Engrosamiento de la pared del intestino delgado: Más allá de la enfermedad de Crohn.

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Engrosamiento de la pared del intestino delgado: Más allá de la enfermedad de Crohn.

Poster no.: S-0377

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: A. Cabeza Carreto, V. Familiar Carrasco, B. LÓPEZ-BOTET ZULUETA, S. Mancheva Maneva, A. Alcázar Peral, A. Franco López; Madrid/ES

Palabras clave: Abdomen, TC

DOI: 10.1594/seram2014/S-0377

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Objetivo docente

El intestino delgado (ID) es el segmento del tracto digestivo más díficil de estudiar.

El ID es la única porción del tracto digestivo en la que la endoscopia convencional no es aún una alternativa práctica y rutinaria que nos permita su estudio, por lo que el diagnóstico radiológico sigue siendo el primer método de examen.

Se revisarán los principales hallazgos mediante Tomografía Computarizada (TC) de las enfermedades del intestino delgado, ofreciendo una correlación clinico-radiológica de cada una de ellas.

Son múltiples las patologías que muestran engrosamiento mural de asas de intestino delgado en la TCMD, desde las más comunes como la Enfermadad Inflamatoria Intestinal (EII) pasando por patologías menos frecuentes (linfoma intestinal, enteritis por VIH, hemorragia, enfermedad celíaca, etc).

Con el presente trabajo exponemos las características radiológicas del intestino delgado normal mostrando una guía de características que debemos estudiar ante un engrosamiento mural de asas:

· Localización

· Grado de engrosamiento

· Grado de extensión de la afectación - Difusa

- Segmentaria

· Simetría de la afectación

· Captación

· Afectación de tejidos perientéricos

· Otros hallazgos asociados - Adenopatías

- Enfermedad metastásica

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Revisión del tema

REPASO ANATÓMICO:

Localizaciones en el TC:

- Abdomen superior: duodeno.

- Hemiabdomen izquierdo: yeyuno.

- Pelvis menor y FID: ileon.

El espesor normal de la pared es de menos de 3 mm si el asa está distendida y de 7 mm (yeyuno) y 5 mm (ileon) si el asa esta colapsada.

Así, las características más importantes que debemos valorar son: la forma, espesor y distribución de los pliegues, el contorno de la luz, el diámetro, el grosor de la pared y el realce.

A continuación se revisan una serie de casos clínicos con correlación clinico-radiológica.

CASO 1:

Varón de 82 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica y Fibrilación Auricular de reciente diagnóstico, en tratamiento con Sintrom (Acenocumarol). Es remitido al Servicio de Urgencias de nuestro centro por cuadro de dolor abdominal con naúseas y vomitos alimentarios de aproximadamente 48 h de evolución, epistaxis autolimitada, sin haber presentado fiebre; en dicha consulta se realizó control digital de anticoagulación, "sin coagular".

En la pruebas de laboratorio realizadas a su llegada destacaban:

- Aumento de la PCR: 2.50 mg/dl.

- Aumento de LDH : 634 UI/l.

Hallazgos de Imagen:

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Se realizó ecografía abdominal (fig. 1), tras la cual el estudio se amplió con TC adbominopélvico con administración de CIV en fase portal (fig 2), observándose un engrosamiento circunferencial de un segmento de yeyuno proximal (aproximadamente de 20 cm de longitud) y de un segmento de íleon proximal (de aproximadamente 10 cm de longitud) con atenuación intermedia y realce mucoso fino. Estos segmentos intestinales asociaban un marcado aumento de densidad del mesenterio correspondiente.

Discusión:

En el caso mostrado, la identificación de un engrosamiento de asas de intestino delgado plantea un amplio diagnóstico diferencial. Los hallazgos recuerdan a múltiples patologías como la EII o incluso un linfoma, pero el hecho de encontrar engrosamiento de segmentos aisaldos con aumento en la densidad de su meso correspondiente y el antecedente médico de uso de anticoagulantes orales, permite hacer el diagnóstico de hematoma intramural.

El hematoma intramural espontáneo de asas de intestino delgado es una entidad poco frecuente asociada al tratamiento con anticoagulantes.

En la mayoría de los casos sucede en pacientes con sobredosificación de anticoagulante, con valores elevados del INR.

La incidencia aproximada de esta entidad es 1 de cada 2.500 pacientes anticoagulados.

Los hematomas intramurales tienen su origen en un pequeño vaso de la capa submucosa de la pared intestinal que sangra lentamente.

El tratamiento es conservador, con hidratación, corrección de los factores de coagulación mediante administración de vitamina K y plasma. Se reserva la cirugía para aquellos casos más complejos que debutan con obstrucción intestinal o aquellos en los que fracasa el tratamiento médco conservador.

En nuestro caso se realizó tratamiento conservador con disminución de los síntomas;

se repitió la TC unos días después, observando mejoría radiológica de los signos descritos con menor grado de engrosamiento mural en yeyuno proximal y resolución de la afectación en el asa de íleon pélvico (fig 3).

CASO 2:

Paciente de 67 años estudiada por reflujo matutino de un año de evolución, que asocia dolor abdominal. Se realizan endoscopias que resultaron negativas.

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Hallazgos de imagen:

Se realizó TC abdominopélvico y Entero-Resonancia Magnética (Fig 4 y 5), en las que se observó engrosamiento de un segmento de íleon pélvico a aproximadamente 20 cm de la válvula ileocecal. Los hallazgos se pusieron en relación con cambios inflamatorios. Se observaban a su vez adenopatías adyacentes, no pudiéndose descartar que se tratara de un síndrome linfoproliferativo.

Se instauró tratamiento empírico con corticoides sin obtener mejoría, por lo que se propone la realización de laparoscopia diagnóstica. Se realizó resección segmentaria de íleon, confirmándose el diagnóstico de linfoma B de células grandes.

Discusión:

Los linfomas son los tumores primarios de ID más frecuentes afectando con mayor frecuencia a pacientes inmunodeprimidos. La localización más frecuente es el íleon.

Ocasionalmente puede ser multifocal, normalmente por diseminación ganglionar y con menor frecuencia por afectación intestinal primaria múltiple ( en estos casos, generalmente sobre un intestino dañado por EII, inmunosupresión o esprue celíaco).

Morfologia: Engrosamiento mural excéntrico o circunferencial que puede o no asociar masa de partes blandas, con leve realce con el contraste. La luz intestinal puede verse estrechada por la presencia de la lesión, o dilatada por producir una obstrucción retrograda.

Debemos pensar en ellos si en paciente con engrosamiento mural de asas de intestino delgado se observan también adenopatías mesentéricas y/o retroperitoneales.

CASO 3:

Mujer de 55 años que acude por anemia progresiva de meses de evolución. Tras la realización de colonoscopia con resultado negativo.

Hallazgos de imagen:

Se amplía el estudio con un TC abdominopélvico con CIV (Fig. 6),

Lesión heterogénea con áreas hipervasculares en una asa de yeyuno proximal que no condiciona dilatación retrógrada compatible con neoplasia.

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Por vía laparoscópica se realiza resección segmentaria de yeyuno y anastomosis L-L mecánica asistida,enviándose la pieza a anatomía patológica confirmándose el diagnóstico de GIST.

Discusión:

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son las neoplasias mesenquimales más frecuentes del tracto gastrointestinal.

La edad de presentación más frecuente es en mayores de 50 años.

En un 60-70% de los casos afectan al estómago y en un 20-25% ID. Pueden presentar un comportamiento benigno, borderline o maligno.

La presentación de los malignos pueden ser hasta en un 30% asociando metástasis ganglionares o en órgano sólido.

Con respecto a su localización se clasifican en subserosos, submucosos o intraluminales.

Pueden ser solitarios o múltiples.

En hasta un 50% de los casos producen ulceración de la pared intestinal dando lugar a hemorragias.

En lesiones de gran tamaño es frecuente la presencia de áreas de degeneración quística y necrosis.

Comportamiento radiológico:

-Benignos: Son lesiones homogéneas, que presentan atenuación partes blandas, con realce predominante en fase arterial .

- Malignos: Se muestran como masas de contornos irregulares, de de mayor tamaño (>

5 cm) , que invaden estructuras vecinas. Su realce es menos homogéneo, presentando con frecuencia áreas de necrosis central.

Las metástasis hepáticas , al igual que el tumor, se comportan como masas hipervasculares en fase arterial.

CASO 4:

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Paciente de 79 años valorado por elevacion de enzimas hepáticas, motivo por el que se solicita ecografía abdominal.

Hallazgos de imagen:

En la ecografía abdominal se objetivan múltiples lesiones focales hepáticas, hiperecogénicas sugestivas de metástasis.

Ante estos hallazgos se completó estudio con TC abdominopélvico con administración de CIV en fase arterial y tardía para caracterización de dichas lesiones y en búsqueda del tumor primario. (Figs. 7 y 8).

En el TC se muestran múltiples lesiones focales hepáticas distribuidas por ambos lóbulos hepáticos (hipervasculares en fase arterial y que lavan en fase tardía) y una lesión en íntimo contacto con un asa de íleon de contornos mal definidos y espiculados, con pequeñas calcificaciones que asocia discreto engrosamiento mural, realizándose un diagnóstico de tumor carcinoide.

Discusión:

Los tumores carcinoides aparecen principalmente en el apéndice cecal (en un 50% de los casos) y en el ID mesentérico (en un 20%).

Este tipo de tumores son los segundos en frecuencia que afectan al ID.

Se comportan como una masa parietal que realza intensamente tras la administración de contraste.

Los agresivos tienden a medir más de 2 cm presentando necrosis y ulceración con afectación metastásica a distancia.

La invasión de la pared intestinal por el tumor induce una intensa reacción fibrosa en el mesenterio, lo cual constituye un dato fundamental en el diagnóstico por TC que consiste en estrías lineales que irradian desde la masa de tejido blando o desde el engrosamiento parietal del tumor hacia la grasa mesentérica (reacción desmoplásica).

Las metástasis también se comportan como hipervasculares.

CASO 5:

Varón de 26 años con dolor abdominal difuso de meses de evolución refractario a tratamiento. Entre otras pruebas se realiza TC abdominopélvico (Fig 9 y 10).

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Hallazgos de imagen:

Engrosamiento mural asimétrico con masa de 7 cm en un segmento corto de intestino delgado en flanco derecho (íleon) y múltipes nódulos peritoneales en relación con implantes.

Debido a los hallazgos se decide laparotomía exploradora por parte de Cirugía General con resección de la tumoración en mesogástrio y del epiplon afectado.

Enucleación del implante en la superficie del meso de intestino delgado medio y Sigmoidectomía con anastomosis colo-rectal.

El resultado de la anatomía patologica de la pieza de resección fue de PNET (Tumor neuroectodérmico periférico primitivo).

Discusión:

Los tumores de células redondas pequeñas son un grupo heterogéneo de neoplasias, que se amplía continuamente. Lo constituyen entidades clásicas como el rabdomiosarcoma, el tumor neuroectodérmico periférico primitivo (PNET), el neuroepitelioma periférico, el sarcoma de Ewing extraóseo, el tumor de Askin, linfomas no Hodgkin, y otras entidades de reciente descripción, entre ellas los tumores rabdoides de partes blandas y el tumor desmoplásico abdominal de células redondas pequeñas (DSRCT).

Su origen histológico tampoco es claro: su apariencia primitiva, tendencia a la diferenciación multidireccional, aparición en individuos jóvenes y asociación a superficies mesoteliales, apuntan al mesotelio primitivo o mesénquima submesotelial -células pluripotenciales subperitoneales- como tejido de origen.

CASO 6:

Paciente con historia de melanoma metastásico seguido en otro centro que acude a nuestro hospital para tratamiento.

El melanoma fue extirpado 6 años antes con 1,1mm de Breslow y nivel de Clark III. La ampliación de márgenes fue negativa, al igual que el ganglio centinela inguinal izquierdo.

La paciente realizó seguimiento con realización de TC y PET en aparente remisión completa.

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Acude 3 meses después a consulta de Cirugía Gereral por presentar tumoración inguinal izquierda. En la ecografía correspondía a una masa hipoecoica, polilobulada con aumento de vascularización, de sugestiva de metástasis.

La malignidad de la lesión fue demostrada mediante estudio anatomopatológico tras extirpación de la misma. La paciente se realiza TC toracoabdominopélcivo en nuestro centro (Fig. 11)

Hallazgos de imagen:

Se observa dilatación y engrosamiento de la pared de un segmento corto de íleon distal, con hipercaptación de las paredes y contenido con patrón en miga de pan (aproximadamente 7 cm), en relación con afectación metastásica. Se observan también adenopatías en bifurcación aórtica.

Discusión:

En una masa de intestino delgado en un paciente oncológico conocido se debe plantear la metástasis como primera opción diagnóstica.

Pueden llegar al intestino delgado por siembra peritoneal (tumores mucinosos de ovario, apéndice cecal o colon), diseminación hematógena (melanoma maligno, carcinomas de pulmón, mama o células renales) o extensión directa (páncreas, vía biliar, colon).

Las metástasis intestinales debidas a siembra peritoneal suelen verse como múltiples imágenes nodulares de pequeño tamaño a lo largo de la serosa, pero en ocasiones pueden causar engrosamiento de la pared intestinal, pudiendo asociar reticulación de la grasa circundante.

Las metástasis hematógenas tienen multitud de formas de presentación radiológica.

El melanoma maligno suele producir metástasis polipoides que frecuentemente tiene imagen en diana con focos de necrosis central. Las metástasis con origen en el pulmón pueden ser planas o polipoides y se ulceran con frecuencia. Las metástasis de tumores primarios mamarios suelen verse como lesiones duodenales submucosas.

CASO 7:

Paciente de 93 años con antecedentes de DM, EPOC severo, MP por FA, ulcus péptico con un episodio de HDA, que acude al Servicio de urgencias por dolor abdominal difuso, sin naúseas, vómitos, pirosis, ni alteraciones del ritmo intestinal.

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Se realiza ecografía sin hallazgos significativos y se procede a la realización de TC abdominopélvico.

Hallazgos de imagen:

Múltiples divertículos en ID sin signos de complicación.(Fig 12)

Discusión:

Los divertículos de ID pueden producir acumulación anormal de líquido, aire o contraste.

Estas alteraciones no se deben confundir con abscesos o tumores.

Tipicamente los divertículos aparecen como sacos mucosos sin pliegues que contienen aire, contenido intestinal o contraste y se localizan junto a un asa intestinal.

CASO 8:

Mujer de 32 años diagnosticada de enfermedad de Crohn acude a urgencias con dolor en FID, McBurney +, leucocitos 13500, PCR: 4.

Se solicita ecografía abdominal. (Fig. 13)

Ante los hallazgos se realiza TC abdominopélvico para descartar complicaciones y ver signos de actividad.( Fig. 14)

Hallazgos de imagen:

En la ecografía se explora FID evidenciandose una asa engrosada y aperistáltica, en relación con ileitis.

En el TC se muestra un engrosamiento mural de un segmento de íleon terminal con intenso realce de la pared y trabeculación de la grasa adyacente en relación con enfermedad inflamatoria intestinal con datos de actividad.

A su vez se visualizan trayectos lineales mal definidos con contornos espiculados hipercaptantes desde el íleon terminal hacia el colon transverso próximo al ángulo hepático en relación con fístulas enteroentéricas.

Discusión:

La enfermedad de Crohn se caracteriza por la inflamación de la mucosa intestinal.

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En la TC se pueden observar los siguientes hallazgos:

- Afectación del íleon terminal en un 80% de los casos y del colon en el 50%.

- El engrosamiento circunferencial de la pared puede alcanzar entre 1 y 2 cm de espesor pudiendo ser homogéo o presentando el signo del "doble halo" producido por bandas de edema.

- Un intestino inflamado de forma aguda muestra un marcado realce de la pared después de la administrción de CIV correlacionándose el grado de realce con el de actividad inflamatoria.

- Las áreas de intestino normal intercaladas con áreas enfermas son características de la enfermedad.

- El "signo del peine" (Fig. 15) producido por el engrosamiento hiperémico de los vasos rectos es un signo de enfermedad activa.

Los vasos tumefactos producen un aspecto similar a un peine que se extiende desde la pared intestinal engrosada hasta la grasa mesentérica.

- El borramiento difuso y el aumento de densidad de la grasa mesentérica corresponden con datos de inflamación.

- Las fístulas y los trayectos entre asas intestinales, hacia la vejiga, son frecuentes en la enfermedad de Crohn.

CASO 9:

Mujer con dolor hipogástrico difuso, nauseas, vómitos y signos de irritación peritoneal acude al servicio de urgencias realizándose ecografía abdominal sin hallazgos ecográficos significativos.

La paciente ingresa y ante persistencia del cuadro clínico se decide realizar TC abdominopélvico (Fig. 16).

Analiticamente destacaba un aumento importante de Ig E. En el reinterrogatorio la paciente afirmó que un dia antes del inicio de los síntomas habia ingerido boquerones en vinagre, siendo los hallazgos descritos en el TC compatibles con anisakiasis.

Hallazgos de imagen:

Engrosamiento de asas de ileon pélvico, edematosas y pequeña cantidad de líquido libre en saco de Douglas.

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Discusión:

La anisakiasis es una enfermedad parasitaria que se adquiere al ingerir pescados crudos o poco cocinados infestados por larvas de nematodos de la familia Anisakiadae. El diagnóstico de esta enfermedad parasitaria es difícil si no se tienen en cuenta los antecedentes epidemiológicos, ya que la clínica de presentación es muy inespecífica, por lo que en pacientes con un cuadro de abdomen agudo e historia reciente de ingesta de pescado crudo, la realización de una ecografía y/o TC abdominal podrían orientar el diagnóstico.

CASO 10:

Varón de 83 años en seguimiento médico por sindrome constitucional y diarrea desde hace 1 año.

Se solicita TC abdominopélvico de forma programada. (Fig. 17)

Hallazgos de imagen:

Afectación difusa del intestino delgado con engrosamientos murales segmentarios con realce uniforme de la pared, con distensión retrógrada y engrosamiento de los pliegues en el yeyuno. Pequeños ganglios mesentéricos significativos por su número.

Estas alteraciones plantean como posibilidades diagnósticas las de enfermedad celíaca, linfoma intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal (poco probable por las características normales de íleon terminal) o TBC intestinal.

Discusión:

Se realiza endoscopia por vía oral con toma de biopsias en diferentes localizaciones (estomago e intestino delgado) mostrando atrofia vellositaria únicamente.

En la análitica destacaron anticuerpos anti-tranglutaminasa y anti-endomisio, reliazándose finalmente el diagnóstico de enfermedad celiaca.

CASO 11:

Paciente de 76 años con LLC recientemente diagnósticada y en tratamiento con primer ciclo de QT (Ciclofosfamida y Fludarabina)

Acude a urgencias por dolor abdominal tipo cólico de 24h de evolución y fiebre de 38º, astenia, anorexia sin presentar nauseas o vómitos.

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Débido a que el paciente presenta datos de neutropenia y por tanto riesgo de tiflitis se solicita TC de abdomen (Figs. 18 y 19)

Hallazgos de imagen:

El hallazgo observado en este estudio de imagen es inespecífico, pero dado el antecedente de tratamiento con quimioterapia y el inicio agudo del cuadro hace pensar en una enteritis asociada al mismo.

Discusión:

La enterocolitis neutropénica es una de la afectaciones más frecuentes en el espectro de patologías que afectan al paciente en tratamiento quimioterápico. La base fisiopatológica es el compromiso de la integridad de la pared intestinal con posterior sobreinfección por bacterias u hongos. Aunque la causa es aún desconocida, se cree que es multifactorial:

función inmune alterada, efectos tóxicos de la quimioterapia, isquemia intestinal, hemorragia intramural trombocitopénica o infiltración mural por células neoplásicas.

Aunque la región más afectada es el ciego, puede verse en cualquier tramo intestinal. La presencia de alteraciones inflamatorias (engrosamiento mural, reticulación de la grasa mesentérica circundante, líquido libre perientérico) en segmentos de intestino delgado y grueso, tanto de forma concomitante como de forma aislada, nos debe hacer pensar en esta entidad como uno de los diagnósticos más probables dada su frecuencia de aparición en el paciente en tratamiento quimioterápico.

CASO 12:

Paciente VIH mal controlado con dolor abdominal difuso, diarrea, signos de irritación peritoneal y vómitos.

(Fig. 20).

Discusión:

La enteritis en pacientes con VIH es una manifestación frecuente cuyas complicaciones y variedad en la prevalencia de agentes guarda una estrecha relación con el estadío clínico

de la enfermedad, estado inmunológico y uso de TAR (Terapia antiretroviral).

(Fig. 21).

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Images for this section:

Fig. 1: Ecografía:Asas de intestino delgado engrosadas en flanco izquierdo, y líquido libre interasas.

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Fig. 2: Hematoma intramural de asas de ID.

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Fig. 3: TC de control tras tratamiento conservador.

Fig. 4: LINFOMA. engrosamiento de un segmento de íleon pélvico a aproximadamente 20 cm de la válvula ileocecal.

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Fig. 5: Secuencia Balance, Thrive con administración de Gadolinio. Secuencia WATS

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Fig. 6: Lesión heterogénea con áreas hipervasculares en una asa de yeyuno proximal de 3.5 cm de díametro máximo que no condiciona dilatación retrógrada de asas. Tumor de GIST.

Fig. 7: TC con CIV en fase arterial y tardía:Numerosas lesiones focales hepáticas distribuidas por ambos lóbulos hepáticos (hipervasculares en fase arterial y que lavan en fase tardía).

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Fig. 8: Lesión de contornos mal definidos y parcialmente espiculados, con pequeñas calcificaciones que se encuentra en íntimo contacto con un asa de íleon presentando discreto engrosamiento mural difuso. Tumor carcinoide.

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Fig. 9: Engrosamiento mural asimétrico con masa de 7 cm en un segmento corto de intestino delgado en flanco derecho (íleon). PNET.

Fig. 10: Asocia múltiples nódulos satélites en relación con implantes. (Flechas). PNET

Fig. 11: Metástasis de melanoma (Imagen izquierda) Adenopatías en bifurcación aórtica (Imagen derecha).

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Fig. 12: Lesión redondeada con pared, en comunicación con asa de yeyuno presentando en su interior contenido en miga de pan. Divertículo duodenal.

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Fig. 13: En FID se observa un asa engrosada y aperistáltica, en relación con ileon inflamado.

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Fig. 14: Engrosamiento mural de un segmento de íleon terminal con intenso realce de la pared y trabeculación de la grasa adyacente en relación con enfermedad

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inflamatoria intestinal con datos de actividad. Trayectos lineales mal definidos con contornos espiculados hipercaptantes desde el íleon terminal hacia el colon transverso próximo al ángulo hepático en relación con fístulas enteromesentéricas (flecha naranja).

Adenopatía locorregional (Flecha roja)

Fig. 15: "Signo del peine" (Flechas moradas)

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Fig. 16: Engrosamiento de asas de ileon pélvico, edematosas y pequeña cantidad de líquido libre en saco de Douglas. ANISAKIASIS.

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Fig. 17: Afectación difusa del intestino delgado con engrosamientos murales segmentarios con realce uniforme de la pared, con distensión retrógrada y engrosamiento de los pliegues en el yeyuno. Pequeños ganglios mesentéricos significativos por su número. CELIAQUIA.

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Fig. 18: Engrosamiento mural concéntrico segmentario (8 cm) de un asa yeyunal, presentando discreos cambios inflamatorios adyacentes.

Fig. 19

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Fig. 20: Engrosamiento circunferencial de asas de intestino delgado (yeyuno) con líqudo libre interasas.

Fig. 21

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Conclusiones

El engrosamiento parietal del intestino es un signo inespecífico que es visible en numerosas patologías. Es indispensable estudiar el patrón de engrosamiento y los hallazgos concomitantes para estrechar el cerco del diagnóstico diferencial.

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