Efectos de un metrónomo (de voz) en la frecuencia y profundidad de compresiones de una reanimación cardiopulmonar por un primer interviniente asistida telefónicamente Un ensayo de simulación, aleatorizado y ciego

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ORIGINAL

Efectos de un metrónomo (de voz) en la frecuencia

y profundidad de compresiones de una reanimación

cardiopulmonar por un primer interviniente asistida

telefónicamente. Un ensayo de simulación, aleatorizado y ciego

Raphael van Tulder

1

, Dominik Roth

1

, Mario Krammel

2

, Roberta Laggner

1

, Christoph Schriefl

1

,

Calvin Kienbacher

1

, Alexander Lorenzo Hartmann

1

, Heinz Novosad

3

,

Christof Constantin Chwojka

3

, Christof Havel

1

, Wolfgang Schreiber

1

, Harald Herkner

1

Objetivos.Se investigó el efecto sobre la tasa y profundidad de compresión utilizando un metrónomo regular, un metrónomo de voz, en comparación con instrucciones estándar, siguiendo el protocolo de reanimación cardiopulmo-nar (RCP) por interviniente con asistencia telefónica.

Método.Treinta y seis individuos legos realizaron 10 minutos de compresiones de RCP sobre un maniquí en un estudio prospectivo, ciego. Los participantes fueron asignados al azar, ya sea en base a la instrucción estándar (empuje hacia abajo con firmeza 5 cm); a un metrónomo normal a un ritmo de 110 pulsaciones por minuto (ppm) o un metrónomo de voz incitando continuamente "profundo-profundo-profundo-más profunda" a 110 ppm. El objetivo primario fue evaluar la des-viación del rango objetivo ideal de compresión torácica (50 mm de profundidad de compresión x 100 compresiones por minuto x 10 minutos = 50 m). Los objetivos secundarios fueron las mediciones de RCP de calidad (profundidad y tasa de compresiones, comprensiones que no generan flujo) y la respuesta fisiológica de los participantes (frecuencia cardiaca, pre-sión arterial, Nine Hole Peg Test y Escala de Borg). Se utilizó un modelo de regrepre-sión lineal para calcular los resultados.

Resultados.En relación al objetivo primario, la desviación del rango objetivo ideal (50 metros) fue –11 (9) m en el grupo estándar versus–20 (11) m en el grupo de metrónomo regular (diferencia ajustada 9,0 (1,2-17,5) m, p = 0,03), y –18 (9) m en el grupo de metrónomo de voz [diferencia ajustada de 7,2 (–0,9 a 15,3) m, p = 0,08]. Los objetivos secundarios con respecto a las medidas de calidad de RCP y la respuesta fisiológica de los participantes durante la re-alización de RCP no mostraron diferencias significativas.

Conclusiones.El metrónomo normal y el metrónomo de voz mostraron un efecto negativo (significativo y no signifi-cativo respectivamente) en el rango objetivo de compresión torácica en comparación con la instrucción estándar y por lo tanto no puede ser recomendado su uso regular en la RCP asistida telefónicamente.

Palabras clave:Metrónomo. Reanimación cardiopulmonar. Ensayo.

Effects of a voice metronome on compression rate and depth in telephone

assisted, bystander cardiopulmonary resuscitation: an investigator-blinded,

3-armed, randomized, simulation trial

Objective.We investigated the effect on compression rate and depth of a conventional metronome and a voice metronome in simulated telephone-assisted, protocol-driven bystander Cardiopulmonary resucitation (CPR) compared to standard instruction.

Methods.Thirty-six lay volunteers performed 10 minutes of compression-only CPR in a prospective, investigator-blinded, 3-arm study on a manikin. Participants were randomized either to standard instruction (“push down firmly, 5 cm”), a regular metronome pacing 110 beats per minute (bpm), or a voice metronome continuously prompting “deep-deep-deep-deeper” at 110 bpm. The primary outcome was deviation from the ideal chest compression target range (50 mm compression depth x 100 compressions per minute x 10 minutes = 50 m). Secondary outcomes were CPR quality meas-ures (compression and leaning depth, rate, no-flow times) and participants’ related physiological response (heart rate, blood pressure and nine hole peg test and borg scales score). We used a linear regression model to calculate effects.

Results.The mean (SD) deviation from the ideal target range (50 m) was –11 (9) m in the standard group, –20 (11) m in the conventional metronome group (adjusted difference [95%, CI], 9.0 [1.2-17.5 m], P=.03), and –18 (9) m in the voice metronome group (adjusted difference, 7.2 [–0.9–15.3] m, P=.08). Secondary outcomes (CPR quality measures and physio-logical response of participants to CPR performance) showed no significant differences.

Conclusion.Compared to standard instruction, the conventional metronome showed a significant negative effect on the chest compression target range. The voice metronome showed a non-significant negative effect and therefore cannot be recommended for regular use in telephone-assisted CPR.

Keywords:Metronome. Cardiopulmonary resuscitation. Randomized clinical trial.

Filiación de los autores: 1Department of Emergency Medicine, Medical University of Vienna, Austria.

2Department of General Anaesthesiology, Intensive Care and Pain Management, Viena, Austria.

3NOTRUF NOE GmbH, Emergency Call and Coordination Centre, Lower Austria, Viena, Austria.

Autor para correspondencia: Christof Havel, MD Department of Emergency Medicine

Medical University of Vienna Waehringerguertel 18-20/6D A - 1090 Vienna, Austria

Correo electrónico: christof.havel@meduniwien.ac.at

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Introducción

La reanimación cardipulmonar (RCP) asistida telefó-nicamente es un importante campo de investigación en RCP y, recientemente, una gran cantidad de publicacio-nes aborda varios aspectos de esta modalidad de RCP. La complejidad de RCP asistida telefónicamente radica en la influencia de múltiples factores únicos para cada llamada de emergencia entrante. El potencial para tras-ladar la información a través del teléfono a los reanima-dores legos en situaciones de parada cardiaca es limita-do. Varios ensayos de simulación sugieren que la calidad de la RCP asistida telefónicamente en la vida real es insuficiente1-7. Sin embargo, la RCP asistida

tele-fónicamente se supone que puede elevar la disposición de los transeúntes a realizar una RCP cuando se enfren-tan a una víctima de parada cardiaca8-10. Se solicita a los

asistentes telefónicos que den instrucciones verbales en base a las últimas directrices disponibles en RCP11.

Co-mo primer eslabón de la cadena de supervivencia, la RCP asistida telefónicamente podría mejorar la supervi-vencia del paciente8,10,12,13, aunque aún no hay pruebas

que sustenten un beneficio de supervivencia utilizando este soporte vital asistido (a distancia)14.

La calidad de la RCP es de suma importancia para mejorar la supervivencia de los pacientes. A lo largo de los últimos años, varias medidas y dispositivos de retro-alimentación se han investigado intensamente, y la evi-dencia apoya el uso de estos dispositivos con prontitud, ya que se ha demostrado que mejoran la calidad de la RCP15. El uso de dispositivos de retroalimentación fue

reevaluado en las directrices de 2010 sobre reanima-ción16. Los ensayos que investigan metrónomos han

mostrado resultados prometedores como herramientas eficaces para mejorar la calidad de la RCP17-22. Un

me-trónomo regular es uno de los métodos más simples para dar orientación en la RCP y la utilización de este método es factible en RCP asistida telefónicamente.

El presente estudio se propuso evaluar los efectos sobre la tasa de compresión y profundidad de compre-sión de un metrónomo normal a un ritmo de 110 lati-dos por minuto (lpm) transmitiendo la información a través del teléfono y un metrónomo de voz que repitía "profundo-profundo-profundo-más profundo" a 110 lpm. La hipótesis planteada era que un metrónomo re-gular o la instrucción repetida continuamente "profun-do-profundo-profundo-más profundo" mejorarían la ad-herencia a las guías en la tasa de compresión y podrían mejorar la profundidad de compresión. "Profundo-pro-fundo-profundo-más profundo" contiene dos partes esenciales de información de apoyo: establecer la tasa de compresión y comprimir profundamente.

Método

El estudio fue planeado como, ensayo prospectivo, ciego, aleatorizado (www.controlled-trials.com/ ISRCTN82728488). El Comité de Ética de la Universidad Médica de Viena aprobó el protocolo.

El estudio se realizó en un gran centro comercial, cerca de Viena, el 10 de julio de 2014. Se pidió a los visitantes del centro comercial participar voluntaria-mente. Los individuos legos mayores de 18 años de edad fueron seleccionados para la asignación al azar, si no tenían educación en soporte vital avanzado o re-ciente (inferior a 6 meses) en soporte vital básico. Este criterio de exclusión estaba basado en el conocimiento de que las habilidades de primeros auxilios disminuyen casi a la línea de base después de 6 meses23-25. Se

ex-cluyeron los profesionales de la salud (paramédicos, enfermeras, médicos). Otros criterios de exclusión fue-ron una presión arterial sistólica (PAS) basal > 160 mm Hg y la capacidad restringida para el ejercicio físico y el embarazo. Después del consentimiento informado se registraron datos demográficos y basales de los partici-pantes.

El estudio se realizó en un tranquilo espacio inte-rior, separado del centro comercial y sin observadores. Para el escenario de estudio se utilizó un maniquí Re-susci Anne® Q-CPR (Laerdal Medical AS, Noruega). Las

instrucciones telefónicas fueron dadas siguiendo el pro-tocolo MPDS®, versión 12.2. Los datos de compresión

se registraron con el Laerdal SIMpad. Se investigaron dos intervenciones en relación a la instrucción estándar que era "empujar firmemente hacia abajo 5 cm" (ins-trucción para el Grupo Estándar). En uno de los grupos de intervención se utilizó en un metrónomo normal con una tasa de 110 lpm a través del teléfono (Grupo Metrónomo Regular). En el otro grupo de intervención se utilizó en un metrónomo voz incitando continua-mente "profundo-profundo-profundo-más profundo" a un ritmo de 110 lpm (Grupo Metrónomo de voz). El valor de 110 lpm fue elegido para determinar la direc-triz a que ajustarse en la frecuencia de las compresio-nes torácicas. Se rogó a los participantes realizar las compresiones al ritmo del metrónomo.

Cada participante llamaba a la central de coordina-ción de emergencias mediante el uso de un teléfono celular (Apple iPhone 4GS, Cupertino, California, EE.UU.) con un número especial que simulaba una lla-mada de emergencia para la sospecha de parada car-diaca. El teléfono fue equipado con audífonos, lo que permitió tanto obtener los datos de cada grupo por los evaluadores como por otra parte evitar las distraccio-nes de los participantes por el manejo del teléfono. El receptor de la llamada se encontraba en un centro co-ordinador de emergencias lejos del lugar del estudio. El personal del estudio estaba situado detrás de un sepa-rador de ambientes. Un maniquí inalámbrico conecta-do a SIMpad a través de WLAN se utiliza para evitar la retroalimentación en los participantes de sus compre-siones.

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que se encontraban en dicho sobre. Todos los partici-pantes tuvieron que realizar 10 minutos de “solo” compresión (RCP), que representa el tiempo habitual de respuesta en los servicios de emergencias médicos en Austria27.

Al grupo estándar de los participantes se le instruyó para contar sus compresiones torácicas en voz alta en el minuto 1, 3, 5, 7 y 9. En este grupo, la frecuencia de las compresiones torácicas fue asegurado por el operador telefónico comparando el recuento de los participantes con un metrónomo informático según las directrices de MPDS®. En todos los grupos el operador

telefónico recordó a los participantes de la necesidad de la profundidad de compresión de 5 cm.

El resultado primario se definió como la desviación del rango objetivo ideal (50 mm de profundidad de compresión x 100 compresiones por minuto x 10 minu-tos = 50 metros). Las medidas adicionales de calidad fueron recogidas del maniquí como el tiempo sin flujo, y tiempo de inicio RCP (segundos). Los signos vitales de los participantes reflejan la respuesta fisiológica dada co-mo diferencias entre los valores antes e inmediatamente después de realizar la RCP [PAS y la presión arterial dias-tólica (PAD), Nine HOle Peg Test, Escala de Borg]. Todos ellos sirvieron como resultados secundarios.

Se utilizó un sensor de pulsioximetría estándar para medir la frecuencia del pulso y un dispositivo oscilomé-trico con manguito superior del brazo para la presión arterial, proporcionados por Zoll®CCT Serie M

Desfibri-lador / Monitor (ZOLL Medical, Alemania).

Para medir el esfuerzo percibido se utilizó una esca-la de Borg28entre 6 (sin esfuerzo) y 20 (esfuerzo

máxi-mo). Al entrar en la Escala de Borg, esta fue explicada pormenorizadamente a todos los participantes. Un eva-luador de datos pidió valores en la Escala de Borg en el minuto 2, 4, 6, 8 y 10 en el escenario que mostraba la escala para un proveedor de RCP. Ninguna otra comu-nicación se mantuvo entre los participantes, el personal del estudio o el operador telefónico.

El maniquí Laerdal® Resusci Q-CPR transfirió los

da-tos de rendimiento de los participantes en una base de datos informatizada donde se estandarizaron y se regis-tran las mediciones de variables de rendimiento. Des-pués de completar las hojas de datos del estudio por escrito, fueron introducidos (por asesores de datos for-mados en 2009) en una base de datos MS Excel (Mi-crosoft, Redmond, California, EE.UU.).

Para detectar una diferencia de 5 mm en la com-presión del pecho con una desviación estándar de 3,5 mm y un nivel de significación del 5% y una potencia de 90%, necesitábamos 36 participantes totales (12 por grupo). Elegimos 5 mm, ya que un aumento de 5 mm de profundidad de compresión se asoció con un aumento del 99% en las probabilidades de éxito de descarga posterior29y la profundidad de compresión se

correlaciona bien con el resultado30.

Se generó una secuencia aleatoria con un programa estándar por una persona que no participan en la ins-cripción de los pacientes. Se utilizó la aleatorización por bloques con un bloque de tamaño fijo de cuatro y una

relación 1:1:1. Sobres opacos cerrados contenían la asignación a cada uno de los tres grupos. Los sobres fueron abiertos en el mismo momento de realizar la lla-mada para recibir las primeras instrucciones y reducir el riesgo de exclusión tras la aleatorización. El resultado del estudio fue ciego para los participantes. Para asegu-rarlo, las instrucciones establecidas se dieron a los parti-cipantes a través de los auriculares y el personal estaba oculto tras un separador de ambientes (mampara).

Las variables continuas se presentan como media [desviación estándar (DE)]; las variables categóricas se presentan con recuento absoluto y frecuencia relativa. Se transformaron logarítmicamente las variables asimé-tricas para obtener variables de distribución normal.

Para el análisis del objetivo primario se utilizó una regresión lineal con desviación de la profundidad obje-tivo de las compresiones torácicas (50 mm x 100 com-presiones torácicas x 10 minutos = 50 metros) como variable dependiente y el grupo de intervención como covariable. Se calcularon las diferencias de medias con un intervalo de confianza del 95%. La covariable se manejó como indicador con el grupo de control como referencia. Se utilizó la prueba de Wald para la prueba de hipótesis formal. Se comparó en modelos indepen-dientes el uso del metrónomo versus ningún uso de metrónomo, así como metrónomo con soporte de voz

versus ningún soporte de voz. Para investigar la in-fluencia de otras variables como el esfuerzo de los re-ceptores de llamada, el sexo, la edad, el índice de ma-sa corporal, la finalización precoz y la estimación de profundidad sobre los resultados, llevamos a cabo pruebas formales de interacción utilizando modelos de regresión lineal multivariante.

Para evaluar el efecto de la intervención sobre los objetivos secundarios, utilizamos regresión lineal como se describió anteriormente. Para las variables de resul-tado con medidas repetidas se utilizaron modelos de regresión lineales. Para los componentes del criterio de valoración compuesto también se investigó la influen-cia del tiempo durante el experimento sobre los resul-tados utilizando pruebas para la interacción. Utilizamos MS Excel para Mac y Stata 11 (Stata Corp, College Station, TX, EE.UU.) para la gestión y cálculo de datos. Un valor de p inferior a 0,05 fue considerado estadísti-camente significativo.

Resultados

En la Figura 1 se proporciona un diagrama de flujo de los participantes y en la Tabla 1 la información bási-ca de bási-cada grupo.

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Para el objetivo primario, el resultado en la desvia-ción de profundidad ideal determinada era –11 (9) me-tros en el grupo estándar frente a –20 (11) meme-tros en el grupo de metrónomo regular [diferencia ajustada 9,0 (1,2-17,5) metros, p = 0,03], y –18 (9) metros en el grupo de metrónomo de voz (diferencia ajustada de 7,2 (–0,9 a 15,3) metros, p = 0,08) (Figura 2).

Para los objetivos secundarios, los resultados con respecto a las medidas de calidad de RCP y la respuesta fisiológica de los participantes durante la realización de RCP no mostraron diferencias significativas. Los detalles se muestran en la Tabla 2.

Discusión

El presente estudio proporciona evidencia de que un metrónomo regular y un metrónomo de voz que propor-ciona orientación sobre la tasa de compresión y la profun-didad son insuficientes para mejorar la adherencia a las guías de RCP (calidad). Curiosamente, especialmente el metrónomo normal, no logró alcanzar la tasa de compre-sión ni un incremento significativo de la proporción de ta-sa adecuada (Tabla 2). Esto es destacable, ya que elegi-mos explícitamente una frecuencia de 110 lpm con el metrónomo conscientes de ser tasas de compresión su-bóptimas de acuerdo con el protocolo estándar; ya que en nuestros ensayos de simulación anteriores priorizamos la profundidad de compresión6,7. La razón de este

resulta-do no se entiende claramente, ya que el metrónomo es un método de guía muy simple, que se ha demostrado ser suficiente en otros ensayos de simulación17,18,22,31.

Park et al.18realizaron un estudio muy similar sobre

este tema con mejores tasas de compresión. Este estu-dio se diferencia de nuestro estuestu-dio por el mayor nú-mero de participantes (35 en el grupo metrónomo y 35 en el de control), pero con una duración mucho menor (4 vs10 minutos). Este estudio también falló en la me-jora de la profundidad de la compresión.

Figura 1.Diagrama de flujo de los participantes. PAS: presión arterial sistólica.

Tabla 1.Datos demográficos de los individuos legos

Instrucciones Metrónomo Metrónomo estándar regular de voz

Sexo femenino [n (%)] 5 (42) 4 (33) 8 (67) Edad [media (DE)] 32 (14) 41 (17) 35 (14) IMC [media (DE)] 23 (6) 26 (6) 23 (6) FFB-Mot [media (DE)] 108 (13) 110 (14) 109 (14) Diestro [n (%)] 11 (92) 12 (100) 10 (83) Fumador [n (%)] 5 (42) 2 (17) 4 (33)

Paquetes/año

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Aunque la frecuencia de metrónomo de 110 lpm es solo mínimamente elevada, no se puede excluir un efecto negativo sobre la profundidad de la compre-sión.

Nuestro estudio también falló en aumentar la pro-fundidad de compresión, aunque se añadió un mensaje de aliento "profundo-profundo-profundo-más profun-do". El posicionamiento equivocado de las manos (que también ocurrió con frecuencia en nuestro estudio) po-dría ser una razón.

Estudios previos similares al nuestro indican que de-bemos tener en cuenta que la información adicional causa más distracción, dando como resultado una dis-minución de la calidad. Esto está en línea con Ritten-berger et al.32, quien declaró que la complejidad de la

RCP disminuye la calidad de la misma. Esta hipótesis es apoyada por el hecho de que podíamos observar la adaptación de la tasa de compresión en el tiempo. Otra razón de nuestros resultados podría ser que los partici-pantes no oyeron el metrónomo, hecho que considera-mos poco probable, ya que habíaconsidera-mos probado la cali-dad del sonido antes del estudio. Que los participantes tuvieran errores al contar podría contribuir a los resulta-dos. Que los participantes contaran tanto para la com-presión y descomcom-presión podría sugerir una tasa de compresión torácica correcta para la operadora telefóni-ca, pero se traduce en la mitad de la tasa de compre-sión deseada. De hecho, pudimos observar algunos par-ticipantes contaban de manera errónea.

Sin embargo, este estudio renueva nuestra suposición de que la RCP asistida telefónicamente ha llegado a su lí-mite con la redacción actual. Este estudio, y nuestros en-sayos de simulación publicados anteriormente6,7sobre

es-te es-tema, nos llevan a la percepción de que la calidad de la RCP asistida telefónicamente está altamente determi-nada por el propio interviniente. Solo una pequeña can-tidad de intervinientes realizará una RCP “suficiente” en un entorno asistido telefónicamente, independientemen-te de las instrucciones dadas. Por otra parindependientemen-te, hay que independientemen- te-ner en cuenta que un alto porcentaje de los intervinien-tes se enfrentan a un familiar. Por lo tanto, el impacto emocional también afectará a la calidad de la RCP. En el campo de ensayos de simulación solo dos estudios1,4

in-formaron de una mejora significativa por cambios en el protocolo MPDS®. Considerando la gran cantidad de

en-sayos de otros investigadores que informaron de efectos

Tabla 2.Análisis ajustado

Instrucciones Metrónomo Metrónomo

estándar regular de voz

(n = 12) (n = 12) (n = 12)

Media (DE) Media (DE) Diferencia Media (DE) Diferencia

ajustada ajustada

(vsestárdar) (vsestárdar)

(IC 95%) (IC 95%)

Profundidad de la calidad de la RCP

Profundidad de compresión (mm) x tasa (cpm) 39 (10) 31 (14) –8,0 (–18,0-2,0) 34 (12) –5,4 (–15,4-4,6) Compresiones totales [n (%)] 970 (83) 849 (266) –121 (–288-46) 947 (209) –23 (–190-144) Profundidad de compresión global (mm) 41 (11) 38 (13) –2,4 (–12,0-7,2) 36 (11) –5,2 (–14,8-4,4) Compresiones totales* [n (%)] 98 (33) 86 (33) –12,7 (–26,3-1,0) 102 (33) 3,5 (–10,2-17,2) Profundidad absoluta* (mm) 42 (12) 38 (12) –3,5 (–12,2-5,2) 36 (12) –5,5 (–14,3-3,2) Profundidad de aprendizaje* (mm) 4 (4) 5 (4) 1,3 (–1,5-4,1) 5 (4) 0,7 (–2,1-3,5) Profundidad relativa (profundidad absoluta-inclinada)* (mm) 38 (4) 33 (13) –4,8 (–13,1-3,6) 30 (12) –7,5 (–15,9-0,8) Calidad adecuada* [n (%)] 19 (30) 12 (30) –7,0 (–28,8-14,8) 11 (30) –8,6 (–30,4-13,2) Profundidad de compresión (mm) x tasa (cpm)* (m) 39 (10) 31 (13) –8,0 (–17,6-1,7) 34 (12) –5,4 (–15,0-4,6) Tasa de compresiones* (lpm) 106 (22) 94 (22) –11,4 (–24,3-1,5) 113 (22) 7,1 (–5,8-20,1) Tasa adecuada* [n (%)] 55 (40) 64 (40) 8,6 (–16,5-33,7) 60 (40) 5,9 (–19,2-31,1) Tiempo sin flujo (segundos) 45 (16) 50 (11) 5,2 (–9,9-20,4) 44,9 (25) 0,2 (–14,9-15,3)

Respuesta fisiológica ofrecida en la RCP

ΔFrecuencia cardiaca (lpm) 10 (15) 21 (17) 10,5 (–6,2-27,2) 12 (26) 1,5 (–15,2-18,2)

ΔPAS (mmHg) 2 (19) 2 (18) –0,1 (–14,5-14,7) 11 (15) 9,2 (–5,3-23,8)

ΔPAD (mmHg) 2 (13) 1 (11) –0,4 (–10,1-9,2) 3 (10) 1,1 (–8,6-10,7)

ΔNine Hole Peg Test (segundos) –0,1 (2) 0,5 (2) 0,6 (–1,1-2,3) –0,3 (2) –0,3 (–2,0-1,4) Escala de Borg-media (puntos) 13 (2) 14 (3) 0,3 (–2,1-2,7) 13 (3) 0,1 (–2,3-2,4) Escala de Borg-En el minuto 10 (puntos) 16 (3) 16 (4) 0,2 (–2,6-2,9) 16 (3) 1,8 (–2,8-2,8) Escala de Borg-media* (puntos) 13 (4) 14 (4) 0,3 (–2,0-2,6) 13 (4) 0,1 (–2,2-2,4) *Análisis ajustado para la medición múltiple. DE: desviación estándar; lpm: latidos por minuto; cpm: compresiones por minuto; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diagnóstica; RCP: reanimación cardiopulmonar; mm: milímetros. Delta (representa las diferencias antes y después de la RCP). Ninguna de las diferencias ajustadas fueron estadísticamente significativa (p < 0,05).

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negativos y los estudios que informaron efectos contra-rios, debemos tener en cuenta que los estudios con efec-tos positivos no necesariamente representan la realidad.

En cuanto a los hechos antes mencionados, ya no es de extrañar que el protocolo de RCP asistido telefó-nicamente, aunque pueda incrementar las tasas del in-terviniente, no afecta al resultado y supervivencia glo-bal14. Esto es explicable por la pequeña cantidad de

compresiones adecuadas, tanto en profundidad como en tasa de compresión, y renueva el concepto de que RCP de pobre calidad es igual a no hacer RCP30,33,34.

No obstante, en cuanto a la calidad de la RCP tene-mos que pensar en nuevas estrategias. Los teléfonos in-teligentes podrían ser útiles. Las llamadas de video son probablemente una de las posibilidades para mejorar la calidad de la RCP por la retroalimentación visual35.

Aun-que también hay varios problemas y limitaciones, po-drían ser útiles para que los operarios telefónicos trans-mitan información en tiempo real. Por otra parte, la po-sibilidad de videoconferencia abre nuevos campos para el operador telefónico de asumir la responsabilidad en la calidad de la RCP. Sin embargo, las llamadas de vi-deo tampoco son la solución mágica, ya que son técni-camente sofisticadas y con poca disponibilidad.

Tenemos que aceptar que solo podríamos intentar crear un escenario realista para los intervinientes median-te la simulación de una llamada amedian-tendida por operarios telefónicos profesionales de los servicios de emergencias. El efecto emocional de la realización de una RCP nunca será realista en ensayos de simulación. Los resultados, por tanto, no son directamente aplicables a una situación en la vida real. La cohorte de individuos legos del estudio también difiere altamente del interviniente arquetípico, es decir, la edad en nuestro estudio fue menor que en la mayoría de los intervinientes reales. Aspectos culturales o poblacionales, como un curso de RCP obligatoria para la gran mayoría de las personas, también podrían afectar la interpretación de los resultados.

Consideramos que el tamaño de la muestra es poco probable que afecte a los resultados porque los interva-los de confianza eran razonables. También considera-mos que el sesgo es poco probable, ya que los tres operadores telefónicos diferentes fueron asignados al azar. Aunque los estudios de simulación no son directa-mente aplicables a la práctica clínica, se supone que los resultados dan una buena idea de la realización de la RCP por primeros intervinientes con asistencia telefónica. Con todo podemos concluir que el metrónomo normal y el metrónomo de voz mostraron un efecto negativo (el primero estadísticamente significativo y el segundo no estadísticamente significaivo) en el rango objetivo de compresión torácica en comparación con las instruc-ciones estándar y por lo tanto no se recomienda para el uso regular en RCP asistida telefónicamente.

Conflicto de interses

El estudio fue apoyado por LAERDAL Austria quien proporcionó el maniquí Laerdal® Resusci Anne Q-CPR,

pero no tuvo influencia alguna en el diseño, la realiza-ción, la interpretación o la publicación del estudio. No-truf NOE propuso los operadores telefónicos certifica-dos.

Agradecimientos

Damos las gracias a todos los individuos legos y to-do el personal involucrato-do en el centro comercial G3, Gerasdorf, Notruf NOE, La Austrian Cardiac Arrest Awa-reness Association y a Laerdal Austria.

Bibliografía

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El Comité Editorial de EMERGENCIAS agradece la labor de revisión a las siguientes personas que, sin formar parte del Consejo editorial, evaluaron trabajos y emitieron informes durante el 2015.

Almagro, Verónica De Andrés, Ana María De Bonis, Eduardo García, María del Mar García, Maite

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