como antiséptico bucal a diferentes concentraciones, ya sea en forma enjuagues, irrigación subgingival, gels, dentífricos o chiclets, (2) con el fin de prevenir y tratar las enfermedades periodontales y de caries dental. Sin embargo, también es ampliamente usada en los tratamientos de conductos radiculares como solución irrigante y medicamento intraconducto. (4)
Este agente antimicrobiano ha sido utilizado de manera eficaz en el control de enfermedades bucales en pacientes de edad y minusválidos, ya que al ser ingerido se elimina casi totalmente por las ese fecales. De esta manera, la cantidad mínima absorbida por el tracto intestinal, va a ser eliminada por los riñones y el hígado, y no hay evidencia de que pueda permanecer retenida en el organismo. (2)
ESTRUCTURA QUÍMICA
La Clorhexidina (CHX) es una biguanida catiónica, compuesta por dos anillos simétricos 4-clorofenólicos y dos grupos biguanida conectados por un puente central de hexametileno, con dos cargas positivas en cada extremo del puente.
(23)
Contiene 0.12% de gluconato de clorhexidina en una base que contiene agua, 11.6% de alcohol, glicerina y agentes saborizantes. (3)
Grafico 4. FÓRMULA DE MOLÉCULA DE CLORHEXIDINA
MECANISMO DE ACCIÓN:
La clorhexidina es una molécula con carga positiva hidrofóbica y lipofílica, la cual presenta un amplio espectro contra bacterias gram positivas y negativas, esporas bacterias, virus lipofílicos y dermatofitos. Ésta interactúa con los fosfolípidos y lipopolisacáridos de la membrana celular de las bacterias a un pH de 5.0 -8.0 y posteriormente entra a la bacteria por algún tipo de mecanismo de transporte activo o pasivo. Su eficacia se da gracias a la interacción de la carga positiva de la molécula y la carga negativa de los grupos fosfatos en la pared de las células microbianas, alterando de esta manera el equilibrio osmótico de la célula, lo cual va a permitir el incremento en la permeabilidad de la pared celular de la bacteria, y la molécula de clorhexidina podrá entrar dentro de la bacteria.
(24)
A bajas concentraciones de Clorhexidina, las sustancias de bajo peso molecular salen, especialmente potasio y fósforo, provocando de esta forma el efecto bacteriostático. Por el contrario, a altas concentraciones, la Clorhexidina tiene efecto bactericida debido a la precipitación y/o coagulación del citoplasma. (3)
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL USO DE CLORHEXIDINA (CHX)
VENTAJAS:
Por presentar propiedades antibacterianas, antifúngicas y antivirales, es uno de las soluciones irrigantes más utilizadas en endodoncia. Como irrigante endodóntico, la clorhexidina es utilizada al 0.12% o 2%, demostrando propiedades antibacterianas similares a las del hipoclorito de sodio (NaOCl). En bajas concentraciones actúa como bacteriostático y en altas concentraciones como bactericida. (2)
1.- ACCIÓN ANTIMICROBIANA
La actividad antimicrobiana de esta solución comprende un amplio espectro contra los microorganismo, incluyendo el E. faecalis y la C. albicans; sin embargo para lograr el efecto letal contra estos microorganismos la concentración debe ser cuanto menos al 1%, preferentemente al 2%. (22)
Siqueira y col. (1998) comparan la acción antimicrobiana del NaOCl al 0.5%, 2.5% y 4%, el gluconato de CHX al 0.2% y 2%, el ácido cítrico al 10% y el EDTA al 17%, contra contra cuatro anaerobios gram negativo negro- pigmentados (P. endodontalis, P. gingivalis, P. intermedia, P. nigrescens) y cuatro anaerobios facultativos (E. faecalis, S. mutans, S. sanguis, S. sabrinus). Y encontraron que todos los irrigantes mencionados tuvieron una acción antibacteriana contra las cepas analizadas. E hicieron un ranking de acción antibacterial desde la solución más fuerte a la más débil y va como sigue:
NaOCl al 4%, NaOCl al 2.5, gluconato de CHX al 2 %, gluconato de CHX al 0.2 %, EDTA al 17%, ácido cítrico al 10% y el NaOCl al 0.5%. Se demostró que el NaOCl al 4% era estadísticamente mejor que la CHX al 0,2% y 2%
contra los cuatro anaerobios gram negativo negro- pigmentados y los cuatro anaerobios facultativos. (25)
Vianna y col (2004) comparan la efectividad antimicrobiana de la clorhexidina gel y líquida en sus diferentes concentraciones (0.2%, 1% y 2%) en relación al tiempo que requieren para matar microorganismos aerobios (S. aureus, C.
albicans), anaerobios (P. endodontalis, P. gingivalis, P intermedia) y facultativos (E. faecalis).
La CHX liquida al 0.2%, 1% y 2% y la CHX gel al 2% eliminaron microorganismos facultativos y aerobios en 1 minuto o menos. Mientras que a la CHX gel al 0.2% le tomo hasta 2 horas para matar estos mismos microorganismos.
A pesar que todos los irrigantes probados poseían actividad antimicrobiana, el tiempo necesario para eliminar E. faecalis depende de la concentración y el tipo de irrigante utilizado. (4)
2.- SUSTANTIVIDAD
Después de la obturación final y antes de la restauración definitiva, hay diferentes situaciones en las que el conducto radicular puede volverse a infectar, como son el momento en el que el diente esta temporalmente restaurado o cuando no se utiliza aislamiento absoluto mientras se realiza la restauración final. Por otra parte, la reinfección del conducto radicular puede ocurrir cuando hay un nuevo crecimiento de microorganismos residuales que han sobrevivido a los procedimientos durante el tratamiento de conductos radiculares.
La clorhexidina tiene una propiedad única, la cual es prevenir la colonización microbiana de la superficie dentinaria durante un periodo prolongado. (26) Su prolongada presencia dentro del conducto puede favorecer la acción antibacteriana en caso que fuera necesario dejarlo como medicamento intraconducto, demostrando así eficientes características clínicas debido a que va a estar mayor tiempo en contacto con el tejido, esto, en el caso que la endodoncia no pueda ser realizada en una sola cita. (3)
La Clorhexidina absorbida gradualmente es liberada durante más de 24 horas, por eso se cree que reduce la colonización bacteriana en la superficie de los dientes.
Weber y col. encontraron in vitro que la clorhexidina posee un amplio espectro antibacteriano residual hasta por 168 horas posteriores a su aplicación. (15) Rosenthal y col. reportan que la sustantividad de la clorhexidina perdura hasta por 2 semanas. (27)
Khademi y col (2006) evaluaron la sustantividad de la CHX al 2%, del NaOCl al 2.6% y 10 ml -1 de doxiciclina durante 28 días (4 semanas). El NaOCl al 2.6% mostró la mejor eficacia antibacteriana al primer día, pero conforme fue
pasando el tiempo, su acción antibacteriana fue decayendo rápidamente. A diferencia de la clorhexidina que no mostró acción antibacteriana al inicio, sin embargo con el paso de los días y semanas mantuvo una buena acción antibacteriana contra el E.faecalis. La sustantividad de la clorhexidina fue mucho mejor que la de la doxiciclina, mientras que el hipoclorito de sodio no llegó a presentar sustantividad con el paso de los días. (27)
3.- BAJA TOXICIDAD
Ya que la clorhexidina es significativamente menos tóxica que el hipoclorito de sodio, va poder ser utilizada en dientes con perforaciones o ápices abiertos.
Otra de las ventajas de la Clorhexidina es que va a poder ser usada en pacientes que son alérgicos al hipoclorito de sodio. Si es utilizada al 0.2% causa mínima toxicidad al tejido. (3)
DESVENTAJAS:
El Gluconato de clorhexidina es una solución relativamente no tóxica, posee amplio espectro antibacteriano residual, no afecta el comportamiento de los cementos selladores a corto ni largo plazo, sin embargo y a diferencia del hipoclorito de sodio, (15) su principal desventaja será no tener la capacidad de disolver tejido orgánico (ni vital ni necrótico). (2,3)
Okino y col (2004) evalúan la capacidad de disolución de tejido orgánico del NaOCl al 0.5%, 1% y 2.5%, del digluconato de CHX líquida al 2%, digluconato de CHX gel al 2% y del agua destilada como control. Fragmentos de pulpa bovina fueron pesados y colocados junto con 20 ml de cada solución en un tubo de ensayo y centrifugados a 150 rpm hasta su total disolución. El tiempo de velocidad de disolución de la pulpa se calculó dividiendo el peso de la pulpa entre el tiempo de disolución. El agua destilada y los distintos tipos de CHX no tuvieron la capacidad de disolver la pulpa en un periodo mayor a 6 horas. Mientras que el periodo de disolución de tejido pulpar del NaOCl al 0.5%, 1%, 2.5% fue 0.31, 0.43 y 0.55 mg min -1 respectivamente. (28)
Además, su uso a larga escala va ha tener restricciones en razón de sus defectos colaterales que son reversibles, tales como pigmentación de la lengua, dientes y restauraciones, descamación de la mucosa oral, además de síntomas subjetivos como sabor amargo, sensación de quemadura (ardor) e interferencia en la sensación gustativa. (2)
ESTUDIOS COMPARATIVOS DEL HIPOCLORITO DE SODIO (NaOCl) Y LA CLORHEXIDINA (CHX)
1.- ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA
Siqueira y col (1998) reportan que todos las soluciones irrigantes utilizadas para el estudio tuvieron acción antibacteriana contra las cepas analizadas. Sin embargo, se demostró que el NaOCl al 4% era estadísticamente mejor que la CHX al 0,2%
y 2% eliminando a los cuatro anaerobios gram negativo negro- pigmentados y los cuatro anaerobios facultativos. (25)
Vianna y col (2004) reportan que la CHX liquida al 0.2%, 1% y 2% y la CHX gel al 2% eliminaban microorganismos facultativos y aerobios en 1 minuto o menos.
Mientras que a la CHX gel al 0.2% le tomo hasta 2 horas para matar estos mismos microorganismos. Por otro lado, el NaOCl al 5.25% mató los microorganismos en 15 segundos, mientras que las soluciones de NaOCl al 0.5%
y 1% requirieron de un mayor tiempo para matar estos mismos microorganismos, entre 20-30 minutos. (4)
Sassonei y col (2008) reportan que el NaOCl al 1% y 5% y la Clorhexidina al 1%
muestran una efectiva acción antimicrobiana contra el E. faecalis a diferencia del la Clorhexidina al 0.12% y 0.5% que muestran ser inefectivos contra estos mismos microorganismos. (13, 14)
2.- DISOLUCIÓN DE TEJIDO PULPAR
La clorhexidina a diferencia de la solcuión de hipoclorito no tiene la capacidad de disolver tejido orgánico (vital ni necrótico), lo cual se considera como su mayor desventaja.
Según Cunninghan y Balekjian (1980) el NaOCl al 5,25% y 2,6% tuvieron la habilidad de disolver el colágeno del tejido pulpar tanto a temperatura ambiente (21°C) como a temperatura corporal (37°C). Sin embargo, encontraron que la solución de NaOCl al 2.6% era un agente igual de efectivo disolviendo el colágeno que la solución de NaOCl al 5.25% tanto a 21°C como a 37°C. (17, 18) Okino y col (2004) reportaron que el agua destilada y los distintos tipos de digluconato de CHX gel y líquida al 2% no tuvieron la capacidad de disolver la pulpa en un periodo de 6 horas. Mientras que el tiempo de velocidad de
disolución de tejido pulpar del NaOCl al 0.5%, 1%, 2.5% fue 0.31, 0.43 y 0.55 mg min -1 respectivamente. (28)
3.- SUSTANTIVIDAD
El hipoclorito de sodio no presenta ninguna actividad antimicrobiana residual hasta después de la obturación final, como es el caso de la clorhexidina. La clorhexidina a diferencia del hipoclorito de sodio continúa su liberación por un periodo posterior a la instrumentación. (26)
Según Khademi y col (2006) el hipoclorito de sodio no presenta sustantividad. A diferencia de la clorhexidina que no muestra acción antimicrobiana al inicio, sin embargo mantuvo su sustantividad contra el E. faecalis hasta por 4 semanas, mostrando mejor acción antimicrobiana las dos primeras semanas. Esto confirmaría la teoría de Rosenthal y col. quienes demuestran la sustantividad de la clorhexidina hasta por 2 semanas. (27)
INTERACCIÓN DEL HIPOCLORITO DE SODIO (NaOCl) Y LA CLORHEXIDINA (CHX)
Estudios realizados en ratas mezclan las soluciones de hipoclorito de sodio y clorhexidina con el fin de aprovechar ambas propiedades. Y concluyen diciendo que al juntar estas dos, se forma un precipitado, el cual tiene efectos cancerígenos.
Basrani y col (2007) mezcla estas dos soluciones irrigantes para determinar cual es la concentración mínima de hipoclorito de sodio que se requiere para formar este precipitado. Mezcla clorhexidina con diferentes concentraciones de de hipoclorito de sodio ( NaOCl al 6% hasta 0.023%). Y determina que la solución de hipoclorito de sodio mínima requerida para que se forme este precipitado denominado paracloranilina (PCA) era NaOCl al 0.023%. Esta reacción se va a dar gracias a la sustitución de un grupo guanidina de la molécula de clorhexidina. La CHX es una acido dicatiónico (pH 5.5-6.0) que tiene la habilidad de donar protones, mientras que el NaOCl es alcalino y puede aceptar protones. Como una amina aromática, el principal efecto tóxico sera la formación de meta globulina. El incremento de PCA va a estar correlacionado con altas concentraciones de NaOCl. (29)
Delany y col (2003) indican el uso de hipoclorito de sodio al 2.5% en las primeras irrigaciones, aprovechando su capacidad de disolver tejido orgánico, continuando con la Clorhexidina al 0.2%, la cual posee acción antibacterial sumada a la adecuada sustantividad y bio-compatibilidad de este compuesto. De esta manera se aprovecharía la propiedad de disolución de tejido orgánico del NaOCl y la propiedad antibacterial y de sustantividad de la CHX, con menor riesgo a efectos citotóxicos en los tejido periapicales. (30)
II.4.2 DETERGENTES SINTÉTICOS
Los detergentes son sustancias químicas semejantes al jabón, que se emplean con frecuencia como soluciones de irrigación, debido a que son muy efectivos para eliminar los residuos del tejido graso, que quedan como productos colaterales de la necrosis pulpar. (8) Por la baja tensión superficial, los detergentes desarrollan una acción de limpieza, penetrando más profundamente en los túbulos dentinarios, laterales, colaterales, secundarios y accesorios, humedeciendo las paredes del conducto radicular, combinándose con los restos orgánicos, virutas de dentina y bacterias que se encuentran en su interior, atrayéndolos a la superficie o manteniéndolas en suspensión. (2)
Estas sustancias actúan en los procesos de: lubricación, humectación (riego), formación de espuma, emulsificación; dispersión, diseminación, solubilización, además de que reducen la tensión superficial de los sustratos por ejemplo; las paredes dentinarias (para un mejor contacto entre la medicación tópica entre sesiones y el material de obturación.)
Los productos utilizados con mayor frecuencia pertenecen a la familia de compuestos de amonio cuaternario. Los antisépticos derivados del amonio cuaternario se emplean en solución acuosa a concentraciones entre 0.1% y 1%.
Estos productos tienen una toxicidad muy similar a la de otras soluciones de irrigación y su espectro bactericida va a ser bastante limitado. (8)
El Zephiran Chloride se ha empleado frecuentemente como solución irrigante en endodoncia. Si se tiene en cuenta su toxicidad y su baja eficacia microbiana, no tendría sentido utilizar este detergente cuando se podría utilizar una solución irrigante con mejores propiedades como el NaOCl < al 1%. (8)
II.4.3 QUELANTES
Se denomina quelantes a las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones metálicos de un determinado complejo molecular. El término quelar es derivado del griego “Khele” que significa garra, así como de la palabra quelípodo pata de ciertas especies de crustáceos que terminan en pinza o garra como el cangrejo y que sirven para aprisionar a sus alimentos. (2)
Los quelantes presentan en la extremidad de sus moléculas, radicales libres que se unen a los iones metálicos actuando de manera similar a los cangrejos. Estas sustancias roban los iones metálicos del complejo molecular en que se encuentran entrelazados, fijándolos por una unión coordinada, a la cual se le denomina quelación.
Por lo tanto, la quelación es un fenómeno físico químico, por el cual ciertos iones metálicos son secuestrados de los complejos de lo que participan, sin constituir una unión química con las sustancia quelante sino una combinación. Este proceso se repite hasta que se agota la acción quelante, y no se realiza por el mecanismo clásico de la disolución.
La dentina es un complejo molecular que tiene en su composición los iones de calcio y sobre la cual se aplica el quelante; lo que puede resultar en una deficiencia de iones calcio que le dará más facilidad de desintegración.
No todos los quelantes fijan cualquier ion metálico, hay una cierta especificidad para determinados iones, que pueden ser secuestrados sin que el quelante actúe sobre otros iones presentes en un determinado complejo molecular.
El ácido etilenodiaminotetracético, el EDTA, es un quelante específico para el ión calcio y por consiguiente para la dentina. (2)
INDICACIONES:
Las soluciones quelantes se indican para la preparación biomecánica de conductos radiculares atrésicos y/o calcificados.
A pesar de los excelentes resultados obtenidos con ese producto en lo que se refiere a la limpieza de los conductos radiculares, no se indica como solución de irrigación, sino como un auxiliar para ensanchar conductos atrésicos o calcificados y remover el
barro dentinario (“smear layer”) en el lavado quirúrgico final de la preparación biomecánica. (2)
II.4.3.1 EDTA ( Sal disódica del ácido etilendiaminotetracético)
El EDTA fue presentado por primera vez por Nygaard-Ostby en 1957. Es una sustancia fluida con un pH neutro de 7,3, la cual se emplea en una concentración de 10 - 17%. Con esta solución se logra reducir a siete el grado de dureza Knoop de la dentina, que normalmente tiene una dureza de cuarenta y dos cerca de la luz del conducto no tratado. Posee un pequeño efecto antibacterial sobre ciertas especies bacterianas como Streptococcus alfa-hemolíticos y Staphylococcus aureus, y tiene un alto efecto antimicótico. Produce una reacción inflamatoria leve al contacto con tejido blando y al contacto con tejido óseo reacciona en forma similar al de la dentina.
Entre las soluciones quelantes utilizadas con mayor frecuencia para la irrigación se incluyen EDTA, EDTAC y RC-Prep, en las que el ingrediente activo es el ácido diaminoetilentetracético. (9)
Figura 2: EDTA al 17%
Cortesía de la Dra. Allison Chávez
EDTA - REMOCIÓN DE BARRO DENTINARIO
Cada vez que la dentina del conducto radicular es removida ya sea con instrumentos manuales o rotatorios, se va producir una fina capa de materia orgánica e inorgánica a la cual se le va a llamar barro dentinario. El barro dentinario es una mezcla de bacterias, dentina, predentina, residuos pulpares, procesos odontoblásticos y restos de irrigante.
Erick y col (1970) reportaron por primera vez la existencia de barro dentinario en el conducto radicular, mediante la microsonda electrónica con microscopio electrónico de barrido (SEM), y demostraron que su espesor era de aproximadamente 0.5% -15 micras.
Brännström & Johnson (1974) demostraron mediante estudios de microscopía electrónica escaneada que la capa de barro dentinario no era tan delgada como se suponía, sino que su espesor era de 2-5 micras. (31)
Lester & Boyde (1977) refieren que como el barro dentinario no pudo ser removido por completo con el EDTA, su composición principal debía ser dentina orgánica.
Goldman y col. (1981) estuvieron de acuerdo con las investigaciones pasadas, quienes describían que el espesor del barro dentinario era de 1 micra, y concordaban que la composición principal del barro dentinario era de dentina orgánica.
Mader y col. (1984) reportan que el espesor del barro dentinario era de 1-2. (31) La remoción del barro dentinario sigue siendo un tema controversial. Ya que algunos autores, refieren que el barro dentinario actúa como una barrera de metabolitos bacteriales, previniendo la invasión bacteriana a través de los túbulos dentinarios. Sin embargo, los microorganismos se va a poder multiplicar en el barro dentinario y van a poder penetrar a través de los túbulos dentinarios.
Muchos autores mencionan que la impermeabilidad del diente después de la obturación es mucho mayor después de la remoción del barro dentinario, mientras que otros autores no mostraron diferencias estadísticamente significativas. (32)
El EDTA se aconseja con frecuencia como solución irrigante, puesto que tiene la capacidad de quelar y eliminar la porción mineralizada de la capa de barro dentinario.
Si se emplea en mucha cantidad puede descalcificar una capa de hasta 50 mm de pared del conducto radicular. (8)
Numerosos estudios han demostrado que la irrigación con EDTA al 17% tiene un buen efecto de limpieza en las paredes del canal radicular. (32)
EDTA E HIPOCLORITO DE SODIO
El barro dentinario evita la penetración de irrigantes, medicamentos o materiales a través de los túbulos dentinarios. No hay irrigante que haya demostrado ser capaz de disolver tejido orgánico y a su vez desmineralizar el tejido calcificado. (5) Ya que el barro dentinario comprende de un componente orgánico y otro inorgánico, para eliminar el barro dentinario, el EDTA no suele ser suficiente por sí solo, ya que éste solo elimina el componente inorgánico. Se le debe añadir un componente proteolítico como el hipoclorito de sodio, para eliminar el componente orgánico de la capa de barro dentinario. (8) para lo cual se han desarrollado técnicas que consisten en alterar de manera secuencial los agentes de irrigación. Irrigar el conducto radicular con NaOCl al 5.25%, seguida de una irrigación final con EDTA entre 3% - 17%, nos permite obtener una efectiva acción quelante sobre la hidroxiapatita de los túbulos dentinarios, actuar sobre los microorganismos presentes y favorecer el contacto íntimo del cemento sellador. (5)
Yamashita y col (2003) comparan la efectividad en la remoción de barro dentinario de 4 soluciones irrigantes: 1. Solución salina, 2. clorhexidina al 2%, 3.hipoclorito de sodio al 2.5% e 4. hipoclorito de sodio al 2.5 % + EDTA. La mejor limpieza del conducto radicular la obtuvieron el hipoclorito de sodio al 2.5 % +EDTA, seguido del hipoclorito de sodio al 2.5 %. El tercio apical de los conductos radiculares no fue limpiado tan bien como el tercio medio y coronal. La limpieza de la solución salina y la clorhexidina fue inferior en comparación a la limpieza que tuvo el hipoclorito de sodio + EDTA. (33)
A continuación se presentan dos imágenes con microscopia electrónica de barrida.
La figura 1 nos muestra como los túbulos de la dentina peri e intertubular quedan tapados por una fina capa de barrillo dentinario después de la instrumentación y en la figura 2, como se erocionan estos túbulos peri e intertubulares, luego de aplicarles NaOCl al 5.25% + EDTA al 17% por 10 minutos. (31)
Figura 3: Remoción parcial Del barro dentinario al minuto de la aplicación de NaOCl al 5.25% + EDTA al 17%
Figura 4: Remoción parcial Del barro dentinario a los 10 minutos de la aplicación de
NaOCl al 5.25% + EDTA al 17%
II.4.4 ASOCIACIONES
II.4.4.1 RC - Prep
La unión de EDTA + el peróxido de urea, desarrollan una nueva fórmula que tiene por nombre comercial RC-Prep.
Stewart y col. unieron el peróxido de urea (bactericida) y el EDTA (quelante) asociados a una base estable, con la finalidad de ofrecer las ventajas de cada uno de ellos y proporcionar una rápida y completa preparación biomecánica.
Comprobaron que la mejor y más estable asociación fue la que se preparó triturando el polvo de EDTA en peróxido de urea, homogenizado en una base carbowax (polietilenglicol). Esta sustancia, de consistencia cremosa, además de servir de vehículo, presenta según sus autores otras propiedades deseables: es totalmente soluble en agua, se licuefacciona a la temperatura corporal, es más resistente e indefinidamente estable y finalmente actúa en el conducto radicular como lubricante para los instrumentos.
La fórmula Del RC-Prep es la siguiente: (2) EDTA………..15%
Peróxido de urea………... 10%
Carbowax………. Como base
II.4.4.2 Glyde File Prep
El Glyde File Prep es un nuevo agente quelante producido por la casa DENTSPLY/MAILLEFER – Ballaigues, Suiza, que contiene EDTA con vehículo de gel. Este producto se lleva al conducto radicular como un auxiliar de la instrumentación y se usa alteradamente con las irrigaciones con solución de hipoclorito de sodio. Se recomienda utilizar el Glyde File prep como solución complementaria al hipoclorito de sodio en la remoción de barro dentinario. (2)
Lim y col (2003) evaluaron por microscopía electrónica y óptica, la capacidad de remover el barro dentinario del conducto radicular de dientes humanos extraídos, con las siguientes soluciones de irrigación que se utilizaron durante la instrumentación.
Grupo A: Irrigación con 0.5 ml de solución de hipoclorito de sodio al 1%, después de cada lima utilizada, complementando con irrigación final de 10 ml de solución de hipoclorito de sodio al 1%.
Grupo B: Irrigación con 0.5 ml de solución de NaOCl al 1%, después de cada lima utilizada, completando con una irrigación final con 10 ml de EDTA al 17%.
Grupo C: Utilización de “Glyde File prep” para recubrir cada lima utilizada, irrigación con 0.5 ml de solución de NaOCl al 1% completando con una irrigación final, de 10 ml de solución de NaOCl al 1%.
Los resultados mostraron que los conductos radiculares sometidos a la acción del EDTA y del “Glyde File prep resultaron significativamente más limpios que los sometidos a la acción de la solución de NaOCl usada aisladamente. La irrigación con la solución de NaOCl, en los casos en que el “Glyde File prep” se utilizó, fue más eficaz para remover el barro dentinario. (34)
II.4.4.3 MTAD – Doxicilina
El MTAD (4 metil – 1, 24 triazoline-3, 5-dione) es una solución irrigante constituida por tetraciclina isómera, ácido cítrico y un detergente aniónico denominado Tween 80.
El protocolo para el uso clínico de MTAD es 20 minutos con NaOCl al 1.3% seguido por 5 minutos de MTAD. Los efectos de solubilización del MTAD en la pulpa y el esmalte dental son algo similares a los del EDTA.
Varios estudios han demostrado buena propiedad antimicrobiana, sin ser necesariamente citotóxica. Además, remueve barro dentinario cuando es utilizado como irrigación final en el tratamiento.
Estudios recientemente realizados en cultivo de células (fibroblastos L929) demostraron que el MTAD, es menos citotóxico que el eugenol, el agua oxigenada al 3%, pasta de hidróxido de calcio, solución de hipoclorito de sodio al 5.25% y que el EDTA. Sin embargo, demostró ser más citotóxico que las soluciones de hipoclorito de sodio al 0.66%, 1.31% y 2.63%.
