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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
DELEGACIÓN NORTE
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 24, POZA RICA, VER.
PROTOCOLO DE INVESTIGACION
“Incidencia de lesión renal aguda en pacientes diagnosticados con infección por COVID 19 en el servicio de urgencias respiratorias del HGZ
No. 24”
Para obtener el Postgrado de la Especialidad en Medicina de Urgencias.
TESIS
Presenta:
Dr. Joel Alejandro Flores González
Residente de la Especialidad en Urgencias Medicas Hospital General de Zona No. 24 IMSS
Matricula: 97313928
ASESOR
Dr. Catalino Guzmán Flor
Especialista en urgencias médicas del Hospital General de Zona No. 24 IMSS
Matricula: 97310757
FEBRERO 2022
2 ÍNDICE
Resumen………3
Marco teórico………..………..………….…….………..5
Justificación………..………....20
Planteamiento del problema……….…….…….….…..…..…..22
Objetivos……….…………...…………..……….…..………….……….23
Hipótesis………24
Material y Métodos………..……..………..25
Definición de variables………....…………....27
Aspectos éticos……….………29
Cronograma de trabajo……….………..31
Metodología………..33
Resultados……….……….……..34
Análisis………...35
Conclusiones..………...…….43
Anexos………..….45
Bibliografía………..…..47
3 RESUMEN
“Incidencia de lesión renal aguda en pacientes diagnosticados con infección por COVID 19 en el HGZ No. 24”
INTRODUCCION: La neumonía por nuevo coronavirus es un nuevo tipo de enfermedad infecciosa, causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Se identificó por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019. La cual trae complicaciones ya conocidas como la Lesión Renal Aguda, la cual ha sido descrita con una incidencia mundial variable de 20 hasta 50%, con mayor mortalidad en estadios avanzados o con estancia en UCI.
OBJETIVOS: Determinar la incidencia de lesión renal aguda en pacientes diagnosticados con infección por covid 19 en el HGZ No. 24 y comparar el resultado con los estudios descriptivos reportados en la literatura médica mundial.
JUSTIFICACIÓN: En todos los servicios de conversión urgencias respiratoria covid 19 de los diversos hospitales especialmente en Poza Rica, es común que se presenten pacientes con diagnóstico de enfermedad por covid 19 con factores de riesgo para el desarrollo de lesión renal aguda. La cual ha sido descrita con una incidencia variable a nivel mundial, reportando LRA de 1,3%, 2,8% y 36,4% en casos leves o moderados, casos graves y casos críticos, respectivamente. Mientras tanto, la incidencia de LRA fue del 52,9% y del 0,7%
en los no supervivientes y los supervivientes, respectivamente. Sin embargo al momento sin reporte en nuestro medio.
MATERIAL Y MÉTODOS: Encuesta descriptiva retrospectiva. Se obtendrá del archivo clínico información de expedientes de pacientes adultos que presentaron diagnostico confirmatorio de Covid 19 en el servicio de urgencias del módulo respiratorio en dicha unidad médica.
PALABRAS CLAVE: Lesión renal aguda, enfermedad por covid 19.
4 RESUME
“Incidence of acute kidney injury in patients diagnosed with COVID 19 infection in HGZ No. 24”
INTRODUCTION: Novel coronavirus pneumonia is a new type of infectious disease caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS- CoV-2). It was identified for the first time in Wuhan, China, in December 2019. It brings complications already known as Acute Kidney Injury, which has been described with a variable worldwide incidence of 20 to 50%, with higher mortality in advanced stages or with ICU stay.
OBJECTIVES: To determine the incidence of acute kidney injury in patients diagnosed with covid 19 infection in HGZ No. 24 and compare the result with the descriptive studies reported in the world medical literature.
JUSTIFICATION: In all the covid 19 respiratory emergency conversion services of the various hospitals, especially in Poza Rica, it is common for patients diagnosed with covid 19 disease to present with risk factors for the development of acute kidney injury. Which has been described with a variable incidence worldwide, reporting AKI of 1.3%, 2.8% and 36.4% in mild or moderate cases, severe cases and critical cases, respectively. Meanwhile, the incidence of AKI was 52.9% and 0.7% in non-survivors and survivors, respectively. However, at the moment without a report in our environment.
MATERIAL AND METHODS: Retrospective descriptive survey. Information on the records of adult patients who presented a confirmatory diagnosis of Covid 19 in the emergency service of the respiratory module in said medical unit will be obtained from the clinical file.
KEY WORDS: Acute kidney injury, covid 19 disease.
5 Marco teórico
La neumonía por nuevo coronavirus es un nuevo tipo de enfermedad infecciosa, causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Se identificó por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019. Hasta agosto de 2020, se han registrado 23 millones de casos confirmados con 800 000 muertes en todo el mundo (1)
El 11 de febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud rebautizó esta neumonía como "enfermedad por coronavirus 2019" (COVID-19). Al 15 de abril de 2020, más de 2 millones de personas habían sido infectadas con el virus en todo el mundo. (1)
La secuenciación de alto rendimiento ha demostrado que el SARS-CoV-2 es un nuevo tipo de coronavirus β, un virus de ARN monocatenario de sentido positivo y envuelto. El SARS-CoV-2, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV), todos miembros de la misma familia y género, pueden causar un síndrome respiratorio severo en los seres humanos.
El SARS-CoV-2 es más infeccioso que estos dos virus. (2)
COVID-19 se transmite principalmente a través de gotitas respiratorias y contacto directo. Puede transmitirse por gotitas, aerosoles, contacto directo o heces. Se estima que el período de incubación es de 1 a 14 días (por lo general, de 3 a 7 días). (3) Las características clínicas de COVID-19 varían individualmente, desde ningún síntoma clínico (asintomático) hasta síntomas de enfermedad respiratoria leve o grave. Los síntomas comunes de COVID-19 incluyen fiebre, fatiga, tos seca y dolor muscular, y los pacientes críticos pueden progresar rápidamente al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), choque séptico, acidosis metabólica, disfunción de la coagulación, lesión renal aguda (AKI) y muerte. (4)
La AKI asociada a COVID-19 (COVID-19 AKI) se asocia con una alta mortalidad y sirve como un factor de riesgo independiente de muerte intrahospitalaria por todas las causas en pacientes con COVID-19 (5)
6 Factores de riesgo para AKI en covid-19
Los factores de riesgo y las causas de AKI en COVID-19 son diversos, sin embargo los reportados en los estudios observacionales de China han sugerido que la edad avanzada, hipertensión, enfermedad cardiovascular, están asociados con el desarrollo de AKI en pacientes con COVID-19. Además se Sugieren que el sexo masculino, la raza negra, la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca congestiva y un índice de masa corporal más alto están asociados con la LRA por COVID-19.
(5)(6)Las tasas más altas de tabaquismo y consumo de alcohol, así como las diferencias biológicas en el sistema inmunológico entre los sexos, podrían hacer que los hombres sean más vulnerables a la LRA durante la infección por SARS-CoV-2. (6)
La incidencia reportada de lesión renal aguda (AKI)
La incidencia del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en COVID- 19 es del 17 al 29%. Después de infectar los pulmones, los virus infiltrantes pueden ingresar a la circulación sanguínea y llegar a los riñones, donde pueden acumularse y dañar las células residentes. Por tanto, el riñón es uno de los órganos extrapulmonares que suele estar afectado. Los pacientes con una forma grave de la enfermedad son más propensos a sufrir daño renal. Algunos estudios han demostrado que la incidencia de LRA en pacientes con COVID-19 es inconsistente, aproximadamente entre 0,1% y 29%. (1) Datos de 138 pacientes del Hospital Wuhan Zhongnan (36 de los cuales ingresaron en la unidad de cuidados intensivos [UCI]) mostraron que la incidencia de LRA entre los pacientes ingresados en la UCI fue del 8,3%, mientras que la incidencia de LRA entre los pacientes que no estaban en la UCI era de 2%. En otro estudio, la incidencia de LRA en 58 pacientes con COVID-19 en estado crítico en la UCI fue reportada de 29%. El equipo de Zhong Nanshan investigó 552 hospitales en 30 provincias, regiones autónomas y municipios y obtuvo los datos de 1099 pacientes con COVID-19, incluidos 926 pacientes leves y 173 pacientes graves. La incidencia de AKI en pacientes graves fue del 2,9%, mientras que la incidencia de AKI en los pacientes leves fue solo del 0,1%. (1)(2) En todo el mundo, la incidencia de LRA es de aproximadamente el 20% de los pacientes
7 hospitalizados y puede llegar a más del 50% de todos los pacientes críticamente enfermos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) (2)
Yang et al. realizó una revisión sistemática y un estudio de metanálisis, en el que se evaluaron un total de 24 estudios publicados hasta el 26 de abril de 2020, mediante búsquedas en las bases de datos PubMed, Web of Science y China National Knowledge Infrastructure, que incluyeron 4963 COVID- 19 pacientes. Los resultados mostraron que la incidencia de LRA fue de 1,3%, 2,8% y 36,4% en casos leves o moderados, casos graves y casos críticos, respectivamente. Mientras tanto, la incidencia de LRA fue del 52,9% y del 0,7%
en los no supervivientes y los supervivientes, respectivamente.
Las incidencia informadas de LRA son extremadamente variables; sin embargo, la evidencia disponible sugiere que probablemente afecte a más del 20% de los pacientes hospitalizados y> 50% de los pacientes en la UCI. (2) (3) (4)
La prevalencia de AKI aumenta en paralelo con la gravedad de la enfermedad de COVID-19. En el estudio de Hu et al, La LRA se produjo en el 1,3% (2 de 151) de los pacientes no graves, en el 3,4% (5 de 146) de los pacientes graves y en el 38,5% (10 de 26) de los pacientes críticos. Zheng et al informaron hallazgos similares, quienes encontraron que la incidencia de LRA en pacientes no severos, severos y críticos fue 1.0% (3 de 297), 6.8% (13 de 190) y 39.4%
(13 de 33), respectivamente. (4)(5)(6)
En marzo de 2020 había reportado una incidencia variable internacional pero preocupante de lesión renal aguda (IRA) asociada a COVID, con una prevalencia general reportada de hasta un 46% en cohortes de pacientes hospitalizados. La variabilidad en la LRA puede explicarse por las diferencias en los factores de riesgo tradicionales para la LRA, la heterogeneidad entre las cohortes de pacientes y las diferencias en los grupos raciales y étnicos. (7) Actualmente, se desconoce la verdadera incidencia de LRA en pacientes hospitalizados con COVID-19. Sin embargo en una cohorte de 701 pacientes con COVID-19, la incidencia de LRA fue 5,1%. En otra cohorte de 467, fue del 4,7% (8). Sin embargo, el análisis retrospectivo de los primeros datos de Wuhan sugirió que el 27% de 85 casos de COVID-19 hospitalizados
8 desarrollaron LRA, de acuerdo con los resultados del metanálisis. El estadio 1 de LRA se observó en el 18% y el estadio 2 en el 32%, mientras que el 50% de los pacientes alcanzó el estadio 3 (7) (8). Mientras que Estudios en Europa y EE. UU. Revelan que Covid-19 induce LRA en el 20-40% de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Por lo que La incidencia global de AKI en pacientes de UCI osciló entre el 20% y el 50%, más alta que la de los pacientes que no estaban en UCI. (9)
Características clínicas de la lesión renal aguda (LRA) asociada a covid- 19
Li y col. Demostraron en un estudio multicéntrico en 193 pacientes con COVID- 19 que se debe tener cuidado con los signos de disfunción renal, independientemente de la historia previa de la enfermedad. Al ingreso hospitalario, una gran fracción de pacientes presentaba signos subclínicos de disfunciones renales que aún no constituían LRA, por ejemplo, 59% con proteinuria, 44% con hematuria, 14% con niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre y 10% con niveles elevados de creatinina, aunque leve pero peor que en los casos de otras neumonías. Tres estudios estadounidenses encontraron que la proteinuria (69-85%) y la hematuria (64-75%) son extremadamente comunes en COVID-19. (9)
Los primeros datos de China sugirieron que la gravedad de la enfermedad varía entre las personas. Esta enorme variabilidad en el daño renal asociado a COVID-19 entre diferentes reportes puede depender de diferentes perfiles de pacientes (edad, comorbilidad y raza), estrategia de salud en prueba diagnóstica, criterios de selección para ingreso hospitalario o tratamiento domiciliario, y la sobrecarga de cada sistema de salud. Hasta la fecha se han identificado varios mecanismos potenciales específicos de afectación renal durante la enfermedad por COVID-19, como el tropismo del virus por el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en las células renales, daño de citocinas y diafonía de órganos, pero también causas comunes de daño renal agudo, tales como toxicidad por fármacos, factores prerrenales u otras causas de LRA. En este contexto, la rabdomiólisis, la acidosis metabólica y la hiperpotasemia no son raras en el COVID-19 grave y
9 casi siempre se asocian con inestabilidad hemodinámica. Las infecciones superpuestas también son frecuentes en pacientes con hospitalizaciones prolongadas, pudiendo producirse LRA séptica en estos pacientes y actuar de forma sinérgica con otros mecanismos de daño renal. Por lo tanto, la afectación renal durante la enfermedad por COVID-19 es multifactorial y puede tener un amplio espectro clínico, y la lesión renal leve puede pasar fácilmente desapercibida. (10)
El daño renal causado por COVID-19 generalmente se manifiesta como daño tubular con anomalías obvias en el análisis de orina. También se produce una alteración de la filtración glomerular, que suele manifestarse por un aumento de los niveles de creatinina en sangre y nitrógeno ureico. La proteinuria es común en pacientes con daño renal causado por COVID-19. En una cohorte de 333 pacientes ingresados con COVID-19, se demostró proteinuria y hematuria en el 65,5% y el 41,7% de los pacientes, respectivamente. Sorprendentemente, un alto porcentaje de pacientes presentaba signos de disfunción renal en el momento del ingreso hospitalario, incluidos 65% a 44% con proteinuria, 44% a 27% con hematuria, 14% a 10% con aumento de creatinina sérica. Además de las alteraciones renales el COVID-19, se presenta principalmente con fiebre, tos seca, disnea y diarrea, aunque la presentación puede variar desde una infección asintomática hasta compromiso respiratorio con falla multiorgánica y alta mortalidad (11)
En este sentido, Cheng et al. Analizaron datos de 701 pacientes en China.
Parte de los pacientes ya habían presentado alteraciones renales en el ingreso hospitalario, como aumento de creatinina sérica (14,4%), urea sérica elevada (13,1%), proteinuria (43,9%) y hematuria (26,7%). Durante la estancia hospitalaria, el 5,1% del grupo estudiado desarrolló LRA. (12)
El mecanismo de daño renal causado por covid-19
El mecanismo exacto del daño renal causado por COVID-19 aún no está claro.
(1) La LRA se asocia directamente con complicaciones clínicas graves, incluida la retención de productos de desecho del metabolismo celular que conduce al aumento de los niveles de sustancias citotóxicas, la alteración de las concentraciones de los fármacos que reduce su seguridad farmacológica y la
10 falta de mantenimiento de líquidos, electrolitos y homeostasis ácido-base, que a su vez está estrechamente relacionada con alteraciones en el control de la presión arterial, excitabilidad neuromuscular y alteraciones metabólica. (2) (3) El primer informe de biopsia de tejido post mórtem de presentación patológica renal fue de 26 pacientes con COVID-19, y describió lesión tubular aguda extensa y lesión endotelial. Entre estos 26 pacientes, las lesiones tubulares agudas fueron significativas y difusas, incluida la pérdida del borde en cepillo, la degeneración vacuolar y la dilatación de la luz tubular con restos celulares, pero solo 9 pacientes mostraron signos clínicos de lesión renal, que incluyeron un aumento de las concentraciones de creatinina sérica. Y / o proteinuria de nueva aparición. Cinco pacientes presentaron lesión tubular patológica grave con aumento de las concentraciones de creatinina sérica, y dos de estos pacientes mostraron focos múltiples de bacterias y cilindros polimorfonucleares difusos en la luz de los túbulos, lo que coincidió con los hallazgos patológicos en los pulmones. Se identificaron gránulos de hemosiderina ocasionales en el epitelio tubular en cuatro pacientes con hematuria utilizando una tira reactiva. Otro hallazgo morfológico común fue el estancamiento de eritrocitos en las asas capilares peritubular y glomerular sin una fragmentación clara de eritrocitos, plaquetas o trombos de fibrina. La expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) fue prominente en las células de los túbulos proximales, particularmente en áreas con lesión tubular aguda grave. (3)
Actualmente, se cree que el mecanismo de la lesión renal en pacientes con COVID-19 involucra al SARS-CoV-2 que ataca directamente las células renales intrínsecas. El SARS-CoV-2 es un virus citopático que atraviesa la proteína de membrana ACE2 para ingresar a las células huésped. La alta expresión de ACE2 en las células epiteliales de los túbulos proximales puede ser un objetivo potencial para la lesión renal. Las serina proteasas transmembrana celulares (TMPRSS) actúan como correceptores y activan la proteína de pico en la superficie viral del SARS-CoV-2, lo que permite la fusión de la membrana en las células huésped. El análisis de secuenciación de ARN unicelular de células renales ha revelado que ACE2 se expresa junto con TMPRSS en células de túbulos rectos proximales y podocitos, lo que indica que las células renales
11 están expuestas a la infección por SARS-CoV-2. Un estudio ha demostrado que los principales cambios patológicos en los riñones de los pacientes con COVID-19 son hinchazón, degeneración vacuolar, desprendimiento de células epiteliales tubulares renales y la aparición de cilindros proteicos visibles y cilindros pigmentados en la luz. Además, se han encontrado cuerpos de inclusión de SARS-CoV-2 en células epiteliales tubulares renales. Estos hallazgos sugieren que el SARS-CoV-2 puede atacar directamente las células epiteliales tubulares renales y causar AKI. Además, el SARS-CoV-2 puede infectar directamente el endotelio glomerular, los podocitos y los túbulos renales, provocando una lesión tubular aguda y en ocasiones colapsando la glomerulopatía segmentaria focal en el tejido renal. (4)(9)(10)
Como ya se ha demostrado el virus SARS-CoV-2 se une a ACE2. La expresión de ARN de ACE2 en órganos gastrointestinales (intestino delgado, duodeno) y riñón es mucho mayor (casi 100 veces) que en el pulmón, lo que significa que el riñón es susceptible a la infección viral y la lesión subsiguiente. Hay una expresión particularmente alta en podocitos y células epiteliales tubulares proximales observadas en los datos de secuenciación de ARN de una sola célula. Por tanto, la infección viral directa puede contribuir a los mecanismos de lesión. (9) (10)
En muestras de autopsias obtenidas de pacientes infectados por SARS-CoV previo, el examen histoquímico reveló viriones, ARN y antígenos en el pulmón y otros órganos, incluido el riñón. (10) Esto puede explicar las manifestaciones extrapulmonares de COVID-19 y, por tanto, la afectación renal. (10) (11)
Pei y col.29 sugirió que la necrosis tubular aguda (NTA) es la principal causa de LRA en COVID-19. En su estudio, un paciente con LRA tenía, en su electroforesis de proteínas en orina, una alta proporción de proteína tubular renal. (12)
Hay muchas razones que dan lugar a la insuficiencia renal en COVID- 19. Primero, las cargas virales del SARS-CoV-2 inducen la citotoxicidad de las células renales residentes. La inflamación de las células endoteliales, la inflamación de las células epiteliales tubulares renales, la degeneración vacuolar y el descenso se observaron con microscopio óptico de biopsia renal
12 en tres casos de COVID-19. En segundo lugar, es probable que la fiebre, los vómitos, la diarrea y el shock provoquen hipoperfusión renal. En tercer lugar, la carga viral sérica de SARS-CoV-2 está fuertemente asociada con la tormenta de citocinas. Un paciente con trasplante renal con COVID-19 mostró una enfermedad leve porque la inmunosupresión del trasplante renal puede "ser protectora". Cuarto, la nefrotoxicidad de algunos fármacos. En quinto lugar, la diafonía de órganos, como el síndrome cardiorrenal, la hipoxia y la rabdomiólisis, también pueden causar insuficiencia renal. En sexto lugar, la ventilación mecánica puede provocar LRA. Séptimo, los pacientes de edad avanzada con comorbilidades como hipertensión, diabetes, enfermedad cardiológica crónica o enfermedad hepática crónica son susceptibles de desencadenar enfermedades renales secundarias que pueden no confirmarse antes del ingreso. (13)
La evidencia actual sugiere que la LRA en pacientes con COVID-19 es el resultado de una interacción de lesión mediada por virus, una respuesta inflamatoria desregulada, activación de la vía de la angiotensina II, hipercoagulación y microangiopatía. Estos factores específicos de COVID-19 probablemente interactúen con los otros factores de riesgo conocidos de LRA, como inestabilidad hemodinámica, hipoxia y sepsis, que aumentaron con el tiempo. El aumento en la incidencia acumulada de AKI a lo largo del tiempo en nuestra cohorte probablemente esté asociado con un deterioro clínico concomitante y es menos probable que represente un efecto renal único de COVID-19. (14)
Por otra parte, estudios recientes sugieren que los podocitos y los túbulos contorneado proximal, que expresan el gen de ACE2, como células huéspedes importantes del SARS-CoV-2, lo que implica que el tejido renal es un posible objetivo de SARS-CoV-2. Más allá de funcionar como un receptor viral, ACE2 puede actuar como un enlazador entre Covid-19, el sistema renina- angiotensina (RAS) y el sistema calicreína-cinina (KKS). (15)
El segundo mecanismo a través del cual Covid-19 puede afectar el riñón incluye el sistema inmunológico, que a su vez puede resultar en daño renal. Otro mecanismo es la aparición de una tormenta de citocinas después de una infección viral que puede influir tanto directa como indirectamente en el
13 riñón al inducir sepsis, shock, hipoxia y rabdomiólisis. Interacciones de órganos entre pulmón, corazón y riñón serían otras posibles causas de la lesión renal inducida por Covid-19. No hay información sobre el impacto de la hiperinflamación, la proteinuria y / o el daño tubular en la entrada del virus del SARS-CoV-2 y la expresión de ACE2 en los túbulos proximales. En teoría, la replicación del virus en los podocitos y otras lesiones podrían provocar proteinuria. Además, la microangiopatía relacionada con Covid-19 y la activación de macrófagos hemofagocíticos podrían resultar en la LRA. (15)
Los receptores ACE2 son el principal sitio de unión para el SARS-CoV-2. Las células alveolares de tipo II, los queratinocitos del esófago, los colangiocitos hepáticos, las células epiteliales del estómago, los colonocitos del colon, el íleon, el recto y los túbulos proximales del riñón expresan receptores ACE2. Riñón expresa ACE2 más que el tejido pulmonar en la membrana apical del borde en cepillo de los túbulos proximales y, en menor grado, los podocitos expresan ACE2 en los tejidos renales. Así, se podría plantear la hipótesis de que el virus entra en los capilares arteriolas y glomerulares e inicialmente infecta las células endoteliales glomerulares. Luego, los podocitos se infectan y el virus ingresa al líquido tubular y, en consecuencia, se une a sus receptores en los túbulos proximales. El SARS-CoV-2 puede ingresar a las células huésped por dos posibles mecanismos: vías endocíticas y no endocíticas. (15) La infección por Covid-19 afecta tanto a la respuesta inmunitaria del huésped como a la adquirida. El SARS-CoV-2 puede inducir la respuesta inmune en dos fases: una respuesta inmune adquirida temprana específica para erradicar el virus e inhibir la progresión de la enfermedad y una inflamación descontrolada, como mecanismo responsable del SDRA. El virus se propaga y afecta a los tejidos bajo respuestas inmunes ineficaces. Necrosis o apoptosis de las células T se promueve a través de la liberación de una tormenta de citocinas que conduce a una reducción de las células T, especialmente en casos con enfermedad grave, células T CD4 y CD8 circulantes inferiores, IL-10 y factor de necrosis tumoral α (TNFα) niveles. En consecuencia, una inflamación desenfrenada daña el aclaramiento viral al promover el agotamiento de las células T. Casi todos los pacientes con Covid-19 han desarrollado linfopenia como un marcador importante de alteraciones del sistema inmunológico. Los
14 macrófagos renales desempeñan un papel fundamental en la defensa inmunitaria, ya que son las células predominantes que se comunican con los objetivos del virus y pueden activar la señalización de fagocitos y quimiocinas. Además, el efecto citopático del virus SARS-CoV-2 puede dañar directamente las células tubulares renales durante la infección y los pasos de replicación propagando una respuesta inmune compleja. Además, la red de quimiocinas, la activación de las cascadas del complemento y la coagulación juegan un papel potencial en el desarrollo de la LRA en pacientes con Covid- 19. (15)
La unión del SARS-CoV a los receptores ACE-2 y la replicación viral en las células pulmonares conducen a la apoptosis de las células epiteliales y endoteliales, piroptosis en linfocitos y macrófagos, fuga vascular y promueve una cascada de inflamación en el tracto respiratorio inferior que se inicia por las células presentadoras de antígeno. Los macrófagos, como importantes células inmunitarias innatas, pueden detectar y reaccionar contra patógenos y generar moléculas inflamatorias para eliminar agentes infecciosos y apoyar la reparación de tejidos. El virus ingresa al macrófago y presenta antígeno viral a las células T-helper 1 (CD4 + y Th1) que liberan interleucina-12 para desencadenar aún más la célula Th1. Las células Th1 activadas estimulan a las células B para que produzcan anticuerpos específicos de antígeno y células T- killer (CD8+ y Tk) para apuntar a células que contienen antígeno viral. Las células T CD8 + poseen un efecto antivírico e inducen su efecto citotóxico directamente o por producción de citocinas. Las células T desencadenan la producción de citocinas proinflamatorias al activar la vía de señalización NF- κB. Al igual que en MERS y CARS-CoV, los niveles de citocinas y quimiocinas aumentan en pacientes con Covid-19. Tras la secreción de quimiocinas y citocinas como IL-21, IL-8, TNF-α, IL-6, IL-1β, CCL-2, -3, -5, ocurre la tormenta de citocinas que es responsable del daño de múltiples órganos. Durante la infección por Covid-19, la reducción del recuento de células CD4 + y CD8 + y el aumento de los niveles de citocinas provocan inflamación. Por el contrario, con respecto al peso de la proteína Covid-19, se activan varios subgrupos de células T. exceso de producción de citocinas que resulta en SDRA está relacionado con el resultado y la gravedad de Covid-19. La respuesta
15 hiperinflamatoria inducida por el SARS-CoV-2 tiene un papel fundamental en la gravedad de la infección, el desarrollo de AKI y la muerte. (15) (16) (17) (18) (19)
Diagnóstico y clasificaciones clínicas
Los casos confirmados se diagnostican con una de las siguientes evidencias etiológicas: un resultado positivo del ácido nucleico del nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV) mediante RT-PCR de fluorescencia en tiempo real o la secuencia del gen del virus es altamente homóloga al conocido 2019-nCoV. Todos los casos confirmados debían ser admitidos en hospitales típicos o en hospitales de refugio temporal de acuerdo con los diferentes grados de gravedad de la enfermedad. La gravedad de la enfermedad se clasificó en cuatro categorías:
(1) leve: manifestación clínica leve sin datos de imagen inusuales
(2) moderado: fiebre, síntomas respiratorios, manifestación de neumonía en radiografía o tomografía computarizada
(3) grave: (satisface cualquiera de los siguientes):
(i) dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria (RR) de 30 o más respiraciones / min
(ii) Saturación de oxígeno del 93% en estado de reposo
(iii) presión parcial arterial de oxígeno / O 2 de inspiración de 300 mm Hg o menos;
(4) crítico (satisface cualquiera de los siguientes):
(i) insuficiencia respiratoria que necesita ventilación mecánica;
(ii) shock
(iii) complicada con otras fallas orgánicas que requieren monitoreo y tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI). (3) (20)
La LRA se definió de acuerdo con los criterios KDIGO (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes) de la siguiente manera:
16 Etapa 1; como un aumento en el nivel de Scr de 0,3 mg / dL en 48 horas o un aumento de 1,5 a 1,9 veces en el nivel de Scr desde el valor inicial en 7 días Etapa 2; a medida que aumenta de 2 a 2,9 veces el nivel de Scr en 7 días Etapa 3; a medida que aumenta 3 o más veces el nivel de Scr en 7 días o al inicio de la diálisis.
No utilizamos los criterios de producción de orina para definir la LRA porque la documentación de la producción de orina en la historia clínica electrónica no era confiable. (6)
Lesión renal aguda y pronóstico
Un estudio sobre 710 pacientes con COVID-19 en el Hospital Tongji, Tongji Medical College, Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong mostró que los pacientes con insuficiencia renal tenían un mayor riesgo de muerte en el hospital. En estos 710 pacientes, la creatinina sérica, el nitrógeno ureico, la proteinuria y la hematuria fueron factores de riesgo independientes de muerte hospitalaria. (1) La LRA en COVID-19 también se asocia con un mayor riesgo de muerte. Una revisión sistemática y un metanálisis de 6 estudios de China encontraron que la LRA grave en COVID-19 (definida como LRA en estadio 3 y LRA que requiere terapia de reemplazo renal) se asoció con un riesgo 3 veces mayor de muerte.
Un estudio estadounidense informó una tasa de mortalidad del 35% en pacientes con LRA; de los que murieron, el 91% tenía LRA en etapa 3. La tasa de mortalidad fue del 55% en aquellos que necesitaban terapia de reemplazo renal. Otro estudio mostró una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 33,7%
en aquellos con LRA asociada a COVID-19 en comparación con el 13,4% en aquellos con LRA sin COVID-19. Aquellos con AKI en etapa 3 y COVID-19 tuvieron una tasa de mortalidad 2.6 veces mayor que aquellos con AKI en etapa 3 que no tenían COVID-19. (19) (20) La presencia de LRA se asocia con un riesgo de mortalidad 13 veces mayor. (21) Hasta la fecha, la incidencia publicada de LRA entre pacientes con COVID-19 es muy variable. Se ha informado que ocurre hasta en un 27% de los pacientes con COVID-19. Cheng et al., Incluyeron 701 casos confirmados de COVID-19. El estadio III de LRA
17 ocurrió entre 14/701 (2%) de los pacientes y se asoció con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria (índice de riesgo = 9,81, IC del 95%: 5,46-17,65). Del mismo modo, Yang et al. Incluyeron 52 casos confirmados de COVID-19 en su estudio y encontraron que 8 de 9 sujetos que requirieron TRS no sobrevivieron. Reflejando los resultados de Yang et al., Zhou et al., En un estudio que incluyó 191 COVID-19-CC, 10 de cada 10 sujetos que requirieron TRS no sobrevivieron. (22) (23)
Tratamiento extracorpóreo
Se ha informado que la LRA aumenta el riesgo de muerte por SARS. La terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la neumonía asociada al coronavirus, como el SARS y el MERS. La similitud del SARS con COVID-19 sugiere que CRRT también puede desempeñar un papel importante en pacientes con COVID-19. CRRT, un proceso que imita el proceso de filtración glomerular humana, inyecta sangre arteriovenosa en un filtro de membrana semipermeable y elimina los transmisores proinflamatorios y antiinflamatorios sobre expresados en la circulación sanguínea de forma no selectiva por convección y difusión. CRRT bloquea la producción de reacciones en cascada inflamatorias, regula la alteración del agua y los electrolitos y el equilibrio ácido-base, mejora la función inmunológica del cuerpo, reduce la concentración máxima de factores inflamatorios en el cuerpo, regula a la baja la inflamación corporal y previene la activación excesiva de factores inflamatorios (1)
No hay evidencia específica disponible que sugiera que la LRA por COVID-19 deba tratarse de manera diferente a otras causas de LRA en pacientes críticamente enfermos y, de hecho, pocas recomendaciones para la LRA son específicas de etiología. Así, la mayoría de las medidas recomendadas por KDIGO y otras guías relevantes son apropiadas para pacientes con COVID- 19 (5)
La evidencia acumulada apunta hacia un papel importante de la disfunción endotelial en la patogénesis de COVID-19. Las terapias destinadas a mejorar la disfunción endotelial, como los inhibidores de RAS o las estatinas, pueden ser
18 particularmente útiles para prevenir y controlar las complicaciones sistémicas de la infección por SARS-CoV-2. Con base en la evidencia actual, recomendamos continuar con los inhibidores de RAS y las estatinas en pacientes con COVID-19 siempre que no existan contraindicaciones agudas. (16)
Evitación de nefrotoxinas, monitorización regular de la creatinina sérica y producción de orina, consideración de monitorización hemodinámica en pacientes críticamente enfermos con afectación renal es probable que reduzca la incidencia y severidad de AKI en COVID-19, pero requiere validación.
Otra opción importante es ajustar el balance de líquidos de acuerdo con la respuesta al volumen y la evaluación de la tolerancia. Esta estrategia tiene como objetivo restaurar el estado de volumen normal para evitar la sobrecarga de volumen y reducir el riesgo de edema pulmonar, sobrecarga del ventrículo derecho, congestión y LRA posterior. La depleción de volumen al ingreso puede ser común en pacientes con COVID-19, ya que generalmente se presentan con fiebre y rara vez se realiza reanimación con líquidos antes del hospital. En estos casos, la hipovolemia debe corregirse para prevenir la LRA. Se han utilizado estrategias de presión espiratoria final positiva relativamente altas y maniobras de reclutamiento en el SDRA secundario a COVID-19; estas estrategias podrían comprometer aún más el gasto cardíaco en el contexto de una (24)
La diálisis peritoneal (DP) continua es una forma de terapia de reemplazo renal continuo (CKRT) y puede usarse en pacientes críticamente enfermos. La eficacia de la DP en el tratamiento de la LRA es al menos tan eficaz como la hemodiálisis (HD) y posiblemente tan eficaz como la hemodiafiltración; sin embargo, en condiciones de alta morbilidad como en las condiciones pandémicas actuales, esta estrategia puede no marcar la diferencia con otras terapias extracorpóreas en lo que respecta a la mortalidad por todas las causas y la recuperación de la función renal. Esto incluye a pacientes con enfermedad pulmonar grave, como la que se observa en la enfermedad COVID-19. No hay pruebas que apoyen que el catéter en la cavidad abdominal altere gravemente la dinámica pulmonar. Por el contrario, algunos estudios apoyan el hecho de
19 que la mecánica pulmonar mejora de forma similar a otras estrategias de terapia de sustitución renal (TSR).
La posibilidad de una pandemia prolongada plantea la amenaza de escasez de equipos y deficiencias en la cadena de suministro. En países con escasos recursos económicos, el acceso a terapias de remplazo renal (TRR) extracorpóreo es limitado y en muchos casos esta alternativa no existe. En estas áreas vulnerables, la DP puede tener claras ventajas, sobre la necesidad de personal mínimamente capacitado, así como la infraestructura esencial requerida para ofrecer tratamiento. Otra ventaja es que en la mayoría de estos países existe una amplia experiencia para el empleo de estrategias de DP. Curiosamente, la información disponible sobre la experiencia de esta estrategia en el manejo de la LRA proviene de países de altos recursos, lo que significa que en condiciones de morbilidad extrema, como la pandemia COVID- 19, la DP es útil y eficaz como modalidad de diálisis.
La diálisis peritoneal es una modalidad de TSR al menos tan eficiente como otras opciones de TSR extracorpóreas con importantes ventajas de rentabilidad, lo que la convierte en un instrumento clave en países sin acceso a todos los TSR. No existe una justificación teórica para que no se utilice en pacientes con síndrome respiratorio agudo severo como los observados en la enfermedad COVID-19. La prescripción de DP en la enfermedad pulmonar grave debe adaptarse a cada paciente de forma específica, de acuerdo con las guías internacionales. Se requieren estudios complementarios para establecer pautas claras de manejo en este grupo de pacientes. (25)
20 JUSTIFICACION
Los factores de riesgo que influyen en el paciente con enfermedad por covid 19 para el desarrollo lesión renal aguda actualmente son bien conocidos, como son edad avanzada, hipertensión arterial, diabetes mellitus, sexo masculino, enfermedad cardiovascular, (1) (2) sin embargo y a pesar de que México cuenta con servicios de salud que atienden de forma integral esta patología, aún existen limitaciones que impiden determinar el pronóstico inicial en los servicios de Urgencias del IMSS.
El abordaje inicial, así como el reconocimiento de la gravedad en el paciente con lesión renal por covid 19, origina una rápida actuación médica individualizada, las cuales sin duda alguna serán determinantes para el pronóstico del paciente. Una forma de reconocimiento rápido y sencillo de esta complicación y que ha sido utilizado con éxito a través de los años es la determinación de la creatinina sérica desde el ingreso, con posterior determinación durante la estancia intrahospitalaria
En todos los servicios de conversión urgencias respiratoria de los diversos hospitales especialmente en Poza Rica, es común que se presenten pacientes con diagnóstico de enfermedad por covid 19 con factores de riesgo para el desarrollo de lesión renal aguda. La cual ha sido descrita con una incidencia variable a nivel mundial, si embargo de forma más específica descrita por Yang et al. En un estudio de metanálisis, en el que evaluó un total de 24
21 estudios publicados hasta el 26 de abril de 2020, reportando LRA de 1,3%, 2,8% y 36,4% en casos leves o moderados, casos graves y casos críticos, respectivamente. Mientras tanto, la incidencia de LRA fue del 52,9% y del 0,7%
en los no supervivientes y los supervivientes, respectivamente. La incidencia informadas de LRA son extremadamente variables; sin embargo, la evidencia disponible sugiere que probablemente afecte a más del 20% de los pacientes hospitalizados y > 50% de los pacientes en la UCI.
Sin embargo en nuestro medio no se encuentran reportes acerca de incidencia por lo que la recolección retrospectiva para esta investigación tiene la gran ventaja que se tomaran datos en expediente clínico, que presenta el paciente a urgencias respiratorias covid 1,9 ya diagnosticado y con tratamiento establecido, aunque la dificultad para la confiablidad de los datos dependerá de las anotaciones del personal que ha consultado y tratado a estos pacientes, sin embargo nos dará una información importante los estudios realizados y agregados al expediente clínico.
Por lo que el interés en hacer este estudio es para conocer la incidencia obtenida de lesión renal aguda en nuestro medio y compararla con los reportes mundiales, de esta forma poder contribuir en identificar de forma inmediata todo aquel paciente con factores de riesgo y a su vez tomar medidas evitar en lo posible el desarrollo de la esta complicación.
22 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
De las principales complicaciones identificadas como causa de mortalidad así como la ocurrencia de casos nuevos reportados día con día en el servicio de urgencias respiratorias es la enfermedad por covid 19 es la lesión renal aguda (LRA), presentando un desenlace catastrófico hasta en más del 50% de los casos en los estadios III, representando así, un alto impacto en el costo para las diversas instituciones médicas, sin embargo en nuestro medio no se ha reportado la incidencia que afecta a la población confirmada de covid 19 complicada con lesión renal aguda, sin embargo se han realizado múltiples estudios donde reportan la incidencia de la lesión renal aguda en la población oriental, así como también la anglosajona, a su vez se han sentado las bases para el correcto tratamiento desde su aparición en Wuhan, China, así como también se han utilizado las escalas de función que a su vez son una útil herramienta para el pronóstico a mediano plazo para determinar la mortalidad encontrada en cada uno de los estadios de la etapa aguda, de esta forma encontramos la descripción de la escala más utilizada que es la AKI, así como también la tasa de filtración glomerular, sin embargo única y exclusivamente nos guiaremos con base a los resultados de la creatinina sérica y a su vez se estadificara con base a la escala mencionada, para evitar sesgos que pudieran encontrarse a través de una mala cuantificación de la uresis durante la hospitalización.
23
¿Cuál es la Incidencia de lesión renal aguda en pacientes diagnosticados con infección por COVID 19 en el servicio de urgencias respiratoria del HGZ No.
24?
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la incidencia de Lesión renal aguda en pacientes con diagnóstico de infección por covid 19 en el servicio de urgencias respiratorias del HGZ no.
24.
Objetivos específicos:
1.- Identificar los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico confirmado de enfermedad por covid 19 en el servicio de Urgencias respiratorias.
2.- Identificar y registrar el resultado de la química sanguínea en específico la creatinina durante la estancia el servicio de Urgencias respiratorias de los pacientes confirmado de covid 19.
3.- Registrar los pacientes que presentaron alteración en la creatinina sérica durante su estancia en el servicio de urgencias respiratorias de covid 19
4.- Estadificar la función renal con base a la creatinina sérica de acuerdo a la escala AKIN.
5.- Determinar los factores de riesgo que presentaron los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias respiratorias covid 19.
24 HIPOTESIS
Hipótesis de estudio: Es la incidencia de Lesión renal Aguda en pacientes en pacientes diagnosticados con infección por COVID 19 el servicio de urgencias respiratorias del HGR no 24 idéntica a la reportada en la literatura médica a nivel mundial
Hipótesis alterna: La incidencia de Lesión renal Aguda no es idéntica en pacientes en pacientes diagnosticados con infección por COVID 19 el servicio de urgencias respiratorias del HGR no 24 idéntica a la reportada en la literatura médica a nivel mundial
25 MATERIAL Y METODOS
Diseño del estudio. Se realizará un estudio de tipo cuantitativo de corte transversal, descriptivo, retrospectivo y analítico.
Lugar del estudio. Se realizará en el Hospital General de Zona No. 24 de Poza Rica de Hidalgo, Veracruz.
Periodo y población del estudio. Pacientes con Diagnóstico de Infección por COVID-19 en pacientes mayores de 18 años, ingresados a la unidad de atención respiratoria de Urgencias COVID, del HGZ No 24, en el periodo de julio a diciembre del 2020.
Unidad del estudio. Expediente clínico de pacientes con diagnóstico de Infección por COVID-19 y con presencia de Lesión Renal Aguda durante su estancia hospitalaria.
Materiales: Hojas blancas, lapiceros, impresora marca HP, computadora, programa Excel, programa SPSS.
Material Humano:
Investigador: Joel Alejandro Flores González R3 de Urgencias medicas
26 Asesor: Guzmán flor Catalino
Físicos:
HGZ 24 del IMSS de Poza Rica, Veracruz Archivo clínico
Tamaño de la muestra y muestreo.
El muestreo se hará no probabilístico en base a la revisión de expedientes por conveniencia desde la fecha del inicio del mes de julio al 31 de Diciembre del 2020 con diagnóstico de infección por COVID-19 y Lesión Renal Aguda.
Criterios de selección.
Criterios de inclusión:
Expedientes de pacientes derechohabientes que ingresaron al servicio de urgencias respiratorias del HGZ 24 con Diagnóstico de Infección por COVID-19 más Lesión Renal Aguda durante su estancia hospitalaria, egresados por mejoría o por defunción.
Edad: Mayor de 18 años.
Dentro del tiempo comprendido de Julio a Diciembre del 2020.
Criterios de exclusión:
Pacientes que se conocían con insuficiencia renal previo a su hospitalización por COVID-19.
Pacientes con Enfermedad Renal Crónica en tratamiento de reemplazo renal (diálisis o hemodiálisis) previo a su hospitalización por infección por COVID-19.
Pacientes con trasplante renal previo a su hospitalización por infección por COVID-19.
Criterios de eliminación:
27 Expedientes incompletos
Casos de pacientes hospitalizados en área de atención respiratoria, que se reportaran negativos al exudado nasofaríngeo por COVID-19.
Pacientes que fallecieron antes de la toma de estudios paraclínicos, específicamente creatinina sérica.
DEFINICIÓN DE VARIABLES VARIABLE
INDEPENDIENTE DEFINICION CONCEPTUAL DEFINICION
OPERACIONAL INDICADOR ESCALA
DE MEDICION
Infección por
COVID 19 Individuo en el que la presencia de SARS.
CoV-2 en una muestra clínica – hisopado
nasofaríngeo y/u orofaríngeo ha sido
confirmada por detección de ácido
nucleico usando RT- PCR o a través de prueba de antígeno independientemente de los signos y síntomas clínicos
Paciente de cualquier edad que hayan presentado, fiebre, cefalea, tos seca y dificultad respiratoria en uno de los últimos 10 días. Con prueba confirmatoria.
1.-Leve 2-Moderado 3-Severa 4.-Grave
Ordinal
Lesión renal
Aguda Pérdida de la función renal, medida por la disminución de la tasa de filtrado glomerular (TFG), que se presenta en un periodo de horas a días
Señalado en el expediente clínico desde el aumento de la Creatinina basal mayor a 0.3 mg/dl o aumento de 1.5-1.9 mg/dl el valor basal.
Aumento de la creatinina de > 2-3 mg/dl del valor
1.-AKIN I 2.-AKINII 3.- AKIN III
Ordinal
28 basal.
Aumento de > 4 mg/dl de la creatinina del valor basal.
VARIABLE
DEPENDIENTE DEFINICION
CONCEPTUAL DEFINICION
OPERACIONAL INDICADOR ESCALA DE MEDICION
Sexo Conjunto de las
peculiaridades que caracterizan los individuos de una especie dividiéndolos en masculinos y femeninos.
Condición que de acuerdo a su fenotipo se caracteriza como femenino o masculino.
Cualitativa Nominal 1. hombre 2. mujer
Edad Tiempo que ha
vivido una persona u otro ser vivo contando
desde su nacimiento.
Años de vida transcurridos desde el
nacimiento del individuo hasta fecha
actual medida en años.
Cualitativa
discreta Razón
(No. de años)
Estudios de
Laboratorio Pruebas que examinan sangre, orina o tejidos corporales
Pruebas que analizan la estabilidad renal a través de los componentes sanguíneos
Química sanguínea
Ordinal
29 ASPECTOS ÉTICOS
El presente estudio de investigación cumple con la Ley General de Helsinki, con sus modificaciones del 2008, en base a los artículos 15, 20, 33, y con el reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud. En sus artículos tercero, en todas sus fracciones, el artículo 14, en su fracción I, VI, VII, VIII; el artículo 16 y el artículo 17 en su fracción I, mencionando que se investigará sin riesgo alguno. Se considerará una investigación documental retrospectiva y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de conducta.
El presente estudio de investigación se considerará una investigación sin riesgo, ya que se hará la investigación en expediente clínico como lo establece el Título segundo, capítulo I del artículo 14 fracción V de la ley general de salud en materia de investigación; respetándose la confidencialidad de los resultados, y utilizados solo para fines de esta investigación, ciñendo innecesario el consentimiento informado, al recolectar sólo datos de los expedientes.
30 En este trabajo se evitó́ todo sufrimiento físico, mental y daño innecesario; ya que no se realizó́ ninguna manipulación con el sujeto de estudio, solo se realizó una recolección de datos de manera retrospectiva.
Se apegó́ esta investigación de acuerdo a la Declaración de Helsinki promulgada por la Asociación Médica Mundial, cuyos principios éticos, como el respeto por el individuo citado en el Art. 8, su derecho a la autodeterminación y el derecho a tomar decisiones informadas (30, 31, 32, 33, 34 y 35).
Conforme a normas éticas, basadas en el trabajo de la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos ante la Investigación Biomédica y de Comportamiento que el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos de Norteamérica publicó bajo el nombre de Informe Belmont:
"Principios éticos y pautas para la protección de los seres humanos en la investigación”, el cual explica y unifica los principios éticos básicos que se detallan a continuación: Respeto a la Autonomía, lo cual implica tener un respeto activo y no solo la actitud para que las personas tengan un las condiciones para una elección autónoma. No maleficencia: Se realizó́ un análisis riesgo/beneficio en la que toda intervención o investigación es, no cometer daño o perjuicio a los sujetos de estudio durante o posterior a la recolección de datos.
Beneficencia: Todo caso recabado de los expedientes médicos en cuestión será́ tratado éticamente, respetando sus condiciones, y solo con la finalidad de recabar información con el objetivo de obtener a futuro un beneficio en el manejo de padecimientos.
Justicia: Con procedimientos razonables y bien fundamentados para asegurarse se realicen los manejos médicos en igualdad de condiciones, evitando bajo toda circunstancia procedimientos de riesgo por motivos de raza, religión, preferencia sexual, género, estado de salud mental, equidad de género con oportunidades de mejora de forma equitativa.
Según el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud (33), última reforma del año 2014. TITULO SEGUNDO de los
31 Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos, CAPITULO I, el cual establece Disposiciones Comunes conforme a los siguientes artículos:
• Articulo 13.- Que toda investigación en la que el ser humano fue sujeto de estudio debió́ prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar; contemplando en todo momento el resguardo de los datos de los pacientes que participaron en este estudio.
• En el Artículo 14.- Que expone las bases en las que debió́ desarrollarse la investigación, adaptándose a los principios científicos y éticos que justifican la investigación médica, con su posible contribución a la solución de problemas de salud y al desarrollo de nuevos campos de la ciencia médica; realizándose solo cuando el conocimiento que se pretenda producir no pueda obtenerse por otro medio idóneo y ser realizada por profesionales con conocimiento y experiencia para cuidar la integridad del ser humano, bajo la responsabilidad de una institución de atención a la salud y la supervisión de las autoridades sanitarias competentes, que cuenten con los recursos humanos y materiales necesarios, previo dictamen favorable del Comité́ de Ética e Investigación.
El Artículo 16, relata que en las investigaciones en seres humanos se protegerá́
la privacidad del individuo sujeto de investigación, identificándolo sólo cuando los resultados lo requieran y esté lo autorice; por ello, en ningún apartado de este estudio quedó expuesta su identidad. Por ello, se protegió́ la confidencialidad.
• El Artículo 17, enfatiza, como riesgo de la investigación la probabilidad de que el sujeto de investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio; acorde al diseño del presente protocolo de investigación, no se presenta ningún riesgo debido a que fue un estudio retrospectivo en el que se obtuvieron datos a través de expedientes en el archivo del HGZ 24.
Basado en la NOM-012-SSA2-2012, “Criterios para la Ejecución de Proyecto de Investigación para la Salud en Seres Humanos”, norma que es de observancia obligatoria. Establece los criterios normativos de carácter administrativo, ético y metodológico, que en correspondencia con la Ley
32 General de Salud y el Reglamento en materia de investigación para la salud, establecen los requerimientos mínimos para investigación y realización de protocolos de investigación. La misma refiere como requisitos la Autorización de una investigación para la salud en seres humanos por la institución, contar con Carta de consentimiento informado en materia de investigación, la aprobación por los comités en materia de investigación para la salud, garantizar que no se expone al sujeto de investigación a riesgos innecesarios y que los beneficios esperados son mayores que los riesgos predecibles, inherentes a la maniobra experimental. Además, establece que en todo protocolo se debe estimar su duración, por lo que es necesario que se anoten las fechas tentativas de inicio y termino, así́ como el periodo calculado para su desarrollo;
la justificación para la realización de protocolos debe incluir la información y elementos técnicos suficientes para suponer, que los conocimientos que se pretenden adquirir, no es posible obtenerlos por otro medio, haciendo necesaria la investigación.
CRONOGRAMA DE TRABAJO
“Incidencia de lesión renal aguda en pacientes diagnosticados con infección por COVID 19 en el HGZ No. 24”
Meses
Acciones Marzo
2021 Abril
2021 Mayo Agosto
2021
Octubre
2021 Noviembre
2021 Diciembre
2021 Enero
2022
Selección de tema P
R
Recolección de artículos P
R
Desarrollo del protocolo P
R
Registro de protocolo en SIRELCIS P
R
33
Registro de pacientes con criterios
de inclusión, obtención de datos P
R Análisis estadístico de resultados
y comparación con la literatura P
R Redacción de escrito, revisiones y
correcciones P
R Correcciones finales e impresión
de trabajo de tesis P
R
P= Planeado R= Realizado
METODOLOGIA
Previa aprobación por los consejos de ética y de investigación, así como firma de consentimiento informado por los familiares de cada paciente implicado en este estudio; se realizará un muestreo por conveniencia, se consultarán los registros correspondientes en el Departamento de Urgencias respiratorias covid 19 de nuestro hospital para registro de los datos personales (Nombre y número de seguridad social) de aquellos pacientes que presentaron enfermedad por covid 19 y lesión renal aguda en el período comprendido entre julio y diciembre del 2020, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión que se mencionan. Posteriormente se llevará a cabo la recolección de datos mediante revisión de expedientes, consultados en el archivo de nuestro hospital. Durante esta etapa se obtendrán los datos demográficos, diagnóstico, los estudios paraclínicos principalmente química sanguínea de cada paciente con diagnóstico de enfermedad por covid 19 de acuerdo a los lineamientos y con apoyo del formato para recabación de datos mostrada en el apartado de
34 anexos. Una vez recabada la información se determinará la función renal de acuerdo a la creatinina sérica, posteriormente se registrarán y se estadificara de acuerdo a la escala AKIN, mismo procedimiento se repetirá en cada paciente que entre en los criterios de inclusión del presente estudio.
Finalmente se realizará una revisión para comparación entre los resultados obtenidos y la información disponible en la literatura consultada, con la finalidad de la redacción del escrito final para tesis.
RESULTADOS
Se estudió un total de 67 pacientes, de los cuales 46 (68.7%) corresponden al género masculino y 21 (31.3%) al género femenino, como podemos ver en las tablas 1 y 1.1 y grafica 1.2.
La edad media fue 63.9 años con una desviación estándar de 12.5 años como se puede ver en la tabla 2, 2.1 y la gráfica 2.2.
La prevalencia de la obesidad durante este tiempo fue de 30% (30 pacientes), mientras que para el sobrepeso fue de 24.8% (14 pacientes). De los cuales para el género masculino fue de 65% (13 pacientes), mientras que para el género femenino fue de 35% (7 pacientes), como se puede ver en la tabla 3 y 3.1.
Se encontró una incidencia del 28.3% de forma global para la lesión renal aguda AKIN 1,2 y 3, de los cuales AKIN 1 fue de 42.1% (8 casos), AKIN 2 de
35 31.5% (6 casos) y AKIN 3 de 26.4% (5 casos), de los 73% (14 casos) correspondió a pacientes masculinos, mientras que 27% (5 casos) correspondió a pacientes femeninos como se puede ver en la tabla 4, 4.1, 4.2 y 4.3.
Encontramos un incremento de la creatinina final, comparada con la creatinina inicial, como podemos ver en la gráfica de dispersión 4.4.
Múltiples estudios internacionales han reportado la lesión renal aguda como una complicación de la enfermedad por COVID-19. Sin embargo, la incidencia de lesión renal aguda en COVID-19 varía entre los estudios.
La incidencia combinada de LRA en pacientes con COVID-19 fue del 8,4 %, con una incidencia combinada de terapia de reemplazo renal del 3,6 %. La incidencia de LRA fue mayor en pacientes críticos (19,9%) en comparación con pacientes hospitalizados (7. 3%). La LRA está presente en el 8,3 % del total de pacientes con COVID-19 y en el 19,9 % de los pacientes críticos con COVID- 19. Alcanzando hasta 29% de incidencia. Encontrando en nuestro estudio una incidencia que coincide con la reportada en la literatura internacional.
ANALISIS ESTADISTICO
Tabla 1. Total de pacientes analizados Analizados 67
Perdidos 0
Total 67
Archivo clínico de ARIMAC
Tabla 1.1 frecuencia y porcentaje de pacientes Frecuencia Porcentaje
Válido MASCULINO 46 68.7%
FEMENINO 21 31.3%
Total 67 100.0%
Archivo clínico de ARIMAC
36 Frecuencia Porcentaje
Grafica 1.2. Distribución por género.
Archivo clínico de ARIMAC
Tabla 2. Edad en años
No Válido 67
Edad Media 63.9552 Desv. Desviación 12.52444
Archivo clínico de ARIMAC
Tabla 2.1. Frecuencia y porcentaje de la edad.
Edad Frecuencia Porcentaje
Válido
53.00 6 9.0 38.00 1 1.5
73.00 5 7.5 39.00 1 1.5
57.00 4 6.0 43.00 1 1.5
66.00 4 6.0 46.00 1 1.5
50.00 3 4.5 47.00 1 1.5
46
21
37 Archivo clínico de ARIMAC
Grafica 2.2, Distribución por edad en años
55.00 3 4.5 52.00 1 1.5
65.00 3 4.5 54.00 1 1.5
79.00 3 4.5 58.00 1 1.5
51.00 2 3.0 69.00 1 1.5
56.00 2 3.0 70.00 1 1.5
60.00 2 3.0 74.00 1 1.5
62.00 2 3.0 75.00 1 1.5
63.00 2 3.0 77.00 1 1.5
64.00 2 3.0 80.00 1 1.5
78.00 2 3.0 83.00 1 1.5
82.00 2 3.0 84.00 1 1.5
85.00 2 3.0 Total 67 100.0
86.00 2 3.0
38 Archivo clínico de ARIMAC
Tabla 3. Obesidad de acuerdo al IMC Categoría Frecuencia Porcentaje
Sin obesidad 33 49.2 %
Sobrepeso 14 20.8 %
Obesidad 20 30 %
Total 67 100 %
Archivo clínico de ARIMAC
39 Tabla 3.1. Distribución del IMC de acuerdo al género
Archivo clínico de ARIMAC
IMC Femenino Masculino Total IMC Femenino Masculino Total
17.04 0 1 1 26.37 1 0 1
17.31 0 1 1 26.51 0 1 1
18.73 0 1 1 26.53 0 1 1
20.28 0 1 1 26.99 0 1 1
20.45 0 1 1 27.41 0 1 1
21.33 0 1 1 28.00 1 0 1
21.48 1 0 1 28.73 0 1 1
21.88 0 1 1 28.89 1 0 1
22.21 1 0 1 29.05 1 0 1
22.22 1 0 1 29.14 0 1 1
22.23 0 1 1 29.76 0 1 1
22.49 1 0 1 31.14 0 1 1
22.51 1 0 1 31.16 1 0 1
22.66 0 1 1 31.56 0 1 1
23.07 0 1 1 31.57 0 1 1
23.12 0 1 1 32.32 0 1 1
23.41 0 1 1 32.37 0 1 1
23.44 0 1 1 32.42 1 0 1
23.67 0 1 1 33.06 0 1 1
23.94 0 1 1 33.80 0 1 1
24.02 0 1 1 34.93 1 0 1
24.22 0 1 1 35.24 0 1 1
24.44 3 0 3 36.29 0 1 1
24.45 0 1 1 37.35 0 1 1
24.49 0 1 1 38.20 0 1 1
24.61 0 1 1 39.54 1 0 1
25.39 1 0 1 40.57 1 0 1
25.40 0 1 1 40.82 1 0 1
25.91 0 1 1 42.59 0 1 1
25.95 0 2 2 42.97 0 1 1
26.04 1 1 2 43.56 1 0 1
26.12 0 1 1 Total 21 46 67
