Adherencia al tratamiento farmacológico y control metabólico en diabéticos 2, Hospital Luis Vernaza, enero diciembre 2015

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(8) UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS COORDINACIÓN DE POSGRADO. PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA. TEMA “ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y CONTROL METABÓLICO EN DIABÉTICOS 2. HOSPITAL LUIS VERNAZA. ENERO – DICIEMBRE 2015”. AUTOR MD. ANNIE KATTIANA VÁSCONEZ DÍAZ. TUTOR DR. MANUEL NAVARRO CHÁVEZ. AÑO 2017. GUAYAQUIL - ECUADOR.

(9) DEDICATORIA. Dedico esta tesis a mi madre Lcda. Mariana de Jesús Díaz Fanís, por ser mi luz y mi guía durante mi formación a nivel profesional, lo que me ha permitido lograr este objetivo ansiado.. ¡GRACIAS MAMITA, TE AMO!. II.

(10) AGRADECIMIENTO. Le doy gracias a DIOS por estar presente durante toda mi carrera, brindándome el apoyo, la fuerza y el sentido de pertenencia hacia mis pacientes. A mi familia quienes me apoyaron desde el inicio, dándome el calor y la paz necesaria para culminar con éxito esta hermosa especialidad. A la Respetable Junta de Beneficiencia de Guayaquil – Hospital Luis Vernaza, Docentes del Postgrado, personal de Enfermería que participaron en mi excelente formación, les quedo eternamente agradecida.. III.

(11) RESUMEN En el Servicio de Endocrinología del Hospital Luis Vernaza se ha observado un aumento progresivo de pacientes diabéticos tipo 2 debido a un inadecuado control metabólico y por la falta de adherencia al tratamiento farmacológico llevando a que se presenten complicaciones micro y macrovasculares. El objetivo fue determinar la adherencia al tratamiento farmacológico y control metabólico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en el Hospital Luis Vernaza en el período de enero a diciembre del 2015. En cuanto a la metodología fue un estudio de tipo descriptivo, observacional, de diseño no experimental y retrospectivo. La muestra estuvo constituida por 221 pacientes entre 25 y 64 años de edad con más de 3 meses de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Entre las variables consideradas fueron la adherencia al tratamiento farmacológico y control metabólico. Dentro de los resultados más relevantes se encontró que el 48 % de los pacientes presentaron adherencia terapéutica, especialmente cuando se trató de terapias con antidiabéticos orales; el 55.2% de la totalidad de pacientes fueron mujeres, de las cuales el 45.9% presentó adherencia terapéutica. El control metabólico fue evaluado con variables como hemoglobina glicosilada y colesterol HDL, cuyos valores mejoraron al cabo de 6 meses en el grupo de pacientes con adherencia al tratamiento, en relación a los pacientes no adherentes entre los cuales se mantuvieron los valores alterados en este periodo; la obesidad y la hipertensión arterial fueron las patologías asociadas más frecuentes en los pacientes adherentes y no adherentes con un 21.7% y 24.4%, respectivamente. En relación a las conclusiones se observó que el control metabólico fue mejor en los pacientes con adherencia terapéutica, en relación al grupo no adherente, por lo tanto sería de importancia implementar estrategias para valorar la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes diabéticos tipo 2.. PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus tipo 2 – adherencia terapéutica – control metabólico – hemoglobina glicosilada – colesterol HDL.. IV.

(12) ABSTRACT There has been a progressive increase of diabetes mellitus type 2 patients at the Endocrinology Service of Hospital Luis Vernaza and the reasons are inadequate metabolic control and lack of adherence to pharmacological treatment leading to a micro and macrovascular complications. The objective was to determine the adherence to pharmacological treatment and metabolic control in diabetes mellitus type 2 patients of Hospital Luis Vernaza between January and December 2015. About methodology, it was a descriptive and observational study with a non-experimental and retrospective design. The sample included 221 patients between 25 and 64 years old with more than 3 months of diagnosis of diabetes mellitus type 2. The variables were adherence to pharmacological treatment and metabolic control. Among the most relevant results, 48 % of patients had adherence to pharmacological treatment especially when it was an oral antidiabetic therapy; 55.2% of all patients were female, from which 45.9% presented adherence to pharmacological treatment. The metabolic control was assessed with glycosylated hemoglobin and HDL cholesterol and the rates got better after 6 months in the adherent group compared to the non-adherent group which kept abnormal rates in this period; obesity and hypertension were the most common associated diseases among adherent and non-adherent patients in a 21.7% and 24.4%, respectively. According to the conclusions, the metabolic control was better in patients with adherence to pharmacological treatment compared to the non-adherent group, and this the reason why it is necessary to stablish strategies to assess adherence to pharmacological treatment in diabetes mellitus type 2 patients.. KEY WORDS: Diabetes mellitus type 2 – therapeutic adherence – metabolic control – glycosylated hemoglobin – HDL cholesterol.. V.

(13) ÍNDICE GENERAL. DEDICATORIA ............................................................................................................... II AGRADECIMIENTO .................................................................................................... III RESUMEN ..................................................................................................................... IV ABSTRACT .....................................................................................................................V ÍNDICE GENERAL ....................................................................................................... VI ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................... IX ABREVIATURAS ...........................................................................................................X INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 2 1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 2 1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 2 1.3. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 2 1.4. VIABILIDAD............................................................................................................ 3 1.5. OBJETIVOS .............................................................................................................. 3 1.6. HIPÓTESIS ............................................................................................................... 3 1.7. VARIABLES ............................................................................................................. 4 1.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ................................................ 4 2. MARCO TEÓRICO ..................................................................................................... 6 2.1. DEFINICIÓN ............................................................................................................ 6 2.2. CLASIFICACIÓN ..................................................................................................... 6 2.3. EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................... 7. VI.

(14) 2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS .......................................................................... 8 2.5. DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS .................................................. 8 2.5.1. TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ........................................................ 9 2.5.2. HEMOGLOBINA GLICOSILADA....................................................................... 9 2.6. CUIDADOS DE LA DIABETES MELLITUS ....................................................... 10 2.7. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS............................................... 11 2.7.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ............................................................. 12 2.7.1.1. FÁRMACOS INSULINOSENSIBILIZADORES ............................................ 12 2.7.1.2. FÁRMACOS SECRETAGOGOS DE INSULINA .......................................... 13 2.7.1.3. INHIBIDORES DE LAS Α -GLUCOSIDASAS INTESTINALES ................. 14 2.7.1.4. TERAPIAS BASADAS EN INCRETINAS ..................................................... 14 2.7.1.5. INHIBIDORES DE LOS COTRANSPORTES DE SODIO Y GLUCOSA ..... 15 2.7.1.6. INSULINA ........................................................................................................ 15 2.8. DIABETES MELLITUS Y COMORBILIDADES ................................................ 17 2.8.1. DIABETES Y OBESIDAD .................................................................................. 17 2.8.2. DIABETES Y DISLIPIDEMIA ........................................................................... 17 2.8.3. DIABETES E HIPERTENSIÓN ARTERIAL ..................................................... 18 2.9. ADHERENCIA TERAPÉUTICA ........................................................................... 19 2.9.1. TEST DE MORISKY Y GREEN-LEVINE ......................................................... 20 3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................... 22 3.1. MATERIALES ........................................................................................................ 22 3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................... 22 3.1.2. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................ 22 VII.

(15) 3.1.3. RECURSOS ......................................................................................................... 22 3.1.4. UNIVERSO .......................................................................................................... 23 3.1.5. POBLACIÓN ....................................................................................................... 23 3.1.6. MUESTRA ........................................................................................................... 23 3.1.7. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................. 23 3.1.8. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................... 24 3.2. MÉTODOS .............................................................................................................. 24 3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 24 3.2.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 24 3.2.3. RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ................................. 24 3.2.4. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES..................................................................... 25 3.2.5. PRESUPUESTO................................................................................................... 25 3.2.6. CRONOGRAMA ................................................................................................. 26 CAPÍTULO IV ............................................................................................................... 27 4.1. RESULTADOS ....................................................................................................... 27 4.2. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 35 CAPÍTULO V ................................................................................................................ 36 5.1. CONCLUSIONES ................................................................................................... 36 5.2. RECOMENDACIONES ......................................................................................... 37 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 38 ANEXOS ........................................................................................................................ 42. VIII.

(16) ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1. ADHERENCIA. TERAPÉUTICA. EN PACIENTES. DIABÉTICOS. TIPO 2 .......................................................................................................................... 27 TABLA. 2.. ADHERENCIA. TERAPÉUTICA. Y. TRATAMIENTO. FARMACOLÓGICO ..................................................................................................... 28 TABLA 3. ADHERENCIA TERAPÉUTICA SEGÚN EL GRUPO ETARIO ............. 29 TABLA 4. ADHERENCIA TERAPÉUTICA SEGÚN EL GÉNERO .......................... 30 TABLA 5. ADHERENCIA TERAPÉUTICA Y CONTROL METABÓLICO ...... 31 TABLA 6. ADHERENCIA TERAPÉUTICA Y COMORBILIDADES ....................... 33. IX.

(17) ABREVIATURAS. OMS: Organización Mundial de la Salud WHO: World Health Organization DM: Diabetes mellitus DM1: Diabetes mellitus tipo 1 DM2: Diabetes mellitus tipo 2 NGSP: National Glicohemoglobin Standarized Program DCCT: Diabetes Control and Complication Trial AMGC: Automonitorización de glucemia capilar HbA1c: Hemoglobina glicosilada GIP: Polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa GLP-1: Péptido relacionado al glucagón tipo 1 HDL: Lipoproteínas de alta densidad LDL: Lipoproteínas de baja densidad HTA: Hipertensión arterial. X.

(18) INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus se define como una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. El tipo 2 se caracteriza por hiperglicemia, resistencia a la insulina y deterioro progresivo de la secreción de insulina, más frecuentemente presentado en la edad adulta. Suele acompañarse de otras condiciones como hipertensión, elevados niveles de LDL y bajas concentraciones de HDL, que en conjunto predisponen a aumento del riesgo cardiovascular. El total de personas con diabetes se ha incrementado de 108 millones en 1980 a 422 millones en 2014. En el 2012, provocó 1.5 millones de muertes. Además de esto, un nivel de glucosa en la sangre superior al deseable provocó otros 2.2 millones de muertes, al incrementar los riesgos de enfermedades cardiovasculares y de otro tipo. Aproximadamente, la mitad de estas muertes ocurren en personas con menos de 70 años. Según la OMS, se estima que esta enfermedad será la séptima causa de mortalidad en el 2030 (Organización Mundial de la Salud, 2016). La adherencia terapéutica se define como el grado en que el comportamiento de una persona (tomar el medicamento y ejecutar cambios del modo de vida) se corresponde a las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria (Ramos, 2015). Por lo cual se considera que es un modificador importante de la efectividad del sistema de salud. La falta de adherencia tiene repercusiones económicas siendo considerada un tema prioritario de salud pública y una de las principales causas de fracaso terapéutico. En los países en desarrollo el promedio de adherencia a los tratamientos farmacológicos a largo plazo alcanza solamente el 50%. Por tal razón, el propósito de esta investigación consiste en generar información útil para que la institución y otras similares puedan ajustar sus programas de control de diabetes mellitus.. 1.

(19) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA En el Servicio de Endocrinología del Hospital Luis Vernaza. se ha observado un. aumento progresivo de pacientes diabéticos tipo 2 debido a un inadecuado control metabólico y por la falta de adherencia al tratamiento farmacológico llevando a que se presenten complicaciones micro y macrovasculares por lo cual buscó establecer la relación entre control metabólico y adherencia al tratamiento farmacológico.. 1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN . ¿Cuál es la adherencia de los pacientes diabético tipo 2 al tratamiento farmacológico?. . ¿Cuál es el grupo etario y el género que presenta mayor adherencia terapéutica?. . ¿Cómo es el control metabólico en los pacientes diabéticos tipo 2 en relación a la adherencia terapéutica?. . ¿Cuáles son las comorbilidades más frecuentes de estos pacientes según su adherencia terapéutica?. 1.3. JUSTIFICACIÓN Se buscó generar información sobre la diabetes mellitus tipo 2, útil para que la institución y otras similares puedan ajustar sus programas de control de diabetes mellitus. De esta forma se logre masificar los beneficios en la consecución de altos niveles de adherencia mejorando así la calidad de vida de los pacientes y sus familias ya que si el paciente cumple con una buena adherencia y control de su enfermedad podrá desempeñarse en sus actividades diarias y será útil para la sociedad.. 2.

(20) 1.4. VIABILIDAD Este trabajo de investigación fue viable porque se contó con el respaldo del Servicio de Endocrinología del Hospital Luis Vernaza, además del apoyo de Médicos Especialistas en Endocrinología, y con los permisos correspondientes para acceder a las Historias Clínicas electrónicas (SERVINTE) de los pacientes diabéticos tipo 2. Además se utilizó información bibliográfica actualizada de revistas virtuales de gran repercusión investigativa.. 1.5. OBJETIVOS 1.5.1. OBJETIVO GENERAL . Determinar la adherencia al tratamiento farmacológico y control metabólico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en el Hospital Luis Vernaza en el período de enero a diciembre del 2015.. 1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS . Determinar la adherencia de los pacientes diabéticos tipo 2 a la terapia farmacológica.. . Establecer la frecuencia de adherencia terapéutica según grupo etario y género.. . Definir el control metabólico en los pacientes diabéticos tipo 2 según su adherencia terapéutica.. . Conocer las comorbilidades más frecuentes en estos pacientes según su adherencia terapéutica.. 1.6. HIPÓTESIS . Los diabéticos tipo 2 atendidos en el Hospital Luis Vernaza tienen mal control metabólico si no son adherentes al tratamiento farmacológico.. 3.

(21) 1.7. VARIABLES Independiente: . Adherencia terapéutica farmacológica. Dependiente: . Control metabólico. Intervinientes: . Edad. . Género. . Comorbilidades. 1.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES. VARIABLE. DEFINICIÓN. INDICADOR. FUENTE. TIPO DE VARIABLE. INDEPENDIENTE. * Adherencia terapéutica farmacológica. Grado de comportamiento que tiene una persona para tomar el medicamento según la recomendación acordada por un médico. Valorada por el test Morisky Green- Levine, que consiste en cuatro preguntas que indican la frecuencia, regularidad y confort del paciente diabético tipo 2.. Historia Adherente: Persona que clínica responde “NO” a las cuatro preguntas del test Morisky Green-Levine.. Cualitativa nominal. No adherente: Persona que contesta “SÍ” en al menos una de las preguntas del Test Morisky Green- Levine. 4.

(22) DEPENDIENTE. * Control metabólico. Sostenimiento de Bueno: Historia cifras normales, a - Hemoglobina clínica través de pruebas glicosilada <7% bioquímicas. Colesterol HDL>40 mg/dl (hombres) >50 mg/dl (mujeres). Cualitativa nominal. Malo - Hemoglobina glicosilada >7% Colesterol HDL <40 mg/dl (hombres) <50 mg/dl (mujeres). INTERVINIENTES. * Edad. Tiempo transcurrido 25 – 34 años desde el nacimiento 35 – 44 años 45 – 54 años 55 – 64 años. Historia clínica. Cuantitativa continua. * Género. El sexo definido Femenino geneticamente Masculino. Historia clínica. Cualitativa nominal. *Comorbilidades. Patologías preexistentes. Historia clínica. Cualitativa nominal. HTA Dislipidemia Obesidad Hipotiroidismo. Mas de dos Mixta patologías asociadas. 5.

(23) CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1. DEFINICIÓN La diabetes es una enfermedad metabólica crónica que aparece cuando el páncreas no produce suficiente cantidad de insulina o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce (Organización Mundial de la Salud, 2016). Se caracteriza por hiperglucemia crónica, ocasionada por un defecto en la secreción de la insulina por parte del páncreas, un defecto en la acción de esta hormona a nivel periférico, o a ambos. Además de la hiperglucemia, se presentan alteraciones en el metabolismo de las grasas y de las proteínas (Rojas, 2012). En su forma crónica, la diabetes se asocia con complicaciones vasculares a largo plazo, incluyendo retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad vascular (Ministerio de Salud Pública, 2014).. 2.2. CLASIFICACIÓN Diabetes de tipo 1 La diabetes de tipo 1, también se denomina insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia. Se caracteriza por una producción deficiente de insulina por parte de las células β pancreáticas y requiere la administración diaria de esta hormona. Se desconoce aún la causa de la diabetes de tipo 1 aunque se considera que es de tipo autoinmune. El inicio de la sintomatología puede aparecer de forma súbita.. Diabetes de tipo 2 La diabetes de tipo 2, es llamada también no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta. Se produce por una utilización ineficaz de la insulina. Este tipo corresponde a la mayoría de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física. Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad suele diagnosticarse cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones. 6.

(24) Diabetes gestacional La diabetes gestacional se caracteriza por hiperglucemia que aparece durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar una diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto. Además, tanto ellas como sus hijos corren mayor riesgo de padecer diabetes de tipo 2 en el futuro. Suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, más que porque el paciente refiera síntomas (Organización Mundial de la Salud, 2016).. 2.3. EPIDEMIOLOGÍA La diabetes tipo 2 aumenta en proporciones epidémicas en todo el mundo, conjuntamente con el incremento de la obesidad y mayor esperanza de vida. Su prevalencia varía mucho de unos países a otros, alcanzando en algunas poblaciones proporciones epidémicas como entre los indios Pima (reserva de Arizona) o en la población de Nauru (Oceanía), donde la enfermedad afecta al 20-30% de sus habitantes. Las prevalencias más bajas (menos de 2%) se encuentran en Indonesia y en países africanos como Tanzania o Camerún. Estas diferencias se explican por la distinta susceptibilidad genética y factores de riesgo como la obesidad, el sedentarismo, cambios en la dieta o longevidad (Aznar-Rodríguez, 2012). En el 2013, en todo el mundo, 382 millones de personas entre 20 y 79 años se diagnosticaron portadoras de diabetes mellitus, de las cuales el 80% vive en los países con mayores condiciones de pobreza. Los cálculos indican que en menos de 25 años, el total de personas afectadas aumentará a 592 millones. En Norteamérica, incluyendo Puerto Rico y México, la cifra actual es de 37 millones de personas. En Centroamérica, el resto de El Caribe, Centro y Sudamérica, la cantidad es de 24 millones. Destacan China, con 98.4 y la India, con 65.1 millones. África aumentará de 2013 a 2035, a 41.4 millones, un 109%. América Central y del Sur sufrirán un incremento del 60% (38.5 millones). Europa se proyecta con el menor aumento: solo un 22%. A su vez, los porcentajes de personas fallecidas por esta enfermedad fueron del 38% en Norteamérica y del 44% en Centro y Suramérica, y la cifra mayor, un 76%, correspondió al continente africano. En casi todos los países, la mayoría de personas con diabetes reside en zonas urbanas (Mora-Morales, 2014). 7.

(25) 2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La diabetes mellitus se manifiesta por poliuria, polidipsia, pérdida de peso, a veces con polifagia y visión borrosa. La hiperglucemia crónica también puede acompañarse de alteración del crecimiento y susceptibilidad a ciertas infecciones. Las consecuencias agudas de la DM no controlada que ponen en peligro la vida son la hiperglucemia con cetoacidosis o el síndrome hiperosmolar no cetósico. Las complicaciones a largo plazo son la retinopatía, la nefropatía, el riesgo de neuropatía periférica, articulaciones de Charcot y neuropatía autonómica causante de síntomas gastrointestinales, genitourinarios y cardiovasculares, además de disfunción sexual (Gutiérrez-Hermosillo, 2012). Los pacientes con DM tienen mayor incidencia de aterosclerosis cardiovascular, arterial periférica y enfermedad cerebrovascular. También se observan hipertensión y anormalidades del metabolismo de las lipoproteínas (American Diabetes Association, 2012).. 2.5. DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS Para el diagnóstico se recomienda adoptar uno de los siguientes criterios: . Glucosa en ayunas ≥126 mg/dl (no haber tenido ingesta calórica en las últimas 8 horas).. . Glucosa plasmática a las 2 horas ≥200 mg/dl durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa.. . Glucosa a cualquier hora del día > 200 mg/dl + síntomas de hiperglicemia. . Hemoglobina glicosilada > 6.5 %, el test debe realizarse en un laboratorio que use un método certiﬁcado por el National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP) y estandarizado según el ensayo Diabetes Control and Complication Trial (DCCT).. En ausencia de síntomas ante una determinación anormal de glucemia, el diagnóstico necesitara ser confirmado, mediante una segunda determinación preferentemente con el mismo test. En presencia de síntomas un solo criterio hace diagnóstico (American Diabetes Association, Standards of medical care in diabetes, 2016). 8.

(26) En ocasiones se obtienen resultados de dos pruebas diferentes de un mismo paciente. Si están por encima del punto de corte, se establece el diagnóstico de diabetes. Si son discordantes, se deberá repetir la prueba que esté por encima del punto de corte para confirmar así el diagnóstico. Si esta segunda determinación estuviera por debajo del punto de corte se recomendara seguimiento del paciente y repetir la prueba en 3 a 6 meses (Iglesias-González, 2014).. 2.5.1. TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Esta prueba consiste en medir la concentración de glucosa presente en la sangre venosa a las 2 horas de haber ingerido 75g de glucosa. El paciente debe encontrarse en ayunas de 10 a 12 horas y dieta rica en carbohidratos (mayor de 150 g/día) los tres días previos al test de tolerancia oral a la glucosa. Inicialmente, se extrae sangre en situación basal y luego a las dos horas de la administración de glucosa (Hancco, 2011). Se recomienda utilizar esta prueba en los siguientes casos: cuando existe fuerte sospecha de diabetes y existen glucemias basales normales. En pacientes con glucemias basales alteradas (110-125 mg/dl) repetidas, para comprobar el diagnóstico de diabetes, o con intolerancia a la glucosa, sobre todo en población mayor y del sexo femenino (Castrejón-Sosa, 2013).. 2.5.2. HEMOGLOBINA GLICOSILADA La hemoglobina A1 se relaciona estructuralmente con la hemoglobina del adulto, pero con una molécula de glucosa adherida a la valina terminal de la cadena beta. La glucosilación es un proceso irreversible, no enzimático, que depende de las concentraciones de glucosa y de la duración de la exposición de los eritrocitos a esta sustancia. La HbA1 se forma continuamente durante los 120 días del eritrocito, es por ello que una simple medida de esta hemoglobina refleja el promedio de glucosa durante los últimos 3 meses. Además permite la medición del cociente de las glucemias en ayunas y posprandial.. 9.

(27) La hemoglobina glicosilada puede separarse en diferentes fracciones, pero la fracción HbA1c es la que mejor se correlaciona con las concentraciones altas de glucosa, cada cambio de 1% de HbA1c corresponde a una variación de 35 mg/dL de glucemia media (Pereira, 2015). Las elevaciones falsas de A1c se han descrito con algunos métodos diagnóstico en pacientes con hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoholismo crónico e ingesta crónica de salicilatos, vitamina C u opiáceos. Otras condiciones que prolongan la media vida de los glóbulos rojos, como esplenectomía o anemia aplásica, entre otras, también aumentan la A1c de una forma no dependiente de los niveles de glucosa en sangre (Baco, 2012). La prueba HbA1c es precisa y segura para niveles de hiperglucemia crónica cuando es realizada con los equipos y estándares recomendados por la NGSP; además, se correlaciona adecuadamente con riesgo de graves complicaciones. Esta prueba también provee múltiples ventajas sobre glucemias realizadas en el laboratorio. La diabetes mellitus puede diagnosticarse cuando la HbA1c es de 6.5 % o más. Para confirmar este diagnóstico se debe repetir la citada prueba, excepto si el sujeto está sintomático con glucemias mayores de 200mg/dL; de no poder realizarla, se aceptan los métodos previos (Pereira, 2015).. 2.6. CUIDADOS DE LA DIABETES MELLITUS Es imperante realizar una evaluación médica completa, detectar si existen complicaciones, revisar el tratamiento previo y el control de factores de riesgo en estos pacientes. Además se debe ayudar a organizar el plan terapéutico y dar bases para el cuidado continuo. Existen dos técnicas para el control glucémico entre las cuales se encuentran la automonitorización de glucemia capilar (AMGC) y la determinación de HbA1c. La AMGC permite a los pacientes evaluar su respuesta individual al tratamiento y comprobar si se consigue el objetivo glucémico. Esto es útil para prevenir hipoglucemias y ajustar la medicación, la terapia nutricional y la actividad física (Augusto, 2014).. 10.

(28) La HbA1c se recomienda al menos determinarla dos veces al año en paciente que han conseguido los objetivos de tratamiento, y cuatro veces al año en pacientes en los que han tenido cambios de tratamiento o no se encuentran con valores glucémicos adecuados (Yañez, 2012). Los objetivos del control glucémico son: . HbA1c: < 7%. . Glucemia basal y preprandial: 70-130 mg/dL. . Glucemia posprandial: < 180 mg/dL. . Presión arterial <130/80 mmHg. . LDL <100 mg/dL o <70 mg/dL si existe enfermedad cardiovascular. . HDL >40 mg/dL hombres y >50 mg/dL mujeres,. . Triglicéridos < 150 mg/dL. Estos valores deben estar individualizados con base al tiempo de evolución de la diabetes, la edad, la esperanza de vida, las comorbilidades y las hipoglicemias. La glucemia posprandial podría ser un objetivo si la HbA1c no se controla, a pesar de alcanzarse los objetivos de glucemia preprandial (Márquez-Arabia, 2012).. 2.7. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS El tratamiento debe ser integral y está orientado a un buen control metabólico, peso adecuado, controlar los factores de riesgo y mejorar la calidad de vida del paciente. Este debe ser multidisciplinario, la actividad física, terapia nutricional y farmacológica. Todos los componentes del tratamiento requieren participación activa del paciente y su familia teniendo como base un programa educativo integral que incluye: educación diabetológica, terapia nutricional, ejercicio físico y tratamiento farmacológico (GómezHuelgas, 2014).. 11.

(29) Actualmente se habla que la patogénesis de la diabetes abarca los siguientes elementos: a) secreción alterada de insulina por fallo de la célula beta pancreática; b) disminución en la captación periférica de glucosa; c) aumento de la producción hepática de glucosa; d) sobreexpresión de la producción de glucagón por célula alfa pancreática; e) disminución del efecto incretina; f) lipólisis incrementada; g) disfunción de neurotransmisores a nivel central y h) aumento de la reabsorción tubular de glucosa. De esta forma, los tratamientos actuales están dirigidos hacia estos mecanismos, y frecuentemente es necesaria una terapia combinada de manera precoz con el objeto de actuar sobre los defectos fisiopatológicos subyacentes. En primer lugar debe utilizarse un antidiabético oral. Se considera a la metformina como la terapia inicial de elección, incluso con anterioridad, de forma simultánea al tratamiento sobre el estilo de vida. Los cambios en el tratamiento deben ser precoces para así prevenir las complicaciones o enlentecer su progresión si ya se encuentran presentes. En promedio, la adición de un segundo fármaco (salvo insulina) se asocia a una reducción de la HbA1c aproximada del 0.9-1.1.. 2.7.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 2.7.1.1. Fármacos insulinosensibilizadores En la actualidad, se disponen de dos tipos de fármacos que mejoran la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas. Biguanidas La metformina tiene como principal mecanismo de acción la reducción de la producción basal de glucosa a nivel hepático, disminuyendo la glucogenólisis y la gluconeogénesis. También incrementa la captación y la utilización tisular de la glucosa en tejidos periféricos. Se considera el fármaco más potente, ya que reduce los niveles de HbA1C alrededor del 1.5%, habiendo demostrado también una reducción en la incidencia y prevalencia de complicaciones micro y macroangiopáticas de la diabetes. También contribuye a la reducción de presión arterial, triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (Ortega, 2012).. 12.

(30) Tiazolidinedionas Los fármacos pertenecientes a este grupo son la pioglitazona y rosiglitazona. Se encargan de actuar sobre los receptores activados por el proliferador de peroxisomas tipo gamma, favoreciendo la captación de glucosa, principalmente a nivel muscular, en el hígado y tejido adiposo. Otros efectos de las glitazonas: . Sobre la célula beta: previenen los cambios morfológicos en los islotes pancreáticos y aumentan el número contenido de insulina de estos.. . Sobre el perfil lípidico: aumentan el colesterol HDL, disminuyen el colesterol LDL y los triglicéridos basales y postprandiales.. . Sobre el tejido adiposo: aumentan la grasa subcutánea y disminuyen la grasa abdominal.. . Sobre la aterogénesis: son antiproliferativos, reducen la lesión ateromatosa.. . Sobre el riñón: retrasan el desarrollo y progresión de la nefropatía.. . Sobre el hígado: disminuyen los niveles de transaminasa y mejoran la esteatosis no alcohólica.. . Reducen la HbA1c entre 0.5-1.4% (Reyes-Sanamé, 2016).. 2.7.1.2. Fármacos secretagogos de insulina Sulfonilureas Son fármacos que actúan sobre el páncreas induciendo la secreción de insulina, por lo que están dirigidos a controlar la glucemia postprandial, con alto riesgo de producir hipoglucemia. Este grupo de terapéutico presenta tres generaciones, siendo clorpropamida la representante del primer grupo. Las segunda y tercera generación se pueden clasificar en función de su afinidad por el receptor SUR-1 humano clonado, siendo los de mayor afinidad glibenclamida, seguida de glimepirida y glipizida (Carramiñana, 2014).. Meglitinidas A este grupo pertenecen la repaglinida y nateglinida. Son agentes hipoglucemiantes frecuentemente llamados reguladores de la glucemia postprandial, y que al igual de las sulfonilureas, su acción se encuentra a niveles pancreáticos.. 13.

(31) Se unen al receptor SUR1, en un sitio de unión distinto a las sulfonilureas, ocasionando el cierre de los KATP con la consecuente secreción de insulina. Sus propiedades farmacocinéticas le confieren una rápida aparición del efecto y una corta duración de acción, es por ello que sólo estimula la secreción de insulina en el período postprandial, sin originar una sostenida liberación de insulina entre las comidas. Están contraindicadas en DM1, diabetes secundaria a enfermedad pancreática, insuficiencia hepática grave, cetoacidosis diabética, embarazo o lactancia (GonzálezSánchez, 2012).. 2.7.1.3. Inhibidores de las α -glucosidasas intestinales Los fármacos inhibidores de la α-glicosadasa son la acarbosa y el miglitol. Actúan inhibiendo la unión de la alfa-glicosidasa a la membrana intestinal, la cual disminuye la digestión de almidones ingeridos y sacáridos en la porción proximal del intestino delgado y retrasa la absorción en la parte distal del intestino delgado. Este mecanismo resulta en una disminución de los niveles de glucosa postprandial y efectos de la insulina. La flatulencia se presenta en el 60 % de los pacientes que reciben este tratamiento, y la diarrea también es un efecto frecuente derivado de su mecanismo de acción, pudiendo interferir con la tolerabilidad del fármaco. Son de intensidad leve, pero en ocasiones pueden afectar a la adherencia al tratamiento. Están contraindicados en enfermedades intestinales crónicas con trastornos de la digestión y de la absorción, cirrosis hepática, insuficiencia renal grave, cetoacidosis diabética, embarazo o lactancia (Consejo de Salubridad General de México, 2016).. 2.7.1.4. Terapias basadas en incretinas Las incretinas son hormonas producidas en el tracto gastrointestinal liberadas al torrente circulatorio en respuesta a la ingestión de nutrientes. Participan en la homeostasia de la glucemia, regulando la secreción de insulina y glucagón de manera dependiente de la glucosa.. 14.

(32) Se han identificado las 2 principales incretinas: GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa) y GLP-1 (péptido relacionado al glucagón tipo 1); estas hormonas son las que provocan 50% de la secreción de insulina por el páncreas. El GLP-1 es un polipéptido de 30 aminoácidos que se libera en las células L intestinales ubicadas principalmente en el duodeno, íleon e intestino grueso, y el GIP es un polipéptido de 42 aminoácidos, producido en las células K intestinales que están situadas principalmente en el duodeno y el yeyuno. La GLP-1 produce un mejoramiento en la sensibilidad a la glucosa de las células alfa y beta. Se encarga de estimular la secreción de insulina solo en caso de hiperglucemia, y así disminuye la glucosa plasmática posprandial y, en ayunas, inhibe la secreción de glucagón, salvo en caso de hipoglucemia. Además, disminuye la hemoglobina glucosilada (HbA1c), enlentece el vaciamiento gástrico, inhibe la secreción de ácido gástrico y actúa sobre el hipotálamo al producir sensación de saciedad y reducir la ingesta alimentaria. También se ha demostrado que la GLP-1 inhibe la apoptosis de las células beta, con aumento de su proliferación y la inducción de su neogénesis a partir de células precursoras (Lazo, 2012).. 2.7.1.5. Inhibidores de los cotransportes de sodio y glucosa Canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina son antidiabéticos orales, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2). Dicho cotransportador es el responsable de la mayor parte de la reabsorción de la glucosa desde la luz de los túbulos renales, por lo que su inhibición aumenta la excreción urinaria de glucosa y por tanto disminuyen sus concentraciones plasmáticas. También produce disminución de la hemoglobina glicosilada (Ministerio de Salud de Perú, 2016).. 2.7.1.6. Insulina La insulina constituye el tratamiento sustitutivo de la célula beta. Se utiliza en aquellos pacientes con una escasa o nula producción de insulina endógena. La pauta de insulina exógena necesita simular el perfil multifásico de personas no diabéticas para lograr así concentraciones de glucemia casi normales. 15.

(33) Para prevenir la aparición de complicaciones se sitúa el objetivo de control glucémico en una hemoglobina glucosilada inferior al 7%. Además se recomienda su uso precoz en pacientes con pérdida de peso, síntomas graves o glucemias mayores a 250-300 mg/dL. Las dosis necesarias dependen principalmente del grado de reserva de la célula beta y del grado de resistencia a la insulina, variando desde 0.2 U/ kg/día en pacientes tipo 2 con reserva funcional, hasta 0.5-1 U/kg/día en pacientes no obesos y 1-1.5 U/kg/día en pacientes obesos, pacientes tipo 1 y pacientes tipo 2 con reserva funcional agotada (Ministerio de Salud de Argentina, 2015). Existen varios tipos de insulina en el mercado que se clasifican de acuerdo a su tiempo de acción. Las insulinas de acción ultra rápida son construidas por la modificación de la estructura de la insulina humana, favoreciendo una rápida disociación y formación de monómeros de insulinas estables. Hay tres tipos de insulinas de acción ultra rápida: Lispro, Aspártica y Glulisina. Las insulinas lentas o de acción prolongada que están disponibles son la Glargina y Detemir. La Glargina es producida por tres modificaciones aminoacídicas en la cadena beta de la molécula de insulina que la hace más estable, por tal motivo la liberación es más prolongada. La Glargina y el Detemir tienen una vida media de 24 horas y 20 horas, respectivamente, después de la administración de 0.4 U/kg. Este tipo de insulinas se administran una o dos veces al día para compensar los ritmos pulsátiles en estados interprandiales y ayuno nocturno. Las insulinas premezcladas son la combinación de una insulina basal o de acción intermedia con un análogo ultra-rápido. Sirven para imitar esquemas convencionales o intensivos de insulina con dos a tres inyecciones diarias según criterio médico. Entre las soluciones premezcladas se encuentran HumalogMix 25 y Mix 50, las cuales contienen en solución Lispro más Lispro protaminizada. Esta última tiene un perfil de acción similar al de la NPH. También se encuentra Novo mix 30/70, 50/50 0 70/30. La cual es una mezcla de insulina Aspartato soluble con aspartato cristalizada protaminizada. Se ha evidenciado mejoría en el control glucémico al comparar las mezclas de insulina con las insulinas basales. Esto se asocia con una durabilidad adecuada de las insulinas en mezcla (Bejarano-Roncancios, 2012).. 16.

(34) 2.8. DIABETES MELLITUS Y COMORBILIDADES 2.8.1. DIABETES Y OBESIDAD La OMS informa que el sobrepeso y la obesidad son el quinto factor de riesgo principal de muerte en el mundo. Cada año fallecen al menos 2.8 millones de personas adultas por consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Se ha establecido que el 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad. La disminución del peso es beneficiosa ya que mejora la sensibilidad a la insulina y las comorbilidades asociadas. En la evaluación del paciente siempre debe calcularse el IMC. El objetivo del tratamiento del sobrepeso y la obesidad en la DM2 es reducir el peso y la grasa corporal, mantener y evitar su recuperación. La pérdida de un 10% del peso inicial mejora la sensibilidad a la insulina, control glucémico, presión arterial y dislipidemia. Se recomienda que las bajas de peso sean progresivas y lentas, de aproximadamente 2 a 4 kg/mes que se logra con un déficit energético de 500 Kcal/día (Jaime, 2012).. 2.8.2. DIABETES Y DISLIPIDEMIA La enfermedad cardiovascular especialmente coronaria es la principal causa de muerte en los pacientes con diabetes mellitus. Hasta el 80% de los diabéticos fallece por esta causa (75% de enfermedad coronaria y 25% de enfermedad cerebrovascular o complicaciones vasculares periféricas), y en un porcentaje similar las complicaciones cardiovasculares suponen el motivo más común de hospitalización en estos pacientes. El patrón lipídico característico de la diabetes tipo 2 consiste en un aumento de la concentración de triglicéridos, disminución en los niveles de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y aumento en el número de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas. En este tipo de pacientes, los cambios de estilo de vida son fundamentales en el control metabólico. En pacientes con sobrepeso u obesidad, una reducción moderada del peso corporal (5-10% del peso) se asocia a mejoría de la sensibilidad a la insulina, mejor control glicémico, reducción de los triglicéridos y aumento del HDL séricos.. 17.

(35) Además de esto, las estatinas constituyen el tratamiento de elección en el manejo de las dislipidemias, y esta recomendación también incluye a los pacientes diabéticos con el fin de reducir los eventos cardiovasculares (Cuevas, 2016).. 2.8.3. DIABETES E HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión arterial (HTA) es un hecho frecuente tanto en la diabetes. Los pacientes con DM2 son usualmente obesos y posiblemente la obesidad es la causa de la hipertensión arterial. Probablemente la hiperinsulinemia endógena en estos pacientes sea la causa de la hipertensión arterial ya que el exceso de insulina se produce por variados mecanismos, entre ellos, aumento del tono simpático y retención de sodio. La hiperglicemia inhibe la producción de óxido nítrico por el endotelio, que es el relajante vascular natural, que contrarregula la endotelina y angiotensina II. En la diabetes mellitus, la hipertensión arterial es un importante factor de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética y otras complicaciones como cardiopatía hipertensiva, accidente vascular cerebral, retinopatía hipertensiva y complicaciones macrovasculares como cardiopatía coronaria, accidente vascular cerebral, enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores. El control de la presión arterial tiene un papel fundamental para prevenir las complicaciones propias de la hipertensión arterial y la aparición de la nefropatía diabética (Roessler, 2016). El control intensivo de la glucemia con una HbA1c de 7% durante los primeros 10 años de diagnóstico reduce las complicaciones microvasculares. Adicionalmente, la reducción de 10 mmHg en la presión arterial sistólica en pacientes diabéticos que son hipertensos logró una disminución aproximadamente del 12% de muertes relacionadas con la diabetes y complicaciones derivadas de esta de tipo micro-macrovasculares.. 18.

(36) 2.9. ADHERENCIA TERAPÉUTICA La OMS define la adherencia terapéutica como el grado en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria (Díaz-Porto, 2014). Alrededor de más de 371 millones de personas en el mundo presentan diabetes mellitus, una cifra que se incrementa anualmente y que produce cada año 4.8 millones de muertes debidas a complicaciones derivadas de esta patología. Ante la magnitud de estas cifras, resulta imperante lograr los objetivos terapéuticos planteados y evitar las graves complicaciones asociadas a esta enfermedad, por lo que es crítico en estos pacientes conseguir una adecuada adherencia al tratamiento. La falta de adherencia se encuentra entre el 30 y el 51% en los pacientes con DM2 que toman antidiabéticos orales, y cerca del 25% en pacientes insulinizados. Esta situación se asocia a un incremento en la morbimortalidad, número de hospitalizaciones y disminución de la calidad de vida en todos los grupos de edad (Orozco-Beltrán, 2016). En el caso de la DM2, la falta de adherencia es, junto con la falta de intensificación del tratamiento o inercia terapéutica, una de las principales causas de mal control metabólico y se asocia a mayor morbimortalidad cardiovascular. Cuando un paciente mal controlado presenta una buena adherencia a la medicación, el problema es la falta de intensificación del tratamiento. Por otro lado, antes de añadir un nuevo fármaco o ascender en la escala terapéutica en un paciente con DM2 con mal control, siempre es necesario valorar el grado de adherencia al tratamiento farmacológico. Debido a que si esto no se hace, puede derivar en un aumento de la medicación prescrita, al añadir otros fármacos adicionales para alcanzar los objetivos de control de la DM2, e incrementar el gasto sanitario. Otra realidad es que aquellos pacientes con DM2 que presentan sintomatología depresiva manifiestan una menor adherencia al tratamiento que aquellos sin síntomas depresivos o quienes los tienen en menor intensidad (Tovar, 2013).. 19.

(37) En relación con la detección y la medición de la adherencia, no parece ser suficiente con el criterio clínico del médico o la información brindada por el paciente en el caso de la DM2. Al ser este un problema generalizado en la valoración de la adherencia, se han validado distintas metodologías estandarizadas de medición, pudiendo diferenciarse entre mediciones de tipo directo o de tipo indirecto como por ejemplo el test de Hayness-Sackett y Morisky-Green, junto con la información de receta electrónica y dispensación farmacéutica, son los más utilizados en el caso de los pacientes con DM2 (Orozco-Beltrán, 2016). En Medellín, Colombia, se realizó un estudio publicado en el 2014, en el cual se incluyó a 70 pacientes diabéticos tipo 2 y se buscó determinar la relación entre adherencia terapéutica y control metabólico. Se observó que la hemoglobina glicosilada con un valor de corte menor a 7% se correlacionó con adherencia a la dieta general y la glicemia. Sin embargo, el bueno o mal control metabólico no se relacionó con la adherencia al tratamiento ya que ambos grupos presentaron alta adherencia (MartínezDomínguez, 2014). En un estudio realizado en Uruguay y publicado en el 2015, se determinó que más de la mitad de la población presentó buena adherencia al tratamiento farmacológico, pero entre las falencias se observó la falta de adquisición de hábitos saludables (TerechenkoLuhers, 2015).. 2.9.1. TEST DE MORISKY Y GREEN-LEVINE Es una prueba indirecta que ha sido validada para diversas enfermedades crónicas, fue desarrollado originalmente por Morisky, Green y Levine para valorar el cumplimiento de la medicación en pacientes con hipertensión arterial. Pero desde que esta prueba fue introducida se ha usado en la valoración del cumplimiento terapéutico en diferentes enfermedades (Morilla-Herrera, 2011). Consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no, que refleja la conducta del paciente respecto al cumplimiento. Se intenta valorar las actitudes del paciente, si este adopta las actitudes correctas con relación al tratamiento para su enfermedad, pero si no lo hace se asume que son actitudes son incorrectas y el paciente es incumplidor.. 20.

(38) Entre sus ventajas están que proporciona información sobre las causas del incumplimiento. Las preguntas, que se deben realizar durante la conversación y de forma cordial, son las siguientes: • ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? • ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? • Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? • Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla? El paciente es considerado como cumplidor si se responde de forma correcta a las cuatro preguntas, es decir, No/Sí/No/No. Hay una variante, en la cual se modifica la segunda pregunta para permitir que la respuesta correcta sea «no», y de esta forma se consigue que para ser cumplidor haya que responder a las 4 preguntas de la misma forma: No/No/No/No. La pregunta es: ¿Olvida tomar los medicamentos a las horas indicadas? Esta fórmula fue utilizada por Val Jiménez en la validación del test para la hipertensión arterial. Este test es breve y fácil de aplicar y su uso está validado porque ha sido aplicado en varios estudios como en el presente trabajo (Ibarra-Barrueta, 2015). La adherencia es una situación de gran importancia en el tratamiento de las patologías crónicas como la diabetes mellitus ya que el principal objetivo es controlar la glicemia y así prevenir las complicaciones a corto, mediano y largo plazo en este tipo de pacientes. Con este estudio se buscó identificar la falta de adherencia en esta población y promover el cumplimiento terapéutico creando conciencia de este problema de salud pública.. 21.

(39) CAPÍTULO III 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1. MATERIALES 3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN Consulta Externa del Servicio de Endocrinología del Hospital Luis Vernaza, ubicado en las calles Loja Nº 700 y Escobedo, de la ciudad de Guayaquil, Ecuador.. 3.1.2. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN Enero del 2015 a Diciembre del 2015.. 3.1.3. RECURSOS a) HUMANOS . La investigadora. . El tutor. b) RECURSOS FÍSICOS . Computador. . Hoja de datos. . Bolígrafo. c) RECURSOS INFORMÁTICOS . Word. . Excel. . SERVINTE. 22.

(40) 3.1.4. UNIVERSO El universo comprendió a todos los pacientes atendidos en la Consulta Externa de Endocrinología en el período de enero a diciembre del 2015.. 3.1.5. POBLACIÓN El total de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, siendo un total de 520 pacientes.. 3.1.6. MUESTRA La muestra se obtuvo con el uso de la ecuación estadística para proporciones poblacionales.. N: Es el tamaño de la población, es decir 520 pacientes. k: Es el nivel de confianza, correspondiente al 95%. e: Es el error muestral deseado, en este caso del 5%. p: Es la proporción de individuos que poseen en la población la característica de estudio. Se dice que p=q=0.5. q: Es la proporción de individuos que no poseen esa característica, es decir, es 1-p. n: Es el tamaño de la muestra, con un resultado de 221 pacientes.. 3.1.7. CRITERIOS DE INCLUSIÓN . Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de más de 3 meses de diagnóstico.. . Pacientes entre 25 y 64 años de edad.. 23.

(41) 3.1.8. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN . Pacientes con anemia macrocítica, antecedente de sangrado reciente.. . Pacientes con historias clínicas incompletas.. 3.2. MÉTODOS 3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN . Descriptivo: porque se recolectaron datos sin cambiar el entorno de la muestra de estudio.. . Observacional transversal: porque no hubo intervención por parte del investigador, y solo se midieron las variables en un tiempo concreto del tiempo.. 3.2.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN . No experimental: porque no se realizó manipulación de las variables estudiadas.. . Retrospectivo: porque se analizaron datos del pasado, de pacientes ya valorados.. . Correlacional: porque se analizó la relación entre adherencia al tratamiento farmacológico y control metabólico.. 3.2.3. RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Se recolectaron los datos en una Hoja de cálculo de Excel, y se procedió a la tabulación estadística y finalmente elaboración de gráficos explicativos correspondientes. Estadística descriptiva: Las variables cuantitativa fueron expresadas como mediana (Me) y rango intercuartil (RI). Estadística inferencial: Se usó prueba de Chi cuadrado de asociación, tendencia y homogeneidad, test de Wilcoxon y correlación biserial puntual según el caso. Se tomó como significativa una p < 0,05. El análisis estadístico fue hecho bajo entorno MedCalc Statistical Software versión 16.4.3.. 24.

(42) 3.2.4. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES El desarrollo de este estudio estuvo garantizado debido a que contó con el apoyo y participación de las autoridades del Servicio de Endocrinología del Hospital Luis Vernaza. Además no existe registro ni investigación similar en el repositorio de la Universidad de Guayaquil.. 3.2.5. PRESUPUESTO El financiamiento de este trabajo fue cubierto por los recursos económicos del investigador.. INGRESOS Financiamiento propio. $. 1300.00. TOTAL. $. 1300.00. EGRESOS Suministros de oficina y computación. DÓLARES $ 150.00. Fotocopias. 150.00. Libros y documentos. 280.00. Computadora y servicios de Internet. 150.00. Transporte. 270.00. Refrigerio. 180.00. Empastado, anillado de tesis de grado. 120.00. TOTAL. $. 1300.00. 25.

(43) 3.2.6. CRONOGRAMA. 2016 Actividad Selección del tema Presentación y aprobación del tema Elaboración del anteproyecto Recolección de información Análisis de resultados de la investigación Redacción del informe final Presentación del informe final. Jun. 2017 Jul. Ago. Sep. Oct. Nov. X. X. X. Dic. Ene. Feb. Mar. X. X X X. X. X. X. X. X. 26.

(44) CAPÍTULO IV 4.1. RESULTADOS TABLA 1. ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2. ADHERENCIA TERAPÉUTICA. FRECUENCIA. PORCENTAJE. SI. 106. 48 %. NO. 115. 52 %. TOTAL. 221. 100 %. Elaboración: MD. Annie Vásconez Díaz Fuente: Hospital Luis Vernaza, Dpto. Estadística. Análisis e interpretación. Este trabajo de investigación incluyó un total de 221 pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en la Consulta Externa de Endocrinología del Hospital Luis Vernaza. Se determinó que el 48 % de los pacientes sí presentaron adherencia terapéutica mientras que el 52 % restante no tuvo adherencia al tratamiento antidiabético.. 27.

(45) TABLA. 2.. ADHERENCIA. TERAPÉUTICA. Y. TRATAMIENTO. FARMACOLÓGICO. Adherencia Tipo tratamiento ADO INS Combinado TOTAL. No 60 (39%) 23 (88.5%) 32 (80%) 115 (52%). Si 95 (61%) 3 (11.5%) 8 (20%) 106 (48%). 155 (70.1%) 26 (11.8%) 40 (18.1%) 221 (100 %). (ADO: antidiabéticos orales, INS: insulina). Elaboración: MD. Annie Vásconez Díaz Fuente: Hospital Luis Vernaza, Dpto. Estadística. 100 90 80 70 Tipo tto. ADO INS Combinado. n. 60 50 40 30 20 10 0 No 0. Si 1 Adherencia. Análisis e interpretación. Se encontró adherencia terapéutica con mayor frecuencia en el grupo de pacientes tratados con antidiabéticos orales 61 % (95/155) con respecto al grupo que recibía tratamiento con insulina 11.5 % (3/26) o combinado 20% (8/40), encontrándose una diferencia estadísticamente significativa (χ2 37.38, p <0.001).. 28.

(46) TABLA 3. ADHERENCIA TERAPÉUTICA SEGÚN EL GRUPO ETARIO. Adherencia Grupo etario 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 TOTAL. No 0 12 (52.2%) 45 (66.2%) 58 (45.7%) 115 (52 %). Si 3 (100%) 11 (47.8%) 23 (33.8%) 69 (54.3%) 106 (48 %). 3 (1.4%) 23 (10.4%) 68 (30.8%) 127 (57.5%) 221 (100%). Elaboración: MD. Annie Vásconez Díaz Fuente: Hospital Luis Vernaza, Dpto. Estadística. 70. 60. 50 Grupo etario 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64. n. 40. 30. 20. 10. 0 0 No. 1 Si Adherencia. Análisis e interpretación. Dividiendo la población en grupos de edad: 25 - 34 (n 3), 35 - 44 (n 23), 45 - 54 (n 68), 55 - 64 (n 127) se encontró una proporción de adherencia de 1.00, 0.47, 0.33 y 0.54 respectivamente. No se encontró asociación estadísticamente significativa ni tendencia lineal entre adherencia y el grupo etario (χ2 [tendencia] 0.843, p = 0.3584).. 29.

(47) TABLA 4. ADHERENCIA TERAPÉUTICA SEGÚN EL GÉNERO. Adherencia Género Femenino Masculino TOTAL. No 66 (54.1%) 49 (49.5%) 115 (52%). Si 56 (45.9%) 50 (50.5%) 106 (48%). 122 (55.2%) 99 (44.8%) 221 (100%). Elaboración: MD. Annie Vásconez Díaz Fuente: Hospital Luis Vernaza, Dpto. Estadística. 70. 60 50. 40. n. Género F M. 30. 20 10. 0 0 No. 1 Si Adherencia. Análisis e interpretación. Se encontró adherencia en el 45.9% de mujeres (56/122) y en el 50.5 % de varones (50/99), sin encontrarse asociación estadísticamente significativa entre adherencia y el género (χ2 0.298, p = 0.5852).. 30.

(48) TABLA 5. ADHERENCIA TERAPÉUTICA Y CONTROL METABOLICO. Adherencia Control Metabólico No Si TOTAL. No 112 (97.4%) 3 (17.9%) 115 (52%). Si 19 (2.6%) 87 (82.1%) 106 (48%). 131 (59.3%) 90 (40.7%) 221 (100%). Elaboración: MD. Annie Vásconez Díaz Fuente: Hospital Luis Vernaza, Dpto. Estadística. 120. 100. n. 80 Control metab. No Si. 60. 40. 20. 0 0 No. 1 Si Adherencia. Análisis e interpretación. Encontramos que 87/106 pacientes adherentes al tratamiento lograron control metabólico (82.1%), mientras que tan solo 3/115 pacientes no adherentes alcanzaron ese mismo objetivo (2.6%). Existió asociación estadísticamente significativa entre adherencia y control metabólico (χ2 141.002, p <0.001), la cual fue robusta (coeficiente de contingencia 0.624). 31.

(49) Desglosando los componentes de la definición de adherencia, se encontró diferencias significativas en los valores de HbA1C a los seis meses de tratamiento con respecto al basal (Me 6.7 RI 6.0 – 7.70 vs Me 6.5 RI 6.1 – 7.0; p < 0,0001) (Figura 1), mientras que no fue así con los valores de HDL (Me 45.0 RI 38.0 – 55.0 vs 45.0 RI 41.00 -54.0; p 0.3504). (Figura 2) 14 13 12 11. %. 10 9 8 7 6 p < 0,0001 5 4 HbA1C. HbA1C 6 Adherentes. (HbA1C: hemoglobina glicocilada basal; HbA1C 6: hemoglobina glicocilada a los 6 meses). Figura 1. Comparación entre valores de HbA1C basal y a los 6 meses. 90 80. mg/dL. 70 60 50 40 p 0.3504. 30 20 hdl. hdl 6 Adherentes. Figura 2. Comparación entre valores de HDL basal y a los 6 meses. (HDL: lipoproteínas de alta densidad basal; HDL 6: lipoproteínas de alta densidad a los 6 meses). 32.

(50) TABLA 6. ADHERENCIA TERAPÉUTICA Y COMORBILIDADES Adherencia Comorbilidades HTA Obesidad Dislipemia Hipotiroidismo Mixta Ninguna TOTAL. No 27 (23.5%) 24 (20.9%) 4 (3.5%) 5 (4.3%) 13 (11.3%) 42 (36.5%) 115 (100%). Si 27 (25.5%) 24 (22.6%) 4 (3.8%) 7 (6.6%) 6 (5.7%) 38 (35.8%) 106 (100%). 54 (24.4%) 48 (21.7%) 8 (3.6%) 12 (5.4%) 19 (8.6%) 80 (36.2%) 221 (100%). Elaboración: MD. Annie Vásconez Díaz Fuente: Hospital Luis Vernaza, Dpto. Estadística. 100 90 80 70 Comorbilidades Ninguna Mixta Hipotiroidismo Dislipemia Obesidad HTA. %. 60 50 40 30 20 10 0 0 No. Si1 Adherencia. Análisis e interpretación: No hubo diferencia significativa en la proporción de pacientes adherentes según las comorbilidades (HTA 25.5%, obesidad 22.6%, dislipemia 3.8%, hipotiroidismo 6.6%, mixta 5.7%, ninguna 35.8%) (χ2 2.750, p = 0.7384).. 33.

(51) 4.1.1. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Se estudiaron un total de 221 pacientes, el 55.2 % (122) fueron mujeres y el 44.8 % (99) varones, con una mediana de edad de 56 (RI 55 – 57). El 70.1 % de pacientes estaba en tratamiento con antidiabéticos orales (155/221), el 11.8 % (26/221) con insulina y el 18.1 % (40/221) con terapia combinada. Se encontró adherencia terapéutica en el 48 % de pacientes (106/221). Basalmente solo un 21.7 % de pacientes (48/221) cumplían la definición de control metabólico, mientras que al cabo de 6 meses de tratamiento lo lograron el 40.7 % (90/221). La comorbilidad más frecuente encontrada fue HTA, seguida de obesidad.. Edad (Me ± RI). 56.0 (RI 55.0 – 57.0) ♂44.8 % (99/221). Género (% n) ♀ 55.2 % (122/221) IMC (Me ± RI). 29.4 (RI 25.7 – 32.1) ADO 70.1 % (155/221). Tipo de tratamiento (% n). INS 11.8 % (26/221) Combinado 18.1 % (40/221). Adherencia (% n). 48 % (106/221) 21.7 % (48/221) – basal. Control metabólico (% n) 40.7 % (90/221) – 6 meses HTA 24.4% (54/221) Obesidad 21.7 % (48/221) Dislipemia 3.6% (8/221) Comorbilidades (% n) Hipotiroidismo 5.4% (12/221) Mixta 8.6% (19/221) Ninguna 36.2% (80/221) (Me ± RI: mediana ± rango intercuartilo, IMC: índice de masa corporal, ADO: antidiabéticos orales, INS: insulina, HTA: hipertensión arterial). Características clínicas y demográficas de los pacientes. 34.

(52) 4.2. DISCUSIÓN El presente trabajo incluyó 221 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 entre los cuales se determinó que el 48 %. presentaron adherencia terapéutica. El control metabólico. mejoró notablemente entre la población adherente al tratamiento antidiabético, ya que los valores de hemoglobina glicosilada disminuyeron con un nuevo control a los 6 meses de su control inicial. Esto demostró que la terapia farmacológica es efectiva si hay adherencia por parte de los pacientes. En Costa Rica en el 2013, un estudio cualitativo realizado por Troncoso et cols., indica que la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen conciencia de su patología y se rigen al esquema farmacológico para evitar posteriores complicaciones pero sin especificar un porcentaje. En cambio en el presente estudio, se identificó un 48 % de adherencia terapéutica entre la población de estudio. (Tronco-Pantoja, 2013). En Chile en el 2015 por Escandón-Nagel et cols., demostró que existe una alta adherencia al tratamiento farmacológico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que se relaciona con una mejor calidad de vida. En esta investigación se demostró que se obtuvo un buen control metabólico entre los pacientes con adherencia al tratamiento farmacológico. (Escandón-Nagel, 2015). Otro estudio realizado en España en el 2016, por parte de Orozco et cols., quienes obtuvieron una tasa del 76.31% entre el personal sanitario que considera que los pacientes conocen las consecuencias clínicas y tienen adherencia al tratamiento hipoglicemiante. El presente trabajo obtuvo un porcentaje del 48 % de pacientes con adherencia terapéutica, resultado similar que concuerda con el número de pacientes adherentes. (Orozco-Beltrán, 2016).. 35.

(53) CAPÍTULO V. 5.1. CONCLUSIONES. . Los pacientes diabéticos tipo 2 en general tuvieron un gran porcentaje de adherencia terapéutica principalmente cuando la terapia se basaba en antidiabéticos orales, a diferencia de aquellos con poca adherencia quienes incumplieron más su tratamiento cuando se trataba de terapia con insulina o terapias mixtas.. . Del grupo poblacional estudiado no se encontró asociación estadísticamente significativa que demuestre mayor adherencia terapéutica en algún grupo etario, ni de género.. . Existió una fuerte asociación entre adherencia y control metabólico en este grupo de pacientes.. . Los pacientes diabéticos tipo 2 presentaron hipertensión arterial y obesidad como patologías asociadas más comúnmente entre el grupo de adherentes y no adherentes al tratamiento, aunque en menor proporción presentaron patologías como hipotiroidismo y dislipidemia.. 36.

(54) 5.2. RECOMENDACIONES. . Educar desde la infancia a la población para generar buenas conductas alimenticias y deportivas.. . Es necesario actuar en medidas de promoción y prevención sobre todo en disminuir los factores de riesgo modificables en paciente de alto riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2.. . Estimular con la ayuda de un equipo multidisciplinario el cumplimiento del tratamiento farmacológico por medio de materiales educativos, mensajes de textos para disminuir el olvido de toma de medicación, explicando las posibles complicaciones si no obtiene un buen control de la diabetes mellitus tipo 2.. . Establecer un programa para pacientes con diabetes mellitus en el cual se establezcan horarios para promocionar los beneficios del tratamiento y sus repercusiones sobre el control metabólico.. . Implementar un cuestionario, como el test de Morisky-Green-Levine que permita realizar adecuadamente la valoración de la adherencia terapéutica en los pacientes diabéticos tipo 2 en la consulta externa de Endocrinología.. 37.

(55) BIBLIOGRAFÍA 1. American Diabetes Association. (2012). Recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes con los conceptos actualizados para el diagnóstico y clasificación de la diabetes. Obtenido de http://www.consejomedicolp.org.ar/wpcontent/uploads/2013/07/Diagnostico-y-Clasificacion-DBT-2012-ADAespa%C3%B1ol.pdf 2. American Diabetes Association. (2016). Standards of medical care in diabetes. Obtenido de http://fmdiabetes.org/ada/ 3. Augusto, M. (2014). Evaluación del Programa de Automonitoreo de la Glucosa Capilar. Revista Latinoamericana de Enfermería vol.22 núm.5, 801-809. 4. Aznar-Rodríguez, S. (2012). Diabetes mellitus. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado vol. 11 núm. 17. 5. Baco, F. (2012). Hemoglobina glucosilada o Hb A1c. Revista Galenus vol.30 núm.2. 6. Bejarano-Roncancios, J. (2012). Análogos de insulina: relevancia clínica y perspectivas futuras. Revista de la Facultad de Medicina vol.60 núm.4, 333-341. 7. Carramiñana, F. (2014). Actualización del tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Papel de los hipoglucemiantes orales clásicos en el tratamiento actual. Revista SEMERGEN vol.40 supl.2, 9-15. 8. Castrejón-Sosa, M. (2013). Presencia de anormalidades en la curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) en adultos jóvenes sanos con factores de riesgo para el desarrollo del síndrome metabólico. Investigación Universitaria Multidisciplinaria núm.12. 9. Consejo de Salubridad General de México. (2016). Estudio comparativo de equivalencia farmacodinámica de dos presentaciones de acarbosa. Obtenido de http://www.csg.gob.mx/descargas/pdfs/cuadro_basico/grupos_expertos/Guia_Acarb osa_Septiembre_2016.pdf 10. Cuevas, A. (2016). Dislipidemia diabética. Revista Médica Clínica Las Condes vol.27 núm.2.. 38.