Fracturas calcáneas: reducción abierta y fijación interna

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Fracturas calcáneas: reducción abierta y fijación interna

Richard E. Buckley

INDICACIONES

◾ Fracturas abiertas .

◾ Fractura intraarticular desplazada de la carilla articular posterior .

◾ Fracturas-luxaciones .

◾ Cambio notable de la forma o desplaza- miento morfológico en la estructura del calcáneo que puede causar problemas con el calzado .

OPCIONES TERAPÉUTICAS

◾ Se recomienda tratamiento no quirúr- gico en los pacientes mayores y en los pacientes con una lesión más leve o con fracturas intraarticulares no desplaza- das . Si el ángulo de Böhler es > 15º, el paciente tendrá un resultado satisfacto- rio con independencia de si se emplea tratamiento quirúrgico o no quirúrgico si la articulación no está desplazada .

◾ También se recomienda tratamiento no quirúrgico en los pacientes con mal es- tado de salud, como los pacientes con diabetes o con vasculopatía arterial pe- riférica, y en los fumadores que se resis- ten a dejar de fumar .

◾ Para el tratamiento quirúrgico por lo general se emplean técnicas de cirugía completamente abierta . Pueden utili- zarse técnicas percutáneas en los pa- cientes que tienen fragmentos calcáneos grandes o en el paciente con un estado de salud delicado en el que una reduc- ción completamente abierta puede cau- sar complicaciones en la piel o en la ci- catrización de la herida quirúrgica .

◾ Los resultados del tratamiento quirúr- gico de las fracturas intraarticulares des- plazadas de calcáneo son mejores que los del tratamiento no quirúrgico en ciertos grupos de pacientes, sobre todo en los que son jóvenes, los de sexo fe- menino, los que tienen fracturas sim- ples y los que tienen fracturas con una reducción muy precisa . Se ha obser- vado que el tratamiento quirúrgico no mejora los resultados en los pacientes mayores, en los pacientes que han su- frido un accidente laboral o en pacientes en los que el ángulo de Böhler es casi normal .

Controversias

◾ Edad mayor de 60 años (la relación ries- go/beneficio es cuestionable) .

◾ Accidente laboral: los resultados son mu- cho peores en los pacientes que han su- frido un accidente laboral .

EXPLORACIÓN FÍSICA/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

◾ Exploración física:

• Las fracturas del calcáneo implican un grado considerable de lesión de partes blandas por el impacto del talón con una superficie dura sobre la que ha aterrizado . La lesión de partes blandas como consecuencia del impacto suele ser tan grave, o peor, que la fractura del calcáneo en profundidad a la piel .

• Es imprescindible una observación me- ticulosa de las heridas en las fracturas abiertas, sobre todo de las mediales bajo el sustentáculo del astrágalo y en la región posterior alrededor de la in- serción del tendón de Aquiles .

– La aparición de ampollas en la piel es frecuente durante las primeras

24 horas . Su contenido puede ser seroso o hemorrágico . La fractura puede provocar una tensión consi- derable en las partes blandas con elevación de la piel en tienda de campaña .

– Es imprescindible una exploración física y una observación exhausti- va continua para detectar un sín- drome compartimental del pie . Los síntomas característicos son un do- lor creciente desproporcionadamen- te intenso para este tipo de lesión, cambios sensitivos distales en el pie y/o dolor con el estiramiento de los dedos del pie .

◾ Radiografías simples: proyección lateral del pie y proyección axial de Harris .

• La radiografía lateral (figura 1A) iden- tifica el grado de impactación (dismi- nución del ángulo de Böhler) . El án- gulo de Böhler normal mide entre 25º y 40º . Una disminución del ángulo de Böhler por debajo de 15º indica una lesión grave, y los pacientes con un ángulo de Böhler mayor de 15º pue-

Figura 1

A B

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den recibir tratamiento no quirúrgico si la fractura no produce una alteración considerable de la superficie articular .

• La proyección axial de Harris (si está bien hecha) puede mostrar la superficie articular, el trazo principal de la fractu- ra o el número de fragmentos de la ca- rilla articular posterior (figura 1B) . Tam- bién muestra el tamaño del fragmento

«constante» que se utiliza como frag- mento sólido de hueso para la recons- trucción ulterior del resto del calcáneo .

◾ Tomografía computarizada:

• Se recomienda obtener cortes axiales (figura 2A) y frontales (figura 2B) de 2 mm tanto del pie lesionado como del pie contrario .

• Estas imágenes permiten llevar a cabo una evaluación exhaustiva de la carilla articular posterior, la articulación calca- neocuboidea y la tuberosidad del cal- cáneo, que es muy importante para la planificación preoperatoria .

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

◾ Anatomía ósea (figura 3A):

• La carilla articular posterior es la más grande de las tres carillas articulares del calcáneo, con una carilla articular media y anterior muy pequeña en la cara interna sobre el sustentáculo del astrágalo .

• El ángulo crucial de Gissane es el pun- to donde la apófisis lateral del astrága- lo se articula con las carillas articula- res externa y anterior (figura 3B) .

◾ Anatomía vasculonerviosa:

• No existe un plano internervioso in- termuscular, pero se cree que existe una zona de irrigación marginal en- tre la zona vascularizada por la ar- teria peronea en la región externa y superior y la vascularizada por la arteria tibial posterior en la región pos- terior (desde la almohadilla grasa del talón) .

• El nervio sural se localiza en la región superior del colgajo de espesor total que se forma al hacer una vía de abor- daje en L ampliada .

◾ Anatomía muscular y tendinosa (fi- gura 4):

• La inserción del tendón de Aquiles en la tuberosidad del calcáneo es la estructura tendinosa más resistente del retropié .

Figura 2 A

B

Figura 3 Carillas articulares

A

Sustentáculo del astrágalo

Tuberosidad del calcáneo

B

Ángulo de Gissane Calcáneo

Figura 4

Ligamento peroneocalcáneo

Tendón de Aquiles

Tuberosidad del calcáneo Nervio tibial

Arteria y vena tibiales posteriores

Nervio sural

Arteria peronea

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• El ligamento peroneocalcáneo se in- serta en el calcáneo y limita la movili- dad subastragalina .

• Los tendones peroneos discurren a lo largo del borde externo del calcáneo y se mantienen en posición por el tu- bérculo y el retináculo peroneo .

POSICIÓN DEL PACIENTE

◾ Se recomienda colocar al paciente en po- sición de decúbito lateral, con un almo- hadillado meticuloso de todas las promi- nencias óseas . El pie que queda más alto debe estar algo más posterior, para faci- litar el acceso .

◾ Se coloca un manguito neumático de is- quemia en el muslo de la extremidad in- ferior afectada .

◾ Se recomienda colocar un guante en el antepié (para prevención de la infección) .

◾ Si el paciente presenta una fractura bila- teral del calcáneo, puede ser mejor colo- carlo en posición de decúbito prono, pero el autor de este capítulo prefiere fijar en primer lugar la fractura del calcáneo de un lado en posición de decúbito lateral y girar después al paciente para operar la fractura del calcáneo del otro pie . Consejos

◾ No es aconsejable realizar una técnica de cirugía abierta a través de las partes blandas mientras persiste una tumefac- ción notable en el período de tiempo de 3-10 días después de la lesión . Es mucho mejor hacerlo después de este período (10-17 días), pero tampoco se recomienda una intervención quirúr- gica diferida (después de 21 días), por- que resulta más difícil debido a que ya

ha comenzado la consolidación de la fractura .

◾ Es muy útil contar con varios ayudantes y disponer de complementos quirúrgi- cos, como las agujas de Kirschner, para lograr y mantener la reducción .

Dificultades

◾ El colgajo de partes blandas debe tratar- se con una delicadez extrema tanto al hacer la vía de abordaje como durante el cierre para prevenir la infección y la de- hiscencia de la herida .

◾ Las fracturas abiertas del calcáneo tie- nen una tasa de infección mucho más alta y sólo debe realizarse la fijación in- terna cuando las partes blandas lo per- miten y se ha efectuado un desbrida- miento de la herida .

Material

◾ Suele ser útil disponer de material adi- cional, como separadores de láminas, clavos de Schanz, aparato de radiosco- pia, pinzas de reducción y sustituto de injerto óseo .

◾ En las fracturas con más conminución pueden utilizarse placas de cálcaneo pre- conformadas especiales o placas blo- queadas .

PORTALES/EXPOSICIONES

◾ La incisión cutánea es una vía de abor- daje en L ampliada basada en un colga- jo de espesor total que se levanta me- diante disección subperióstica .

• Por lo general empieza en un punto equidistante entre el peroné y el ten- dón de Aquiles (figura 5), y se extien- de hacia abajo hasta la cara externa de la región distal del calcáneo, donde se

aprecia un cambio de la textura de la piel (límite entre la piel con vello y la piel lampiña) .

• A continuación, se amplía en sentido distal hasta la base del quinto meta- tarsiano . Se levanta un colgajo de es- pesor total .

• El nervio sural debe estar en la porción superior del colgajo con los tendones peroneo y debe evitarse el músculo abductor externo mediante una disec- ción cuidadosa a lo largo de la super- ficie plantar del pie .

◾ La pared externa debe protegerse en el interior de la exposición para que man- tenga inserción de partes blandas y ósea . Puede haber perdido su inserción pe- rióstica .

◾ Se buscan y se protegen con cuidado los tendones peroneos, y se hace una inci- sión en el retináculo peroneo para poder voltear los tendones en sentido proximal .

◾ Se extirpa el tendón peroneocalcáneo y también se extirpa la cápsula subastra- galina externa .

Consejos

◾ Para facilitar la visualización, se colocan agujas de Kirschner en la apófisis exter- na del astrágalo, en el peroné o en la re- gión distal del calcáneo o en el cuboides . Estas agujas de Kirschner pueden do- blarse para sujetar el colgajo de piel ex- terno (figura 6) .

◾ La extirpación de las partes blandas des- de la región subastragalina anterior has- ta la carilla articular posterior facilita el acceso a la apófisis anterior del calcáneo .

◾ Si es necesario retirar los fragmentos de la carilla articular posterior, deben mar- carse para facilitar su reposición y su re- colocación .

Dificultades

◾ Deben mantenerse las inserciones de partes blandas de todos los fragmentos óseos donde sea posible .

Figura 5

Tendón de Aquiles Peroné

Base del quinto metatarsiano Incisión

en forma de L

Figura 6

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◾ Si no se realiza una separación y una distracción adecuada, y si no se utiliza el instrumental de reducción, la tube- rosidad del calcáneo se mantiene en el interior de la articulación, dificultando mucho la reducción de la superficie ar- ticular .

TÉCNICA QUIRÚRGICA Paso 1

◾ Se protege y se voltea con cuidado la pa- red externa en dirección inferior o pos- terior, porque sirve como medida de re- ducción cuando se recoloca .

◾ Se extrae el hematoma presente en el interior del calcáneo . Esto permite visua- lizar la carilla articular posterior que está impactada en profundidad en el interior de la tuberosidad del calcáneo .

◾ Los fragmentos grandes de la carilla arti- cular posterior se protegen con las inser- ciones de partes blandas, especialmente en la región posterior, pero si están suel- tos deben marcarse para recolocarlos y se extraen para recomponerlos sobre la mesa auxiliar de quirófano .

◾ El ángulo crucial de Gissane es una re- ferencia anatómica importante, formada por la extensión distal de la carilla arti- cular posterior y la región externa del cuerpo del calcáneo . Es importante para determinar la reducción de la fractura: la carilla articular posterior debe levantar- se hasta que esté reducida en relación con esta referencia anatómica .

◾ La reducción empieza por lo general en sentido interno a externo en la articu- lación subastragalina del calcáneo y en sentido anterior a posterior en el calcá- neo anatómico . Esto significa que se re- compone la carilla articular posterior de interno a externo, y de manera secuen- cial si existe una lesión articular multi- fragmentaria . Si hay dos fragmentos óseos grandes puede planificarse en ese momento una fijación con un solo tor- nillo de compresión . La figura 7 muestra la fijación de una fractura del calcáneo con una placa, tornillos de compresión y agujas de Kirschner .

Consejos

◾ La evacuación meticulosa de todos los coágulos permite lograr una reducción óptima . En ocasiones, el uso de agujas de Kirschner como palancas de mando puede ayudar a lograr la reducción .

◾ Debe utilizarse una fijación con tornillos de compresión para mantener los frag- mentos óseos en la región subcondral .

◾ Una reducción meticulosa de la super- ficie articular permite después apunta-

lar por debajo la región metafisaria, que suele ser mucho más conminuta, como demuestra la pérdida ósea .

Dificultades

◾ La reducción del calcáneo suele ser in- suficiente (no se restablece el ángulo de Böhler en el lado fracturado), por lo que es conveniente disponer de radiogra- fías preoperatorias (e imágenes de to- mografía computarizada) del calcáneo sano como referencia .

Controversias

◾ Pueden utilizarse agujas de Kirschner como fijación provisional y/o definitiva . Muchos cirujanos utilizan las agujas de Kirschner para lograr una fijación pro- visional; después de fijar la reducción, las retiran . Las agujas de Kirschner li- sas y las agujas de Kirschner roscadas son útiles también para la fijación de- finitiva, bien como sujeción de la cari- lla articular posterior reducida (suelen ser fragmentos óseos muy pequeños) o bien introducidas a través de la su- perficie posterior y plantar de la tube- rosidad del calcáneo . Estas agujas de Kirschner actúan tanto como disposi- tivo de reducción (aguja de Kirschner de empuje) y como recordatorio para el paciente de que no puede apoyar en carga sobre su calcáneo recién recons- truido .

Paso 2

◾ Después de reconstruir la carilla articu- lar posterior (desde el lado interno has- ta el lado externo), en ese momento es importante conseguir una altura ade- cuada de la superficie articular en rela- ción con la tuberosidad del calcáneo .

◾ Varios elementos importantes son el án- gulo crucial de Gissane, los dedos del cirujano sobre el sustentáculo del astrá-

galo y recolocar la pared externa del cal- cáneo, que se había volteado al hacer la vía de abordaje .

◾ Utilizando técnicas de reducción con ayuda de clavos de Schanz, agujas de Kirschner roscadas (como agujas de Kirs- chner de empuje) o separadores de lá- minas, se restablece la altura de la ar- ticulación calcánea y se comprueba de manera exhaustiva, tanto con visión di- recta como mediante radioscopia .

◾ También debe comprobarse con meti- culosidad la alineación en varo y en val- go del talón (figura 8) .

Consejos

◾ La mano del cirujano en la cara inter- na del pie (parte inferior del pie) pue- de notar a menudo el restablecimiento de la altura en el lado interno . Las agujas de Kirschner son útiles para mante- nerla .

◾ También son útiles las agujas de Kirsch- ner colocadas a través del colgajo vol- teado bajo el ángulo crucial de Gissane .

◾ Los tornillos del sistema modular de la mano son útiles para colocarlos bajo la superficie articular subcondral como tornillos de compresión . En muchos pa- cientes, los tornillos de pequeños frag- mentos son demasiado grandes para un pie pequeño .

Dificultades

◾ Si el cirujano no comprueba con aten- ción mediante radioscopia la alineación en varo/valgo, el pie puede quedar en una posición de supinación y acorta- miento con el talón en varo . Esta posi- ción es muy perjudicial para la función futura del pie .

Paso 3

◾ Una vez que se ha conseguido la reduc- ción, se ha comprobado con radiosco- Figura 7

Figura 8

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pia y se ha fijado de manera provisional con agujas de Kirschner, puede relle- narse la cavidad central amplia (5-10 ml de media) con sustituto óseo, como se aprecia en la radiografía postoperatoria de la figura 9 .

◾ El sustituto de injerto óseo más apro- piado es el fosfato cálcico, porque tiene suficiente resistencia a la compresión para evitar la disminución del ángulo de Böhler o la pérdida de altura de la cari- lla articular posterior .

◾ Este material sustituto de injerto óseo debe colocarse en un lecho calcáneo seco . Controversias

◾ El uso de sustituto óseo es controvertido .

◾ El autoinjerto óseo ha caído en desuso .

◾ Gracias a los sistemas de fijación más estables y en posición más periférica, algunos cirujanos no rellenan el defec- to amplio en la porción central del cal- cáneo .

Paso 4

◾ Se recoloca en posición la pared exter- na, comprobando que se ha conseguido la altura apropiada de la carilla articular posterior en relación con la tuberosidad y la apófisis anterior del calcáneo . Para la fijación periférica se escoge una placa que se adapte a la cara externa del cal- cáneo .

◾ Se colocan tornillos alrededor de la pe- riferia del calcáneo .

• La mejor posición para el tornillo es anterior e interna con ligera inclina- ción inferior en el interior del susten- táculo del astrágalo, y en la región an- terior a través de la tuberosidad en el interior del hueso de buena calidad en el lado interno de la tuberosidad del calcáneo .

• También pueden colocarse los torni- llos justo por debajo de la carilla arti- cular posterior en algunas placas pre- conformadas .

◾ Es esencial una evaluación meticulosa de la superficie subcondral antes del cie- rre para asegurarse de que el material de fijación no invade la articulación su- bastragalina, porque es frecuente que los tornillos u otro material de fijación penetren en el interior de la articula- ción debido a la anatomía de superficie inusual de la carilla articular posterior del calcáneo .

◾ La evaluación meticulosa para asegu- rarse de que se ha conseguido la re- ducción de la carilla articular posterior puede efectuarse con radiografías intrao- peratorias (figuras 10A y 10B) o con to- mografía computarizada postoperatoria (figura 10C) .

Consejos

◾ Los tornillos pueden colocarse de ma- nera fiable en el hueso de buena calidad de la región interna del sustentáculo del astrágalo, porque este hueso es el más grueso y el más fácil de medir . Estos tornillos suelen tener una longitud de 40-50 mm en un pie grande .

◾ Los tornillos individuales no son tan re- sistentes como los tornillos colocados a través de una placa, creando más com- presión de la pared externa .

◾ Se recomienda utilizar placas más finas, tornillos más pequeños e implantes de menor tamaño, con los implantes evi- tando el ángulo de la incisión en forma de L y, por lo tanto, con una probabili- dad más baja de dehiscencia ulterior de la herida quirúrgica .

Controversias

◾ Hay muchos tipos de placas para la fija- ción interna del calcáneo . Las placas blo- queadas son adecuadas para las fractu- ras muy conminutas, porque hay poco para mantener la reducción en posi- ción . No obstante, se recomienda el uso de placas de tercio de tubo pequeñas o de placas de perfil bajo .

◾ Existe polémica sobre el uso de agujas de Kirschner sobresaliendo por la piel, bien lisas o bien roscadas . Los pacientes toleran mejor las agujas de Kirschner a través de la almohadilla grasa posterior .

◾ Algunos cirujanos prefieren una evalua- ción radiográfica exhaustiva intraopera- toria de la reducción de la carilla articular posterior, mientras que otros prefieren la tomografía computarizada postoperato- ria para confirmar la reducción . Figura 9

Figura 10 A

B C

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Paso 5

◾ La incisión en L ampliada se cierra con delicadeza dejando un drenaje aspirati- vo tipo Hemovac .

◾ Se realiza un cierre en dos planos sin tensión de la incisión externa .

◾ Para evitar la necrosis en el vértice de la incisión, es imprescindible utilizar varios puntos de suturas que distribuyan de manera uniforme la presión y la tensión en la piel .

◾ Es importante realizar una sutura con puntos de colchonero que consiguen la eversión de los bordes de la piel . Consejos

◾ El colgajo en L ampliado precisa con fre- cuencia un avance utilizando puntos de sutura subcutáneos que tiran del colgajo anterior hacia el colgajo posterior . Esto permite cerrar los bordes de la piel sin tensión .

Dificultades

◾ Si la herida se cierra con tensión, es más probable que se produzca una dehis- cencia de la misma .

◾ En estas circunstancias, el uso de un apó- sito conectado a un sistema de cicatriza- ción de herida asistida por vacío tipo VAC puede ayudar a conseguir la cicatriza- ción de la herida sin complicaciones . Controversias

◾ El uso de un drenaje tipo Hemovac es controvertido .

◾ Es controvertido el uso de un sistema de cicatrización de herida asistida por vacío tipo VAC para el manejo postoperatorio de la herida .

◾ También es controvertido desbridar o vaciar las ampollas cutáneas . Algunos ci- rujanos prefieren permitir que las ampo- llas epitelicen antes de romperlas, y las dejan intactas al acabar la intervención quirúrgica si no se han roto durante la misma .

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Y RESULTADOS PREVISIBLES

◾ Después de cerrar la piel, se coloca una férula posterior con el pie en 90º de fle- xión . Se utiliza un vendaje bien almoha- dillado sin puntos de presión .

• La férula postoperatoria a 90º asegura un acceso fácil para obtener imágenes frontales y axiales apropiadas de to- mografía computarizada . Esta técnica es controvertida en algunos hospita- les porque es cara, pero permite con- firmar que todo el material de fijación está fuera del espacio articular .

◾ Es importante mantener la extremidad inferior elevada, aplicar frío y mantener- la en reposo durante 2-10 días mientras avanza la cicatrización de la herida qui- rúrgica . Durante este período de tiempo es muy importante también que el pa- ciente no fume .

◾ La movilidad temprana empieza en cuan- to la cicatrización de la herida ha avan- zado lo suficiente (2-14 días), y los pun- tos de sutura se retiran entre los 14 y los 28 días . No hay que precipitarse para re- tirar los puntos de sutura, porque la de- hiscencia de la herida es frecuente, so- bre todo en el vértice de la incisión en L ampliada .

◾ Se anima al paciente a realizar ejercicios de arco de movilidad sin apoyo en carga durante 8-12 semanas .

◾ Se recomienda realizar radiografías pe- riódicas a las 3, 6 y 12 semanas, con inicio del apoyo en carga a partir de las 12 se- manas .

◾ La fisioterapia es muy importante para mejorar el resultado de una fractura di- fícil .

◾ Los resultados a largo plazo en los pa- cientes con fracturas simples indican una recuperación de la mayor parte de la fun- ción, incluyendo el trabajo de esfuerzo fí- sico . Sin embargo, es poco probable que ni siquiera los pacientes jóvenes sean ca- paces de correr distancias largas después de haber sufrido una lesión de este tipo .

◾ Las fracturas conminutas en pacientes que desempeñan trabajos de esfuerzo físico provocan la pérdida del puesto de trabajo de este tipo en el 50 % de los casos .

◾ Los pacientes con un trabajo sedentario pueden reanudarlo por lo general a los seis meses, pero los que tienen un trabajo de esfuerzo físico suelen tardar seis meses a un año en reincorporarse a su trabajo .

◾ A largo plazo, es relativamente frecuente que sea necesario tomar medicación an- tiinflamatoria semanalmente . Además, el calzado y las botas de buena calidad son importantes en los pacientes que han sufrido fracturas de este tipo .

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Abidi NA, Dhawan S, Gruen GS, Vogt MT, Conti SF . Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures . Foot Ankle Int .1998; 19:856-61 . Este estudio mostró una recomendación de grado B para los problemas de cicatrización de la herida en diferentes grupos de pacientes. Esta recomendación estaba basada en un artículo de revisión con pocos pacientes. Estudio de nivel IV.

(Recomendación de grado 2)

Bajammal S, Tornetta P 3rd, Sanders D, Bhandari M . Displaced intra-articular calcaneal fractures . J . Orthop Trauma . 2005;19:

360-4 .

Recomendaciones de grado B en este estudio que analizó las fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo intentando elaborar consejos que permitan guiar el tratamiento de este tipo de fracturas complicadas. Estas recomendaciones estaban basadas en la mejor evidencia científica disponible (nivel II) publicada en la bibliografía. (Recomendación de grado 2) Bajammal SS, Zlowodzki M, Lelwica A, Tornetta P 3rd, Einhorn TA, Buckley R, Leighton R, Russell TA, Larsson S, Bhandari M . The use of calcium phosphate bone cement in fracture treatment: a meta-analysis of randomized trials . J Bone Joint Surg [Am] . 2008;90:1186-96 . Recomendación de grado B en este metaanálisis que evaluó sólo la evidencia científica obtenida en estudios aleatorizados comparativos. Esta recomendación indica que los sustitutos óseos pueden ayudar a prevenir el colapso de las fracturas de cálcaneo reconstruidas.

(Recomendación de grado 2)

Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R . Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures:

a prospective, randomized, controlled multicenter trial . J Bone Joint Surg [Am] . 2002;

10:1733-44 .

Recomendación de grado B sobre las diferencias de pequeña magnitud sólo en los resultados subjetivos a largo plazo entre pacientes con fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo con tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. Este estudio aleatorizado prospectivo (estudio de nivel II con potencia estadística insuficiente) mostró que ciertos grupos de pacientes lograron mejores resultados con tratamiento quirúrgico (pacientes más jóvenes, de sexo femenino, pacientes sin indemnización laboral, fracturas más simples).

(Recomendación de grado 1)

Buckley RE, Tough S . Displaced intra-articular calcaneal fractures . J Am Acad Orthop Surg . 2004;12:172-8 .

Artículo de revisión de grado B que analiza los factores propios del paciente y los factores relacionados con la fractura que influyen en el resultado de los pacientes con fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo.

(Recomendación de grado 2)

Howard JL, Buckley R, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R .Complications following management of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective randomized

(7)

trial comparing open reduction internal fixation with nonoperative management . J Orthop Trauma . 2003;17:241-9 .

Recomendación de grado B que demuestra qué pacientes tuvieron más problemas y dificultades con los resultados subjetivos. Todos los pacientes con complicaciones, tratados quirúrgicamente o no quirúrgicamente, tenían menos resultados buenos que los pacientes tratados quirúrgicamente o no quirúrgicamente

sin complicaciones. Esta recomendación está basada en un estudio de nivel II con potencia estadística insuficiente. (Recomendación de grado 1)

Johal H, Buckley R, Le I, Leighton R . A prospective randomized controlled trial of bioresorbable calcium phosphate paste (Alpha BSM) in displaced intra-articular calcaneal fractures . J Trauma . 2009;67:875-82 . Recomendación de grado B en un estudio aleatorizado comparativo prospectivo. Esta recomendación indica que el sustituto óseo de fosfato tricálcico puede prevenir el colapso del ángulo de Böhler después de la reducción abierta y fijación interna de las fracturas del calcáneo. (Recomendación de grado 2)

Longino D, Buckley RE . Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: is it helpful? J Orthop Trauma . 2001;15:

280-6 .

Recomendación de grado B de que el injerto óseo no es útil para rellenar el defecto óseo durante el tratamiento quirúrgico de las fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo. Cuando no se realizó ningún tipo de injerto óseo, no hubo diferencia en el resultado a largo plazo. Esta recomendación está basada en un estudio aleatorizado prospectivo con potencia estadística insuficiente.

(Recomendación de grado 1, nivel de evidencia II) Loucks C, Buckley R . Bohlers angle: correlation with outcome in displaced intraarticular calcaneal fractures . J Orthop Trauma . 1999; 13:554-8 . Recomendación de grado B favorable al uso del ángulo de Böhler como método de medición en las fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo para evaluar el resultado en un estudio comparativo aleatorizado (estudio de nivel II).

Los datos de este estudio tienen una potencia estadística insuficiente. (Recomendación de grado 2) Tufescu TV, Buckley R . Age, gender, work capability and worker’s compensation in patients

with displaced intraarticular calcaneal fractures . J Orthop Trauma . 2001; 15:275-9 .

Recomendación de grado A que indica que los pacientes con fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo incluidos en el Worker’s Compensation Board (WCB) son un grupo diferente al de los pacientes que no están incluidos en el WCB. Esta recomendación está basada en un estudio aleatorizado prospectivo con potencia estadística insuficiente (estudio de nivel II). (Recomendación de grado 1) Van Tetering EA, Buckley RE . Functional outcome (SF-36) of patients with displaced calcaneal fractures compared to SF-36 normative data . Foot Ankle Int . 2004;25:

733-8 .

Recomendación de grado B que demuestra que los pacientes con fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo tienen puntuaciones insatisfactorias en los criterios de valoración del Short-Form 36 en comparación con otros pacientes con lesiones musculoesqueléticas (lumbalgia, artroplastia, fractura de tobillo).

Esta recomendación está basada en un estudio comparativo aleatorizado de nivel II con potencia estadística insuficiente. (Recomendación de grado 1)

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Referencias

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