CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL ESÓFAGO DE BARRETT

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UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

DOCENCIA UNIVERSITARIA DE POSTGRADO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL ESÓFAGO DE BARRETT

Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Título de Especialista en Anatomía Patológica.

Tutor Académico: Autor:

Dra. Milagros Sánchez de Rosales MC. Benjamín Rafael Arrazola Díaz

C.I: 5.852.730 C.I: 92.510.097

Profesor Titular de LUZ.

Maracaibo, 25 de Marzo de 2015

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DEDICATORIA

A Dios; por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.

A mis padres por ser los pilares fundamentales en todo lo que soy, en mi educación, tanto académica, como de la vida, por su incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del tiempo, a mi madre victoria por su tenacidad en mi crianza y en especial a mi padre Fernando, que hoy no está físicamente a mi lado, pero sé que siempre fue mi ángel guardián y lo seguirá siendo.

A mi esposa por su apoyo en las dificultades que se presentaron durante mi especialización.

Mis hermanos; siempre juntos viendo al frente, a pesar de las dificultades, en especial a mi hermano Rogelio, pilar fundamental en lo que soy hoy en día.

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AGRADECIMIENTO

A Dios mi creador y el que guía mis pasos

A la Universidad del Zulia, por haber permitido entrar como residente para obtener el título de Especialista en Anatomía Patológica.

A la Doctora Milagros Sánchez de Rosales, por su apoyo incondicional en la elaboración de la presente tesis de grado.

A mis maestros, especialmente a las Doctoras María Cecilia Delgado de Pérez, Milagros Sánchez de Rosales, Zoila Romero, al Dr. Ubaldo Quercci y demás adjuntos quienes me transmitieron conocimientos científicos, conocimientos de la vida y forjaron el carácter necesario para poder desempeñarme profesionalmente.

A mis compañeros y todas aquellas personas, que de una u otra forma contribuyeron para concretar en realidad unos de mis sueños.

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ÍNDICE GENERAL

Dedicatoria ... 4

Agradecimiento ... 5

Índice general ... 6

Índice de tablas ... 7

Índice de figuras ... 8

Resumen ... 9

Abstract ... 10

CAPÍTULO I. EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema ... 12

1.2. Formulación del Problema ... 13

1.3. Objetivos de la Investigación ... 13

1.3.1. Objetivo General ... 13

1.3.2. Objetivos Específicos ... 14

1.4. Justificación e Importancia de la Investigación ... 14

1.5. Delimitación del Problema ... 14

1.6. Factibilidad y Viabilidad ... 14

CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO 2.1. Marco teórico conceptual ... 17

2.1.1. Bases teóricas ... 17

2.1.2. Antecedentes de la investigación ... 19

2.1.3. Definición de términos básicos ... 23

2.2. Marco Teórico Operacional ... 23

2.2.1. Sistema de variables ... 23

2.2.1.1. Variable ... 23

2.2.1.2. Conceptualización de Las Variables... 23

2.2.2. Operacionalización de las Variables ... 24

CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de Investigación ... 26

3.2. Diseño de la Investigación ... 26

3.3. Población y Muestra ... 26

3.4. Método ... 26

3.5. Técnicas de Recolección de Datos ... 26

3.6. Técnicas de Análisis de los Datos ... 26

CAPÍTULO IV. Análisis y Discusión de los Resultados 4.1. Resultados ... 28

4.2 Discusión ... 36

CONCLUSIONES ... 38

RECOMENDACIONES. ... 39

BIBLIOGRAFÍA ... 40

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LISTA DE TABLAS

Pág.

Tabla 1. Frecuencia de esófago de Barrett entre los años 2009 a 2013

en el Servicio de Anatomía Patología del Hospital Universitario de Maracaibo ... 29 Tabla 2. Frecuencia de esófago de Barrett según el sexo ... 30 Tabla 3. Frecuencia de esófago de Barrett por grupo Etario ... 32 Tabla 4. Frecuencia de esófago de Barret y adenocarcinoma de esófago

en el servicio de anatomía patología del Hospital universitario de Maracaibo

entre los años 2009 a 2013 ... 33

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LISTA DE GRÁFICOS

Pág.

Gráfico 1. Frecuencia de esófago de Barrett según el sexo ... 31 Gráfico 2. Frecuencia de esófago de Barrett por grupo Etario ... 33 Gráfico 3. Frecuencia de esófago de Barret y adenocarcinoma

de esófago en el servicio de anatomía patología del Hospital Universitario

de Maracaibo entre los años 2009 a 2013 ... 35

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Arrazola Díaz Benjamín. “CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL ESÓFAGO DE BARRETT”. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios Para Graduados. Postgrado de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Maracaibo, Estado Zulia. 2015. 42 p.

RESUMEN

El objetivo de la investigación fue determinar as características epidemiológicas del Esófago de Barrett ( EB) en las biopsias de pacientes estudiados en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo entre los años 2009-2013.

Se analizaron las características epidemiológicas en cuanto a la frecuencia edad y sexo y desarrollo de cáncer de esófago. El tipo de investigación fue descriptiva, con un diseño retrospectivo, longitudinal. Se revisaron todos los informes de biopsia mediante una ficha elaborada por el autor y los resultados se expresaron en porcentajes representados tablas y gráficos. Durante el período de estudio se registraron 100 casos de EB, distribuidos de la siguiente forma; año 2009 (26%), 2010 (15%), 2011 ( 26%), 2012 (22%) y 2013 (11%). De acuerdo al sexo 59 (59,0%) fueron femeninos y 41 (41,0%) masculinos. La distribución de la población estudiada por edad muestra que fueron menores de 20 años 5 (5,0%), 20-29 años 6 (6,0%), 30-39 años 9 ( 9,0%), 40- 49 años 21 (21,0%), 50-59 años 36 (36,0%), 60-69 años 20 (20,0%), ≥70 años 3 (3,0%).

Se estudio la frecuencia de adenocarcinoma esofágico en pacientes con EB, notándose que de los 100 casos de EB, el 3% desarrollo cáncer de esófago.

Conclusión: el EB fue más frecuente en el sexo femenino, incrementándose su frecuencia a partir de los 40 años hasta la década de los 60 años, con un pico en el grupo de 50 a 59 años. Fue importante el número de pacientes con EB que desarrollaron adenocarcinoma de esófago

Palabras clave: esófago de Barret, características epidemiológicas e histológicas.

Correo electrónico: barrazola67@hotmail.com

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Arrazola Díaz Benjamín."Characterization epidemiological of Barrett's esophagus”

University of Zulia, School of Medicine, Division of Graduate Studies. Graduate of Pathology. Hospital Universitario de Maracaibo, Zulia State. 2015. 42p

ABSTRACT

The aim of the research was to determine the epidemiological characteristics of Barrett's esophagus (BE) in biopsies of patients studied in the Department of Pathology, University Hospital of Maracaibo between 2009 - 2013. epidemiological characteristics were analyzed in terms of frequency age and gender and development gives esophageal cancer The research was descriptive, with a retrospective, longitudinal design. All biopsy reports were reviewed by a sheet developed by the author and the results were expressed as percentages represented tables and graphs. During the study period 100 cases of EB, distributed as follows recorded; 2009 (26%), 2010 (15%), 2011 (26%), 2012 (22%) and 2013 (11%). According to sex 59 (59.0%) were female and 41 (41.0%) male. The distribution of the study population by age shows that were under 20 years 5 (5.0%), 20-29 June (6.0%), 30-39 years 9 (9.0%), 40- 49 21 years (21.0%), 50- 59 years 36 (36.0%), 60-69 years 20 (20.0%), ≥70 years 3 (3.0%). The frequency of esophageal adenocarcinoma in patients with EB was studied, noting that of the 100 cases of EB, 3% developing esophageal cancer. Conclusion: The EB was more frequent in females, increasing their frecuenca from 40s to 60s years, with a peak in the group 50-59 years. Was significant number of patients with EB who developed esophageal adenocarcinoma.

Keywords: Barrett's esophagus, epidemiological and histological characteristics.

e-mail: barrazola67@hotmail.com

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CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

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1.1 Planteamiento del problema

El esófago de Barrett (EB) es una de las entidades más complejas, fascinantes y desafiantes en gastroenterología. Su relación con el adenocarcinoma esofágico, su explosivo crecimiento en Europa y Estados Unidos desde 1980 y la posibilidad de diagnosticar fácilmente lesiones preneoplásicas para seguimiento y vigilancia lo convierten en una entidad clave para clínicos e investigadores1.

El EB es más común en hombres de raza blanca, pero ha aumentado en toda la población, cuya prevalencia se incrementa con la edad. Se calcula que la edad promedio para desarrollar EB es a los 40 años, pero la edad promedio de diagnóstico es a los 63 años de edad, lo cual sugiere que esta condición puede permanecer sin ser diagnosticada por un período de 20 años o más2.

El EB es la condición en la cual un epitelio columnar anormal, reemplaza al epitelio escamoso estratificado normal del esófago distal, condición que resulta cuando existe reflujo y el jugo gástrico lesiona el epitelio escamoso estratificado, y la mucosa así lesionada cicatriza mediante un proceso metaplásico, en el cual las células escamosas son reemplazadas por células columnares3, 4. Se describe que este tipo de metaplasia sucede como consecuencia de la exposición crónica del esófago al reflujo del ácido. El EB es el factor de riesgo aislado más importante para el desarrollo de adenocarcinoma del esófago. A pesar de ello, sólo un pequeño porcentaje de personas con EB, la metaplasia progresará a displasia, y en porcentaje aún menor progresará la displasia a adenocarcinoma5,6.

Se ha estimado que del total de las personas a quienes se les realiza una endoscopia superior por síntomas de reflujo, se encontrará EB en 10 a 14% de ellas; sin embargo, si la endoscopia es realizada por cualquier indicación, la prevalencia encontrada de EB disminuye a 1% o menos7. La incidencia de EB se ha visto incrementada a partir de la década de los 70, lo cual puede ser explicado en parte al indiscutible incremento en el número de endoscopias diagnósticas que se realizan hoy en día, así como a la inclusión del EB de segmento corto dentro de la clasificación del EB, el cual parece ser más frecuente que el de segmento largo9,10,11.

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Es importante que los especialistas sobre este tema tengan presente que el diagnóstico del EB se confirma con la histología, y es la metaplasia intestinal el marcador histológico para el diagnóstico de esta enfermedad12. La definición endoscópica del EB parece estar directamente relacionada con la extensión del epitelio columnar, lo que ha llevado a clasificarlo en Barrett de segmento corto y Barrett de segmento largo, como lo demuestran diferentes estudios13,14,15. El diagnóstico endoscópico del EB de segmento largo es usualmente confirmado histológicamente en el 75% de los casos y el Barrett de segmento corto solamente en menos de la tercera parte de los casos16.

Basado en los trabajos realizados en otros países sobre la prevalencia del EB y la probabilidad de progresión hacia adenocarcinoma del esófago y en el tiempo que tarda dicha progresión, hace que el costo de los ensayos clínicos controlados para escrutinio y vigilancia del EB sean prohibitivos 2, 17; pero tomando en cuenta que en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, son frecuentes los reportes biopsia con EB, surge la inquietud de realizar una investigación con el propósito de caracterizar desde punto de vista epidemiológico el EB, tomando en cuenta su frecuencia de esta patología, así como su incidencia en cuanto a la edad y sexo.

1.2. Formulación del problema

¿Cuáles son las características epidemiológicas del EB, en las biopsias de los pacientes estudiados en el Servicio de Anatomía Patológica.

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo general

 Determinar las características epidemiológicas del EB diagnosticado en las biopsias de los pacientes estudiados en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo durante los años 2009-2013.

1.3.2 Objetivos específicos

 Establecer la frecuencia del EB en la población estudiada

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 Identificar a los pacientes con EB según la edad y sexo

 Cuantificar el porcentaje de EB que progresa hacia un adenocarcinoma de esófago.

1.4 Justificación de la investigación.

El EB es una condición premaligna que predispone a adenocarcinoma de esófago e incrementa el riesgo de desarrollarlo en más de 40 veces 2. La incidencia de adenocarcinoma de esófago continúa en aumento en el mundo occidental, siendo la tasa de supervivencia muy sombría cuando se realiza el diagnóstico en etapas tardías.

Una de las formas de prevenir un diagnóstico tardío del adenocarcinoma de esófago es evitando que algunas enfermedades que se consideran precancerosas progresen. Un claro ejemplo de esta situación es el EB, una enfermedad cuya incidencia está aumentando y si se diagnóstica oportunamente con certeza se puede iniciar un tratamiento adecuado.

Se calcula que la edad promedio para desarrollar EB es a los 40 años, pero la edad promedio de diagnóstico es a los 63 años, lo cual sugiere que esta condición puede permanecer sin ser diagnosticada por un periodo de 20 años o más, de allí radica la importancia del estudio ya que al conocer su incidencia servirá para insistir en la actualización del protocolo diagnóstico de esta patología, ya que al detectarla y tratarla de manera precoz se evitaría su progreso, así como la incidencia de cáncer de esófago, que es causa de una alta mortalidad.

1.5 Delimitación de la investigación

La presente investigación incluyó todas las biopsias diagnosticadas como EB, en el lapso de enero de 2009 a diciembre de 2013, en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo.

1.6 Factibilidad y viabilidad

Esta investigación fue posible realizar debido a que se contó con el apoyo del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, lo cual

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permitió la ejecución de la revisión de los informes de biopsias archivadas durante el lapso enero de 2009 a diciembre de 2013, correspondientes a los pacientes con diagnóstico de EB. Asimismo, se dispuso de material bibliográfico científico idóneo suficiente, de los recursos financieros y del tiempo necesario para llevar a cabo la investigación.

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CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

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2.1. Marco teórico conceptual

2.1.1 Bases teóricas

La importancia de conocer las consideraciones etiopatogénicas que se mencionarán a continuación radica en que al suprimirlas o evitarlas se podría, al menos teóricamente, impedir el desarrollo del EB o cuanto más disminuir su extensión, evitando que progrese hacia una transformación maligna, e inclusive lograr su regresión. Actualmente no se conoce con certeza por qué se produce el EB, sin embargo, existe acuerdo en que se trata de un proceso patológico adquirido relacionado con el reflujo gastroesofágico crónico18, 19. Existen otros factores de riesgo para el desarrollo de EB, como el tabaquismo y el alcoholismo20. Se ha publicado un estudio donde se determina que tanto el tabaquismo como la ingesta de más de 50 gr de alcohol por semana constituyen factores de riesgo independientes21.

Los mecanismos involucrados que llevan a que se produzca el proceso metaplásico no son bien conocidos, uno de los más aceptados es que el epitelio metaplásico se originaría a partir de las células germinales pluripotenciales (células madres) que se sitúan en el estrato basal del epitelio escamoso denudado y tienen la capacidad de diferenciarse a una pluralidad de fenotipos celulares, dependiendo de las características dominantes del estímulo8.

De esta manera, cuando el material refluido es predominantemente ácido el modelo metaplásico iría hacia una mucosa gastrosimiles (mucosa cardial y/o fúndica) con el fin de conferirle resistencia; contrariamente, cuando el material refluido es a predominio biliar se originaría una línea celular hacia el tipo intestinal con igual objetivo y, en caso de reflujo mixto, el epitelio de revestimiento esofágico adquiriría un patrón histológico en mosaico conteniendo ambos componentes celulares20.

En EB, el epitelio escamoso estratificado se sustituye por un epitelio patológico, columnar especializado con presencia de células caliciformes, que no es ni de tipo cardial ni de estómago, pero exhibe características del tipo de epitelio intestinal. Este tipo de epitelio patológico suele demostrar alteraciones del ADN que predisponen a padecer enfermedades malignas22,23. Los cambios que caracterizan a cada una de las

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etapas desde la metaplasia hasta el adenocarcinoma han sido bien definidos. De acuerdo a los cambios histológicos descritos por Ridell, para las enfermedades inflamatorias intestinales24, se ha definido las características distintivas del epitelio metaplásico intestinal en el esófago en cuanto a presencia de displasia y neoplasia, basados en los cambios de la arquitectura glandular así como en los cambios celulares, definiéndose las siguientes etapas25,26:

Metaplasia intestinal sin displasia: es el epitelio columnar "especializado" o

"intestinalizado" (completo o incompleto) semejando la mucosa intestinal con criptas y superficie vellosa. El tipo incompleto contiene células caliciformes productoras de mucina ácida (color azul con tinción PAS-Alcianblue a pH 2.5), con citoplasma basofílico, con núcleos homogéneos que yacen cerca de la membrana basal, dispersas entre células epiteliales columnares mucinosas (producen mucina neutra de color rojo a la tinción con PAS-Alcianblue a pH 2.5) en la superficie y un epitelio glandular que semeja la arquitectura normal glandular foveolar gástrica. Las glándulas pueden contener células endocrinas. Las células caliciformes están distendidas por la mucina ácida que comprime el núcleo hacia la base. La metaplasia intestinal completa es menos frecuente y está compuesta por células columnares absortivas maduras con un ribete en cepillo bien formado y células caliciforme26.

EB también puede clasificarse en dos categorías en función de la extensión de la metaplasia intestinal por encima de la unión gastroesofágica:

1) EB segmento largo, si la medida del epitelio intestinal es mayor que 3 cm, y

2) EB segmento corto, si es menos de 3 cm. Entre los pacientes que se someten a endoscopia por síntomas de ERGE, la incidencia de segmento largo de EB es del 3% - 5%, mientras que el segmento corto EB ocurre en el 10% - 15%. Ya sea largo o corto, ambos comparten las mismas alteraciones patogénica27, 28.

Para realizar el diagnóstico deben cumplirse dos criterios, endoscópico e histológico, de acuerdo a lo establecidos por la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) 29. El primero de ellos es la observación endoscópica del desplazamiento de la unión escamo-columnar en sentido proximal en el esófago distal.

Endoscópicamente el epitelio columnar es de color rojizo y posee un aspecto

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aterciopelado en contraste con el epitelio escamoso que es de coloración blanquecino y brillante. La yuxtaposición de ambos epitelios constituye la unión escamo-columnar que es la llamada línea Z. La unión gastroesofágica (UGE) es una línea imaginaria donde anatómicamente termina el esófago y comienza el estómago. Cuando la unión escamo- columnar migra en sentido proximal y no coincide con la UGE queda un segmento entre ambas de epitelio columnar a nivel esofágico20.

El segundo criterio diagnóstico es el estudio anatomopatológico de las biopsias obtenidas de este segmento.Si informa sobre la existencia de un epitelio intestinal especializado con presencia de células caliciformes (ausentes en los epitelios gástrico y esofágico), que se tiñen con azul de Alcian o son positivas con la técnica de PAS, entonces se puede realizar el diagnóstico de EB30 .El grupo de trabajo de la AGA recomienda tomar biopsias de los 4 cuadrantes, iniciándose a la altura del borde proximal de los pliegues gástricos y ascendiendo cada 2 cm hasta la unión escamocolumnar20.

2.1.2. Antecedentes de la investigación

Vargas (2010) ejecutó una investigación descriptiva analítica longitudinal de caso y control con el objeto de establecer la prevalencia y factores de riesgo del EB en el Hospital Nacional "Arzobispo Loayza" Lima-Perú. Se analizaron 30 casos de pacientes con diagnóstico de EB, y 95 controles. El análisis de las variables se realizó a través de de la estadística descriptiva y la asociación entre ellas mediante el Chi-cuadrado. El análisis de correspondencia múltiple se utilizó para la construcción de Indicadores y el mapa de perfiles en cada grupo. La fuerza de asociación se determinó con el Modelo de Regresión Logística.

De 11,970 pacientes estudiados endoscópicamente, 9,820 pacientes fueron por primera vez, 30 de ellos resultaron con diagnostico de EB, la prevalencia fue 0.30% y la incidencia 0.28%. El EB fue más frecuente en pacientes varones que en mujeres (2:1), la edad promedio fue 60.3 años, existiendo asociación entre la edad y EB (p<0.004), pero no con el sexo. El Indicador de la variable reflujo gastroesofágico mostró que las regurgitaciones, la pirosis y la disfagia identifican al grupo de EB (p<0.0001), y el Indicador de consumo de alimentos encontró asociación entre EB y consumo de carne

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de cerdo y la preparación de alimentos bajo la forma de frituras (p<0.026), el antecedente de esofagitis está asociado a la presencia de EB (p<0.0001) mientras que, no se ha encontrado asociación entre el EB y el reflujo biliar (p<0.193) tampoco con la hernia hiatal (p<0.686), ni con la obesidad (p<0.056).

El Modelo de Regresión Logística definió como factores de riesgo detectado a menos del 5% a la edad (OR:2.57; IC95%, 1.41-4.69, con p<0.001), al antecedente de esofagitis, (OR:14.61; IC95%, 3.96-55.41, con p<0.001); al consumo de alimentos grasos (OR:8.67; IC 95%; 2.28-32.99; p<0.001) y al 10% de significancia a la variable Indicador de reflujo gastroesofágico (OR:2.40; IC95%, 0.92-6.27; p<0.07). El sexo femenino resultó ser un factor protector para el EB (OR: 0.23; IC 95%; 0.05-1.05;

p<0.06), en las mujeres la probabilidad de presentar EB disminuye 3.35 veces.La prevalencia de EB en este estudio es 0.30%. Los factores de riesgo son: edad mayor de 60 años, antecedente de esofagitis por reflujo gastroesofágico y el consumo preferente de carne de cerdo y frituras. El sexo femenino es un factor protector.

Corley y col (2010), publicaron un estudio de caso y control sobre el EB y el riesgo de muerte por cáncer de esófago, el cual trata de casos (más de seis meses con EB y antes del diagnóstico de adenocarcinoma) y controles (36 vs. 135) se emparejaron por edad, sexo, raza, fecha de diagnóstico del EB y cáncer para evaluar vigilancia y riesgo de muerte en el adenocarcinoma del esófago. No hubo nexo entre la vigilancia endoscópica cada tres años y la fecha de referencia y sobrevida ajustada en el cáncer (OR, 1.55; IC 95%, 0.66-3.62).

Los casos tuvieron más probabilidad de recibir vigilancia (67%) que los controles que no murieron por cáncer (57%). La proporción de vigilancia a cinco años fue de 75%

y 68%, respectivamente. No se observaron diferencias en las longitudes del segmento del EB (casos, 83% vs. controles, 78%). Los casos tuvieron mayor probabilidad de tener DAG en el examen inicial (19% vs. 1%); sin embargo, la proporción de casos en comparación con los controles en vigilancia fue comparable en todos los estratos de displasia.

En los casos, las etapas clínicas iniciales fueron: intramucoso (n = 3), limitado (no GLR; n = 16), GLR + (n = 9) y metástasis (n = 8). La vigilancia endoscópica no se

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vinculó con un riesgo disminuido de muerte por adenocarcinoma. Aunque los sesgos pueden explicar los hallazgos, algunos pacientes en vigilancia murieron por cáncer a pesar del diagnóstico temprano. Los autores concluyeron que se requieren ensayos clínicos aleatorios para evaluar la efectividad de la vigilancia en el EB.

Wang y col (2010), reportaron un estudio referente a factores de riesgo para el desarrollo de EB. En una cohorte prospectiva multicéntrica (n = 1 496 EB no displásicos; hombres, 97.3%; caucásicos, 90.4%; IMC, 28.68; edad promedio, 62.79) se valoró el riesgo de desarrollar displasia de alto grado, EB y adenocarcinoma (n = 117 casos prevalentes y n = 68 incidentes). La ecuación de regresión logística para predecir fue Y = (0.024*edad) + (0.675, tabaquismo) + (-0.424, ácido acetilsalicílico o AINE) + (0.131 EB longitud) + (1.550* lesión visible) - 4.779. Para los casos prevalentes, el punto de corte en 0.06 tuvo una sensibilidad de 90% y especificidad de 40% (ROC AUC = 0.78; p = < 0.001). Para los casos incidentes (n = 68), el modelo tuvo una sensibilidad de 88% y especificidad de 40%.

Trujillo y col (2008), publicaron una investigación concerniente a la prevalencia y factores de riesgo del EB en una población mexicana. Los autores reportan 109 pacientes consecutivos que fueron sometidos a endoscopia digestiva superior, y a quienes previo al estudio se les aplicó el cuestionario de Carlsson-Dent con el propósito de dividir a los pacientes con síntomas de reflujo de aquellos sin síntomas (37.6 vs.

62.4%, respectivamente), la prevalencia de EB diagnosticado por endoscopia e histología fue de 9.7 vs. 9.6%, respectivamente.

Ya ha sido reportado anteriormente que muchos pacientes con EB presentan disminución en la sensibilidad del esófago a la perfusión del ácido. Los autores hacen referencia a varias de las hipótesis que han sido propuestas para explicar dicha hiposensibilidad, el mecanismo responsable de ello no está completamente dilucidado;

sin embargo, se debe de recordar el hecho de que la prevalencia del EB se incrementa con la edad, y que a mayor edad de los pacientes la posibilidad de que estos presenten menor sensibilidad en el esófago es mayor.

Carmona y col (2008), llevaron a cabo un estudio de caso y control relativo a la prevalencia de esófago de Barrett en un periodo de 30 meses, en pacientes no

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seleccionados sometidos a esofagogastroduodenoscopia y factores de riego asociados.

Realizaron un total de 4987 EGD y detectaron un total de 13 casos de EB, es decir, una frecuencia global de 0.26%, lo cual es extremadamente baja en comparación al estudio anterior y a lo reportado en la literatura. El 70% de los casos de EB encontrados fueron de segmento corto, y un mayor número de ellos fueron varones (nueve de 13). A pesar de no haber alcanzado desde el punto de vista estadístico una diferencia entre ambos grupos en lo que a la edad respecta, los pacientes portadores de EB tendieron a ser de mayor edad que los pacientes control con esofagitis erosiva

Gómez y col (2005), realizaron un estudio de caso y control en pacientes no seleccionados sometidos a esofagogastroduodenoscopia (EGD) entre 2001-2003, con el objetivo de determinar la prevalencia de esófago de Barrett (EB) e identificar factores de riesgo asociados. Recopilando información relacionada a género, edad, tabaquismo, alcohol, presencia de esofagitis, infección por Helicobacter pylori, hernia hiatal (HH) y su longitud, duración de la sintomatología, síntomas nocturnos y manifestaciones extraesofágicas.

La frecuencia global de EB fue 0.26%. La edad promedio de los pacientes con EB fue de 57.3 ± 17 años contra 49 ± 15 años del grupo control (p = 0.16). Aunque no se encontró una diferencia significativa por genero, hubo un mayor porcentaje de pacientes de género masculino (69%) en el grupo de EB comparado con el grupo control donde 56% fueron hombres (p = 0.41). No hubo una asociación entre la presencia de HH en los pacientes con EB (79.6%) y los pacientes sin EB (72.5%) (p = 0.75), sin embargo, los pacientes con EB presentaron HH de mayor longitud (p < 0.05). La pirosis y la duración de síntomas mayor de cinco años fueron significativamente diferentes en EB en comparación con el grupo control (p < 0.005 y < 0.01, respectivamente).

No se determinaron diferencias relacionadas con el alcohol (p = 0.34), sintomatología nocturna (p = 0.53) o manifestaciones extraesofágicas (p = 0.31). En conclusión la presencia de esofagitis (p = 0.32), Helicobacterpylori (p = 0.61), tabaquismo (p = 0.39), la frecuencia de EB en población no seleccionada fue de 0.26%

y la longitud de la HH, así como la pirosis y la presencia de síntomas por más de cinco años se asocian a la presencia de EB.

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2.1.3. Definición de términos básicos

Esófago de Barret: EB, condición en la cual un epitelio columnar anormal, remplaza al epitelio escamoso esofágico (Tamayo de la Cuesta José Luis).

Metaplasia. Cambio de un epitelio por otro más resistente, como mecanismo de defensa (Nicolas González).

Displasia: cambios a nivel de las células de un epitelio, los cuales pueden ser, leves, moderados o severos y pueden progresar a neoplasias (Wong DJ, Paulson TG, Prevo LJ).

Reflujo gastroesofágico: Paso del contenido gástrico al esófago (Raj A, Jankowski J.Dahms RB, Rothstein FC).

Unión gastroesofágica. UGE: Línea imaginaria donde anatómicamente termina el esófago y comienza el estómago (Sharma P, Potet F, Goldfain D.).

Neoplasia: Masa anormal de tejido que resulta cuando las células se multiplican más de lo debido o no mueren al cumplir su ciclo. Las neoplasias pueden ser benignas ( no cancerosas) o malignas ( cancerosas) ( Reid BJ, Weinstein WM, Lerwin KJ, Haggitt RC, Vandeventer G, Denbensten L.).

2.2 .Marco teórico operacional

2.2.1 Sistema de Variables

2.2.1.1 Variable

Características epidemiológicas del Esófago de Barrett

2.2.1.2 Conceptualización de la variable

Esófago de Barrett: es una condición adquirida cuyo resultado es una lesión grave de la mucosa esofágica en la cual, el epitelio escamoso esofágico normal es

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reemplazado por un epitelio columnar con células caliciformes denominado "metaplasia intestinal especializada"(Nicolás González).

Operacionalmente se midió tomando en cuenta las características histológicas yepidemiológicas, incluyendo edad – sexo.

2.2.2 Operacionalización de la variable

 Objetivo general: Determinar las características epidemiológicas del EB en las biopsias de pacientes estudiados en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo durante los años 2009-2013.

Objetivos Específicos Variable Dimensiones Indicadores Ítems

Establecer la frecuencia del EB

Esófago de Barrett

Informe de

Laboratorio Biopsia Cuantitativo

Identificar a los pacientes con EB según la edad y sexo

Caracterización Epidemiológica

Edad Cuantitativo

Sexo Cualitativo

Cuantificar el porcentaje

de EB que precede a un

carcinoma esofágico Frecuencia Incidencia Cuantitativo

Fuente: Arrazola (2015).

(23)

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

(24)

3.1 Tipo de investigación

Se realizó una investigación descriptiva 3.2 Diseño de la investigación

El diseño de esta investigación es de tipo retrospectiva longitudinal.

3.3 Población y muestra

La población y muestra objeto del estudio, está constituida por todas las biopsias de los pacientes con diagnóstico de esófago de Barrett, realizadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo en el lapso comprendido entre enero 2009 a diciembre 2013, constituyéndose un censo poblacional estadístico donde se toman en cuenta todas las unidades diagnósticas

3.4 Método

Se revisaron todos los informes de biopsia de esófago seleccionando todos los que presentaron diagnóstico de esófago de Barrett, teniendo en cuenta las características epidemiológicas referentes a la edad y sexo, como también teniendo presente cuántos de los casos precedieron a un Carcinoma Esofágico, dicha revisión se realizó de manera exhaustiva con fundamento en la técnica de recolección de datos.

3.5 Técnica de recolección de datos

Se realizó mediante una ficha elaborada por el autor, que fue validada por criterio de dos expertos en anatomía patológica y un experto metodológico, a la cual se le aplicó una prueba de confiabilidad.

3.6 Técnica de análisis de Datos

Los datos fueron analizados a través de medidas de tendencia central, mediante el uso de cifras absolutas y porcentajes, presentados en tablas y gráficos, utilizando el programa estadístico computarizado Epi-info (última versión).

(25)

CAPÍTULO IV

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

(26)

4.1. Resultados

Dentro de los resultados de las características epidemiológicas del esófago de Barrett, se realizó una revisión de las biopsias de los pacientes estudiados en el Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario de Maracaibo, durante el período 2009 al 2013, registrándose 100 casos, distribuidos de la siguiente forma; año 2009 (26%), 2010 (15%), 2011 ( 26%), 2012 (22%) y 2013 (11%). Tabla 1.

De acuerdo al sexo 59 (59,0%) fueron femeninos y 41 (41,0%) masculinos. Tabla 2 y Gráfico 1.

La distribución de la población estudiada por edad muestra que fueron menores de 20 años 5 (5,0%), 20-29 años 6 (6,0%), 30-39 años 9 ( 9,0%), 40- 49 años 21 (21,0%), 50-59 años 36 (36,0%), 60-69 años 20 (20,0%), ≥70 años 3 (3,0%). Tabla 3 y gráfico 2.

Se estudio la frecuencia de adenocarcinoma esofágico en pacientes con esófago de Barrett, notándose que de los 100 casos de esófago de Barrett, el 3% desarrollo cáncer de esófago. Tabla 4, Gráfico 3.

(27)

TABLA 1

FRECUENCIA DE ESOFAGO DE BARRETT ENTRE LOS AÑOS 2009 A 2013 EN EL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLOGÍA

DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

Años No %

2009 2010 2011 2012 2013

26 15 26 22 11

26,0 15,0 26,0 22,0 11,0

TOTAL 100 100,0

Fuente: Instrumento Diseñado por la Investigador

(28)

TABLA 2

FRECUENCIA DE ESÓFAGO DE BARRETT SEGÚN EL SEXO

SEXO No %

FEMENINOS

MASCULINOS

59

41

59,0

41,0

TOTAL 100 100,0

Fuente: Instrumento diseñado por el investigador.

(29)

GRÁFICO 1

FRECUENCIA DE ESÓFAGO DE BARRETT SEGÚN EL SEXO

(30)

TABLA 3

FRECUENCIA DE ESÓFAGO DE BARRETT POR GRUPO ETARIO

GRUPOS ETARIOS No %

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

≥70

5 6 9 21 36 20 3

5,0 6,0 9,0 21,0 36,0 20,0 3,0

TOTAL 100 100,0

Fuente: Instrumento diseñado por el investigador.

(31)

GRÁFICO 2

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR GRUPOS ETARIOS

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TABLA 4

FRECUENCIA DE ESOFAGO DE BARRET Y ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO EN EL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE

MARACAIBO ENTRE LOS AÑOS 2009 A 2013

Años

N° de casos con esófago de

Barret

Adecarcinoma

esofágico %

2009 A 2013 100 3 3,0

Fuente: Instrumento diseñado por el investigador.

(33)

GRÁFICO 3

FRECUENCIA DE ESÓFAGO DE BARRET Y ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO EN EL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLOGÍA

DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO ENTRE LOS AÑOS 2009 A 2013

(34)

4.2. Discusión

El esófago de Barrett, lesión pre-maligna que puede desencadenar Adenocarcinoma de esófago y que se produce como consecuencia de la enfermedad, tiene una prevalencia muy alta a nivel mundial, constituyendo un importante problema de salud. A pesar de ello, esta condición aún no ha sido investigada en muchas partes de Latinoamérica y de otros países del tercer mundo

En la presente investigación se realizó una revisión de biopsias durante un periodo de 5 años reportándose 100 casos de EB, lo que refleja en forma global que se diagnostican aproximadamente 20 casos por año. Al respecto se ha descrito que la incidencia de EB se ha visto incrementada a partir de la década de los 70, lo cual puede ser explicado en parte al indiscutible incremento en el número de endoscopias diagnósticas que se realizan hoy en día, así como a la inclusión del esófago de Barrett de segmento corto dentro de la clasificación del EB, el cual parece ser más frecuente que el de segmento largo8, 9,12. A pesar de este incremento en la incidencia, estudios realizados en autopsias demuestran que la mayoría de los casos de EB no son detectados en la población general y se estima que por cada caso conocido de EB, permanecen 20 casos sin ser diagnosticados34.

En el presente estudio, el EB predominó en el sexo femenino, notándose un incremento de esta patología, a partir de los 40 años de edad hasta la década de los 60 años, con un pico en el grupo de 50 a 59 años. Datos que difieren en algunos aspectos con otros autores, por ejemplo en la literatura anglosajona se reporta que el EB es una enfermedad predominante en varones de raza blanca cuya prevalencia se incrementa con la edad hasta alcanzar una meseta en la séptima u octava década de la vida. Se estima que la edad promedio para desarrollar EB es a los 40 años, pero la edad promedio de diagnóstico es a los 63 años de edad10, 11, 22,27.

En el estudio de Vargas y col realizado en Perú, El EB fue más frecuente en pacientes varones que en mujeres (2:1), la edad promedio fue 60.3 años, existiendo asociación entre la edad y EB, pero no con el sexo31. En otro estudio publicado por Gómez y col (México), la edad promedio de los pacientes con EB fue de 57.3 ± 17 años

(35)

Aunque no se encontró una diferencia significativa por genero, hubo un mayor porcentaje de pacientes de género masculino (69%) en el grupo de EB36.

Se observa que en los trabajos descritos siempre predomina el sexo masculino, no concordando con los resultados del presente estudio, y con relación a la edad, sólo Gómez y col, reportó una edad promedio de 57 años, mientras que los otros hacen énfasis de mayor prevalencia a partir de los 60 años.

Este resultado estimula a continuar avanzando sobre este tema, y enfocar los factores de riesgo, así como la sintomatología más frecuente y la gravedad de la misma, para seleccionar los pacientes que ameriten estudio anatomopatologico, porque si bien la mayoría de la literatura describe que la incidencia de EB es a partir de los 60 años, esto refleja que es a partir de esta edad es cuando se establece el diagnóstico de la enfermedad, pero se desconoce desde cuando estos pacientes consultaban por alguna sintomatología digestiva y si se les concluyó el diagnóstico para ese entonces.

El esófago de Barrett sólo es una condición premaligna. Su secuela maligna, el adenocarcinoma esofágico, tiene una mortalidad de sobre el 85%37. EL riesgo de desarrollar cáncer de esófago en personas con esófago de Barrett se ha estimado en 5 por mil personas por año17,38, sin embargo, un estudio de cohortes de 11.028 pacientes de Dinamarca publicó en 2011 una incidencia de 1,2 por mil personas por año39. La asociación de adenocarcinoma y EB en el estudio histológico fue de 3 casos (3,0%).

Este porcentaje es importante, ya que de cada 100 biopsias con resultado de EB, 3 desarrollan cáncer de esófago. Los pacientes con cáncer esofágico suelen tener una sobrevida menor a un año40.

(36)

CONCLUSIONES

Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada se emiten las siguientes conclusiones:

Se registraron 100 pacientes con esófago de Barrett, dentro el período de 2009 a 2013, el mayor número de casos se presentaron en el 2009 y 2011

El mayor número de pacientes fueron femeninos

La distribución de la población estudiada por edad muestra un porcentaje más elevado de esófago de Barrett en el grupo de 50 a 59 años.

De los 100 casos de esófago de Barrett, el 3% desarrollo cáncer de esófago.

(37)

RECOMENDACIONES

En base a los trabajos realizados en otros países y tomando en cuenta los resultados reportados en cuanto a prevalencia del EB, en la probabilidad de progresión hacia adenocarcinoma del esófago y en el tiempo que tarda dicha progresión, hace que el costo de los ensayos clínicos controlados para escrutinio y vigilancia del EB sean prohibitivos; sin embargo, bien podemos continuar realizando en nuestro medio estudios epidemiológicos, observacionales y de casos y controles para conocer un poco más acerca del comportamiento epidemiológico de esta entidad en nuestro país, fundamentalmente en nuestra región donde hubo un apreciado porcentaje de casos de adenocarcinoma de esófago.

(38)

BIBLIOGRAFÍA

1. Burdiles P Patricio, Csendes J Attila, Smok Gladys. Displasia de alto grado en esófago de Barrett: Parte I. Fundamentos para el clínico. Rev Chil Cir, 2007; 59(2):

150-155

2. Tamayo de la Cuesta José Luis. Incidencia y prevalencia del esófago de Barrett en México Rev Gastroenterol, Mex, 2005; 70(1): 93-95

3. Crawford JM. El tracto gastrointestinal. Esófago de Barrett. En: Cotran, Kumar, Robbins, ed. Patología Estructural y Funcional. 5ª edición. Madrid, España: Ediciones McGraw-Hill-Interamericana. Pag. 845

4. Rodríguez A. Esófago de Barrett. Boletín de la Escuela de Medicina. Universidad Católica de Chile. [en línea] 1998 [fecha de acceso: 28 de diciembre de 2004] Vol.

27. Nº 1. 1998. URL.

5. Lagergren J, Bergstrom R, Lindaren A. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med, 1999; 340: 825-31

6. Murray L, Wtson P, Johnston B. Risk of adenocarcinoma in Barret`s esophagus:

population based study. BJM, 2003; 327:534-535

7. Koop H. Reflux disease and Barrett´s esophagus. Endoscopy, 2000; 32: 101-107 8. González Nicolás, Adolfo Parra-Blanco, Henry Cohen. Esófago de Barrett: Acta Gastroenterol Latinoam, 2012; 42:333-347

9. Evans JA, Early DS, Fukami N.Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in Barrett’s esophagus and other premalignant conditions of the esophagus. Gastrointest Endosc. 2012;

76(6):1087-1094.

10. Shaheen NJ, Richter JE. Barrett’s oesophagus. Lancet. 2009; 373(9666):850-861.

11. Winberg H, Lindblad M, Lagergren J, Dahlstrand H. Risk factors and chemoprevention in Barrett’s esophagus—an update. Scand J Gastroenterol. 2012;

47(4):397-406.

12. De Ardila A. Esófago de Barrett: Una problemática para analizar Barret's esophagus: Revista Colombiana de Gastroenterologia. 2008 vol.23, n.1

13. Richter JE. What is the histological correlation with clinical and endoscopic evidence of Barrett’s esophagus? En: Giuli R. Barrett’s Esophagus. John Libbey Eurotext, París, 2003. p. 121.

14. Spechler SJ, Zeroogian JM, Wang H. The frequency of specialized intestinal metaplasia at the squamocolumnar junction varies with the extent of columnar epithelium lining the esophagus. Gastroenterology 1995; 108: A224.

(39)

15. Eloubeidi MA, Provenzale D. Does this patient have Barrett’s esophagus? The utility of predicting Barrett’s esophagus at the index endoscopy. Am J Gastroenterol 1999; 94:

937-943.

16. Sharma P, McQuaid K, Dent J, Fennerty B, Sampliner R, Spechler S, Cameron A, Corley D, Falk G. A Critical Review of the Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus: The AGA Chicago Workshop. Gastroenterology 2004; 127: 310-330.

17. Thomas T, Abrams KR, De Caestecker JS, Robinson RJ. Meta analysis: cancer risk in Barrett’s esophagus. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 1465-1477.

18. Raj A, Jankowski J. Acid suppression and chemoprevention in Barrett esophagus.

Dig Dis 2004; 22:171-180.

19. Dahms RB, Rothstein FC. Barrett´s esophagus in children: a consequence of chronic gastroeophageal reflux. Gastroenterology 1984; 86:318-323.

20. Cardoza Johan, Dib Jacobo. Esófago de Barrett. Gen [revista en la Internet]. 2013 Mar [citado 2014 Mayo 03]; 67(1): 42-48. Disponible http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_

21. Spechler SJ. Clinical practice. Barretts Esophagus. N Engl J Med 2002; 346:836- 842.

22. Wong DJ, Paulson TG, Prevo LJ. (INK4a) lesions are common, early abnormalities that undergo clonal expansion in Barretts metaplastic epithelium. Cancer Res 2001;

61:8284-8289.

23. Spechler SJ, Robbins AH, Rubins HB. Adenocarcinoma and Barrett‘s esophagus.

An overrated risk? Gastroenterology 1984; 87:927-933.

24. Ridell RH, Goldman H, Ransohoff DF. Dysplasia in inflammatory bowel disease:

standardized classification with provisional clinical applications. Hum Pathol 1983; 14:

931-968.

25. Reid BJ, Weinstein WM, Lewin KJ, Haggitt RC, Vandeventer G, Denbensten L.

Endoscopic biopsy can detect high-grade dysplasia or early adenocarcinoma in Barrett's esophagus without grossly recognizable neoplastic lesions. Gastroenterology 1988; 94:

81-90.

26. Guindi M, Riddell RH. Histology of Barrett's esophagus and dysplasia. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2003; 13; 349-368.

27. Spechler SJ. Managing Barretts esophagus. BMJ 2003; 326:892-894.

28. Sampliner RE. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barretts esophagus. Am J Gastroenterol 2002;97:1888-1895.

29. Sharma P, Dent J, Fennerty MB, et al. critical review of the diagnosis and management of Barretts esophagus: The AGA Chicago Workshop. Gastroenterology 2004; 127:310-330.

(40)

30. Peuchmaur M, Potet F, Goldfain D. Mucin histochemistry of the columnar epithelium of the esophagus (Barrett’s esophagus): a prospective study. J Clin Pathol 1984;37:607- 610.

31. Vargas Cardenas, Gloria. Esófago de Barrett: Prevalencia y Factores de Riesgo en el Hospital Nacional "Arzobispo Loayza" Lima-Perú. Rev. gastroenterol. Perú, Lima, v.

30, n. 4, sept. 2010. Disponible en

<http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022- 51292010000400004&lng=es&nrm=iso>. accedido en 02 mayo 2014.

32. Corley DA, Mehtani K, Zhao W. Barrett’s esophagus surveillance and risk of death from esophageal adenocarcinoma: a case-control study. Gastroenterology 2010;

138(1):S-16

33. Wang W, Lee Ch, Lee Y. Risk factors for developing synchronous esophageal.

Gastrointestinal Endosc, 2010; 71:AB173

34. Trujillo-Benavides OE, Baltasar-Montufar P, Ángeles-Garay U, Ramirez-Mendoza P, Navarro-García A y cols. Asociación entre reflujo gastroesofágico sintomático y esófago de Barrett. Rev Gastroenterol Mex, 2008; 70: 93.

35. Carmona-Sánchez R, Solana-Sentíes S, Esmer-Sánchez D, Álvarez Tostado- Fernández JF. Prevalencia de esófago de Barrett en pacientes no seleccionados sometidos a esofagogastroduodenoscopia y factores de riego asociados. Rev Gastroenterol Mex, 2008; 70: 94.

36. Gómez A, Manrique M, Chávez M, García, Pérez E, Ladrón L. Prevalencia de esófago de Barrett en pacientes no seleccionados sometidos a esofagogastroduodenoscopia y factores de riesgo asociados. Rev Gastroenterol Mex, 2005; 70 (1): 21-24

37. Holmes RS, Vaughan TL. Epidemiology and pathogenesis of esophageal cancer». Semin Radiat Oncol, 2007; 17 (1): pp. 2–9.

38. Yousef F, Cardwell C, Cantwell MM, Galway K, Johnston BT, Murray L. The incidence of esophageal cancer and high-grade dysplasia in Barrett's esophagus: a systematic review and meta-analysis». Am. J. Epidemiol, 2008; 168 (3): pp. 237––49.

39. Hvid-Jensen F. (2011). Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus». N Engl J Med 365: pp. 1375–383.

40. Polednak AP. Trends in survival for both histologic types of esophageal cancer in US surveillance, epidemiology and end results areas». Int. J. Cancer, 2003; 105 (1):

pp. 98–100. doi:10.1002/ijc.11029. PMID 12672037.

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