primaria: requisitos básicos y aspectos organizativos

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primaria: requisitos básicos y aspectos organizativos

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GERÈNCIA ATENCIÓ >

PRIMÀRIA MALLORCA

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G CONSELLERIA O SALUTICONSUM I GERENCIA ATENCIÓ B PRIMÀRIA MALLORCA

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Autoría

Ramírez Manent, Ignasi. Médico de familia del Centro de Salud Santa Ponça. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

Mendieta Lagos, María Nieves. Médica de familia del Centro de Salud Martí Serra. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

Soler Mieras, Aina. Médica farmacóloga clínica i técnica de salud. Gabinete Técnico. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Miranda Gracia, Ana Belén. Enfermera del Centro de Salud Son Serra - la Vileta (Palma). Gerencia de Atención Primarla de Mallorca.

Servicio de Salud de las Islas Baleares

Casino Pardos, Marta. Enfermera del Centro de Salud Son Ferriol. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

Forteza Bonet, Angela. Técnica en cuidados auxiliares de enfermería del Centro de Salud Tramuntana (Esporles). Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

Revisión

- Roca Casas, Antonia. Médica de familia y directora médica. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

Revisión lingüística y maquetaclón

Helena Girauta Reus. Enfermera del Gabinete Técnico. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

Edición

Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. 31 de enero del 2023 ISBN

978-84-09-48230-6

Cómo citar este documento

Ramírez Manent I, Mendieta Lagos MN, Soler Mieras A, Miranda Gracia AB, Casino Pardos M, Forteza Bonet À. Cirugía menor en la atención primaria:

requisitos básicos y aspectos organizativos. Palma: Gerencia de Atención Primaria de Mallorca; 2021.

Los contenidos de esta obra están sujetos a una licencia de Reconocimiento-No-Comercial-SinObrasDerivadas 4.0 Internacional. La licencia puede consultarse aquí: creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0

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índice

de

contenidos

Introducción...7

Objetivos...8

Procedimientos incluidos en la cirugía menor en laatención primaria... 9

Población diana...9

Criteriosde inclusión...9

Criteriosde exclusión... 10

Requisitos básicos para lacirugía menor en el centro de salud...10

Sala decirugía menor...10

Instrumental...12

Suturas...15

Materialde cura y otros elementos...15

Medicación...16

Equipo de atención primaria y cirugía menor...17

Precauciones para una cirugía menor segura en la atención primaria...18

Reglas para una cirugía segura...19

Procedimiento de registro de las intervenciones decirugía menor en la atención primaria...21

Indicadores...26

Bibliografía...27

Anexo. Material necesario para la cirugía menor... 28

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Introducción

En España, la cirugía menor está expresamente incluidacomoprestación sanitaria delSistema Nacional de Salud en el ámbito de la atenciónprimaria desde 1995 (Real decreto 63/1995, de 20 enero,sobreordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud).Por otro lado, el Real decreto 1030/2006,de 15 deseptiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes delSistema Nacional deSaludyel procedimiento parasu actualización, sigue incluyendo la cirugíamenor en la atención primaria.

La cirugía menor engloba diversos procedimientos quirúrgicossencillos,de duración corta y aplicadossobre tejidos superficiales y/o estructuras fácilmenteaccesibles. Habitualmente se utiliza anestesia local y nosuponen riesgos ni complicaciones postoperatorias significativas.

En las últimas décadas se han experimentado en España diferentes estrategiasencaminadas a implementar la cirugía menor en la atenciónprimaria comouna oferta añadidaen la cartera de servicios, lo cual la posiciona al mismo nivelde otros estados del entorno con un nivel

socioeconómico más alto.

Además, la cirugía menorsupone un uso más eficiente de los recursos sanitarios porque evita la sobrecarga de los servicios especializados y resuelvede formarápida yaccesible para los ciudadanos determinadas patologíaso problemasde salud.

Poresoesta práctica se encuentra dentro del campo deconocimientosy competencias del equipo deatención primaria como herramienta eficientesegura, tantoen la atención programada (escisión de lesiones cutáneas) como en las urgentes (sutura de heridas).

La Gerencia de Atención Primariade Mallorca cuenta contreinta y doscentrosdesalud en los que se lleva a cabo estaactividad, con un grado irregular de implantación e incorporaciónyuna

organización heterogénea dependiendode cada centro.Por esoes necesario protocolizar la actividad de la cirugía menor yseguirpotenciando lasactividades formativas, comoherramientas clave paramejorar su calidad. Estasactividades formativas estándirigidas a los profesionales sanitariosyse incluyen también en laformación de posgrado de lasespecialidades de Medicina Familiar y Comunitaria yde Enfermería Familiar y Comunitaria.

El Plan Estratégico de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca prevé, entre sus líneasde prácticas seguras, una línea específica de cirugía menor segura. En este sentido, el Plan propone acciones preventivas que permiten disminuir latasade eventos adversos relacionados

directamente con los cuidados de los pacientessometidos a alguna de las técnicas decirugía menor.

Para instaurarla cirugíamenor en loscentrosde salud es imprescindiblecumplirunos requisitos mínimos: disponer de unasala adecuada y del material necesario. Asimismo, esaconsejable que se organice de forma progresiva y que las citas se adapten e incrementen en función de la demanda y delmodelo organizativo de cadacentro de salud.

Sin embargo, aunqueel desarrollo deeste programa se presentacomo beneficioso para todos, es necesariotenerpresentealgunas circunstancias que pueden crear cierto malestar:

° Para los pacientes:percepción personal de que nose obtiene elmejorservicio parael tratamiento (especialista de hospital).

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° Para el equipo sanitario del centro de salud:

- Incremento de las demandas judiciales, porqueasume un grado de responsabilidad mayor.

- Necesidad decontratar pólizasde responsabilidad civil que cubran este tipode prestación.

- Obligación de destinarun tiempoespecífico a la cirugía menor.

- Incremento injustificado de lasintervenciones,dado que sefacilita la accesibilidad.

° Para el sistema desalud:

- Encarecimiento inicial, dado que es necesario financiar la infraestructura y los materiales que permitan aplicaresastécnicas.

- Conflictosde competencias entre distintos especialistas en aspectos que requieren coordinaciónentre todos los servicios.

Objetivos

Objetivo general

Dotar a los profesionales de la atención primaria deuna herramienta útil para la tomade decisiones al planificary llevar a cabo intervenciones de cirugíamenor.

Objetivos específicos

° Establecer los criterios de inclusión y exclusión para esta prestación.

° Homogeneizar las actividadesasistencialesyde apoyo encaminadas a lasintervencionesde cirugía menor en los centros de salud.

° Proponer unos criterios que permitan evaluarla aplicación y la utilidad de estaguía.

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Procedimientos incluidos en la cirugía menor en la atención primaria

El catálogo concreto de intervenciones quirúrgicas factibles en la atención primaria depende de la capacitación profesional yla disponibilidad instrumental para cada caso. La listasiguiente debe considerarse abiertaa incluirotrastécnicas que demuestren, en general, efectividad y seguridad, y no realizarse únicamente pormotivosestéticos:

° Exéresisde lesionescutáneas superficiales no sospechosas de malignidad.

° Extirpación delesionessubcutáneas.

° Incisión y drenaje de abscesos cutáneos.

° Cirugía ungueal.

° Extracción deun granuloma causado poruncuerpoextraño.

° Reconstrucciónde un lóbulo del pabellónauricular dañado porundesgarro.

° Cirugía destructiva de lesiones superficiales(criocirugía y electrocirugía).

° Escisión tangencial (afeitado ycuretaje).

° Escisióncilíndrica (biopsia por sacabocados [punch]].

° Escisiónfusiforme.

° Reparación y sutura de laceraciones cutáneas.

° Cirugía menor de la uña.

° Incisión y drenaje deabscesos.

° Plastias.

° Electrocirugía.

° Criocirugía.

° Laserterapia.

° Quimiocirugía.

Población diana

Cualquier persona delárea de salud que presente alguna patología susceptible desertratada con técnicas de cirugía menor.

Criterios de inclusión

Pacientes quepresenten alguna de las patologíassusceptiblesdeser tratadas con técnicas de cirugía menor en la atención primaria:

° Lesionescutáneas no sospechosas demalignidad (verrugas, papilomas,fibromas,nevus...)

° Lipomas.

° Quistes epidérmicos.

° Onicocriptosis(uñas encarnadas).

° Onicogrifosis.

° Cuerpoextraño en la piel o en el tejido subcutáneo.

° Abscesos.

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° Desgarro en ellóbulodel pabellón auricular.

Criteriosde exclusión

No deben serasumidos en la atención primaria los casos siguientes:

° Si una lesión sobrepasa la epidermis en una zona anatómica de riesgo alto: región parotídea, arco zigomático, región retroauricular, cara interna o anterior del codo,cara ventral de la muñeca,párpados,etc.

° Antecedente dealergia a los anestésicos locales usados habitualmente.

° Sospecha de malignidad dela lesión.

° Antecedente de cicatrices queloides.

° Coagulopatía.

° Patología crónica no compensadao estudiada insuficientemente.

° Paciente crónico avanzado.

° Falta de consentimiento informado.

° Enfermedadvascular periférica grave,contraindicada para la cirugía ungueal.

° Casos depatologías en que, aun siendo susceptibledeser incluida en el servicio,seaconseja derivarlos a la atenciónhospitalaria debidoal tamaño o laextensiónde la lesión.

Requisitos básicos para la cirugía menor en el centro de salud

Todo el equipo sanitario del centro desalud debería asumiresta práctica como una másde las competencias del médico defamilia. El hecho de que notodos los integrantes del equipo, bien por falta deformacióno bien porexcesode la demanda o por ambos motivos, no puedan o quieran asumirintervencionesdecirugía menorno hadeserun obstáculo para que los más capacitados sí asuman estacompetencia.

Este tipo de intervenciones en un centro de salud no supera el 2 %del totaldelas asistencias,lo que supone que en una consulta con una media anualdetreinta pacientesal día se pueden hacer un centenar de intervenciones al año (datospropios del CS deCalvià).

Exceptuando las heridas menores, que deben tratarse deforma urgente, todas las actividades quirúrgicas que se lleven a cabo en elcentro desalud deben programarse. La cirugía menor requiere trabajar en equipo, de modo que es necesario queparticipen como mínimodos personas para asegurar un procedimiento correcto.

Para que las técnicas decirugía menorse apliquen con suficiente garantíadecalidad es necesario establecer unos requisitos mínimos:formación específica, materialadecuado,asepsia, registrosy coordinación con el serviciode anatomía patológica delhospitalde referencia.

Sala de cirugía menor

Dado que con las técnicas de cirugía menor nose penetra en cavidades corporales cerradas, no es necesario un quirófano similar a los hospitalarios,con ambiente estéril. Pero el hecho de que se trate decirugía menor no significa que se puedan hacer intervenciones en cualquierconsulta, sino que es necesario disponer de una infraestructura con el mobiliario y el materialoportunos para llevarlas a cabo con total seguridad.

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Si el centro de salud no dispone de unasala que pueda destinarse exclusivamente a esta técnica, puede utilizarse una zona habilitada dela sala de curas que garantice intimidad y que sea de acceso restringidomientras se esté tratando a un paciente.

Requisitos de la sala de cirugía menor

° Condiciones delespacio:

- Dimensiones: serecomienda que tenga unasuperficiede15-20 m2.Si debe habilitarse un espacio en la sala de curas, hadeserde 3,5 x 3,5 m2, como mínimo.

- Distribución: hay que destinar una zona apartada que proporcione intimidad al paciente para desvestirseypoder dejar objetospersonales

° Condiciones higiénicas:

- Las paredes y el suelodeben poder soportar una limpieza frecuente con hipoclorito,tal como se exigetras todaintervención quirúrgica contaminante.

- Hadeestarcercadeun lavabo con grifomonomando ydispensadorde jabón con aplicador automático.

- Deben estar garantizadas una buenaventilación y una temperatura óptima.

° Iluminación: la luz hade seradecuada y, además, hay que disponer deuna lámpara articulada que no cree sombras en el campodetrabajo,con una potencia lumínica entre 150 y 250W, halógena y regulable en altura, si es posible (puede seruna lámpara de pie).

° Mobiliario:

- Unacamilla, articuladacon elevación y descenso de modo semiautomático,si es posible, situada en el centro a finde que se pueda accederdesde cualquier punto de lasala.

- Dosasientos o taburetesregulables en altura, con ruedasysin respaldo.

- Una mesa auxiliar con ruedas para el materialyel instrumental quirúrgico.

- Una mesa dedespachocon ordenador e impresora.

° Equipamiento:

- Material e instrumental quirúrgico, que tiene que estar almacenado y clasificadoen la misma sala.

- Desfibriladoro DESA.

- Carro de parada, revisado periódicamente: materialde intubación, mascarillas, respirador manual, aspirador, cánulas de Guedel, oxígenoconconexiones,jeringasy medicación de urgencia.

- Contenedores para residuos biológicos.

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Instrumental

Bisturí (números 11,15 y22)

Es un instrumento que se utiliza para cortaro disecar tejidos. Consta de un mangoy una hoja cortante de tamaños yformas diferentes en función del tejido con el que se trabajará yla técnica que se aplicará. Los más utilizados en la atención primaria son los que tiene una hoja de los números 11,15 y 22. Además, para determinados procedimientos, es necesarioelmaterial siguiente:

° Sacabocados (punch) para biopsiascutáneas,de 2, 4,6 y 8 mm.

° Cureta estéril desechable (con anillo cortante deacero), de 3, 4, 5 y 7 mm.

° Bisturí eléctrico,para la hemostasia de vasos sangrantes y seccionary disecar tejido.Se recomienda disponer de unidades deelectrocirugía portátiles, adecuadas porel poco pesoyel pequeño tamaño.

Tijeras

En las intervenciones decirugía menor se usan dos tipos detijeras: unas para disecar y cortar tejidos yotras para cortar suturas y otros materiales:

° Tijerasde Metzembaum: se usan para cortar tejidos yhacerdisecciones romas.Las más utilizadas son lasde14cm,curvasyde punta roma.

° Tijerasde Mayo:se usan para cortar materiales, hilos desutura,vendas y apósitos. Las más utilizadas son lasde14cm,curvasyde punta roma.

Tijeras de Metzembaum Tijeras de Mayo

En ningún caso hay que utilizarlas tijerasde Metzembaum para cortarhilos de sutura o apósitos.

Pinzas

Son instrumentos de presión que abrazan los tejidos entresus mandíbulas con la funciónde fraccionarlos, sostenerlos o movilizarlos. Según el diseño, se clasifican del modosiguiente:

° Pinzasde prensión elástica: también llamadas demanoizquierdao dedisección,sujetan el tejido mientrasse mantiene la presiónsobresus brazos. Las más usadas, pues permiten manipular tejidos delicados, son laspinzasdeAdsonde 12 cm, con dientes ysindientes:

- Las pinzasde Adson con dientes tienen un diente en el extremo distalde uno de los brazos que encaja con los dosdientes que el brazo contrario tieneenel extremo distal. Están indicadas para retirar puntos desutura, pero no deben utilizarse para sujetar la piel, puesal presionarla producen lesiones.

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- Las pinzas de Adson sindientes tienen unas estrías en la punta deambos brazos que presionan sobre el tejido que sujetan. Permiten sujetar la piel de forma consistente y lesionandomenos eltejido.

Pinzas de Adson

° Pinzas hemostáticas:tienen dos ramas con estrías opuestas, que permiten manteneruna presión continua por medio delcierre de un mecanismo de cremallera. Se usan principalmente para la hemostasia y también para fraccionar tejidos y otros materiales. Hay diferentes tipos de pinzas hemostáticas, que pueden ser con dientes osin dientes en losextremos y con puntas rectas, curvas o en ángulo.Las másusadas en la cirugía menorson las siguientes:

- PinzasdeGrille:de 14 a 16cm, más fuertes ycon ramas más largas. Se usan para vasos de calibre grande.

- Pinzas mosquitoode Halsted: de 12 cm de longitud, se denominan asíporque son más pequeñas que las pinzas convencionales.Se usan para la hemostasia en tejidos delicados, cirugía plásticaycirugía infantil.

- Pinzasde Kocher:semejantes a las pinzas mosquito, son más grandes, fuertes y gruesas, y las hay con dientes o sin dientes.Se usan en la hemostasia, pero también como pinzasde prensión continua para sujetartejidos que deben serextirpados.

- Pinzasde Péan:similares a lasde Kocher, pero con los extremos de las ramas en forma de pico depato,sin dientesy con estrías transversales, pueden usarse para la hemostasia en masa y también para sujetar torundas con las que pintar el campo quirúrgico.

Pinzas de Grille

Pinzas de Kocher

Pinzas mosquito

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Portaagujas

De 14 o 16 cm, se usa parasujetary manipular de forma precisa y segura[as agujas curvas para suturas. Con una forma parecida a las pinzas de hemostasia, difiere de estas en que las ramas prensoras son más cortas.

Presentan en la cara interna una suave estriación o un cuadriculado en bajo relieve para evitar que la aguja gire. Esta se sujeta entre el tercio medio y el posterior con un mecanismo de cremallera.

Separadores

Son útiles para fraccionar o retraer los tejidos con los que se trabajay facilitar el acceso al campo quirúrgico.

Jeringas

De distintas capacidades: 1, 2, 5,10,20 y50 mi.

Agujas

° Subcutáneas: 27G (de insulina) y 25G (de colornaranja)

° Intramuscular: 23G (infantil, decolorazul), 21G (de color verde)

° Intravenosa: 20G (decolor amarillo)

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Suturas

° Las agujasdesutura estándiseñadas para llevar el hilode sutura a travésdelostejidos provocando daños mínimos. La selección viene determinada por el tipo de tejido que debe suturarse, la accesibilidad y el grosordel hilo. En la cirugía menor se usan agujascurvas, que se manejan con el portaagujas, lo cual permitemás precisión; tienen diferentes arcos de

circunferencia, de3/8ode1/2 decírculo. La sección de la aguja puedesertriangular, cónica o espatulada: la triangular tiene bordes cortantes, que permite atravesar tejidos muy resistentes, como la piely el tejidosubcutáneo, por lo que son lasde elección en la cirugía menor.

° Nailon de 3/0,4/0 y5/0: indicadopara lassuturascutáneas precisas y/o las estructuras internas que deban mantener una tensión constante(tendones, nervios). Es más difícilde manejar,pero causauna reacción tisular mínima.

° Polipropileno de 3/0, 4/0 y 5/0: indicado para lassuturas cutáneas continuas intradérmicas. Es un tipode sutura muy suave y con mucha memoria, por lo que requiere más nudos para que no se deshaga.Causa una reacción tisular mínima.

° Suturas reabsorbióles de2/0,3/0, 4/0 y 5/0 (Poliglactyn 910, ácido poliglicólico): desaparecen gradualmente delorganismo por reabsorción biológica o hidrólisis y provocan unareacción inflamatoria local. Se usan en suturas profundaso noextraíbles.

° Suturascutáneas adhesivas: consisten en cintas adhesivas de papel poroso capaces de

aproximar los bordesdeuna heridao incisión. Están disponibles en presentaciones estériles, en distintas anchuras y longitudes,aunque pueden cortarse al tamañoapropiado. Laventajaen comparacióncon las suturas convencionales es que son rápidas y sencillas de aplicar, que no es necesaria anestesia local y que noquedan marcas de puntos.

° Grapadoras precargadas desechables: las grapas,de aceroinoxidable,están disponibles en distintas anchuras: W (grapas anchas) y R (grapas normales). La grapadora puedeser grande o pequeña, dependiendo delnúmero de grapascon que esté precargada (35 grapas en las grandesy10 grapas en las pequeñas). El usode grapas en lugar de lassuturas convencionales presentaciertas ventajas, como la rapidez y laresistencia de la sutura y la reacción tisular nula.

° Adhesivos tisulares:estos productos(cianoacrilatos) actúan como adhesivo, con un efectode unión del plano epidérmico(estratocórneo) manteniendo unidos los bordes de la herida.El compuesto forma un puente sobre los bordes, que resulta una unión eficaz durante un periodo deuna a dossemanas.Transcurrido este tiempo, la mayor parte del compuestosedesprende junto con el estrato córneo antes de producirse ladegradación.

Material de cura yotroselementos

° Gasas estérilesde 20 x 20 cm,en paquetesde cuatroy diez unidades.

° Compresas de50 x 50cm, en paquetes de cuatro unidades.

° Apósitos adhesivos detamaños diversos.

° Vendas:

- de gasa, de 5 y10 cm - decrepé, largas y cortas

- tubular extensible,para dedosyextremidades - elásticas,de 5 y 10 cm

- de escayola, de 5 y 10 cm

° Drenajes degasayPenrose.

° Bandasde goma para isquemia, similar a las que se usan para las extracciones sanguíneas.

° Celulosa.

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° Mallatubulardelos números1 al 6.

° Férulas de aluminio.

° Esparadrapo detela, microporoso e hipoalergénico.

° Apósitos impregnados con parafina.

° Solución salina estéril.

° Mascarillas desechadles.

° Rotuladores estériles.

° Cepillos para ellavado quirúrgico.

° Pañosestérilesfenestrados y sin fenestrar.

° Maquinillasde rasurardesechadles.

° Recipientes estériles paraenviar muestras alservicio de anatomía patológica.

° Formaldehídoal10 %.

° Autoclave y/o esterilizador Poupinel, además de tiras deverificación deesterilización.

° Contenedores para materialde riesgo.

° Espray para crioanestesia.

Otro materialaconsejadle:

° Lámpara deluzfría.

° Nitrógeno líquido.

° Batas desechadles.

Medicación

Antisépticosy desinfectantes

° Cetilpiridinio +alcohol de 70° [solución tópica, 1.000 mi).

° Cetilpiridinio +alcohol de 70° [solución tópica, 250 mi).

° Clorhexidina acuosaal 2 % [solución tópica con pulverizador,250 mi).

° Clorhexidina alcohólica al 2 % (solución tópicacon pulverizador, 100mi).

° Povidona ¡odada al 10 % [solución tópica, 250 mi).

° Nitrato de plata de50 mg [varilla tópica).

° Peróxido de hidrógeno [solución tópica, 250 mi).

Corticoides

° Triamcinolona 40 mg [ampolla,1 mi).

Anestésicos locales

° Anestesiatópica [gel LAT; gel estéril, 2 g).

° Lidocaína al 10% [10 mg/pulsación; aerosol tópico, 50 mi).

° Lidocaína 200 mg (ampolla, 10 mi).

° Mepivacaína 40 mg (ampolla, 2 mi).

° Prilocaína/lidocaína (crema tópica, 30 g).

° Tetracaína al 0,75 % (pomada,6 g).

Inotropos adrenérgicosyvasopresores

° Adrenalina 1 mg (ampolla,1 mi).

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Equipo de atención primaria y cirugía menor

Para que la cirugía menor no suponga una cargade la presión asistencial, hay que revisarel volumen detrabajo del cupoasignadoyorganizarla actividad de modo que seadapte mejor a las características decadaequipo.

Actividades delpersonal médico

° Diagnóstico, elección y aplicaciónde latécnica quirúrgica más adecuada.

° Información al paciente sobre el procesoy obtención del consentimiento informado.

° Cumplimentación de la historia del paciente, de la hojadeevolución y dela hoja de petición del estudio anatomopatológico.

° Control del paciente durante el postoperatorioy en la consulta dealta.

° Indicación deactividades preventivas.

Actividades delpersonal de enfermería

° Identificación oportunista de lesionessusceptiblesdeser derivadas a laconsulta médica para que se valore la necesidad de intervenir quirúrgicamente.

° Colaboración técnica con el personal médico en la cirugía menor programada: selección y verificación delinstrumental, preparación del campo quirúrgico e instrumentación en el acto quirúrgico.

° Administracióny control de los cuidados postoperatorios (primera cura).

° Instrucción y educación del paciente y/ode sufamiliasobre los cuidados postoperatorios.

° Registro del paciente en el lugar destinado parael controldela actividad de cirugía menor.

° Envíodemuestras al servicio de anatomía patológica y recepciónde los resultados.

Actividades delpersonal técnico en cuidados auxiliares de enfermería

° Custodia de lasala de cirugía menor (limpieza, equipos,mobiliario, lencería...).

° Control del materialde papelería necesario (hojas deconsentimiento, peticiones para elservicio de anatomíapatológica...).

° Actividades delegadas y colaboración con el personal de enfermería.

° Control del personal de limpieza.

Actividades delpersonal auxiliar administrativo

° Registro de citas para las consultas prequirúrgicas.

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Precauciones para una cirugía menor segura en la atención primaria

Los riesgos asociados a los procedimientos de cirugía menor en la atenciónprimaria son bajos, pero no inexistentes. Diversos estudiossugieren que las listas deverificación permiten reducir el número de errores, puesaseguran que se cumplan todas las tareas relevantes desde el punto de vista de la seguridad del paciente. Además, potencian que haya equiposdetrabajo transversales, favorecen la comunicación entrelos profesionales que participanen la intervención decirugía menory permitendetectar erroresen el menortiempoposible y anticiparposibles complicaciones.

Uno de los puntosclave para mejorar las prácticas seguras es instaurar el usode listas de

verificación (tal como recomienda la Organización Mundial de la Salud en su manual de aplicación de listas deseguridad en la cirugía), que incluyen la fase deentrada (previa al inicio del

procedimiento quirúrgico) y la fase desalida (al finalizar el procedimiento).

Lista de verificación de la Organización Mundial de la Salud adaptada a la cirugía menor.

Antes de administrar la anestesia Antes de que el paciente salga del quirófano

Entrada Salida

El paciente ha confirmado los aspectos siguientes:

□ su identidad

□ la localización quirúrgica

□ la operación

□ el consentimiento informado

□ Detectar problemas durante la intervención

□ Todos los miembros del equipo se han identificado con su nombre y su función

□ Registrar el procedimiento y la información necesaria para la continuidad de los cuidados

Datos médicos sobre el paciente:

□ ¿Tiene alergias conocidas? O Sí ONo

□ ¿Está en tratamiento antiagregante

o anticoagulante? O Sí O No

□ ¿Lleva marcapasos? O Sí O No

□ ¿Tiene algún objeto metálico

en contacto con la piel? O Sí ONo

El paciente recibe por escrito:

□ Instrucciones para el autocuidado

□ Fecha, lugar y hora para la revisión

□ Teléfono de contacto

□ Demarcación de la lesión OSí O No O No es procedente

□ Identificación correcta y gestión

de muestras biológicas OSí O No O No es procedente

□ Pulsioxímetro puesto

y funcionando OSí O No

O No es procedente

□ Verificación de la seguridad

anestésica OSí ONo

O No es procedente

Anticipación de sucesos críticos:

□ Confirmación de la esterilidad y de la pertinencia del instrumental y de los equipos

□ Verificación de la seguridad del procedimiento

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Reglas parauna cirugía segura

Es imprescindibleobservar determinadas precauciones antes, durantey después de la intervención para evitar complicaciones y poder asegurar un resultado satisfactorio para el paciente y el

profesional.

Durante la intervención esimprescindiblela presencia deotro profesionalsanitario, sobre todo en determinadosprocedimientos. Si el paciente es menor de edad, es igualmente imprescindible la presencia de un familiar odeltutor.

Precauciones preoperatorias

° No intervenir si el diagnóstico,la historia naturalde la lesión o las alternativas al tratamiento no están claros.

° No intervenir si el paciente presenta una patología maligna.

° Intervenir según la capacidad profesional:

- Entrenamiento y formaciónadecuados.

- Instrumental y personalde apoyo suficientes.

° Interrogar siempre sobre las condiciones siguientes:

- Alergias conocidas, concretamente a los anestésicos y a la povidona ¡odada.

- Válvula protésica o cardiopatía valvular reumática (para profilaxis antibiótica).

- Tratamiento crónico con esteroideso fármacos inmunosupresores.

- Alcoholismo, esclerodermiaydéficit deproteínas.

- Diabetes mellitus.

- Vasculopatía periférica.

° Informar al paciente sobre los aspectos siguientes:

- Diagnóstico, etiologíay pronóstico del proceso.

- Características de la intervención y alternativas.

- Lugar, momento y duración de la intervención.

- Método deanestesia que se usará.

- Necesidad de cuidadospostoperatorios.

- Complicaciones y posibles molestias previsibles.

- Baja laboral previsible.

° Respondercualquierduda del paciente y obtener el consentimientoinformado; en caso contrario, derivarlo a la atención hospitalaria.

Precaucionesdurante la intervención quirúrgica

° Antesdecualquier intervención, hay que identificartodas las estructuras subcutáneas.

° Las técnicas destructivas (electrodisecación ocrioterapia) nose aplicanen lesiones sobre las que haya duda diagnóstica,pues dichas técnicas no permiten obtener muestras para un estudio histológico.

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° La adrenalina, como coadyuvante anestésico,estácontraindicada en los casos siguientes:

- Hipertensión grave.

- Enfermedad cardiovasculargrave.

- Hipertiriodismo.

- Feocromocitoma.

- Embarazo.

- Zonas acras.

° Antes deusarun bisturí eléctrico hay que tener en cuenta los aspectossiguientes:

- Preguntar al paciente si lleva marcapasos.

- Retirar todos los elementos metálicos que el paciente lleve en contacto con la piel.

- No usar alcohol.

- Usar guantes de látex como aislante.

- No usar elbisturí sin haber cerrado el suministro deoxígeno.

° Hay que evitar la crioterapia en los casos de pacientes que padezcan algunade las patologías siguientes:

- Crioglobulinemia.

- Enfermedad de Raynaud.

- Urticaria afrigore.

- Mieloma múltiple.

- Pioderma gangrenoso.

Precauciones postoperatorias

° Remitiralserviciodeanatomía patológica todas las lesiones extirpadas para unexamen histológicoygarantizarla recepciónde los resultados de los informes anatomopatológicos.

° Comprobarla recepciónde los informes del serviciode anatomía patológica y registrarlos en la historia clínica.

° Garantizar un seguimiento postoperatorio adecuado a las posibilidades del paciente.

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Procedimiento de registro de las intervenciones de cirugía menor en la atención primaría

Elsistemade registrodelas intervencionesdecirugía menor es imprescindible para garantizar una buena práctica clínica, tanto para laevaluacióny el seguimiento del proceso como por los aspectos médico-legales que podrían derivarse.

El registro debe abarcar inicialmente el sistema de agendas, que ha de permitir recogerde manera homogénea la actividad de cirugía menorllevada a cabo. Actualmente, el sistema de registro difiere entre los diferentes centrosde salud, y porello esimportante unificarlo. Unadelaspropuestas es crear un módulo de «consulta de cirugía menor» en las agendas de los profesionales responsables deesta prestación. Este sistema hadeconstardedos partes bien diferenciadas, una antesde la intervención (hoja preoperatoria y consentimiento informado) yla otra después dela operación (registrode intervenciones).

En las Islas Baleares, la historia clínica del paciente está informatizada pormedio del programa e-SIAP, en el que está disponibleun protocolodecirugía menor que permite registrar los datos relativos a cada intervención. El consentimiento informado debe gestionarse en un formulario aparte y debe guardarse en un archivo en lasala de cirugía menor o en la unidad de admisióndel centro de salud.

Tanto losdatos recogidos en el registro de cirugía menor como en el restode la historia clínica deben cumplir lascondiciones que estipula la Ley 41/2002, de14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente yde derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica.

Hoja preoperatoria

Se usa para detectar a los pacientescon riesgo quirúrgico y/o posibilidades de complicaciones postoperatorias.En esta hoja deben constarlos datos siguientes:

° Antecedentes patológicos: marcapasos, cardiopatías, diabetes, alteraciones de la coagulación, hepatopatías, insuficiencia vascular, arritmias, etc.

° Alergiasfarmacológicas: anestésicos en odontología, antisépticos, povidona yodada, etc.

° Tratamientos actuales:anticoagulantes, antiagregantes, betabloqueantes,etc.

° Alteraciones en la cicatrización: cicatrices hipertróficas,queloides, etc.

° Embarazo:debe recomendarse la intervención quirúrgica después del parto;i noes posible esperar, hay que derivar a la paciente a la consulta de especialidad que corresponda.

° Profilaxis antibiótica, dependiendo del proceso quirúrgico y la patología.

° Tabaquismo: dificulta la cicatrización de los tejidos.

(22)

Consentimiento informado

El consentimiento informado es un derecho del paciente en cualquier atención sanitaria, que la entidadsanitaria estáobligada a respetar tanto desdeel punto devista jurídico como desde elético.

Así pues, es una gestión imprescindible antes decualquier intervención decirugía menor.

Registro de la intervención

Es un registro de los datosgeneralesde la intervención,de las complicaciones que se produzcan posteriormente y del resultado histológico de la muestra enviada al servicio de anatomía patológica.

Sistema de registroen e-SIAP

Alclicar en elmenú «Complementos» sedespliegan las opciones, de las cuales hay que elegir

«Protocolos».

Agenda

Paciente

Revisiones Pendientes

¡O Archivo HojaMEAP Motivo de Visita ExploraciónEiagnósticos/O.O. Plande Actuación Resumen ComplementosEscritorioFavoritosDocumentos Usuario

'5

e-SIAP I Hoja'

(23)

Entonces se abrirá una ventana en [a que aparece [aopción «CIRUGÍAMENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA»

CIRUGÍA MENOREN ATENCIÓN PRIMARIA PROTOCOLOCANCERCERVIX PROTOCOLO ITS TRASTORNOMENTALGRAVE

Eitos sonlosprotocolos euros condicionescumple el paciente. Puedefiltrar,si lo desea, por Pacientei Categoría HagaCLICKconelbotónderechodel ratón para mduiro excluirunprotocolo.

Hagadoble-dick sobre un protocolo para ejecutar los ítems pendientes.

Ai clicar en esta opción se abre lasección en la que deben registrarse los datos de la intervención

FJTevtet* 01/08/2013 F-Reafaación ANTECEDENTES DECOAGULACIÓN F.Pre*itte 01/08/2013 F-Reataaclón

OTROS DATOS DE INTERÉS 01/08/2013 FJteaSxación F/NeetM*

FJNevíeta 01/08/2013 F-Rcaluaclón

01/08/2013 FJtealúación F.Prev»ta

j OBTENCIÓN MUESTRA ESTUDIO 1 ANTECEDENTES DECICATRIZACIÓN F^revida 01/08/2013 F-ReaSzaclón

PLAN DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS F-Prevlda 01/08/2013 FJteaBzaclón ALERGIA CONOCIDA A ANESTESICOS LOCALES

TIPO DE INTERVENCIÓN

FECHA DE IHIERVEHCIÓN

PONÇA) Botónderecho para menu

<Ooble-did< enfechas para introduor focha actual*

Seleccionar un Diagnóstico icta 01/08/2013 FJtoalzaclón

CONSENTIMIENTO INFORMADOFIRMADO

UTILIZACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES

RESULTADO

Fíf evicta 01/08/2013 F.Reallzaclón

(24)

Primero hay que seleccionar el diagnósticoydespués cumplimentar los ítems correspondientes.

01/08/2013I.Realización

Descripción¡QUISTEEPIOERM AlFRG1ACONOCIDAA ANESTESICOSIOCA1FS

QUISTE EPIDERMICO lick sobre el.^j^EPIDERIW1DE

QUISTE EPIDERMOIDE BOCA QUISTE EPIDERMOIDETEJIDOS BLANDOSORALE QUISTE PIELEPIDERMICO

QUISTE INCLUSIONEPIDERMICO QUISTEINCLUSION EPIDERMOIDE QUISTE PIEL INCLUSION EPIDERMOIDE_______

F-Prevista 01/08/2013 F .Realización | OI/IM:O13I Obs. [

RESULTADO > I

F.Pro«8t» 01/08/2013 FJlea*zación | | Obe. | |

Rellene este Mm al contestó: OBTENCIÓNMUESTRAESTUDIO AHATOMOPATOLÓOICO • SI

Botónderecho paro menú

< Doble-click en fechas para introducir fecha actual»

Módulo:Consulta Clínica [2.9.12-15] Centro: CALVIAC.S.(SANTAPONÇA)

Unavez finalizada la intervención figuran en color verde los ítems completosy enrojoel resultado pendiente del servicio de anatomía patológica.

FJ*r Avista 01/08/2013 I.ReaUzación AMTlCtOfNTES Of COAGULACIÓN

01/08/2013 FJleekración ANTECEDENTES DE CICATRIZACIÓN FJNeviMa 01/08/2013 I.Realización OTROS DATOS Of INTERES

01/08/2013 F.Reekzación CONSENTIMWHIOWFORINADO ÍRMAOO FJVevista 01/08/2013 F.Realización UPO DE til INVENCIÓN

F.Prevista 01/08/2013 E.Realización O1X36QOI3 FfCHA OE WltRVtNCIÓH

01/08/2013 F .Realización f-Prevista

UTAIZACIÓNOI ANIS TÍ S»COS LOCALES FJVevIsta 01/08/2013 I-Realización PLAN DECUBADOS POSTOPERATORIOS I.Prevista 01/08/2013 F Realización _sEEEE2EZ3

ALERGIA CONOODAA ANESTESICOSLOCALES

01/08/2013 F Realización

> ai contactó: OÍTIKCIÓMI

EXTRAAC litiLESION SUECUTASEA

I O1W2O13~I

FJVevIsla 01/08/2013 IRcakzación

Botónderechopara menú

«Doble-clrck en fechos poro introducirfecha actual»

MóduloiConsulta Clínica [2.9.12-15] Centro: CALVIAC.S.(SANTA PQHÇA)

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En el apartado de ‘Consejos’deeSlAP,está disponible la información dirigida a pacientes.

B INFORMACION VIA SBC

C B CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGIA ORAL

B INSTRUC. PACS/FAMS. DENGUE

B INFO. PACS. ZIKA_DENG_CHIKUNG.

C B RECOM. VIAJE ZONAS VIRUS ZIKA

B USO DE REPELENTES VIA TOPICA P ====== OTROS ===== =

B INFORMACION CIRUGIA MENOR

B CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGIA MENOR

B CONSENTIMIENTO INFORMADO INFILTRACION

B CURAS TRAS CIRUGIA MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS

SOBRE OTROS FACTORES DE RIESGO

C B AUTOMEDICION T.A (AMPA)

C OTROS

(26)

Indicadores

Indicadores de captación

° Porcentaje de intervenciones [levadas a cabo anualmentepara la población estimada.

Indicadores de calidad

° Porcentaje de intervenciones llevadas a cabo conconsentimiento informado.

° Porcentaje de muestras remitidas alservicio deanatomía patológica.

Indicadores de resultado

° Porcentaje de intervenciones concomplicaciones del totalde las llevadas a cabo.

(27)

Bibliografía

Merayo Fernández E [coord..]. Guía de práctica clínicadecirugía menoren atención primaria..

Valladolid: SACYL. Gerencia Regionalde Salud; 2010.

www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/guia-practica-clinica-cirugia-menor- atencion-primaria.ficheros/327684-cirugia menor en Atención primaria^pdfen wedj.pdf [consulta: 22 diciembre 2021],

Gillespie BM, Chaboyer W, Thalib L, John M, Fairweather N, Slater K.Effect ofusing a safety checkliston patient complications after surgery: a systematicreview and meta-analysis.

Anesthesiology.2014;120(6):1380-9.

Botting J,Correa A, DuffyJ, Jones S, De Lusignan S.Safetyof community-based minorsurgery performed byGPs:an audit in different settings. Br J Gen Pract. 2016 May;66(646):e323-8.

Van Klei WA, Hoff RG,Van Aarnhem EE,Simmermacher RKJ, Regli LPE, Kappen TH, etal.Effectsof theintroduction of the WHO‘Surgical Safety Checklist’ on in-hospital mortality: a cohort study.Ann Surg 2012; 255(1): 44-49.

Cathain A, Brazier JE, Milner PC, Fall M. Cost effectiveness of minor surgeryin general practice:a prospectivecomparison with hospital practice. Br J Gen Pract. 1992;42(354):13-7.

NiRiain A, MaguireN, Collins C. Minorsurgery in general practice in Ireland- a report of workload and safety. BMC Family Practice (2020)21:115

Arribas Blanco JM, Rodríguez Pata N, Castello Fortet JR. Cirugía menoren atención primaria [en línea], www.fisterra.com/guias-clinicas/cirugia-menor-atencion-primaria [consulta: 22 diciembre 2021],

Van Dijk CE, Verheij RA,Spreeuwenberg P,Groenewegen PP, De BakkerDH. Minor surgeryin

generalpractice and effectson referralsto hospital care: observationalstudy. BMC Health Serv Res.

2011;11:2. bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-11-2 [consulta: 22 diciembre 2021],

Organización Mundial de laSalud. Lista OMS deverificación de laseguridad dela cirugía: manual de aplicación. Ginebra (Suiza); 2008.

apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70083/WHO_IER_PSP_2008.05_spa.pdf [consulta: 22 diciembre 2021].

Programa de cirugía menor segura del Sistema Nacional de Salud, https://www.seguridaddelpadente.es [Consulta: 21 julio 2022],

(28)

Anexo. Material necesario para la cirugía menor

Material quirúrgico

Material Código

PinzasdeAdson sin dientes 600735

Pinzas mosquito muy finas, sin dientes 601381

Pinzas mosquito muy finas, curvas, con dientes 600920 Pinzas mosquito muy finas, curvas, sin dientes 600750

Pinzas de Kocher curvas sin dientes 600806

Pinzasde Kocher curvas condientes 600823

Pinzas de Kocherrectas sin dientes 602474

Sacabocados de 2 mm 101474

Sacabocados de 8mm 101124

Pinzas de Péan rectas 601225

Portaagujasde Mayo 600780

Separadorestamaño DINA4 1200213

Pinzas Bengoleacurva sin dientes 200mm long 602723

Pinzas hemostáticas 100203

TijerasdeMayorectas 14mm long 600781

TijerasdeMayo curva punta roma 230 mm long 601350 Tijerasde Metzembaum curva 150 mm long 601273 Pañoimpermeabledos capas 50 x 100 cm 106622 Pañoimpermeabledos capas 50 x 75 cm estéril 105157 Pañoimpermeabledos capas 50 x 100 cm estéril 101613 Pañoimpermeabletres capas 50x60 cm fenestradoestéril 102874

Alicates cortantes 3205406

Medicación para la cirugía

Anestésicos Código

Mepicaína (Scandinbsa) 14603031

Lidocaína 14645580

Lidocaína (Xilonibsa aerosol) 14868166

Tetracaína (lubricante urológico) 14607153

Fenol 14030376

Vasoconstrictores Código

Adrenalina 14602486

Corticoides depot Código

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Trigón Depot (triamcinolona) 14839597

Celestone (acetato de betametasona) 14806745

Materialfungible

Material Código

Jeringa de insulina de 1 mi 111155

Jeringa de 2 mi 100940

Jeringa de 5 mi 100943

Jeringa de10 mi 100944

Jeringa de 20mi 100945

Aguja subcutánea 25G 103049

Aguja intramuscular infantil 23G 103050

Aguja intramuscular para adultos21G 103051

Aguja intravenosa 20G 103052

Suturas

Seda de3/0 101569

Seda de4/0 101565

Seda de 5/0 101560

Seda reabsorbióle poliamida 3/8 101635

Nylon 5/0 105076

Nylon4/0 101634

Nylon 3/0 101365

Sutura adhesiva 3mm x 75mm 102864

Sutura adhesiva 6mm x 100mm 101423

Apósitos

Apósitos Codi

Apósito hidrofibra puratira 2 x 45 cm 105138

Apósito hidrofibra con plata en latira 2 x 45 cm 103596 Apósito hidrofibra alta absorción con plata 15 x 15 cm 102664

Otros

Otros Codi

Grapadora 102045

Rotulador camp quirúrgicestèril 100531

Gafas deprotección ocular 101437

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