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Agradecimientos Segundo Consenso en Carcinoma Epitelial de Ovario
Barrancas del Cobre, Chihuahua
9 al 11 de Agosto, 2006
6. Instituto Nacional de Cancerología de México.
7. Asociación Mexicana de Gineco-Oncología.
8. Sociedad Médica del Instituto Nacional de Cancerología de México.
9. Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
10. Fundación de Cáncer de la Mujer.
11. American British Cowdray Hospital, México, D.F.
12. Hospital General de México.
Avales•
1. Sociedad Médica del Instituto Nacional de Cancerología, México.
2. Asociación Mexicana de Gíneco-Oncología, A.C.
3. Sociedad Mexicana de Oncología.
4. The Kelly Gynecologic Oncology Service, Johns Hopkins, Baltimore, USA.
Editores Invitados•
Dra. Patricia Cortés Esteban Dr. Alberto Serrano Olvera Dra. Dolores Gallardo Rincón
Instituciones Participantes•
1. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México, D.F.
2. Centro Médico Naval, México, D.F.
3. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de Nutrición “Salvador Zubirán”.
4. Kelly Gynecologic Oncology Service, Ovarian Cancer Center of Excellence,
Johns Hopkins, Baltimore, MD. USA.
5. Centro Médico de Occidente, IMSS, Guadala- jara, Jalisco, México.
s6 Agradecimientos
Autores•
1. Dra. Aura Erazo Valle
2. Dra. Guadalupe Cervantes Sánchez 3. Dra. Patricia Cortés Esteban 4. Dr. Jesús Cárdenas Sánchez 5. Dra. Flavia Morales Vásquez 6. Dr. Seir Cortés Cárdenas 7. Dra. Myriam Silva Uribe 8. Dr. Rafael Padilla Longoria 9. Dr. Víctor Lira Puerto 10. Dr. Alejandro Silva 11. Dr. Antonio Santillán 12. Dr. Robert Bristow
13. Dr. Eucario León Rodríguez 14. Dr. Gilberto Morgan Villela 15. Dr. Abelardo Meneses García 16. Dr. Jaime G. de la Garza Salazar 17. Dra. Dolores Gallardo Rincón 18. Dr. Aarón González Enciso 19. Dr. David Cantú de León 20. Dr. Carlos M. López Graniel 21. Dr. Alberto Serrano Olvera 22. Dra. Georgina Palacios Martínez 23. Dra. Eva Ruvalcaba Limón 24. Marcelino Ramírez
25. Guilermo Herbert Nuñez 26. Héctor Martínez Said Índice de Temas•
1. Estadificación y Rutina de Ovario.
2. Conceptos y definiciones en cáncer epitelial de ovario.
3. Magnitud de la citorreducción primaria.
4. Citorreducción secundaria.
5. Impacto de la quimioterapia de inducción en la citorreducción primaria.
6. Rutina de ovario conservadora.
7. Quimioterapia de inducción y tratamiento de la enfermedad subóptima.
8. Quimioterapia neoadyuvante o citorreducción primaria.
9. Quimioterapia Intraperitoneal.
10. Peritonectomía más quimioterapia intraperi- toneal con hipertermia.
11. Criterios de respuesta post-quimioterapia.
12. Utilidad del Ca-125.
13. Análisis de los ensayos clínicos ICON.
14. Segundas y terceras líneas de quimioterapia.
15. Tratamiento transcripcional y blancos moleculares.
16. Best of ASCO en gíneco-oncología.
Introducción•
Durante los días 9 al 11 de agosto del año en curso dentro del marco de las Barrancas del Cobre en Creel, Chihuahua, se dieron cita un panel de expertos cuyo ejercicio profesional es particularmente el estudio, abordaje y trata- miento de las pacientes con cáncer ginecológi- co, siendo en esta ocasión el tema a tratar el Carcinoma Epitelial de Ovario (CEO).
Mediante jornadas académicas cotidianas y un ejercicio interactivo de ponencias asigna- das con antelación, se recopiló la información fundamental conocida y reciente, analizada con niveles de evidencia y de aprobación por los asistentes, lográndose consensuar desde los conceptos básicos hasta los puntos de mayor controversia y perspectivas, asumien- do posturas de acuerdos con soporte de la literatura y de la opinión de los expertos.
La información vertida reafirmó conceptos es- tablecidos durante el primer consenso realizado en octubre de 2005, correlacionándose con la expuesta por los participantes de cada una de las sedes. Se obtuvieron conclusiones además de establecerse compromisos de colaboración interinstitucional; dicho documento se plas- mará de manera formal en un suplemento de Cancerología, Revista del Instituto Nacional de Cancerología, destacándose la integración del Grupo Cooperativo Mexicano de Cáncer de Ovario bajo el cobijo de la Asociación Mexicana de Gíneco-Oncología, además, dicho grupo fue invitado a participar en Marzo de 2007 dentro del Consenso Europeo sobre Cáncer de Ovario, a realizarse en Valencia, España.
s7
EDITORIAL Importance of Cytoreductive Surgery
Bristow, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s7-s9
Correspondece:
Robert Bristow. MD.
Professor and Chairman.
Kelly Cancer Center of Excellence.
Johns Hopkins Medical Center.
Baltimore,Maryland. USA
e-Mail: [email protected]
W
ORLDWIDE there are 204449new cases of ovarian cancer diagnosed annually, accounting for about 4% of female can- cers, with an estimated 124 860 disease-related deaths. In the USA and the UK, ovarian cancer is the leading cause of gynaecological cancer- related death. In 1994, the National Institutes of Health convened a 14-member panel of ex- perts in the management of ovarian cancer to generate a consensus statement of recommen- dations. The panel concluded that: “Adequate and complete surgical intervention is manda- tory primary therapy for ovarian cancer, per- mitting precise staging, accurate diagnosis, and optimal cytoreduction. The procedure is best conducted by a qualified gynecologic oncologist when there is a high probability of ovarian can- cer…all women with suspected ovarian cancer should be offered a preoperative consultation with a gynecologic oncologist.”
The most common route of ovarian cancer dis- semination is within the peritoneal cavity. Admin- istration of adjuvant chemotherapy within the peritoneal cavity is supported by preclinical and pharmacokinetic data. There is now a growing body of clinical data demonstrating a survival ad- vantage for patients with FIGO Stage III ovarian cancer treated with intraperitoneal (IP) chemo- therapy compared to the standard intravenous treatment route. Cytotoxic agents administered directly into the peritoneal cavity, however, have limited potential for penetrating bulky tumor
s8 Editorial masses. Consequently, only those ovarian cancer
patients that initiate IP chemotherapy with no gross or only small volume (<1cm) residual dis- ease are likely to derive a survival advantage from this treatment approach. As the standard of care for patients with advanced-stage ovarian cancer is realigned to incorporate IP chemotherapy, effec- tive primary cytoreductive surgery will become an even more essential component of the front-line treatment paradigm. IP catheters can be placed ei- ther concurrently with the primary surgical effort or delayed and inserted during a separate interval procedure. Sound surgical technique during cath- eter placement will minimize the risk of catheter- related complications that may impede comple- tion of the IP chemotherapy treatment program.
Importance of
Cytoreductive Surgery•
Primary cytoreductive surgery for advanced ovar- ian cancer was first championed by Meigs in 1934 (1). In 1975, Griffiths published a landmark study that quantified residual disease and conclusively demonstrated an inverse relationship between residual tumor diameter and patient survival (2).
In the 1990s, Hoskins and coworkers, reporting for the Gynecologic Oncology Group, published two important papers that further defined cur- rently accepted principles of primary cytoreduc- tive surgery for advanced ovarian cancer (3, 4).
These papers were retrospective analyses of randomized prospective chemotherapy trials:
GOG protocol #97 (dose intensity comparison of cisplatin and cyclophosphamide) and GOG protocol #52 (comparison of cisplatin and cyclo- phosphamide with or without doxorubicin) and included 643 patients in the combined analysis.
Specifically, these reports demonstrated that: 1) survival determinants are multi-factorial, 2) the survival outcome associated with cytoreduction of bulky tumor to small-volume residual disease does not equal the survival of patients with initial small-volume disease, 3) even extensive cytore- ductive surgery that leaves a maximal diameter of residual disease ≥2cm has no appreciable im-
pact on survival, and 4) the maximal diameter of residual disease correlates with subsequent survival outcome according to classification in three distinct groups: no macroscopic residual disease (5-year survival = 60%), residual disease
≤2cm (5-year survival = 35%), and residual dis- ease >2cm (5-year survival = 20%). The survival advantage associated with complete surgical cy- toreduction in general has also been observed among patients undergoing IP chemotherapy for advanced ovarian cancer (5).
The compiled literature on primary cytoreduc- tion for advanced ovarian cancer reveals a wide disparity in surgical success rates, which depends on the experience, skill, and philosophical ap- proach of the operating surgeons. Consecutive case series of patients with advanced-stage epi- thelial ovarian cancer indicate a wide variation in the proportion of patients in whom an optimal volume of residual disease is achievable with cy- toreductive surgery. Reported rates of optimal resection range from 20.2% (6, 7). A large meta- analysis of cytoreductive surgery data on 6,685 patients treated during the platinum era report- ed a weighted average optimal surgical resection rate of 41.9% (8). The majority of contempo- rary studies from gynecologic oncology centers experienced in ovarian cancer surgery, however, routinely report optimal resection rates of 75%
or higher (9-12). Although gynecologic oncolo- gists are significantly more likely to achieve op- timal cytoreduction than are other surgical sub- specialists, patterns of care studies have shown that fewer than 50% of ovarian cancer patients have initial access to such care (13-15). The sur- vival benefit associated with IP chemotherapy as front-line treatment of advanced ovarian cancer will only be realized by ensuring that the major- ity of patients are submitted to a primary sur- gical effort that leaves minimal residual disease.
Improved access to care and a renewed focus on education and training in the advanced op- erative techniques required for successful ovar- ian cancer surgery will necessary in this regard.
The feasibility of improving ovarian cancer surgi-
s9
Bristow, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s7-s9
cal care is illustrated in a report by Chi and co- workers, from Memorial Sloan Kettering Cancer Center, who described the impact of a change in surgical approach, incorporating extensive upper abdominal debulking procedures, on the rate of optimal primary cytoreductive surgery in patients with advanced ovarian cancer (16). By programmatically instituting a policy of a more comprehensive approach to debulking upper abdominal disease though the use of such proce- dures as diaphragm peritonectomy or resection, splenectomy, distal pancreatectomy, and liver re- section, these authors were able to increase the proportion of patients achieving optimal residual disease from 50% to 76% without significantly increasing post-operative morbidity.
The disparity in survival outcomes according to the specialty of operating surgeon, after con- founding factors have been accounted for, sup- ports the long-held hypothesis that the surgi- cally-attained maximum diameter of residual disease is inversely proportional to survival out- come. Although published reports supporting this premise are almost entirely retrospective, the consistent effect of surgeons’ specialty on survival argues against tumour biology as the sole determinant of both surgical outcome and survival. Consequently, primary cytoreductive surgery offers the best opportunity for achiev- ing extended survival and should be considered the standard of care for women with advanced- stage epithelial ovarian cancer.
References•
1. Meigs JV. Tumors of the female pelvic organs.
New York, MacMillan, 1934•
2. Griffiths CT. Surgical resection of tumor bulk in the primary treatment of ovarian carcinoma. Natl Cancer Inst Monogr 1975; 42: 101-104•
3. Hoskins WJ, Bundy BN, Thigpen JT, Omura GA.
The influence of cytoreductive surgery on recurren- ce-free interval and survival in small-volume stage III epithelial ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1992; 47: 159-166•
4. Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF, Homesley HD, Creasman WT, Berman M, Berek JS. The effect of diameter of largest residual disease on survival af-
ter primary cytoreductive surgery in patients with suboptimal residual epithelial ovarian carcinoma.
Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 974-979•
5. Rothenberg ML, Liu PY, Braly PS, Wilczynski SP, Hannigan EV, Wadler S, Stuart G, Jiang C, Markman M, Alberts DS. Combined intraperitoneal and intra- venous chemotherapy for women with optimally debulked ovarian cancer: results from an intergroup phase II trial. J Clin Oncol 2003; 21: 131-1319•
6. Unzelman RF. Advanced epithelial ovarian carcino- ma: long-term survival experience at the community hospital. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1663-1671•
7. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. Complete cytoreductive surgery is feasible and maximizes survi- val in patients with advanced epithelial ovarian cancer: a prospective study. Gynecol Oncol 1998; 69: 103-108•
8. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL Montz FJ. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol 2002; 20: 1248-1259•
9. Chi DS Franklin CC, Levine DA, Akselrod F, Sabba- tini P, Jarnagin WR, DeMatteo R, Poynor EA, Abu-Rus- tum NR, Barakat RR. Improved optimal cytoreduction rates for Stages IIIC and IV epithelial ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancer: a change in surgi- cal approach. Gynecol Oncol 2004; 94: 650-654•
10. Baker TR, Piver MS, Hempling RE. Long term survival by cytoreductive surgery to less than 1cm, in- duction weekly cisplatin and monthly cisplatin, doxo- rubicin, and cyclophosphamide therapy in advanced ovarian adenocarcinoma. Cancer 1994; 74: 656-663•
11. Guidozzi F, Ball JH. Extensive primary cytore- ductive surgery for advanced epithelial ovarian can- cer. Gynecol Oncol 1994; 53: 326-330•
12. Michel D, DeIaco P, Castaigne D, el-Hassan MJ, Lobreglio R, Lhomme C, Rey A, Duvillard P. Extensi- ve cytoreductive surgery in advanced ovarian carcino- ma. Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18: 9-15•
13. Averette HE, Hoskins W, Nguyen HN, Boike G, Flessa HC, Chmiel JS, Zuber K, Karnell LH, Winche- ster DP. National survey of ovarian carcinoma. I. A patient care evaluation study of the American College of Surgeons. Cancer 1993; 71: 1629-1638•
14. Carney ME, Lancaster JM, Ford C, Tsodikiv A, Wig- gins CL. A population-based study of patterns of care for ovarian cancer: who is seen by a gynecologic oncologist and who is not? Gynecol Oncol 2002; 84: 36-42•
15. Bristow RE, Zahurak ML, del Carmen MG, Gordon TA, Fox HE, Trimble EL, Montz FJ. Ovarian cancer surgery in Maryland: volume-based access to care. Gynecol Oncol 2004; 93: 353-360•
16. Chi DS, Franklin CC, Levine DA, Akselrod F, Sabbatini P, Jarnagin WR, DeMatteo R, Poy- nor EA, Abu-Rustum NR, Barakat RR. Improved optimal cytoreduction rates for stage IIIC and IV epithelial ovarian, fallopian tube, and primary pe- ritoneal cancer: a change in surgical approach.
Gynecol Oncol 2004: 94: 650-654•
s11
Estadificación en Cáncer Epitelial de Ovario
Eva Ruvalcaba Limón Servicio de Gineco-Oncologia, Hospital Ángeles del Pedregal
Ruvalcaba, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s11-s15
Correspondencia:
Dra. Eva Ruvalcaba Limón Fundación para el Cáncer de Mama, FUCAM.
e-Mail: [email protected]
E
L CÁNCER DE OVARIO continua diag- nosticándose en etapas avanzadas en países industrializados (47% en etapa III y 17% en etapa IV) (1, 2).La estadificación de ovario es quirúrgica, sin em- bargo, deben realizarse estudios de extensión para descartar metástasis en otros sitios en caso de sos- pecha de etapa avanzada. Los estudios a realizar son los recomendados por NCCN-2006 (3).
1. Exploración física completa.
2. Tele de tórax (para descartar metástasis y como valoración preoperatoria ya que la mayo- ría de las pacientes son mayores de 40 años y tienen estados co-mórbidos).
3. CA-125.
4. Biometría hemática completa, química sanguínea incluyendo pruebas de funcionamiento hepático.
5. Ultrasonido abdómino-pélvico (descartar me- tástasis hepáticas)
6. Tomografía computada (cuando hay sospecha clínica de metástasis a otro nivel y como estudio basal para comparación de estudios posteriores en sospecha de recurrencia)
7. Historial familiar (en presencia de otros casos de cán- cer ovario o síndromes asociados, estudio genético).
8. Revisión de laminillas y bloques de parafina en caso de tumorectomía previa, para corroborar diagnóstico y estirpe histológica.
s12 Estadificación en Cáncer Epitelial de Ovario
Estudios para
estadificación preoperatoria•
No existe un estudio que por si sólo sea eficaz para estadificar el cáncer de ovario, ni serológico ni por imagen (4,5).
CA-125 se encuentra elevado en el 50% de los ca- sos de cáncer epitelial de ovario, pero su eficacia es baja como única herramienta.
Ultrasonido tanto pélvico como transvaginal, se basa en las características del tumor o masa pél- vica, con sensibilidad y especificidad altas, incre- mentando su eficacia con doppler.
Tomografía computada, es utilizada en sospecha de enfermedad avanzada, sobretodo para valorar re- secabilidad y posibilidades de cito-reducción ópti- ma, con eficacia del 94% (valoración de involucro a serosa uterina, epiplón, peritoneo, mesenterio, hígado, bazo y ganglios linfáticos). En tomógrafos de alta resolución, la detección de implantes <5mm de del 50%, con sensibilidad del 63% y especifici- dad del 100%. La desventaja principal de la mayoría de los estudios tomográficos convencionales, es la incapacidad de detectar implanes <5mm en serosa intestinal, mesenterio o peritoneales.
En el Cuadro 1 se muestran los porcentajes de eficacia en detección de implantes por sitio espe- cífico con el uso de tomografía computada (4).
En etapas tempranas no se recomienda la tomo- grafía computada, sin embargo, es de utilidad
como estudio basal para estudios comparativos a futuro en sospecha de recurrencia.
Resonancia magnética: utilidad similar a tomografía computada, con eficacia del 93%; es una opción a la tomografía cuando el paciente tiene hipersensi- bilidad al medio de contraste y en casos donde los hallazgos tomográficos no son concluyentes.
PET-CT: No es estándar ni se recomienda para es- tadificación. Tiene sensibilidad del 56-84%. Tiene elevados falsos positivos y falsos negativos.
Estadificación quirúrgica•
La estadificación real en cáncer de ovario es QUIRÚRGICA, mediante inspección, palpación y estudio por congelación en el transoperato- rio. Siguen vigentes los lineamientos y recomen- daciones que marca la FIGO desde la última modificación en 1998 en Rio de Janeiro. Debe realizarse por un cirujano o ginecólogo entrena- dos en oncología, reportándose estadificaciones exitosas del 97%; cuando se realiza por un gi- neco-obstetra el éxito es del 52% y por ciruja- no general en 35%. La estadificación consiste en laparotomía exploradora con el objetivo de ser:
diagnóstica, estadificadora y con intento cito-re- ductor. Técnicamente consiste en incisión media supra e infraumbilical (amplia) para abordar ade- cuadamente ambos hemidiafragmas; aspirado de ascitis o lavado peritoneal en caso de no existir ascitis, protección de bordes de incisión para evi- tar implantes a futuro, estudio transoperatorio del tumor para confirmar malignidad (además de especificar grado y estirpe histológica), inspec- ción y palpación meticulosa de cavidad abdomi- nal, omentectomía infracólica, panhisterectomía, biopsia de serosas, linfadenectomía formal pél- vica, muestreo ganglionar paraaórtico y apendi- cectomía en casos seleccionados (6-10).
La afección subclínica en etapa I en los diferen- tes sitios es muy variada, según lo reportado por Piver (1978), Young (1983), Buchsbaum (1989), Soper (1998), Schueler, (1998) y lo reportado
Cifras en % Ascitis Epiplón Hígado Diafragma
Intestino Mesenterio
Nelson 85 83 42 79 67 94
Guidozzi 100
28 42 0 12
-
Whitley 100
67 40 - - 88
Johnson 100
- 50
- - 60
Saito - 79
- - - 77
Cuadro 1•
Porcentajes de eficacia en detección de implantes por sitio específico con el uso de tomografía computada
s13
Ruvalcaba, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s11-s15
recientemente por Hoskins (2005): diafragma 6.9–7.6%, epiplón 5.3-7.1%, peritoneo 9.8-10%, citología peritoneal positiva 18.8-20.1%, ganglios pélvicos 8.9% y ganglios para-aórticos 6.1-12.3%.
Estas metástasis microscópicas conllevan a la re- etapificación de etapas tempranas a etapas mas avanzadas en cerca del 30% (6).
Puntos Controversiales de Estadificación•
Apendicectomía:
Realizarlo solo con estirpe mucinosa, en tumores poco diferenciados (grado 3), cuando afección ma- croscópica de apéndice o a mesoapéndice. La afec- ción global es <4% y en estirpe mucinosa es del 8%
Omentectomía:
Objetivo estadificador y terapéutico. Es un sitio de metástasis independiente, pues cuando el epi- plón está afectado, el 61% de las citologías fue- ron negativas. Sin embargo, cuando hay afección macroscópica, es un buen predictor de involucro ganglionar para-aórtico.
Se hace omentectomía del segmento inframeso- cólico cuando no hay actividad tumoral visible en epiplón. Se realiza omentectomía del segmento infra y supramesocólico cuando hay ascitis ma- siva, implantes en el segmento inframesocólico y/o implantes en el segmento supramesocólico.
Lavado peritoneal:
En caso de no existir ascitis, se debe hacer lavado peritoneal en al menos 5 sitios de la cavidad ab- dominal (ambas correderas parietocólicas, ambas cúpulas hemidiafragmáticas y fondo de saco de Douglas) con 50 mL de solución fisiológica por cada sitio, enviando un total de 250 mL de lava- do peritoneal para estudio citológico. No se debe omitir este procedimiento, ya que si la citología es positiva, confiere un mal pronóstico en compara- ción con aquellas pacientes con citología negativa, en la sobrevida a 5 años: 9.2 vs. 65% (11).
El cepillado y raspado de superficies peritonea-
les se hay propuesto como opciones alternati- vas para la toma de citológico, con sensibilidad y especificidad altas y técnicamente factibles, sin embargo, la celularidad obtenida es menor que con el lavado peritoneal, por lo que el cepillado o raspado de las superficies no son técnicas es- tándar para la estadificación (12, 13).
Estudio citológico transoperatorio
Con el afán de disminuir la morbilidad que con- lleva la linfadenectomía en etapas tempranas, se ha intentado traspolar los resultados obtenidos de cáncer de mama con el estudio transopera- torio de ganglios sospechosos. Sin embargo, en cáncer de ovario el estudio citológico transopera- torio de lavado peritoneal y citología de ganglios sospechosos (“touch prep”), no tienen evidencia suficiente como para integrarlas en la técnica de la cirugía estadificadora, aunque reporten sensi- bilidad y especificidad altas (14).
Ruptura capsular transoperatoria
Para evaluar el impacto en el pronóstico en eta- pas IC y IIC, se debe especificar si fue por ruptu- ra capsular (espontánea o por el cirujano) o cito- logía positiva (por ascitis o lavado peritoneal).
Debe evitarse la ruptura capsular del tumor du- rante la cirugía, ya que el pronóstico empeora drásticamente. Comparando estadios IC por ruptura accidental con IC por otros criterios, la ruptura capsular intraoperatoria disminuye el período libre de enfermedad en 10 meses (88±8 vs 78±10) y la sobrevida global en 20 meses (94±6 vs 73±12), aunque estadísticamen- te no mostró significancia (15).
Biopsia de serosas
Se debe tomar biopsia del fondo de saco Douglas, correderas parietocólicas derecha e izquierda, cúpulas diafragmáticas derecha e izquierda y pe- ritoneo vesical, así como de las áreas sospechosas y adherencias. Se recomienda tomar de 5 a 15 biopsias siendo un total de 4-5 cm2 y no deben tomarse con electrocauterio. Las biopsias deben ser identificadas y enviarlas por separado.
s14 Estadificación en Cáncer Epitelial de Ovario
Histerectomía
La afección global a útero es del 10-15% en es- tirpe endometrioide. La histerectomía con sal- pingooforectomía bilateral debe realizarse con 2 objetivos: estadificación y disminución de riesgo de recurrencia a útero. El útero afectado es un indicador de que el citológico es positivo.
Linfadenectomía
Número adecuado de ganglios removidos (pro- medio) en linfadenectomía pélvica: 20-25.
Número adecuado de ganglios removidos (prome- dio) en linfadenectomía para-aórtica: 15-20 (16).
En etapas tempranas (IAG1 y IAG2), debe ha- cerse linfadenectomía pélvica y para-aórticas formales con fines para estadificación y obviar quimioterapia adyuvante.
En etapas avanzadas la linfadenectomía pélvica y para-aórtica debe realizarse para incrementar el pe- ríodo libre de enfermedad; en un estudio prospec- tivo casos y controles de 452 pacientes con etapas IIIB, IIIC y IV (solo con derrame pleural positivo), se comparó el muestreo ganglionar (controles) con- tra linfadendectomía formal (casos), encontrando incremento en período libre de enfermedad en las pacientes con linfadenectomía formal en compara- ción con los controles (29.4 vs 22.4 meses, p<0.02) y sin cambios en la sobrevida a 5 años (49.5 vs.
48%, p=NS). El porcentaje y sitios de recurrencia fueron similares en ambos grupos (17).
La edad avanzada como factor único, no con- traindica la linfadenectomía (18).
El hacer excisión de ganglios sospechosos solo mediante previa palpación, tiene baja eficacia, como lo reporta un estudio en Florida, en 126 pacientes con diversos cánceres ginecológicos que requirieron de linfadenectomía pélvica y/o para-aórtica; después de abrir el retroperitoneo, se hizo excisión de aquellos ganglios palpables, completando la linfadenectomía para valorar la eficacia de la palpación; ambas muestras se
enviaron por separado. Los procedimientos se hicieron por ginecólogos oncólogos. Se obtuvo una sensibilidad de 72%, especificidad de 81%, valor predictivo positivo de 56% y negativo de 89%. La eficacia de la palpación disminuye cuan- do se realiza por ginecólogos generales, ciruja- nos generales o cuando no se abre el retroperi- toneo. Estos resultados ponen en duda el valor que tiene la excisión de ganglios sospechosos solo por palpación (muestreo) en lugar de la linfadenectomía completa, tomando en cuenta la presencia de metástasis microscópicas.
Linfadenectomía mediante laparoscopía Su uso ha sido para la evaluación de masa anexial, estadificación en etapas tempranas y para “second look” para valorar respuesta a quimioterapia. Los puntos a explorar y las complicaciones son similares a la laparotomía convencional. Existen pocos datos sobre el se- guimiento de pacientes en las que hubo ruptura del tumor durante la laparoscopía. No se re- comienda en tumores mayores de 10cm o en sospecha de etapa avanzada. Existe una sub-es- tadificación del 58.7%. Se han reportado me- tástasis en las entradas de los trocar (1.1–16%), sin afectar la sobrevida, siendo más frecuente cuando existe ascitis, carcinomatosis o del tipo de adenocarcinoma. Para evitar estas metásta- sis, se recomienda excisión de los sitios del tró- car al terminar el procedimiento (20).
En un análisis de 606 videos de pacientes some- tidas a linfadenectomía pélvica y/o para-aórtica mediante laparoscopía con cánceres ginecológi- cos, encontrando que la curva de aprendizaje es de 20 procedimientos (otra literatura recomien- da entre 20 y 100 procedimientos). A través de los años, el promedio de ganglios resecados ascendió de 5.5 a 18.5 ganglios. No existe rela- ción entre el tiempo quirúrgico con el índice de masa corporal, sin embargo, encontraron mayor dificultad para disección para-aórtica derecha en pacientes obesas (21). Puede llevarse a cabo la linfadenectomía laparoscópica en forma exitosa en un 70.9% de los casos (22).
s15
Ruvalcaba, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s11-s15
Ganglio centinela en cáncer de ovario Aún en investigación y con muchas dudas técni- cas. Se ha utilizado solución de carbono activado (CH40, de 0.05 a 0.2mL inyectado en la corteza ovárica) encontrando que los ganglios para-aórti- cos son el primer relevo ganglionar en cáncer de ovario, sin embargo es necesario realizar la linfa- denectomía para-aórtica completa para valorar la extensión tumoral aún en etapas I (23).
Referencias•
1. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS et al.
Aggresive surgical effort and improved sur- vival in advanced-stage ovarian cancer. Ob- stet Gynecol 2006; 107: 77-85•
2. Ozols RF, Rubin SC, Tomas G, et al. Epithelial ovarian cancer, in Hoskins WJ, Perez CA, Young RC (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 4th ed., Philadelphia, Lippincott Wil- liams & Wilkins, 2005; 919-922•
3. Ovarian Cancer. V1.2006. NCCN, Clinical Practice guidelines in Oncology. National Com- prehensive Cancer Network, www.nccn.org•
4. Brooks Sandra E. Preoperative evaluation of patients with suspected ovarian cancer. Gynecol Oncol 1994; 55: S80-S90•
5. Expert Panel on Women’s Imaging: Javitt MC, Fleischer AC, Andreodtti RF, et al. Staging and follow-up of ovarian cancer. American Collage of Radiology, update 2005•
6. Leblanc E, Querleu D, Narducci F, et al. Surgi- cal staging of early invasive epithelial ovarian tu- mors. Semin Surg Oncol 2000; 19: 36-41•
7. Young RC, Decker DG, Wharton JT, et al.
Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 1983; 250: 3072-3076•
8. Bhoola S, Hoskins W. Diagnosis and manage- ment of epithelial ovarian cancer. Obstet Gyne- col 2006; 107: 1399-1410•
9. Greer BE, Swensen RE, Gray HJ. Surgery for ovarian cancer: rationale and guidelines. JNCCN 2004; 2: 561-568•
10. Stratton JF, Tidy AJ, Paterson MEL. The surgical management of ovarian cancer. Cancer Treatment Reviews 2001; 27: 111-118•
11. Zuna RE, Behrens A. Peritoneal washing cytology in gynecologic cancers: long-term
follow-up of 355 patients. J Natl Cancer Inst 1996; 88(14): 980-987•
12. Eltabbakh GH, Mount SL. Comparison of diaphrag- matic wash and scrape specimens in staging of women with ovarian cancer. Gynecol Oncol 2001; 81: 461-465• 13. Luesley DM, Williams DR, Ward K, et al.
Prospective comparative cytologic study of direct peritoneal smears and lavage fluids in patients with epithelial ovarian cancer and bening gynecologic disease. Acta Cytologica 1990; 34: 539-544•
14. Anastasiadis PG, Romanidis KN, Polichronidis A, et al. The contribution of rapid intraoperative cytology to the improvement of ovarian cancer staging. Gynecol Oncol 2002; 86: 244-249•
15. Sainz de la Cuesta R, Goff BA, Fuller AF, et al. Prognostic importance of intraoperative rup- ture of malignant ovarian epithelial neoplasms.
Obstet Gynecol 1994; 84: 1-7•
16. Benedetti-Panici P, Maneschi F, Cutillo G. Pel- vic and aortic lymphadenectomy. Surg Clin N Am 2001; 81 (4): 841-858•
17. Benedetti-Panici P, Maggioni A, Hacker N, et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 560-566•
18. Giannice R, Susini T, Ferrandina G, et al.
Systematic pelvic and aortic lymphadenecto- my in elderly gynecologic oncologic patients.
Cancer 2001; 92: 2562-2568•
19. Arango HA, Hoffman MS, Roberts WS, et al.
Accuracy of lymph node palpation to determine need for lymphadenectomy in gynecologic malig- nancies. Obstet Gynecol 2000; 95: 553-556•
20. Kim R, Rose PG. Surgical staging of gyne- cologic malignancies: the role of laparoscopy and sentinel node technology. Surg Oncol Clin N Am 2005; 14: 267-288•
21. Köhler C, Klemm P, Schau A, et al. Intro- duction of transperitoneal lymphadenectomy in a gynecologic oncology center: analysis of 650 laparoscopic pelvic and/or paraaortic trnasperitoneal lymphadenectomies. Gyne- col Oncol 2004; 95: 52-61•
22. Scribner DR, Walker JL, Johnson GA, et al. Laparoscopic pelvic and paraaortic lymph node dissection: analysis of the first 100 cases.
Gynecol Oncol 2001; 82: 498-503•
23. Negishi H, Taked M, Fujimoto T, et al. Lymphatic mapping and sentinel node identification as related to the primary sites of lymph node metastasis in early stage ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004; 94: 161-166•
s17
Factores Pronósticos Moleculares en Cáncer de Ovario
Patricia Cortés Esteban Departamento de Oncólogía Médica, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE
Cortés Esteban, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s17-s20
Correspondencia:
Dra. Patricia Cortés Esteban Departamento de Oncólogía Médica Centro Médico Nacional
20 de Noviembre ISSSTE
e-Mail: [email protected]
E
L CÁNCER DE OVARIO conocido como la muerte silenciosa ocupa el ter- cer lugar de mortalidad por cáncer en la mujer en México.(1)Representa el 4% de todas las neoplasias y el 5%
de todas las muertes, el riesgo de desarrollar un cáncer de ovario es aproximadamente de 1.7%
y 1 de 60 muere de esta enfermedad. La mayor incidencia es en mujeres pos-menopáusica y la mediana de presentación son los 60 años.
Durante las últimas décadas la supervivencia se ha incrementado por disposición de agentes an- tineoplásicos más efectivos destacando el cispla- tino introducido a finales de los 70s y los taxanos en los 80s, la mejoría de las técnicas quirúrgicas y de las nuevas técnicas diagnósticas de imagen y de las terapias de apoyo. (1,2,3,7)
Aproximadamente el 70% de las pacientes se presentan en estadios III o IV, y cerca del 90%
son de origen epitelial. Dentro de los factores pronósticos para establecer el tratamiento y estimar la sobrevida de las pacientes tradicio- nalmente se encuentran: el estadio de la FIGO, grado de diferenciación, tipo histológico, la ci- rugía cito-reductora fue óptima (2,3)
Esto no ha sido suficiente ya que > del 50% de las pacientes van a presentar una recaída en en- fermedad temprana y en estadios III y IV además
s18 Factores Pronósticos Moleculares
existe un porcentaje de pacientes que no respon- den de manera adecuada a los tratamientos de quimioterapia obligando a buscar desde el pun- to de vista molecular algunos factores pronósti- cos que nos pudieran ayudar a discernir en un manejo óptimo para las pacientes. (2,3,4) El conocer la biología de la enfermedad nos brinda una mayor información para dar un tra- tamiento óptimo. La determinación de marca- dores tumorales como la elevación del Ca 125, es uno de estos marcadores, sin embargo, este no es específico de actividad neoplásica ya que se puede elevar en entidades no neoplásicas y su mayor utilidad es en recaída o para valorar respuesta a tratamiento.(2)
Sabemos que el tipo subtipo histológico se estable- ce como un factor pronóstico de sobrevida corta; el tipo células claras y el tipo mucinoso se asocia a una pobre respuesta a tratamiento con cisplatino (2,4) Avances moleculares buscan nuevos marcadores que sean dirigidos a un tratamiento más específico.
Existen una variedad de ellos basados en su ori- gen y su importancia clínica:
1. La ploidía del DNA y la fracción de fase S 2. Marcadores de proliferación
3. Marcadores de resistencia a drogas 4. Niveles de citocinas séricas
5. Niveles de receptores de factor de crecimiento 6. Sustancias involucradas en la traducción 7. Expresión de genes asociados con enferme- dad metastásica
8. Microarreglos (identificación de perfiles genéticos) De los estudios que existen en búsqueda de nuevos marcadores moleculares se muestran los siguientes:
En pacientes con cáncer de ovario hereditario que posen una mutación genética autosómica dominante el riesgo de padecer un síndrome de mama ovario es de aproximadamente 90% de to- dos los cánceres hereditarios y es más frecuente
asociado a mutaciones del gen BRCA 1 localiza- do en el cromosoma 17 (q12-21) y el gen BRCA 2 localizado en el cromosoma 13(q12-13) fue- ron identificados en los 90s. Haciendo evidente su actuar en los genes supresores tienen acción sobre el ciclo celular alterando la regulación y reparación del DNA (2)
El análisis por citometría de flujo de DNA en pa- cientes con estadio I y II puede identificar a un grupo de pacientes de alto riesgo (2,3,18) La realización de un perfil genético, se presenta como un factor pronóstico de valor indepen- diente de sobrevida estableciendo grupos des- favorables y favorable mediana de superviven- cia en estadios avanzados y un perfil diferente por tipo histológico. De tal manera que se pueda considerar como un factor predictivo y pronóstico en pacientes con estadios tempra- nos de cáncer de ovario que tengan alto ries- go de recaída y así seleccionar un tratamiento adyuvante más adecuado (2,5,6)
La mutación del gen p53 es el defecto más co- mún en los tumores sólidos y cáncer de ovario no es la excepción. Localizado en el cromosoma 17, es una fosfoproteina de 53 KDa, tiene activi- dad como un regulador negativo del crecimien- to celular, se encuentra en el 62% de los pacien- tes con cáncer de ovario en estadios tempranos y en avanzados entre el 30 a 50% se asocia con enfermedad de alto grado. No es predictivo de respuesta a quimioterapia, su positividad se asocia directamente con una sobrevida corta demostrada en estadios avanzados, no es un factor pronóstico independiente, se puede co- rrelacionar con la ploidia o fase S. (7,8)
P53 puede ser un factor pronóstico auxiliar en pacientes con estadios tempranos o de alto ries- go de recurrencia. (8,9,10,12)
La correlación con Her 2 neu y topoisomerasa II alfa son asociados con una enfermedad más agresiva y de sobrevida corta. (9,10,11)
s19
Cortés Esteban, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s17-s20
El Her 2 neu es una proteína que se sobre-expresa en 10 a 35% de los casos de cáncer de ovario, la sola expresión se correlaciona con sobrevida corta (13) La topisomerasa II alfa, es expresada en aproxima- damente el 20% de las pacientes con cáncer de ova- rio, su presencia es ligada a la expresión de factor de crecimiento del endotelio vascular y de la misma manera como factor independiente como los facto- res anteriores asociada a sobrevida corta (14,15) El crecimiento tumoral depende del exceso de proliferación y una deficiencia de la muer- te celular. Un defecto en el mecanismo de apoptosis puede originar una resistencia a drogas, los principales reguladores del pro- ceso son el gen supresor p53 y la familia de reguladores de apoptosis Bcl-2. (16)
En un grupo de 680 pacientes del EORTC/
NCIC-CTG se revisaron los bloques de parafina realizando la determinación de Bcl-2, P21, Mib-1, c Erb-2, ploidía, fase S e índice mitótico con una mediana de seguimiento de 6.4 años, realizan- do análisis univariado y multivariado de factores moleculares y clínicos estableciendo en forma conjunta una significancia en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global, ningún factor tie- ne significancia en forma independiente.(16) Otros genes como el K-ras se encuentra mutado en cáncer de ovario en 4 a 46% y es más fre- cuente en el tipo mucinoso (18)
Cada vez más son requeridos marcadores gené- ticos para dar un tratamiento más personalizado en la era postgenómica (6,19)
Conclusiones•
Se necesitan más estudios aleatorizados prospec- tivos pata la valoración de marcadores biológicos que identifiquen a grupos de alto riesgo, sobre todo en estadio temprano, ya que el beneficio pue- de ser en la sobrevida. Ningún marcador hasta el momento es independiente; existen marcadores
que expresan mayor valor como p53, sin embar- go, dado que es una enfermedad heterogénea se deben implementar para dar un tratamiento ópti- mo como ha sucedido en otras neoplasias.
Referencias•
1. Registro Histopatológico de Neoplasias en México, 2002•
2. Vincet T de Vita Principles & Practice Of On- cology, 7th Edition, 2002•
3. NCCN National Comprehensive Cancer Network Clincal Practice Guidelines in Oncol- ogy version 2, 2006•
4. Vivian Hess, Roger A´ Hern, Nazar N et.al Mucinous Epithelial Ovarian Cancer A separaty entity requiring Specific Treatment J Clin Oncol 2004, 22; 1044-1048•
5. Gene Expression Signature with independent prog- nostic significance in epithelial ovarian cancer. Spentzos D.et al J Clin Oncol 2004, 22: 4700-4710•
6. Inherent Genetic Markers and cancer outcomes:
Personalozed medicine in the Postgenome Era Tim- othy R. et al Journal Clin Oncol 2004, 24; 13•
7. Jonathan S,et al biologic and inmulogic therapies for ovarian cancer J Clin Oncol2004, 21; 168s-174s•
8. Lynn C et al. Prognostic Significance of p53 Inmunostaining in Epithelial Cancer J Clin Oncol 1994, 12:64-69;•
9. Vivian Godell, et.al Antibody Inmunity to the p53 oncogenic protein is a Prognostic Indicator in Ovarian Cancer J Clin oncol 24;762-768; 2006•
10. Nielsen JS.Jacobson E.et.al Prognostic signifi- cance of p53, Her 2 and EGFR overexpression in border line and epithelial ovarian cancer Int J Gynecol cancer 2004, 14: 1086-1096•
11. Gottieb WH, Goldberg I, Weisz B, et al.
Topoisomerase II inmunostaining as a prognos- tic marker for survival in ovarian cancer Gynecol Oncol 2001, 82; 99-104•
12. Bali A ,O´ Brien PM, et.al Cyclin D1,p53 and p21 WAF1/CIP1 espression is predictive of poor clinvcal outcome in serous epithelial ovarian cancer. Clin Cancer Res 2004, 10: 5168-5171•
13. Camilleri- Broet S,hardy-Bessard AC,et al Her 2 overexpression is and independent marker of
s20 Factores Pronósticos Moleculares
ovarian cancer Gynecol Oncol 92;887-895;2004• 14. Mano MS,Awada A,Di Leo A. Et.al Rates of topisomerase II alpha and Her 2 amplification and expression in epithelial ovarian cancer Gyne- col Oncol 2004, 92; 887-895•
15. Brustmann H,Vascular endothelial growth factor expression in serous ovarian carcinoma;
Relatioship with topoisomerase II alpha and prognosis Gynecol Oncol 2004, 95; 16-22•
16. M Baekelandt,R.Hom,JM Nesland Expres- sion of apoptosis realeted Protein is an Inde- pendent determinant of patients prognosis in
Advanced Ovarian Cancer J Clin Oncol 2000, 18; 3775-3781•
17. Martin Gore , Controversies in Surveillance Options for Patients Initial treatment for Ovar- ian Cancer Educational BooK, ASCO, 2006•
18. JA Green F.Duffaud et al.J Clin Oncol 2005, 23:16S (suppl) abstract 5005•
19. Sudhir Srivastava, Adif Gazdar et al, Molecu- lar Pathology of Early Cancer 2a Edition•
20. 3rd International Ovarian Cancer Consensus Conference:outstanding issues for future consider- ation. Annals of oncology 2005, 16; (supplement)•
s21
Antígeno Sérico CA 125 en Cáncer Epitelial de Ovario
Flavia Morales Vásquez1, Antonio Santillán Gómez2 1 Departamento de Oncología Médica. Instituto Nacional de Cancerología
2 The Kelly Gynecologic Oncology Service, Department of Gynecology and Obstetrics, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center, The Johns Hopkins Medical Institutions Morales y Santillán, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s21-s24
Correspondencia:
Dra. Flavia Morales Vásquez Departamento de Oncología Médica.
Instituto Nacional de Cancerología.
San Fernando 22. Col. Sección XVI.
C.P. 14080. Tlalpan, México, D.F.
e-Mail: [email protected] y [email protected]
incorporando el anticuerpo M11 para su captu- ra y el anticuerpo OC 125 para su detección, ya que detectan epítopes distintos.
Hoy en día, existen varias pruebas de inmunoen- sayos que han sido adaptadas a plataformas auto- matizadas. Pero aunque los intervalos de referen- cia reportados por la mayoría de los fabricantes son similares, las concentraciones del CA125 pue- den variar, debido a las diferencias en los diseños y los agentes utilizados. Por lo tanto, los niveles de CA125 para el monitoreo seriado deben realizar- se mediante la misma prueba de inmunoensayo y no deben emplearse diferentes. (3,4,5)
El límite normal de CA125 se designó arbitraria- mente en 35 U/mL. Bast, en un grupo de 888 pacientes reportó que sólo 1% de las pacientes sanas tenían valores mayores a 35 U/mL. Ade- más de que en un 5% de las enfermedades be- nignas, en el 28% de cánceres no ginecológicos y en el 82% de las pacientes con cáncer de ovario también puede elevarse. (6,7,8) Posteriormente, Jacobs y Bast reportaron de manera conjunta información de 15 estudios diferentes, mostran- do que el CA125 se encontraba elevado en más de 35 U/mL, en 50% de los pacientes con es- tadio I, 90% en estadio II, 92% en estadio III y 94% en estadio IV. Además, la elevación mayor a 35 U/mL fue encontrada en un 80% de los pacientes con histología de tipo serosa, 69% de
A
PARTIR de que el Dr. Bast (1) identi- ficara la molécula mucinosa CA125/MUC16 utilizando anticuerpos mono- clonales murinos (OC125), en pacientes con cistadenocarcinoma seroso del ovario, el antí- geno sérico CA125 se ha convertido en el principal marcador tumoral del cáncer epitelial de ovario.
La molécula CA125 es una glicoproteína de alto peso molecular que estructuralmente se com- pone de un dominio pequeño transmembranal y un dominio glicosilado mayor, de localización extracelular, compuesto de 60 repeticiones de aminoácidos, en donde se unen los anticuerpos OC125 y M11, que son los anticuerpos utilizados para la detección de CA 125. (2)
La primera prueba de inmunoensayo para CA125 fue comercializada en 1983. Esta prime- ra generación de ensayos utilizaba el anticuerpo OC125, tanto para la captura como para la de- tección de CA125. Posteriormente, una segun- da generación de ensayos (CA125II) fue creada
s22 Antígeno Sérico CA 125 en Cáncer Epitelial de Ovario
tipo mucinoso, 75% de tipo endometrioide, 78%
en tipo de células claras y 88% en pacientes con histología de tipo indiferenciado. (9)
Es importante señalar que los valores de CA 125 pueden ser afectados por ciertos factores como el envejecimiento y la menopausia, en dónde dichos valores tienden a disminuir. Ade- más, estos pueden variar de un 20% a 50% en mujeres postmenopaúsicas de diferentes razas, observandose los valores más altos en mujeres caucásicas. Otras variaciones pueden tener re- lación con la fase folicular del ciclo menstrual, el embarazo y el estado post-quirúrgico.
Durante nuestro consenso se planteó el objetivo de discutir, por una parte, la utilidad del antíge- no sérico CA125 en el cáncer epitelial de ova- rio (CEO), tanto en el área práctica como en la investigación clínica, evaluando su aplicación en la detección temprana en el manejo de masas pélvicas, su utilidad pronóstica, su empleo en el monitoreo de respuesta a quimioterapia y en la detección de la recaída.
CA 125 en la Detección Oportuna de Cáncer Epitelial de Ovario•
Es indudable que el CEO requiere de un recurso para la detección oportuna, pues la diferencia en sobrevida es impactante según se trate de enfer- medad temprana o avanzada. (10,11)
El CA125 como método único de detección oportuna no es útil debido a la baja sensibilidad y especificidad, por lo que hoy en día se realizan diferentes estudios clínicos que incluyen el uso multimodal del CA125 en conjunto con ultra- sonido transvaginal, monitoreo de cambios se- cuenciales en niveles seriados, y el uso de com- binaciones de nuevos marcadores tumorales. El CA125 es generalmente aceptado más como un instrumento en la diferenciación de masas pélvi- cas benignas de malignas en contraste a su uso en la detección oportuna, particularmente en mujeres post-menopáusicas donde diferentes
estudios han reportado sensibilidad desde 71 al 78% y especificidad desde 75 al 94%. En mu- jeres post-menopáusicas, concentraciones del CA125 mayores a 95 U/mL tienen un 95% de probabilidades (VPP valor predictivo positivo) para detectar masas pélvicas malignas.
Utilidad predictiva del CA125•
Durante la terapia inicial se ha recomendado el uso del CA125 como un factor pronóstico po- tencial, tanto en el tiempo preoperatorio como post-operatorio. En el tiempo preoperatorio, concentraciones de CA125 mayores a 65 U/mL han sido relacionadas a una peor supervivencia.
La mayoría de estos estudios son limitados por el bajo número de pacientes además de no ser vali- dados como factor pronóstico independiente.
Varios estudios han enfocado el uso del CA125 como un factor pronóstico de resultados quirúr- gicos, con una probabilidad de lograr una ciru- gía óptima desde el 73% al 82% de los pacientes con niveles de CA125 preoperatorios menores a 500. Desafortunadamente, la probabilidad de un falso positivo va desde un 14% hasta un 52%.
En el tiempo postoperatorio, varios valores de CA125 han sido utilizados como métodos pro- nósticos de supervivencia. Estos incluyen : 1) La vida media del CA125, la cual se monitorea al inicio de la quimioterapia y durante los pri- meros 3 ciclos. 2) El Valor Absoluto antes de la quimioterapia y después del segundo ciclo ha sido considerado como factor pronóstico favo- rable especialmente sí se normalizan los valores de CA125; se han realizado cortes arbitrarios con valores mayores o menores a 70 U/mL o a 10 U/mL con fines pronósticos. Y por últi- mo 3) el Valor más Bajo, considerandose que valores mayores a 20 U/ml como el valor más bajo durante el transcurso de la quimioterapia se asocia a un pobre pronóstico. (11,12) Debi- do a que el mejor factor pronóstico de super- vivencia tiene una probabilidad de 20% de ser falsa, no se puede recomendar para el manejo individual de pacientes. (13,14)