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Cuidado de Enfermería aplicado a un recién nacido de alto riesgo en el servicio de Neonatología Hospital regional de Ica

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Academic year: 2020

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA FACULTAD DE ENFERMERÍA UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD DE ENFERMERÍA. “CUIDADO DE ENFERMERÍA APLICADO A UN RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA. HOSPITAL REGIONAL DE ICA”. Trabajo Académico presentado por la Enfermera: GUTTY JANET ASPUR CRISOSTOMO Para obtener el Título Profesional de la Segunda Especialidad en Enfermería, con mención en: Neonatología. AREQUIPA - PERÚ 2019. 1 2.

(2) ÍINDICE. Pág. RESUMEN I.. INTRODUCCIÓN. 4. II.. OBJETIVOS. 6. III. DESCRIPCIÓN DEL CASO. 7. IV. ANTECEDENTES DEL CASO. 29. V. MARCO TEÓRICO. 32. VI. RESULTADOS. 57. VII. CONCLUSIONES. 58. VIII. RECOMENDACIONES. 59. IX. BIBLIOGRAFÍA. 60. X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 61. XI. ANEXOS. 62. 2.

(3) RESUMEN. El trabajo tuvo como objetivo “Identificar y conocer aspectos relacionados con la atención de enfermeria en neonatos de alto riesgo”, el caso de una madre embarazada que acude a emergencia del hospital presentando dolor abdominal tipo contracción, ingresada a sala de partos con embarazo de 32.1 semanas, con labor de parto en fase activa, se realiza cesárea electiva y se recibe a recién nacido prematuro extremo, vivo, femenino, con buen tono, llanto débil inmediato, ingresada a neonatología con indicaciones: incubadora, control de signos vitales, control ingestaexcreta, control de diuresis horaria, balance hídrico, oxígeno permanente, nada por vía oral, sonda orogástrica a caída libre, radiografía pleuro pulmonar, glicemia capilar. Se aplicó el PAE y se determinaron los siguientes cuidados: deterioro del intercambio gaseoso, patrón respiratorio, desequilibrio. hidroelectrolítico,. termorregulación,. nivel. de. glucemia,. integridad cutánea, disconfort, conflicto del rol parental. Estos cuidados con cruciales en las primeras horas de vida del neonato de alto riesgo, a través. de estos. cuidados. se. logró. estabilizar hemodinámica. y. metabólicamente corrigiendo la acidosis y glicemia, no sé sobre agregó daños,. adecuada. administración. de. tratamiento,. se. logró. una. termorregulación y conservación de la piel intacta, se brindó comodidad y confort y se disminuyó la ansiedad de los padres.. Palabras clave: Recién nacido de alto riesgo, premeturo, cuidado de enfermería, neonatología.. 3.

(4) I.. INTRODUCCIÓN. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el embarazo se inicia cuando se termina la implantación del embrión en el útero completándose el proceso de nidación y finaliza en el momento del parto. Los neonatos son individuos diferentes a niños de mayor edad, tanto fisiológica como psicológicamente. Por lo tanto recién nacido de alto riesgo son aquellos que han sido expuestos a procesos que comprometieron su embriogénesis, la salud fetal durante la gestación o durante la transición a la vida extrauterina y que están expuestos a padecer enfermedades o incluso la muerte, a causa de trastornos físicos o complicaciones durante su nacimiento. Los recién nacidos de alto riesgo se encuentran por lo general en estado crítico y constituyen uno de los principales problemas de salud en pediatría; incluso en países desarrollados. En países subdesarrollados como el nuestro, donde se ejerce deficiente control prenatal a las mujeres embarazadas de alto riesgo; constituye una de las principales causas de mortalidad fetal y neonatal. (1) En 2017, unos 2,5 millones de niños murieron en su primer mes de vida, o sea el 47% de las defunciones de menores de 5 años, lo que supone un aumento respecto del 40% registrado en 1990. En 2015 se registró aproximadamente el mismo número de defunciones prenatales. Desde 1990 el mundo ha realizado progresos sustanciales en lo que respecta a la supervivencia infantil. A escala mundial, el número de defunciones de recién nacidos descendió de 5 millones en 1990, a 2,5 millones en 2017. Sin embargo, entre 1990 y 2017 la disminución de la mortalidad de recién nacidos ha sido más lenta que la de la mortalidad posneonatal de menores de 5 años: 51%, en comparación con el 62%. En el África subsahariana, que sigue siendo la región con la mayor tasa de mortalidad de menores de 5 años, la proporción de defunciones de recién. 4.

(5) nacidos es relativamente baja (37%). En cambio, en Europa, que registra la menor tasa de mortalidad de menores de 5 años, el 54% de las defunciones de menores de 5 años se producen en el período neonatal. (2) Hoy en dia, las enfermeras enfrentan un número creciente de neonatos de alto riesgo promoviendo las intervenciones de estabilización fisiológica considerando el desarrollo cerebral aun en proceso; donde la sobrevida y presencia de complicaciones son proporcionalmente directas a la edad gestacional, dando lugar a un incremento en la morbilidad, estancia hospitalaria y letalidad, si no se ha proporcionado la atención adecuada y en especial la que le brinda la enfermera. (3) Más de tres cuartas partes de los bebés prematuros pueden salvarse con ulna atención sencilla y costo eficaz, consistente, La prevención de las complicaciones y las muertes debidas al parto prematuro comienza con un embarazo saludable. Estudios realizados por enfermeras en diversas instituciones, han permitido identificar los problemas de salud que frecuentemente se presentan en los recién nacidos de riesgo, con las correspondientes categorías diagnósticas de la NANDA y que pueden ser usadas en el plan de cuidado dirigido al neonato de riesgo o con complicaciones.. 5.

(6) II. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Identificar y conocer los aspectos relacionados con la atención de Enfermeria en neonatos de alto riesgo. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Dar a conocer al personal de enfermería los cuidados que pueden realizarse. 2. Valorar la efectividad de los cuidados realizados.. 6.

(7) III. DESCRIPCIÓN DEL CASO Madre acude a emergencia del Hospital Regional de Ica 10/09/2018 a las 19:00, presentando dolor abdominal tipo contracción de más o menos 3 horas de evolución que aumenta en intensidad y frecuencia, a esto se acompaña de eliminación del tapón mucoso, por lo cual ingresa con una valoración inicial especular de cérvix anterior reblandecido, membranas abombadas, dilatado 9 y borrado 100%, es ingresada inmediatamente al servicio de ginecología – centro obstétrico. Paciente despierta, orientada, afebril, hidratada, abdomen gestante, altura de fondo uterino acorde con edad gestacional, feto único vivo, frecuencia cardiaca fetal 130 lpm prestación indiferenciada, movimiento fetales (+) presentes, con actividad uterina en fase activa Región inguino genital: Genitales externo de nulípara, con salida e tapón mucoso. Tacto vaginal: cérvix anterior, consistencia blanda, dilatado 9 cm, borrado el 100%, membrana abombada, dedo de guante manchado de secreción mucoanguinolenta, cérvix posterior orificio cervical externo (OCE) entreabierto, se inicia utero inhibición y maduración pulmonar. Reporte ecográfico: Hallazgos de maduración placentaria grado II con líquido amniótico normal, peso aproximado 1.980 gramo para 32.1 semanas de gestación. Es ingresada a sala de partos con diagnóstico de: Embarazo de 32.1 semanas de gestación con labor de parto en fase activa. Se decide culminar embarazo, cumpliendo 28 horas tras el ingreso al servicio de ginecología – centro obstétrico, por aumento de actividad uterina, se realiza cesárea electiva; bajo normas de asepsia y antisepsia se recibe a recién nacido prematuro extremo, vivo femenino, con buen tono, llanto débil inmediato, con FCF 120 lpm, con líquido amniótico claro con un peso de 1.980 g (percentil 50), perímetro cefálico 29.5 cm (percentil 50), longitud de 47 cm (percentil 50), Apgar de 6 al minuto y 8 a los cinco minutos. Recibe maniobras iniciales por lo que se le proporciona calor, despejando vías aéreas, secado y estimulación, a los 30 segundos frecuencia cardiaca 100 con leve quejido respiratorio, a 60 segundos frecuencia. 7.

(8) cardiaca disminuye a 80 lpm procediendo a administrar ventilación a presión positiva (VPP) con oxígeno ambiental por un minuto; frecuencia cardiaca 80 lpm, se realiza los pasos correctivos de ventilación , mostrándose favorable a los 5 minutos y con respiración espontanea, presenta una respiración dificultosa por lo que se la coloca presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) con respuesta favorable, con una FC 120 lpm, FR 60 rpm. Al examen físico hipoactivo, reflejo de succión y moro débil, cabeza normocefálica, ojos apertura ocular espontanea, pupilas isocoricas normoreactivas, tórax simétrico se evidencia retracción subcostales leves, a la auscultación quejido respiratorio, corazón ruidos cardiacos rítmicos, abdomen no distendido, ruidos hidroaéreos presentes, extremidades tono y fuerza conservada, por lo cual es ingresado al servicio de neonatología. En sala de neonatología la RN ingresa con las siguientes indicaciones -. Incubadora.. -. Control de signos vitales.. -. Control ingesta-excreta.. -. Control de diuresis horaria.. -. Balance hídrico.. -. Oxígeno permanente.. -. Nada por vía oral (NPO).. -. Sonda orogástrica (SOG) a caída libre.. -. CPAP nasal: FiO2 40%. PEEP 51m H2O; flujo 5 litros.. -. Dextrosa en agua al 7,5% 135 cc intavenoso en 24 horas.. -. Gluconato de calcio 175 mg intravenoso cada 8 horas.. 8.

(9) -. Gasometría (GSA).. -. Radiografía pleuro pulmonar.. -. Glicemia capilar.. A las 24 horas de vida, paciente que permanece en incubadora a una temperatura de 33.5 °C, permanece con CPAP nasal saturando 94 – 96%, se encuentra con nutrición enteral y con prueba de calostro fresco 2 cc cada 4 horas, con buena tolerancia oral; micción presente y deposición ausente. RN hipoactivo y reactivo al manejo, piel rosada, cabeza normocefálica, fontanela anterior (FA) normotensa, ojos apertura ocular espontánea, tórax expansibilidad conservada, corazón ruidos cardiacos rítmicos, pulmones murmullo alveolo vesicular (MAV) audible, abdomen suave, no distendido, ruidos hidroaereos (RHA) presentes, extremidades tono y fuerza conservados. Se realiza Test de Ballard con puntuación de 14, lo que equivale a 34 semanas. Paciente evoluciona en condiciones regulares, presenta glicemia de 102 mg/dl, se procede cambio de CPAP nasal a canula con oxígeno a 2 litros presentando una saturación de 98%, se realiza gasometría donde reporta acidosis metabólica descompensada. A las 48 horas, paciente permanece en incubadora, con buen control térmico, recibe oxígeno por incubadora a tres litros por minuto con saturación de 93%, permanece en NPO pero se alimenta por sonda orogástrica (SOG) en promedio de 2 a 4 cc con cada toma, con buena tolerancia, micción y deposición presentes. RN hipoactivo y reactivo al manejo, piel rosada, cabeza normocefálica, FA normotensa, ojos apertura ocular espontánea, tórax expansibilidad conservada, corazón ruidos cardiacos, pulmones murmulloalveolo vesicular (MAV) audible, abdomen suave, no distendido, con eritema periumbilical, RHA presentes, extremidades tono y fuerza conservados, llenado capilar de 2 segundos. Paciente evoluciona en condiciones regulares pues realiza apneas por dos ocasiones con desaturaciones que tras estimulación responde de forma favorable, lastimosamente apneas persisten razón por la cual se. 9.

(10) coloca nuevamente en CPAP nasal, presenta glicemia en la mañana de 77 mg/dl y en la tarde de 51 mg/dl, se realiza gasometría reporta acidosis metabólica descompensada. Se realiza exámenes de laboratorio y se solicita hemocultivo, plaquetas aumentadas, por lo cual se inicia antibioticoterapia y se administra Gentamicina 7,5 mg intravenoso cada 24 horas, Ampicilina 150 mg intravenoso cada 12 horas y Cafeina 50 mg intravenoso STAT y luego 3 mg intravenoso cada 8 horas, se mantiene vigilancia y monitoreo continuo. A las 72 horas de vida, paciente permanece en incubadora, con buen control térmico, permanece con CPAP nasal a 4 litros saturando 89 – 98%, se mantiene en NPO y se alimenta por SOG donde deja 2 cc de residuo mucoso, micción y deposición presentes. RN activo y reactivo al manejo, piel ictérica, cabeza normocefálica, FA normotensa, ojos apertura ocular espontánea, tórax expansibilidad conservada, corazón RsCsNs, pulmones MAV audible, abdomen suave, no distendido, con eritema periumbilical, RHA presentes, extremidades tono y fuerza conservados, llenado capilar de 2 segundos. Paciente evoluciona clínica favorable después de la administración de medicación, no ha realizado apneas, presenta glicemia de 81 mg/dl, se realiza gasometría acidosis metabólica descompensada. Se realiza exámenes de laboratorio donde se recibe uroanálisis con glucosa. negativo.. Se mantiene. anitbioticoterapia,. vigilancia de apneas, fototerapia profiláctica y monitoreo continuo pues ha presentado bradipneas. 96 horas de vida, permanece en incubadora con fototerapía profiláctica con buen control térmico y fotoprotección, realiza bradipnea a pesar que permanece con CPAP nasal a 5 litros por minuto saturando 90 – 98% , se mantiene en NPO y se alimenta por SOG, micción y deposición presentes. RN activo y reactivo al manejo, piel ictérica Kramer III, cabeza normocefálica, FA normotensa, ojos apertura ocular espontánea, tórax expansibilidad conservada, corazón RsCsRs, pulmones MAV audible, abdomen suave, no distendido, RHA presentes, extremidades tono y. 10.

(11) fuerza conservados, llenado capilar de 2 segundos. Paciente evoluciona clínica mantenida se continua con antibióticos, presenta bradipneas, glicemia de 81 mg/dl, se realiza gasometría acidosis metabólica descompensada. Se realiza exámenes de laboratorio donde se recibe uroanálisis con glucosa. negativo.. Se mantiene. anitbioticoterapia,. vigilancia de apneas, fototerapia profiláctica con protección ocular, monitoreo continuo y alimentación con calostro fresco. INTERVENCIONES. DE. ENFERMERÍA. PARA. MANTENER. LA. TERMOREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO -. Medir la temperature cada 2 horas.. -. Colocar un gorro para evitar la perdida de calor.. -. Colocar al RN en cuna de calor radiente o incubadora vigilando el sensor de temperature de la incubadora.. -. El ambiente tiene que ser un ambiente termico o neutron evitando correintes de aire.. -. Cubrir al recien nacido con campos precalentados previamente.. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA MANTENER EL PATRÓN RESPIRATORIO EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO -. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.. -. Anotar el movimiento toracico mirando la simetria, utilizacion de musculos accesorios y retracciones de musculos intercostales y supraclaviculares.. -. Auscultar los sonidos respiratorios.. -. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.. -. Instaurar tratamientos de terapia respiratoria segun prescripcion medica.. 11.

(12) -. Mantener la permeabilidad de las vias aéreas.. -. Preparar el equipo de oxigeno y administrador a travez de un Sistema calefactado y humidificado.. -. Administrar oxigeno suplementario.. -. Vigilar el flujo de litro de oxigeno.. -. Comprobar la posicion del dispositivo de aporte de oxigeno.. -. Observar si hay signos de toxicidad por oxigeno lo cual es muy dañino.. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA MANTENER EL ESTADO NUTRICIONAL EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO -. Iniciar la leche maternal humana de acuerdo al peso cada 3 horas vigilando que la sonda orogastrica este en la ubicacion correcta y previamente asegurada.. -. Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4 a 8 horas.. -. Elevar la cabecera de la cama de 3 a 45 grados al alimentar al recien nacido.. -. Comprobar la existencia de residuos previo a cada alimentación.. -. La administracion parenteral incluye mantener la permeabilidad de la via central.. -. Mantener una tecnica de esteril al prepararl as soluciones.. -. Utilizar bombas de infusion para el aporte de soluciones.. -. Mantener un indice de flujo constante de la solución.. -. Evitar pasar rapidamente la solución.. -. Controlar los ingresos y egresos.. 12.

(13) -. Vigilar los niveles de albumina, proteica total, electrolitos y glucose.. -. Controlar signos vitales.. INTERVENCIONES. DE. ENFERMERÍA. PARA. PROPORCIONAR. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN AL RECIÉN NACIDO PREMATURO -. Vigilar si hay edemas, lesiones por el uso de vasopresores, tubos endotraqueales, monitores, electrodos, sondas y por el uso de ventiladores.. -. Determinar las causas potenciales de la ruptura de la piel por dermatitis de pañal y ulcera por decúbito.. -. Para el baño seleccionar barras de jabon con Ph neutro.. -. Uso de nidos artesanales o rodetes de tela para dar contencion en el cuerpo y sensacion de quietud y autocontrol en el R.N.. -. Proporcionar posicion de flexion con apoyos de las extremidades adecuados y facilitando la actividad mano - boca.. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA PREVENIR INFECCIONES EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO -. Realizar lavado de manos antes y despues de cada actividad.. -. Poner en practica las precauciones universales.. -. Usar guantes segun kas normas de precaucion universal.. -. Cambiar los sitios de lineas perifericas y centrales de acuerdo a las normas establecidas.. -. Restringir la visita de familiares con el uso de gorra, bata, cubrebocas, y lavado de manos.. -. Proporcionar cuidades de la piel.. 13.

(14) -. Realizar tecnicas de aislamiento si es preciso.. PLAN DE CUIDADOS OBJETIVO GENERAL: Es aportar el uso de hábitos que permitan satisfacer las necesidades individuales del neonato y por ende no sobre agregar daños a los ya existentes, bajo las intervenciones básicas del actuar diario, educación, guía con coparticipación de los padres.. 14.

(15) Resultados de Enfermería (NOC) Objetivo. Diagnóstico de Enfermería Deterioro del. Adecuado. intercambio. Intercambio. gaseoso r/c. Gaseoso. Criterios sobre Resultados Conducta Periodo esperada Crítico Que la Mediano. Intervenciones de Enfermería (NIC ) Manejo de vías aéreas:. - Apoyo en la Intubación, Fijación de Gasometría TET comisura labial. Plazo. Respuesta Obtenida Resultado - 1er. AGA:. Acidosis. Respiratoria. al. sea Normal:. nacimiento PH: 7.15;. Menor producción. - Administrar aire oxigeno. PH:7.55-7.45. PCO2: 67 PO2: 94;. de. - Humidificados y calientes. PCO2:35-. HCO3:19.6). - Aspiración de secreciones. 45mmhg. - 2do AGA: después de. - Colocarlo en posición para facilitar la PO2:50-. 2da dosis de Survanta. Surfactante. secundario. a. prematuridad. m/p. gasometría. arterial anormal.. concordancia ventilación-perfusión. Monitoreo de Funciones Vitales: - Controlar y evaluar la SPO2, FC, T, PA, FR.. ya no hay acidosis. HCO3:21-23. respiratoria. pero,. persiste la metabólica por la infección.. - Las alarmas del ventilador estén operativas.. (PH 7.27; PCO2 35 PO2 76;HCO3 16.1). - Control Colocación de SOG - Control. 70mmhg. de. cantidad. 15. y.

(16) características. de. residuos. gástricos para evitar aspiración. Adm. de Surfactante - Colocar el TET recto el neonato en posición. adecuada. conservando. línea media. - Aspiración previa y suspender las aspiraciones por lo menos 2 horas después de la administración.. 16.

(17) Diagnóstico de Enfermería. Resultados de Enfermería (NOC) Objetivo. Intervenciones de Enfermería (NIC). Criterios sobre Resultados Conducta Periodo esperada Crítico Mejorar el Corto. Patrón. Adecuado. Cambios de posición. respiratorio. intercambio. - Colocar en posición que facilite la patrón. ineficaz. ventilatorio. r/c prematuridad y proceso infeccioso. polipnea. respiratorio con. - Girar al paciente inmovilizado al la disminución: menos cada dos horas.. e. inflamatorio m/p. ventilación perfusión.. Plazo. retracciones,. - Vigilar el estado de oxigenación aleteo. de posición.. y/o. nasal,. polipnea. uso de músculos. Monitorización constancte. accesorios.. - Controlar y evaluar las SPO2, FC, cardiaca T, PA, FR y sus características.. con (frecuencia 120-. 170 lpx´). - Monitoreo reguroso.. Coloración. Ayuda a la ventilación. piel rosada por. - Mantener vía aérea premeable.. buena perfusión. - Auscultar sonidos respiratorios. - Inicar y mantener suplementos de. 17. - Disminuye la polipnea de 78 a 54lpm. - Quejido ausente. - Retracciones. de. moderadas a leves.. antes y después de cada cambio tiraje intercostal y. Respuesta Obtenida Resultado. de. - Aleteo nasal ausente. - Coloración rosada.. de. piel.

(18) O2. Monitorización respiratorio - Vigilar. características. de. respiración. - Evaluar movimiento torácico. - Monitorizar patrón respiratorio. - Monitorizar. nivel de saturación. aplicando sensores de oxígeno.. 18.

(19) Diagnóstico de Enfermería Riesgo. de. desequilibrio. de. Intervenciones de Enfermería (NIC). - Preparación de material y del neonato balance. - Hidratación. Adecuada. Criterios sobre Resultados Conducta Periodo esperada Crítico Que exista un Mediano. Vía de acceso venoso.. - Equilibrio hídrico.. hidroelectrolítico o volumen. Resultados de Enfermería (NOC) Objetivo. plazo. para la canalización de catéteres hidroelectrolític en. umbilicales. arterial. (muestras). y o. líquido.. los. r/c. aumento de. comportamiento - Mantener vía de acceso permeable.. requerimientos. pérdidas. s. - Observar zona periumbilical.. de. intra/estracelula. Manejo de líquidos electrolitos.. 60-. r. - Balance hídrico estricto.. 100ml/kg/día. insensibles. por. prematuridad y/o sepsis.. venoso por parte médica.. adecuado. para. líquidos:. m/p fracaso de. solución: Dx 10% 5.5.cc/h por bomba 12meq/l.. mecanismos. de infusión.. regulación.. Potasio:. - Observar mucosas y turgencia de piel.. 124-. 5.6-. 12meq/l.. - Asegurar la administración de nutrientes Calcio: por vía central NPT se inicio a las 2h.. 8-. 11meq/l.. - Determinar cantidad y tipo de ingesta Magnesio: 1.5-. 19. - No. se. observa. desequilibrio hídrico. - Fue. positivo. el. balance de 6 horas. - No. - Administración de terapia intravenosa Sódio:. de. Respuesta Obtenida Resultado. signos. alarma.. de.

(20) de líquidos y hábitos de evacuación. - Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos. - Explorar el relleno capilar no mayor de 2 segundos. - Monitorizar el peso. - Observar las mucosas, la turgencia de la piel. - Asegurar que todos los dispositivos intravenosos enteral. y. de. funcionen. administración correctamente. regulados por una bomba en tiempos por menos de 3 minutos por persona calificada. - Auditar las gráficas de entrada y salida en forma periódica para garantizar unos patrones de buenas prácticas. - Verificar. la. orden. de. intravenosa.. 20. la terapia. 2.8meq/l..

(21) - Realizar una técnica aséptica estricta. - Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y características de la solución y que no haya daños en el envase. - Comprobar. las. administración. 10. reglas. de. antes. de. correcta. iniciar infusiones o administraciones de medicaciones. - Vigilar el flujo intravenoso y el flujo de punción durante la infusión. - Observar. si. hay. sobrecarga. de. líquidos y reacciones físicas. - Mantener. las. precauciones. universales. - Monitorización. y. evaluación. funciones vitales.. 21. de.

(22) Diagnóstico de Enfermería Termoregulación ineficaz.. Normotermia.. Intervenciones de Enfermería (NIC) Medio ambiente. Criterios sobre Resultados Conducta Periodo esperada Crítico Que se logre Corto. - Neonato en incubadora precalentada temperatura:. r/c. prematuridad. y/o. proceso. infeccioso. m/p. Resultados de Enfermería (NOC) Objetivo. hipertermia. y/o hipotermia.. a 34.5 grados en buen funcionamiento Axilar: 36.5-37 sin fugas. - Manejo. grados C. de. externos. factores. ambientales T.Ambiente:. adversos. para. evitar 24-28. fluctuaciones en la temperatura.. grados. C.. Regulación de temperatura. Frecuencia dl. - Control de la temperatura horaria.. Pulso 120-170. - Observar color y temperatura dela lpm. piel. - Uso. de. dispositivos. para. evi.tar. pérdidas de calor: gorro. Administración de medicación - Inicio. de. antibióticos. por. catéter. umbilical venoso ampicilina c/12h.. 22. plazo. Respuesta Obtenida Resultado - Temperatura. de. 36.8 grados a la hora. - 38 grados a las 4 horas. - 36.9 grados a las 6 horas..

(23) - Gentamicina c/36 horas. - Administración por bomba y/o jeringa infusora toda medicación y no menos de treinta minutos. - Administración cumpliendo los 10 correctos y medidas sépticas.. 23.

(24) Diagnóstico de Enfermería. Resultados de Enfermería (NOC) Objetivo. Riesgo del nivel. Restablecer. de Glucemia.. niveles. r/c. nivel. de. desarrollo secundario. a. de. Criterios sobre Resultados Intervenciones de Enfermería (NIC) Conducta Periodo esperada Crítico - Toma de gliocemia en la primera Que el Corto muestra obtenida de arteria umbilical.. neonato. Glucemia. - Administración de solución Dx 10% mantenga. aceotables. evitar pérdidas de calor irritabilidad- glucemia. (50mg/dl).. hipoglicemia.. de. menor. m/p hiperglicemia. - Control de glucemia periódica.. 45mg/dl.. - Neonato. con. 39mg/dl en HGT al ingreso. - A la hora 78mg/dl.. no. - Monitoreo de funciones vitales.. 24. su. estable. prematuridad.. hipoglicemia.. plazo. Respuesta Obtenida Resultado.

(25) Diagnóstico de Enfermería. Resultados de Enfermería (NOC) Objetivo. Intervenciones de Enfermería (NIC). Criterios sobre Resultados Conducta Periodo esperada Crítico Que se Mediano. Respuesta. Cuidados de la piel. integridad. alérgica. - Uso de Dourderm o Coloides (kavilon) mantenga. la. cutánea. localizada.. de protección antes del esparadrapo integridad. de. Deterioro. r/c. de. la. factores. mecánicos. m/p cambios en la piel.. en la fijación de TET.SOG.. la piel evitando. - Uso de Tegaderm en las vías de sobre agregar acceso.. daños.. - Cambios posturales. mínimo cada. 3hrs. - Humidificación de cavidad oral. - Colocación del neonato en un nido evitando. zonas. de. presión. con. apósitos. Vigilancia de la piel - Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.. 25. plazo. Respuesta Obtenida Resultado El neonato a pesar de su piel delgada no presenta laceración cutánea.. ninguna o. lesión.

(26) - Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades. - Observar. si. hay. zonas. de. decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y mucosas. - Observar si hay zonas de presión y fricción. - Documentar los cambios en la piel y las mucosas.. 26.

(27) Diagnóstico de Enfermería. Criterios sobre Resultados Intervenciones de Enfermería (NIC) Conducta Periodo esperada Crítico de - Evitar interrupciones innecesarias y/o Habilitarse un Mediano. Resultados de Enfermería (NOC) Objetivo. Disconfort. Estado. r/c. comididad física.. mantener mecanismos de mínima medio. enfermedad.. Conservación del. manipulación, interrupción del sueño.. m/p aumento de. neurodesarrollo.. agitación. la FC, FR, Spo2 hipertermia, alteración sueño.. del. - Mantener la temperatura adecuada.. parecido. plazo al. materno.. - Crear un ambiente tranquilo (NIDCAP) Sonido: no >. Respuesta Obtenida Resultado Neonato con signos de disconfort mientras se le. realiza. procedimientos. cuidados, después de. disminuir los ruidos, luces, proteger la 45db.. darle. incubadora con un protector.. contensión. Luz: de 60-90. o. confort se. y logra. - No provocar dolor en el bebe.. que duerma, mejora. - Darle confort en un nido o contención.. saturación,. - Observar. taquicardia.. signos no verbales de. molestias. - Colocarlo. en. posición. que. evite. tensión y conserve la línea media. - Evitar tensión y conservar el sistema del neurodesarrollo.. 27. <.

(28) Diagnóstico de Enfermería. Criterios sobre Resultados Intervenciones de Enfermería (NIC) Conducta Periodo esperada Crítico del - Educar y guiar a los padres sobre el Que los Mediano. Resultados de Enfermería (NOC) Objetivo. Conflicto del rol. Desempeño. parental.. rol de padres.. servicio. r/c. intimidación. Participación en la. bioseguridad (lavado de manos).. por. tratamientos. asistencia. invasivos. m/p ansiedad. profeisonal.. de. UCI,. medidas. de padres acepten. - Absolver las preguntas de los padres situación en lo posible o el médico. - Proporcionar o estimular el contacto. actual.. plazo la. Respuesta Obtenida Resultado La. madre. encuentra. contacto con el bebe, pero se va un poco más tranquila con las respuestas. las mangas de la incubadora e. inquietudes.. - Escuchar sus inquietudes.. 28. muy. afectada en el primer. con su bebe aunque sea a través de. incluirlos en cuidados íntimos.. se. a. sus.

(29) IV. ANTECEDENTES DEL CASO Zerquera J, Cabada Y, Zerquera D, Delgado H. (2015) investigacion titulada “Factores de riesgo relacionados con bajo peso al nacer en el municipio Cienfuegos”, Conclusiones: los factores que más se asociaron al bajo peso de los recién nacidos, fueron el hábito de fumar en las madres, así como las enfermedades que afectaron a estas durante el embarazo, fundamentalmente la enfermedad hipertensiva del embarazo y la sepsis vaginal. El estado nutricional de las madres jovenes tambien jugo un papel importante porque ellas tenian que trabajar para mantenerse economicamente y no atendian sus necesidades maternales. Morilla A, García Y, Lombillo M, Matos A, (2016), concluyeron en esta investigacion titulada “Recién nacidos pretérminos tardíos, un grupo de riesgo” los recién nacidos pretérminos tardíos tienen más riesgo de presentar complicaciones a corto plazo y de morir que los recién nacidos a término por su mismo periodo de adaptacion lo cual se recuperan inmediatamente en comparacion de los nacidos preterminos. Los nacidos preterminos tardios deben ser considerados como un grupo de alto riesgo por su condicion misma de ser nacidos preterminos. Pérez O, Lona JC, Quiles M, Verdugo M, AScencio E y Benítez E, (2015), realizan el trabajo de investigacion titulado “Sepsis neonatal temprana, incidencia y factores de riesgo asociados en un hospital público del occidente de México”, Conclusiones: Además de los FR ya conocidos para SNT se observó asociación independiente con edad materna ≤ 15 años. Un grupo de adolescents que esta siendo mas vulnerada que nunca. Carmen Fernandez Sierra, Juan Natzumura Kasano, Hugo Gutierrez Crespo, Luisa Zamudio Eslava, Gianina Melgarejo Garcia, (2014) realizan el trabajo titulado “secuelas del neurodesarrollo del recien nacidos prematuros de bajo peso y de muy bajo peso a los dos años de vida”, se concluye que el retraso del desarrollo psicomotor y la retinopatia. 29.

(30) fueron las complicaciones mas importantes que presentaron los recien nacidos prematuros de bajo peso y muy bajo peso diagnosticado a los dos años de vida y que se necesita mas atencion y cuidado a estos RN prematuros. Lisseth Barra C., Ruben Alvarado M., (2012) titulado “Frecuencia de riesgo neurobiologico en recien nacidos de alto riesgo” en centro de salud Viña del Mar Chile, se concluye con este trabajo que el estudio epidemiologico representa el punto de partida para explorer la necesidad existente de disponer con registros estadisticos de los distintos factores de riesgo biologico con el proposito de prevenir y tratar alteraciones del desarrollo psicomotor en todos los niños con riesgo neurobiologico. Otra conclusion es mantener estos datos estadisticos con un buen seguimiento de los niños con estos riesgos. Daniela San Martin, Sandra Valenzuela, Julia Huaiquian, Luis Luengo (2017), titulado “Dolor del recien nacido expuesto a procedimientos de enfermeria en la unidad de neonatologia” en Mexico, se concluye con este trabajo y se observa que los recien nacidos del estudio que mayor dolor presentaron fueron los prematuros de 37 semanas en conjunto con los prematuros de 32 semanas extremos, con este trabajo se quiere motivar la valoracion del dolor en estos servicios especializados considerando la importancia en las secuelas que puedan significar para el niño. La escala tambien valora los cambios conductuales y fisiologicos, en mayor porcentaje se vio que el llanto la frecuencia cardiaca seguido por la presion arterial son los que se alteran mas cuando se exponen por procedimientos de enfermeria durante el studio, los profesionales de enfermeria deben tratar de minimizer el dolor en los recien nacidos favoreciendo las medidas no farmacologicas para evitar las complicaciones que se puedan generar en estos pacientes al percibir dolor. Manuel Ticona Rendon, Diana Huanco Apaza, Diana Yicona Huanco (2015) “Incidencia, supervivencia y factores de riesgo del recien nacido con extremo bajo peso al nace en el Hospital de Tacna” concluyeron que. 30.

(31) los factores de riesgo asociados significativamente con el extreme bajo peso al nacer fueron madres solteras, ausencia o control prenatal inadecuado y prsenscia de enfermedades maternas como amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas, alteraciones del liquido amniotico, hemorragia del tercer trimestre, y eclampsia. Liliana Liliveth Abanto Sugaray, Marilyn Lisbeth Vinces Llontop, Norma del Carmen Galvez Diaz (2016) titulado “Conocimiento de las madres sobre los cuidados d domiciliarios del recien nacido pretermino en Lambayeque - Peru” La investigacion concluyo que el mayor porcentaje de las madres atendidas en el hospital regional de Lambayeque prsentan conocimiento regular sobre los cuidados domiciliarios del recien nacido pretermino esto es preocupante porque si la gestion de cuidados de la salud y particularmente de enfermeria no se movilizan se pone en riesgo la vida de este indefenso grupo etareo.. 31.

(32) V. MARCO TEÓRICO RECIÉN NACIDO Un neonato (del latín neo nato) o recién nacido es aquel que tiene hasta 28 días o menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesárea. La definición de este período es importante porque representa ulna etapa muy corta de la vida; sin embargo, en ella suceden cambios muy lentos que pueden derivar en consecuencias importantes para el resto de la vida del recién nacido. El término se ajusta a nacidos pretérmino, a término o postérmino. Durante los primeros 40 días de vida, se pueden descubrir la mayoría de los defectos congénitos y genéticos. No tomas las anomalías genéticas se manifiestan por su clínica en el momento del nacimiento, pero con el manejo adecuado, se pueden descubrir, prevenir y tratar gran parte de las enfermedades del nuevo ser humano. El recién nacido puede presentar aspectos muy diferentes atendiendo a numerosos factores propios, de su madre o del periodo gestacional. Por otra parte, existen numerosos fenómenos transicionales, derivados de la adaptación del neonato al nuevo entorno en el que se desenvuelve. Este hecho conlleva ulna serie de cambios, la mayoría Predecibles, que establecen la Norma del desarrollo y crecimiento infantil. Tras el nacimiento, se llevan a cabo una serie de pruebas cuya función es determinar el estado de salud del recién nacido; diferenciando variantes de normalidad y fenómenos temporales de signos clínicos de enfermedad; y realizar un cribado para detectar, tratar y seguir neonatos de riesgo. CARACTERÍSTICAS Y VALORACIONES DEL RECIÉN NACIDO Debemos tener en cuenta que un neonato tiene características funcionales diferentes (temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria). Se pretende valorar la correcta adaptación del. 32.

(33) recién nacido a su nuevo entorno. Para ello se realizan las siguientes acciones: -. Es el momento adecuado para observar malformaciones mayores.. -. Test de APGAR: mediante sencillos parámetros cardiovasculares y neurológicos puntúa de 0 a 10 el estado del neonato. Se considera un neonato sano al que puntúa por encima de 8, aunque una puntuación de 10 no es muy frecuente. Es habitual realizar esta prueba al minuto, a los tres minutos y a los cinco minutos. La puntuación de Apgar es aplicable a neonatos nacidos por cesárea, parto vaginal con y sin anestesia epidural. En esta prueba se evalúa de manera rápida la función respiratoria del neonato, dándole una puntuación que, contrario al acostumbrado sistema de APGAR, la puntuación baja es la del mejor pronóstico:. -. . Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia.. . Recién nacido con 1 a 3 puntos, con asfixia leve.. . Recién nacido con 4 a 6 puntos, con asfixia moderada.. . Recién nacido con 7 a 10 puntos, con asfixia grave.. Valoración de la edad gestacional: trata de comprobar si se ajusta a la proporcionada por el obstetra basándose en la fecha de última regla y las ecografías gestacionales. Para ello, se utilizan habitualmente dos herramientas: . Test de capurro: En neonatología, el test de apurro (o metodo de Capurro) es un criterio utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato. El test considera el desarrollo de cinco parámetros fisiológicos y diversas puntuaciones que combinadas dan la estimación buscada.. 33.

(34) . New Ballard Score: es un examen completo que evalúa numerosos parámetros de la madurez física y neuromuscular. La puntuación aumenta de 5 en 5 decenas desde 10 hasta 50, con equivalencias de edad gestacional de 20 a 44 semanas en grupos de dos.. HISTORIA NEONATAL Una anamnesis exhaustiva debe tratar de conseguir todos los datos posibles de la salud de la madre, siendo de especial importancia aquellos que indiquen algún tipo de riesgo de sepsis o asfixia para el niño. Estos interrogatorios deben comenzar antes del nacimiento y la evaluación del recién nacido en la misma sala de parto, agrupándose de la siguiente forma: -. Antecedentes familiares: aquellos datos de miembros de la familia que puedan ser de interés en predecir el riesgo materno. Por ejemplo, antecedentes. de. enfermedades. hereditarias,. consanguinidad,. embarazos múltiples, muertes fetales, etc. Otros datos de interés serían el estado de salud de los hermanos, o la etnia y situación social de la familia. -. Historia materna: entre los datos de interés sobre la madre, cabe destacar su edad y sus propios antecedentes personales; si ha tenido otros embarazos, partos, abortos, partos pretérmino; cuál es su grupo sanguíneo e historia de problemas de sensibilización inmunológica; así como otros datos como enfermedades de transmisión sexual, adicciones, problemas sociales de alto riesgo, etc.. FACTORES CONDICIONANTES EN UN RECIÉN NACIDO EMBARAZO ACTUAL Siendo estos datos especialmente importantes, por la posibilidad de que afecten directamente al estado de salud del recién nacido. -. Edad gestacional, ya sea calculada a partir de la fecha de última regla. 34.

(35) (FUR) o por las ecografías prenatales. -. Primeros movimientos fetales, que suelen percibirse de media a las 16-18 semanas de gestación.. -. Serología TORCH: resultado de anticuerpos frente a toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, sífilis y herpes (aunque recientemente, según el país, se añaden otras serologías, como las de diagnóstico de treponema, coxsackie, listeria, parvovirus, clamidia, hepatitis B, VIH, virus de Epstein-Barr o virus varicela-zóster, entre otros).. -. Resultado del test de tolerancia oral a la glucosa, para saber si la madre tuvo diabetes mellitus gestacional.. -. Resultado de las pruebas de grupo sanguíneo y el test de Coombs indirecto, y si hubo necesidad de realizar profilaxis anti-D (anticuerpos contra el Factor Rh).. -. Otras enfermedades o infecciones materno-fetales.. -. Consumo de sustancias tóxicas.. PARTO Y PERIPARTO También son de importancia vital los factores que rodearon el proceso del nacimiento, por sus efectos directos sobre el neonato. -. Presentación del feto: cefálica (de cabeza), podálica (por los pies), transversa o de nalgas.. -. Inicio y duración del parto, así como si éste ha sido vaginal, instrumental (con fórceps o ventosa) o por cesárea.. -. Factores que indiquen riesgo de infección, como fiebre o necesidad de oxigenoterapia maternas; amniorrexis u otros problemas con el líquido amniótico; si se llevó a cabo antibioterapia para evitar el contagio de estreptococos del grupo B durante el parto.. 35.

(36) -. Necesidad de tratamiento con corticoides.. -. Factores que indiquen hipoxia fetal, como anomalías detectadas en la monitorización, alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal o disminución del pH fetal a valores demasiado ácidos (por debajo de (7.25).. -. Resultados de la valoración hecha al nacer.. -. Estado de la placenta y el cordón umbilical.. MEDIDAS GENERALES -. Se deben conocer las características normales del recién nacido para valorar eficazmente su estado. Se deben registrar con exactitud las observaciones sobre el comportamiento y su estado fisiológico.. -. Correcta identificación del niño, para evitar confusiones. Por ejemplo mediante pulseras de radiofrecuencia.. -. Control apropiado del cordón umbilical. Al nacimiento, el cordón umbilical debe prensarse con instrumento esterilizado a no menos de 10cm del bebé. Se realiza un corte entre las prensas y se liga. El cordón se cae entre los 7 y los 10 días de vida del neonato. Deben tenerse cuidados meticulosos del mismo para evitar infecciones; no obstante, es importante recordar que el uso de soluciones yodadas está contraindicado, porque conllevan riesgo de hipotiroidismo iatrogénico.. -. Ambiente térmico neutro.. -. Lo primordial que se tiene que hacer al nacer el bebé es: La aspiración de flemas, primero se aspira la faringe y luego la nariz, esto al salir la cabeza; después se completa la aspiración cuando el recién nacido está completamente afuera y esto a su vez sirve de estímulo induciéndolo al llanto, con el objetivo de mantener libre de. 36.

(37) secreciones las vías aéreas para mantener una adecuada ventilación pulmonar y con esto una buena oxigenación, lo que proporcionará al neonato un mejor desarrollo. -. Diagnóstico precoz de enfermedades.. -. Manipulación con atención y cuidado. Los profesionales de salud calificados, como los especialistas de enfermería, pueden ayudar a instruir con detalle a los padres y familiares, en especial aquellos que son padres adoptivos, primeros padres, etc. El neonato no debe ser sacudido, ni en juego, en forma cariñosa o por furia. El bebé debe ser cargado con ambas manos asegurando que su cabeza y cuello estén sujetados.. -. Pelmatoscopía: identificación del neonato a través de la huella plantar derecha e izquierda junto a la digital materna.. -. Somatometría:. la. longitud. influyen. factores. genéticos. y. las. condiciones de gestación. A diferencia del peso, no suele haber pérdida fisiológica de talla. El perímetro cefálico o craneal muestra indirectamente en qué condiciones está el cerebro (macro o microcefalia). Por lo general, el tórax tiene 1cm menos que el perímetro craneal. -. El peso promedio común para varones está entre 2,6 y 4,15kg. La talla entre 47 y 55cm. El perímetro craneal está entre 32,6 y 37,2cm. . Para niñas el peso promedio está entre 2,3 y 3,8kg. La talla entre 45 y 55cm. El perímetro craneal está entre 32,1 y 35,9cm.. . El perímetro torácico oscila entre 31 y 35cm.. DESARROLLO MOTOR Y REFLEJOS Las extremidades de un neonato están descoordinadas, su movimiento es torpe y de ambos lados del cuerpo a la vez, los movimientos son toscos,. 37.

(38) espontáneos, reflows (ej. reflejo de Moro, de Babinski, etc.), el neonato responde a estímulos externos mediante temblores y contracciones musculares además de movimientos involuntarios. Sus extremidades se encuentran flexionadas hacia arriba, los puños cerrados a la altura de la cabeza. El pulgar por lo común permanece doblado bajo los demás dedos. Si se le toca una palma de una mano cierra ambas manos, siendo este reflejo básico para medir el desarrollo psicomotriz del bebé. También es útil saber que el bebé debe manifestar los siguientes reflejos: Orientación o búsqueda, Succión, Tónico cervical o del cuello, Prensión, Babinski y de andar. REFLEJOS DEL RECIÉN NACIDO -. Reflejo perioral o de búsqueda: se manifiesta cuando se acerca la mano o un objeto a la mejilla del Niño, quien busca con la mirada a los lados del referido elemento.. -. Reflejo de moro o de sobresalto: se activa con un sonido fuerte. Al escucharlo, el recién nacido abre los brazos, estira las manos y tensa el cuerpo. Luego, se encoge de nuevo.. -. Reflejo de succión: si se coloca un dedo en la boca del Niño, lo succionará como si fuera el pezón.. -. Reflejo de presión o de agarre: cuando se le toca la palma de la mano al Niño con un dedo, cierra la mano y sujeta el dedo sin dejarlo ir.. -. Reflejo de la marcha: si se le sostiene con los pies apoyados sobre una superficie plana, el bebé mueve los pies e intenta dar pasos hacia adelante, como si estuviera caminando.. -. Reflejo plantar o de Babinski: cuando al niño se le toca el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos, sino que los estiran en forma de abanico.. 38.

(39) La piel y anexos del recién nacido: Es un común factor de predicción de la probable edad gestacional y se caracteriza por: -. Vérnix caseosa o unto sebáceo: es la grasa que recubre la piel del recién nacido, tiene una función protectora y es signo de madurez.. -. Lanugo: vello en el cuerpo de especial frecuencia en bebés pretérminos. El pelo, por el contrario, es fuerte y oscuro.. -. Tienen una piel muy enrojecida, sonrosada, porque en los últimos meses de gestación la placenta envejece y el oxígeno se transporta de forma menos eficiente, por lo que aumenta el número de hematíes y la hemoglobina fetal en gran cantidad. La causa de la ictericia fisiológica es que muchos hematíes se destruyen.. -. Eritema tóxico: es un color sonrosado más fuerte en algunas zonas. No tiene significación patológica (no es tóxico ni infeccioso).. -. Cutis marmorata: color mármol rosa. Sin importancia.. -. Acrocianosis: tampoco es un trastorno, es fisiológica. Se da en la parte distal de los dedos y las uñas, porque el recién nacido estaba en un medio de 37ºC y tiene que adaptarse.. -. Mancha mongólica: a menudo, los niños de razas asiáticas o morenas tienen una mancha color azul pizarra en las nalgas y espalda que no hace relieve. Desaparece en el curso de los meses.. -. Bola de Bichat: acúmulo de grasa en las mejillas. Es un signo de que está bien nutrido. Su función es que no se metan las mejillas en la boca al mamar.. -. Almohadillas de succión: relieves de labio para hacer vacío alrededor de la areola.. -. Antojo o mancha fresa: es un hemangioma capilar. No nace con él,. 39.

(40) aparece en la 1ª semana y va desapareciendo con el tiempo. Es un poco elevado (pápula). -. Descamación fisiológica: la piel se va secando en los días siguientes al nacimiento, a pesar del unto, por las heces y la orina.. -. Millium o milicia: pequeños granos formados por las glándulas sebáceas. Las glándulas sudoríparas están poco desarrolladas (suda poco).. -. Leche de bruja, por el resto de hormonas de la madre en su sangre, pueden activar las glándulas mamarias del neonato.. El cráneo -. El caput succedaneum es un "abultamiento" que sobresale por la parte posterior de la cabeza. Es una parte edematosa del tejido celular subcutáneo por extravasación de líquidos. Se produce en la cabeza no respetando el borde de los huesos. Se forma por fenómenos de presión y retención de líquidos. Desaparece en las primeras semanas.. -. Fontanelas: son zonas del cráneo que no están cerradas. Hay 2: la fontanela menor o lamboidea (abierta hasta los 3 meses), y la mayor o bregmática (abierta hasta los 18 meses). Por eso la forma de la cabeza puede ser afilada después del parto. Debe ser normal pasadas dos semanas.. Ojos -. Tienen un edema fisiológico en los párpados al nacer y se desarrollan.. -. Los recién nacidos ven (hasta los 20-25cm de distancia), pero no pueden fijar la mirada hasta el 1º mes.. -. El globo ocular es más corto, son hipermétropes hasta los 8 años.. 40.

(41) Boca -. Su lengua as más grande, fundamentalmente para mamar, ocupando toda la boca. Pueden mamar y respirar a la vez por la posición de la lengua y el paladar blando el aire entra por la nariz y pasa directamente a la laringe. Sólo respiran por la nariz.. -. El paladar duro tiene pliegues transversales para sujetar el pezón.. Oído No oyen bien porque tienen un gel que lo impide, pero la audición va en aumento, sobre todo para los sonidos bruscos y agudos. Tórax -. Su respiración es de más frecuencia (entre 40 y 60 inspiraciones por minuto. La inspiración y espiración tienen igual duración).. -. Los recién nacidos también tienen períodos durante los cuales dejan de respirar de 5 a 10 segundos y luego vuelven a respirar por sí mismos. Esto se conoce como respiración periódica, lo que tiende más a ocurrir durante el sueño y se considera completamente normal.. -. Los recién nacidos tienen una ginecomastia fisiológica porque han pasado hormonas (estrógenos y prolactina) de la madre por la placenta.. -. Al nacer la circulación cambia, ya que la sangre no llega por la placenta. El primer llanto tras nacer supone que tienen que despegar una gran cantidad de alveolos que están pegados unos a otros, revestidos por el surfactante pulmonar que permite que se despeguen.. Abdomen -. Las hernias umbilicales son muy frecuentes en recién nacidos, pero desaparecen poco a poco.. 41.

(42) -. El recién nacido dentro del útero no hace deposiciones, y si las hace puede producirse sufrimiento fetal, ya que tragaba líquido amniótico.. Genitales -. Niñas:. puede. haber. secreción. mucosa. vaginal. y. una. leve. menstruación. -. A término: los labios mayores cubren los menores y clítoris de tamaño normal.. -. Pretérmino: los labios mayores no cubren los menores. Clítoris más grande.. -. Varones: generalmente tienen una fimosis fisiológica, que se soluciona en los primeros años.. CLASIFICACIÓN DEL NEONATO -. Según Edad Gestacional: Se considera un embarazo a término si el parto ocurre entre 38 y 42 de edad gestacional. Antes de las 37 semanas, se considera un parto pretérmino y después de las 42 semanas se considera que es un parto post-término.. -. Según el peso: Bajo peso, peso normal, sobrepeso, y mucho peso, considerándose como peso normal los que estén entre el percentil 10 y 90 de su grupo de edad gestacional. Varones: 3,250 - 3,500g Niñas: 3,000 - 3,250g aprox.. -. Se determina por sus antecedentes y/o factores a un recién nacido: Eutrófico o de Alto Riesgo.. POR SU EDAD GESTACIONAL: RECIÉN NACIDO PRETERMINO (RNPT) Definición Se considera al neonato teniendo en cuenta la edad gestacional menor de. 42.

(43) 37 semanas antes de los 259 días Estos bebes presentan sus sistemas y órganos inmaduros. Subclasificación en Prematures Los niños prematuros se dividen en sub -categorías en función de la Edad Gestacional: a. Prematuros extremos (<28 semanas). b. Muy prematuros (28 a <32 semanas. c.. Prematuros moderados a tardíos (32 a <37 semanas). (6). Características del Neonato Prematuro -. Aparato Respiratorio: Los movimientos respiratorios son rápidos superficiales e irregulares con periodos de apnea (episodios cortos de la suspensión de la respiración) y es muy frecuente el déficit de surfactante que ocasiona la enfermedad de la membrana hialina.. -. Características Digestivas: La capacidad del estomago es reducida y tendencia al reflujo gastro esofágico, disminución de la motilidad intestinal y retraso en el tiempo de vaciado gástrico, antes de las 34 semanas deficiencia en el reflejo de succión y deglución y son alimentados por sonda naso gástrica.. -. Presenta un hígado inmaduro con déficit de síntesis de protrombina unido a un déficit de vitamina k.. -. Características Morfológicas: No regula temperatura porque su piel es delgada, lisa y transparente con escasa grasa parda productora de calor y una mayor superficie corporal con relación a su peso por lo que pierden calor riesgo de hipotermia, su sistema vasomotor inmaduro.. -. Lanugo abundante, cartílago de la oreja muy flexionada, escases de. 43.

(44) surcos palmoplantares, en las mujeres labios mayores no cubren los menores y en los varones no se palpan los testículos. -. Características. Cardio-circulatorias:. Frecuencia. cardiaca. en. el. prematuro es más alta que el a termino entre 110-170lpm. -. Tendencia a la hipotensión que puede afectar al cerebro.. -. Son frecuentes los soplos funcionales y transitorios o la persistencia del conducto arterioso.. -. Características Neurológicas: Es poco reactivo y somnoliento con movimientos lentos, tono muscular bajo y en una postura como de “muñeco de trapo “con las extremidades extendidas, llanto débil.. -. Líquidos y Electrolitos: Los prematuros pierden mucha agua por la piel, el primer día las necesidades de líquidos son de 60-70 ml/kg/día los días siguientes según las circunstancias, en general se recomienda el aporte de 150-200 ml/kg/día. Los prematuros no pueden ahorrar agua.. -. Características Hematológicas: por su inmadurez hepática presentan deficiencia del factor de coagulación por ende mayor riesgo de hemorragia.. -. Sistema Inmunitario: es muy inmaduro al acortarse la gestación el paso de IgG (inmunoglobulina son anticuerpos) al recién nacido es menor por ello tiene un riesgo elevado de infección, de modo que es necesario extremar las medidas de bioseguridad en el cuidado diario de la integridad de la piel y en general.. Neurodesarrollo en RNPT (Desarrollista) En un neonato prematuro el cerebro deja de desarrollarse al momento del nacimiento y pasa al ámbito estresante de una UCI neonatal por lo tanto los cuidados en este ambiente es “cuidar el cerebro en desarrollo. 44.

(45) “promoviendo durante los cuidados y las interacciones la estabilidad fisiológica motora y conductual. Existe propensión a la hemorragia interventricular, periventricular cuanto más prematuros son, eso se debe a que en la vida fetal la región de la matriz germinal que recubre los ventrículos posee una irrigación significativa para propiciar el desarrollo de la corteza cerebral la madures es gradual desde las 18-20 semanas de gestación y se completa a las 35 - 36 semanas. (7) La interacción con el neonato del personal que realiza los cuidados en la UCI neonatal, debe concentrarse en la observación de las respuestas del prematuro en cada uno de sus subsistemas y en la adecuación y modulación de la asistencia o estimulo que se realizara para favorecer el desarrollo neuropsicomotor con un gasto energético mínimo. El prematuro se encuentra en la UCI expuesto a estímulos sensoriales auditivos y visuales al mismo tiempo sin obedecer al orden de su crecimiento, lo que interfiere en su neurodesarrollo percentual y conductual. PROGRAMA DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS Y EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DEL R.N. PREMATURO (NIDCAP) El Objetivo es proteger el neuro-desarrollo del bebe previniéndole de la sobrecarga sensorial tóxica e inesperada en un sistema nervioso todavía inmaduro pero en proceso de rápido crecimiento en las siguientes intervenciones: a. Intervenciones dirigidas a optimizar el Macroambiente Sonido: la Tolerancia de un neonato es: < 45 DB ejemplo: Tamborilear con los dedos la incubadora 70-90dB. Luz: Normal 60-90, Ejemplo: Fototerapia 300-400. Sueño: Es importante respetar sus periodos de sueno ya que se ha demostrado la diferencia entre ritmo diurno y nocturno ya eran conocidos por el bebe en útero y relaja al bebe con menor gasto energético y de oxigeno relajando al bebe;. 45.

(46) favoreciendo el incremento de peso y menor apneas. b. Intervenciones dirigidas a optimizar el Microambiente Postura: Procurar mantenerlos en posición fetal tratando de acercarse a su medio interno para disminuir los cambios en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y por ende el riesgo de hemorragia intraventricular. Mantener en nidos artificiales para dar contención. Manipulación Mínima: durante por lo menos las primeras 72 horas para evitar el estrés que colabora al aumento de la presión intracraneana por lo tanto secuelas en el neurodesarrollo sobre todo los de <30 Semanas Dolor: Tienen la capacidad nocioceptiva completa por esa causa sus reacciones al dolor pueden describirse como conductuales por ende un neonato no debe sentir dolor; si es necesario poner en práctica todas las medidas farmacológicas y no farmacológicas para aliviar el dolor. c.. Intervenciones sobre la familia: facilitando al máximo su papel de cuidadores principales del niño.. Mama Canguro: Contacto directo de piel a piel con la madre permite experimentar las formas táctiles auditivas propioceptivas y rítmicas del corazón. Mejora el estado de alerta, el sueno tranquilo, a la madre le brinda sensación de eficacia y mejora la confianza de los padres para la atención de su hijo. POR SUS ANTECEDENTES Y FACTORES: RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO Definición de Neonato de Alto Riesgo Se denomina recién nacido de alto riesgo a aquel que por sus antecedentes pregestacionales, prenatales, intranatales, o postnatales. 46.

(47) presentan mayor probabilidad estadística de enfermar morir o quedar con secuelas invalidantes permanentes. Epidemiología Los recién nacidos de alto riesgo se encuentran por lo general en estado crítico y constituyen uno de los principales problemas de salud; incluso en países desarrollados. En países subdesarrollados como el nuestro, donde se ejerce deficiente control prenatal a las mujeres embarazadas de alto riesgo; constituye una de las principales causas de mortalidad fetal y neonatal. Por esto, es importante detectar precozmente a los recién nacidos de alto riesgo; responsabilidad que recae en los médicos y todo el personal dedicado al cuidado de la salud materna y del recién nacido. Factores frecuentes de alto riesgo neonatal -. Bajo nivel socio-económico.. -. Anemia crónica materna.. -. Trabajo de Parto Prolongado.. -. Parto Distócico.. -. Edad Gestacional <37 Semanas o >42 Semanas.. -. Rotura prematura/o prolongada de membranas.. -. Madre Infectada.. -. Polidramnios.. -. Oligodramnios.. -. Madre <16 anos o >40 anos.. -. Cardiopatía Materna.. 47.

(48) -. Con déficit o Exceso Ponderal.. -. Multiparidad.. -. Diabetes Mellitus.. -. Toxicomanía.. -. Preeclampsia y Eclampsia.. -. Embarazo Múltiple.. -. Hemorragia materna con Hipotensión Arterial.. -. Aloinmunizacion por RH o grupo Sanguíneo.. -. Bajo Perfil Biofísico. (8). PARA EL DIAGNÓSTICO El médico y obstetra deberá elaborar y proporcionar una historia clínica completa: con datos de la madre, incluidos antecedentes familiares y del padre. Se deben solicitar exámenes complementarios: de laboratorio antes del embarazo y al comienzo del mismo (biometría hemática completa, examen general de orina, CDRL, grupo sanguíneo, química sanguínea, etc.). Una vez obtenida esta información, el trabajo interdisciplinario entre Ginecólogo-obstetra, y el Neonatología es mandatorio para determinar el diagnostico de neonato de alto riesgo para Realizar un Mapa Conceptual describiendo las causas del embarazo de alto riesgo, por sus antecedentes o factores concomitantes su ingreso a UCI Neonatal. Los criterios para el ingreso a UCI pueden variar en cada hospital, y el trabajo en equipo es fundamental ya que son muchas las intervenciones que hay que realizar al mismo tiempo para no poner en riesgo la estabilidad del recién nacido debiendo priorizarse los cuidados e. 48.

(49) intervenciones. La implementación necesaria para la admisión del recién nacido de alto riesgo debe estar siempre lista para su uso de manera correcta ya que algunas admisiones son de urgencias y demanda de una atención rápida y eficiente sin pérdidas de tiempo innecesarias; por ende debe siempre existir una unidad preparada y probada en una UCI. Neonatal; servicios técnicos y personal necesario adecuado para atender las 24 horas del día. FACTORES CONCOMITANTES EN ALTO RIESGO Enfermedad de Membrana Hialina La enfermedad de la membrana hialina (por sus siglas en inglés, HMD), anteriormente conocida como síndrome de dificultad respiratoria, (RDS) es un trastorno encontrado en recién nacidosprematuros, provocado por la insuficiencia en la producción del surfactante aunado a la falta de desarrollo de los pulmones. También puede ser atribuido a un defecto en genes asociados al desarrollo de proteínas vinculadas a la producción del surfactante pulmonar. Incidencia Esta enfermedad afecta a 1% de los nacimientos y una de las principales causas de muerte en infantes prematuros. Su incidencia disminuye a medida que se avanza en la edad gestacional, cercana al 50% a las 26-28 semanas, y 25% a las 30-31 semanas. Además de una corta edad gestacional, el trastorno tiene un riesgo mayor de aparecer en hijos de madres diabéticas. Desarrollo La enfermedad de la membrana hialina comienza poco después del nacimiento. y. se. manifiesta. por. insuficiencia. respiratoria. empeoramiento progresivo en las primeras 48 horas manifestado por:. 49. con.

(50) -. Disnea o respiración superficial.. -. Aumento progresivo de la frecuencia respiratoria > 60 lx’.. -. Taquicardia.> 150 lpm’.. -. Retracciones esternales e intercostales marcadas (por reducción de la distensibilidad pulmonar).. -. Aleteo de las narinas.. -. Disminución difusa del murmullo vesicular y ruidos pulmonares.. -. Cianosis Central.. -. Gemido respiratorio como el del recién nacido en reposo (reflejo del paso forzado del aire espirado por la glotis parcialmente cerrada).. -. Aumento progresivo del requerimiento de Oxigeno.. -. Episodios de apnea.. -. Acidosis respiratoria y metabólica por alteraciones fisiopatologícas.. -. Palidez causada por la vasoconstricción periférica.. -. Edema Intersticial y palpebral dentro de las primeras 24 horas (por la alteración de la permeabilidad vascular).. -. Alteraciones Fisiopatologícas: Distensibilidad pulmonar reducida, descenso del flujo sanguíneo en los capilares pulmonares, desvió de la sangre de derecha a izquierda (30% al 60%) reducción del volumen pulmonar con disminución de la ventilación en los alveolos.. A pesar de los continuos avances en el cuidado de esta patología, la enfermedad de la membrana hialina sigue siendo la principal causa de muerte durante el primer mes de vida. Desórdenes metabólicos (acidosis, baja en los niveles de azúcar), baja en la presión sanguínea, deterioro. 50.

(51) pulmonar crónico y hemorragias intracraneales son algunas de las consecuencias. Fisiopatología Los pulmones muestran una deficiencia en la producción de surfactante, líquido que permite a los alvéolos permanecer abiertos durante la ventilación pulmonar. El surfactante es un complejo de lípidos, proteínas y glicoproteínas, producido por los neumocitos tipo II (células pulmonares especializadas, también conocidas como células tipo II). El surfactante se almacena celularmente en los cuerpos laminares, para luego ser liberado en el espacio interalveolar, donde reduce la tensión superficial y así evitar el colapso de los alvéolos durante la exhalación. Diagnóstico -. Cuadro clínico.. -. Radiografía de tórax: Observar microatelectasia con opacidad alveolar y la presencia de broncogramas aéreos (aspecto de vidrio molido).. -. Gasometría arterial.. Tratamiento -. Reducción de la hipoxemia y del trabajo de la respiración por medio de la ventilación mecánica asistida o CPAP-NASAL.. -. Administración de Surfactante por vía endotraqueal en posición adecuada conservando línea media.. -. Control de gasometría, corrección de acidosis.. -. Mantenimiento de la PaO2 (entre 50-80 mmHg, y Ph de 7.25; PaCO2 entre 45-60mm Hg.).. -. Mantenimiento de la temperatura corporal y los signos vitales dentro. 51.

(52) de los parámetros normales. -. Mantenimiento del equilibrio Hidroelectrolítico y glucosa (Suero glucosado 10% ó 5% en un volumen de entre 60-80ml/kg en 24 horas en el primer día luego deberá aumentarse según las necesidades del recién nacido.. -. Provisión de aporte calórico adecuado: 120 cal/kg/día, como mínimo.. -. Actuar de acuerdo con las intervenciones generales de los trastornos respiratorios. (9). Prevención Se sugiere las siguientes intervenciones como profilaxis del Síndrome de Dificultad Respiratoria: -. Administración de Glucoccorticoides (esteroides) en el periodo prenatal, pues inducen la maduración pulmonar fetal; se produce una ramificación mayor de las vías respiratorias y aumenta la producción de surfactante .El resultado es mejor en los fetos,32 semanas de gestación preferentemente 24 o 48 horas antes del nacimiento. El glucocorticoide es administrado sin probar el desarrollo pulmonar fetal. (10). -. Manejo prenatal para evitar situaciones que puedan conducir a la disminución de la circulación pulmonar del feto y el neonato.. SEPSIS NEONATAL Definición Infección sistémica, adquirida vía vertical, las bacterias ascienden por el tracto genital, por vía hematógena o transplacentaria después de una bacteriemia materna, o a través del canal del parto y se presenta durante las primeras 72 horas de vida postnatal, que puede instalarse en el periodo prenatal, intranatal, o posnatal.. 52.

(53) Incidencia Cada año mueren más de un millón de recién nacidos debido a sepsis neonatal a pesar de la administración de antibióticos y avances médicos y tecnológicos en los cuidados intensivos neonatales en especial el grupo de prematuros debido a las deficiencias inmunológicas. Las bacterias grampositivas eran las más comunes hasta la década de1950 y las gramnegativas hasta la década de 1970 En la actualidad las bacterias más frecuentes son el Streptococcus Betahemolitico y la E. coli, que producen el 70% de las septicemias de la población neonatal tanto del grupo grampositivo como del gramnegativo, hongos y virus. La incidencia en países desarrollados es entre 2 -4/1000 Recién Nacidos y letalidad entre 10-70% en EUA reportan de 1-5 casos por 1000 nacidos vivos; México de 4-15.4 casos por 1000 nacido vivos. El perfil epidemiológico del HBCASE-ESSALUD Arequipa en el año 2016 fueron de 90 casos de 714 nacimientos vivos constituyendo el 12.6%. De nacimientos en el servicio. Factores de Riesgo Entre los factores de riesgo de la septicemia, se destacan: -. Rotura de la membrana antes de comenzar el trabajo de parto.. -. Rotura prolongada de membranas (>24 horas).. -. Partos prolongados que llevan alestrés, lo que afecta, ayuno prolongado diarrea, hipoxia, Distensión hipoperfusión del intestino. El aparato digestivo tiene un papel defensa Del organismo contra La infección.. -. Partos pretérminos, pues cuanto más prematuro menor es el pasaje de factor inmunitario y porque ese tipo de parto esta mas sujeto a procedimientos invasivos.. 53.

(54) -. Colonización materna de Streptococcus del grupo B. Infección materna del aparato urinario cerca del parto.. -. Hipertermia de la madre (puede ser un indicio de infección).. -. Asfixia perinatal.. -. Internación Prolongada.. -. Desproporción entre la gravedad del paciente y la cantidad de profesionales de enfermeria por paciente.. -. Uso indiscriminado de antibióticos que crea resistencia bacteriana, lo que favorece la incidencia de bacterias aun más resistentes.. -. Ventilación Mecánica Prolongada.. -. Alteración de la integridad de la pared intestinal debido al inmunitario importante pues la célula epitelial del aparato digestivo actúa como barrera entre el cuerpo y los microorganismos.. -. Catéteres centrales arterial y venoso.. -. Peso de nacimiento bajo.. -. La administración de nutrición parenteral y medicamentos intralípidos pueden llevar a un mayor riesgo de infección pues favorece la proliferación de microorganismos patógenos.. Manifestaciones Clínicas de Sepsis Las características del cuadro clínico varían según el aparato o sistema: -. Aparato Respiratorio: retracciones,. gemido respiratorio, cianosis,. taquipnea, apnea, respiración irregular, y aumento de las necesidades de oxigeno. -. Control Térmico: Inestabilidad termina la más común es la hipotermia, puede haber hipertermia aunque no es lo más común.. 54.

(55) -. Aparato Digestivo: distensión abdominal, sangre oculta en las heces, diarrea, disminución de la cantidad de evacuaciones, vómitos, intolerancia alimenticia, residuos gástricos biliosos, cambio de color de la pared abdominal.. -. Actividad del Sistema Nervioso Central: irritabilidad letargia, hipotonía, hipeartonia, temblores, convulsiones, fontanelas llenas o abultadas.. -. Piel: moteada, petequias o purpura, vesículas, pústulas, reticulada pálida.. -. Aparato Circulatorio: Disminución de la perfusión periférica, cambio de coloración de la piel, (moteada, cianosis, palidez), edema generalizado, hipotensión arterial (debido al edema intersticial), acidosis metabólica (consecuencia de mala perfusión sanguínea), Taquicardia (para compensar la mala perfusión como consecuencia de la hipotensión).. -. Otros: ictericia, trastornos metabólicos. Tratamiento Sepsis a. Mantener un equilibrio metabólico y nutricional adecuado con soporte ventilatorio para lograr un estado acido-básico optimo con aporte de hidroelectrolitos necesarias b. Manteniendo hemodinámicamente la frecuencia cardiaca presión sanguínea, perfusión y saturación periférica entre 92%-95%. Corioamnioitis Materna Es una infección aguda de las membranas placentarias (amnios y corion) y se asocia al 50% de nacimientos pretérminos de los cuales hasta el 70% puede fallecer debido al desarrollo de la Sepsis neonatal temprana con afectación multiorgánica; de los sobrevivientes el 50% presenta lesión cerebral, secuelas neurológicas y displasia broncopulmonar. 55.

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