UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA ESPECIALIDAD: ENFERMERÌA EN MATERNO INFANTIL
FACTORES QUE DETERMINAN LAS INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA EN PACIENTES POST CESAREA
TRABAJO ACADEMICO PARA OPTAR EL TITULO DE ENFERMERIA ESPECIALISTA EN MATERNO INFANTIL
Presentado por
Licenciada: MIRANDA PARIONA, FIORELLA KARINA
LIMA - PERU
2016
II
III
DEDICATORIA
Inicialmente deseo dedicarle este trabajo especial a todas las personas que siempre creyeron en mi capacidad, capacidad que tenemos todos, es grato saber la fuerza y determinación que poseemos cuando queremos alcanzar algo.
A Dios por ser siempre ese sentimiento de alegría, tranquilidad y serenidad en cada momento de esta etapa de vida que esta próxima a culminar espero ser digno por tan valioso esfuerzo.
A mis padres, mama (Delia Pariona), Papa (Alfredo Miranda),
no hay un día en el que no le agradezca a dios el haberme
colocado entre ustedes, la fortuna más grande es tenerlos
conmigo y el tesoro más valioso son todos y cada uno de los
valores que me inculcaron.
IV
AGRADECIMIENTO
A mi familia fuente de apoyo constante e
incondicional en toda mi vida y más aún en mis
duros años de carrera profesional y en espacial
quiero expresar mi más grande agradecimiento
a mi madre que sin su ayuda hubiera sido
imposible culminar mi profesión.
V
ASESOR : Dr. Walter Gómez Gonzales
VI
JURADO
PRESIDENTE: Mg. Julio Mendiguren Fernandez
SECRETARIA Dra. Milagros Salazar De La Torre
VOCAL Dra. Sherin Kredert Araujo
VII
ÍNDICE
Resumen ix
Abstract. x
CAPÍTULO I: INTRODUCCION 1.1. Planteamiento del Problema 11
1.2. Formulación de la pregunta 16
1.3. Objetivo general 16
CAPÍTULO II: MATERIALES Y METODOS 2.1. Diseño de estudio: Revisión sistemática 17
2.2. Población y muestra. 17
2.3. Procedimiento de recolección de datos 18
2.4. Técnica de Análisis. 18
2.5. Aspectos Éticos. 19
CAPÍTULO III: RESULTADOS 3.1 Tablas 20
CAPÍTULO IV: DISCUSION 4.1. Discusión. 49
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. Conclusiones. 52
5.2 Recomendaciones 53
REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS 55
VIII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Resumen de estudios factores que determinan las infecciones de
herida operatoria en pacientes post cesárea
Tabla 2: Artículo de investigación factores que determinan las infecciones de herida operatoria en pacientes post cesárea. Según lugar.
Tabla 3: Artículo de investigación sobre factores que determinan las
infecciones de herida operatoria en pacientes post Cesárea 42
47
48
IX
RESUMEN
Objetivo: Establecer los factores que determinan las infecciones de herida operatoria en pacientes post cesárea. Material y Método: Las Revisiones Sistemáticas son un diseño de investigación observacional y retrospectivo, que sintetiza los resultados de múltiples investigaciones primarias. Son parte esencial de la enfermería basada en la evidencia por su rigurosa metodología, identificando los estudios relevantes para responder preguntas específicas de la práctica clínica. Población y muestra: La población está constituida por la revisión bibliográfica de 10artículos científicos publicados e indicados en las bases de datos científicos, con una antigüedad no mayor de diez años y que responden a artículos publicados en idioma español. Resultados: Los factores de riesgo de complicaciones de herida quirúrgica pos cesaría se clasifican de la siguiente manera: 1) factores de riesgo por parte de la paciente,2) factores de riesgo debido a la hospitalización y 3) factores de riesgo debido a la técnica quirúrgica, según los autores de los diferentes artículos estos factores son la causa principal para una posible infección de herida operatoria. Conclusiones: el factor más importante es el asociado por parte de la paciente: cuadros clínicos que producen alteraciones inmunológicas preoperatorias (diabetes, alcoholismo, anemia, desnutrición, neoplasias), obesidad, edad, segundas intervenciones (una cicatriz anterior altera el aporte de sangre).debido a que las pacientes al presentar
estas alteraciones inmunológicas son propensas a la infección.
PALABRAS CLAVES Infección, herida, cesárea, factores
X
ABSTRACT
Objective: To establish the factors that determine surgical wound infections in patients post cesarean section. Methods: Systematic reviews are a design and retrospective observational research, which summarizes the results of multiple primary investigations. They are an essential part of the evidence-based nursery for its rigorous methodology, identifying relevant studies to answer specific questions of clinical practice. Population and sample: The population is made up of the literature review of published scientific 10artículos and indicated in scientific databases, with no older than ten years and responding to articles published in Spanish language.
Results: Risk factors for complications of surgical wound post would cease are classified as follows: 1) risk factors by the patient, 2) risk factors due to hospitalization and 3) risk factors due to technical surgical, according to the authors of the various articles of these factors they are the main cause for a possible wound infection. Conclusions: the most important factor is the associated by the patient:
clinical conditions that produce immunological disorders Preoperative (diabetes, alcoholism, anemia, malnutrition, neoplasias), obesity, age, second interventions (a previous scar disrupts the blood supply) I .Because patients presenting these immunological disorders are more prone to infection.
KEY WORDS
Infección, herida, cesárea, factor
11
CAPÍTULO I: INTRODUCCION
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PREOBLEMA
La infección de herida quirúrgica después del parto post cesaría es una
complicación sería y una causa importante de morbilidad posparto, estancia
hospitalaria prolongada y genera mayores gastos de atención. La infección de
la herida quirúrgica en la paciente es un problema relativamente frecuente y
suele ser consecuencia de una mala técnica quirúrgica, incluida la
preparación defectuosa de la piel antes de la incisión, pero con mayor
frecuencia se relaciona directamente con una hemostasia deficiente en el cierre
de la herida y la posterior formación de un hematoma. No se debe descartar la
lesión histica directamente relacionada de igual forma con la técnica quirúrgica
empleada. La incidencia de infección de las incisiones abdominales posteriores
a la cesaría varia del 2 al 16 % con un promedio alrededor del 6%, cuando se
administra antibioticoterapia profiláctica la incidencia es del 2% o menos.
12
La experiencia al recorrer los servicios de hospitalización, nos permite constatar que una buena cantidad de pacientes lo ocupan por largo periodo debido a que su post operatorio se ha complicado con infección de herida, situación que genera escases de camas en los servicios y gastos adicionales por concepto de hospitalización, insumos, medicinas, análisis de laboratorio y otros análisis auxiliares.
El instituto materno perinatal es considerado, por el volumen de pacientes que atiende, con el 30% del manejo del parto en lima y el 75 del país. En el año 1996 se encontró que el lugar de infección mas frecuente dentro de las infecciones intrahospitalarias fue la infección de herida operatoria (35.2%), seguido de endometritis (30.2%) e infección urinaria (27.3%). Asimismo el número de infección de herida operatoria fue de 66.5 por 1000. (1)
Las tasas de infección de dicha institución en el año 1997 al 1999 fue de 7.7 a 5.4 por 1000 egresos, evidenciando una tendencia a la disminución pero no muy significativa, en el año 2000 al 2002 la tasa de infección de herida operatoria fue de 8.4 a 5.5 respectivamente.
La infección de herida operatoria se define como una herida quirúrgica de
incisión infectada o una infección profunda de la herida quirúrgica, clínicamente
13
evidenciable por la presencia de pus o signos de celulitis a nivel de la región intervenida. (2)
Los factores de riesgo de complicaciones de herida quirúrgica pos cesaría pueden clasificarse de la siguiente manera: 1) factores de riesgo por parte de la paciente: cuadros clínicos que producen alteraciones inmunológicas preoperatorias (diabetes, alcoholismo, anemia, desnutrición, neoplasias, cirrosis), obesidad, edad, segundas intervenciones (una cicatriz anterior altera el aporte de sangre).
2) factores de riesgo debido a la hospitalización: estancias preoperatorias prolongadas (a partir de las 48 horas de estancia en el hospital se produce la colonización de gérmenes habituales en dicho centro), las salas con elevados números de pacientes, la ocupación del 100% de las camas y las visitantes en gran número y de forma indiscriminada.
3) factores de riesgo debido a la técnica quirúrgica: cirujano, asepsia estricta, hemostasia cuidadosa, cuerpos extraños, duración de la intervención, cauterización y afeitado operatorio.
No todas las cesáreas conllevan al mismo riesgo de infección puerperal. En
aquellas efectuadas intraparto, con rotura de membranas o múltiples
14
exploraciones vaginales la tasa de infección puerperal es 50 % mayor que en las que no ocurren estos factores, probablemente porque permiten el ascenso de gérmenes desde el tracto genital inferior hacia la cavidad amniótica antes de la cirugía.
Las infecciones de herida operatoria en cesarías, son un problema en aumento en instituciones de atención gineco-obstetricas de nivel III y IV por el volumen de pacientes alto riesgo de que manejan, siendo causa frecuente de morbilidad grave y muerte ocasional.
Según la OMS El parto por cesárea es el principal factor asociado con la infección posparto y conlleva un riesgo de infección entre 5 y 20 veces más alto que el parto vaginal. Tras un parto por cesárea, podría producirse la mortalidad materna y una morbilidad infecciosa debido a distintas infecciones posparto, como ser endometritis, infección urinaria e infección en el sitio quirúrgico; todas estas infecciones prolongan la hospitalización y el costo asociado con cada caso.
La endometritis es la complicación, derivada de una infección, más frecuente
tras un parto por cesárea, y podría reducirse en un 50% mediante el uso de
antibióticos profilácticos, según lo indicado en esta revisión. (1)
15
En las últimas décadas, las tasas de cesárea han aumentado en todo el mundo tanto en países en desarrollo como en los países desarrollados. En la Encuesta Global en Salud Materna y Perinatal de la OMS, que se realizó entre 2004 y 2005 en 24 regiones de ocho países de América Latina y que obtuvo datos de todas las mujeres admitidas para el parto en 120 instituciones seleccionadas aleatoriamente, la mediana de la tasa de partos por cesárea fue del 33%, en hospitales privados se observaron tasas de hasta el 51%. Los resultados de la Encuesta global de la OMS muestran que el aumento de las tasas de cesárea está asociado con un riesgo más alto de tratamiento antibiótico puerperal y morbilidad materna grave y mortalidad, además de un aumento en las tasas de mortalidad fetal, con un número más alto de neonatos admitidos en las unidades de cuidados intensivos durante siete días en comparación con los neonatos nacidos por parto vaginal. (2)
La importancia del presente estudio radica en poder conocer cómo se
comportan los principales factores de riesgo asociados a infección de herida
quirúrgica en pacientes sometidas a cesaría, en el servicio de maternidad del
hospital Arzobispo Loayza.
16
1.2 FORMULACION DE LA PREGUNTA
Por lo expuesto, la pregunta formulada para la revisión sistemática se desarrolló bajo la metodología PICO y fue la siguiente:
P = Paciente/
Problema
I = Intervención C = Intervención de comparación
O = Outcome Resultados Infecciones de
herida operatoria en pacientes post cesaría.
No corresponde No corresponde. Factores Determinantes
¿Cuáles son los factores que determinan las infecciones de herida operatoria en pacientes post cesárea?
1.3 OBJETIVO GENERAL
Establecer los factores que determinan las infecciones de herida operatoria en
pacientes post cesárea
17
CAPÌTULO II: MATERIALES Y METODOS
2.1 Tipos y diseño
Las Revisiones Sistemáticas son un diseño de investigación observacional y retrospectivo, que sintetiza los resultados de múltiples investigaciones primarias. Son parte esencial de la Enfermería basada en la evidencia por su rigurosa metodología, identificando los estudios relevantes para responder preguntas específicas de la práctica clínica
2.2 Población y muestra
La población está constituida por la revisión bibliográfica de 10artículos
científicos publicados e indicados en las bases de datos científicos, con una
antigüedad no mayor de diez años y que responden a artículos publicados en
idioma español.
18
2.3 Procedimiento de recolección de datos
La recolección de datos se realizó a través de la revisión bibliográfica de artículos de investigación tanto nacionales como internacionales, que tuvieron como tema principal los factores que determinan las infecciones de herida operatoria en pacientes post cesárea; de todos los artículos que se encontraron, se incluyeron los más importantes según nivel y calidad de evidencia y se excluyeron los menos relevantes.
Se estableció la búsqueda siempre y cuando se tuvo acceso al texto completo del artículo científico.
El algoritmo utilizado para la búsqueda:
Factores AND Herida Operatoria AND Cesárea AND Infección
Factores OR Cesárea OR Infección OR Factores asociados OR Determinantes Factores AND Cesárea NOT Infecciones
Factores OR Cesárea NOT Infecciones
Bases de Datos:
Lipecs, Lilacs, Scielo, Google academico, ebevidencia
2.4 Técnica de análisis
19
El análisis de la revisión sistemática está conformado por la elaboración de una tabla de resumen (ver anexos) con los datos principales de cada uno de los artículos seleccionados, evaluando cada uno de los artículos para una comparación de los puntos o características en las cuales concuerda y los puntos en los que existe discrepancia entre los artículos nacionales e internacionales, así como una evaluación crítica e intensiva de cada artículo de acuerdo los criterios técnicos establecidos y a partir de ello establecer la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendación para cada artículo.
2 .5 Aspecto Éticos
La evaluación critica de los artículos científicos revisados, está de acuerdo a
las normas técnicas de la bioética en la investigación, garantizando el
cumplimiento de los principios éticos.
20 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN
Tipo de investigación
Diseño de Investigación
Población Muestra Instrumentos Aspectos Éticos
Resultados Principales
Conclusiones
Cuantitativa Estudio Puérperas Son 1029 Historia clínica Consentimie El 11,7% de las La endometritis y la DATOS DE LA PUBLICACIÓN
1. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación
Volumen y Número
Monroy Prado
Mauricio Torreblanca Maytee
2006 Comparación de la frecuencia de endometritis e infección de herida
operatoria en cesáreas programadas y de urgencia
http://spog.org.pe/web/revista/in dex.php/RPGO/artic le/view/428
Revista peruana de ginecología y obstetricia
Vol. 50 N. 3 , Perú
CAPITULO III: RESULTADOS
3.1 TABLAS
21 epidemiológico
retrospectivo, observacional y transversal.
post Cesárea.
pacientes sometidas a cesárea
nto informado
pacientes operadas de urgencia presentaron
endometrosis e infección de herida operatoria, en comparación con 6,1% en los casos de cesáreas programadas, creciendo estas diferencias de significación
estadística. El 18,3% de las pacientes
cesareadas entre las 0 y 7 horas presentaron alguna
de las
complicaciones postoperatorias estudiadas en comparación con el 9,7% y 9,4% de las pacientes operadas
infección de herida operatoria no fueron
significativamente más frecuentes en las cesáreas de urgencia. Existe una diferencia altamente
significativa en la
hora de
intervención, así como en el uso de profilaxis antibiótica entre las paciente cesareadas que hicieron
endometritis y/o infección de herida operatoria.
22 entre las 8 a 15 y
16 a 23 horas, respectivamente, siendo estas diferencias
altamente significativas.
Finalmente, 12,8%
de pacientes que no recibió profilaxis antibiótica presentó alguna de las complicaciones, en comparación con las que sí recibieron, quienes sólo tuvieron 5% de complicaciones, siendo estas diferencias
altamente significativas.
23 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN
Tipo de investigación
Diseño de Investigación
Población Muestra Instrumentos Aspectos Éticos
Resultados Principales
Conclusiones
Cuantitativo Estudio de cohortes
Pacientes post cesareadas
Se incluyó 585
mujeres post
cesareadas
Historias clínicas
Consentimie nto
informado
Se incluyeron 585 mujeres en el análisis. Ochenta y cinco pacientes (14,5%) tenían un IMC superior a 45.
Precios de la raza negro, hipertensión crónica, diabetes y diabetes gestacional aumentaron y la duración operativa
Obesidad extrema materna se asoció con un aumento considerable en pos cesárea complicaciones de la herida.
DATOS DE LA PUBLICACIÓN
2. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación
Volumen Y Numero
Stamilio DM , Scifres CM .
2014 La obesidad extrema y poscesárea complicaciones maternas
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubm ed/25004353
Gynecol. 2014 Aug; 124 (2 Pt 1): 227-32
USA
24 aumentó con la
severidad de la obesidad. Los pacientes obesos
tenían más
probabilidades de tener un parto por cesárea después del parto y tienen una incisión en la piel vertical u incisión uterina clásica.
Después de controlar los factores de confusión, los pacientes
extremadamente obesos tenían un doble al aumento de cuatro veces en las complicaciones postoperatorias, incluyendo el resultado infecciosa primaria (18,8%, OR ajustado 2,7; IC 1.2 a
25
6.1), la
heridainfección (18,8%, OR ajustado 3,4; IC 1.4- 8.0), y la visita de servicio de urgencias (23,1%, OR ajustado 2,2; IC 1.3 a 4.9).
26 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN
Tipo De Investigación
Diseño De Investigación
Población Muestra Instrumentos Aspectos Éticos
Resultados Principales
Conclusiones
Cuantitativa Descriptivo y transversal, Diseño
epidemiológico
Puérperas cesareadas
21 puérperas cesareadas, con
infección del sitio
quirúrgico
Historia clínica Consentimie nto
informado
Según variables seleccionadas.
En la serie
predominaron el grupo etario de 20- 29 años, la anemia (66,6 %) y la obesidad (42,8 %) como principales factores de riesgo, la
Se concluye que la presencia de factores de riesgo y la identificación de bacterias como agentes
causales importantes, exige mantener DATOS DE LA PUBLICACIÓN
3. Autor Año Nombre de la
Investigación
Revista donde se ubica la Publicación
Volumen Y Numero
Frias Chang Norla , De las Mercedes Begué Dalmau Nuris, Martí Rodríguez Luis Armando Méndez Leyva Leonor
2015 Infección del sitio quirúrgico pos cesárea
http://medisan.sld.cu/index.php/san/artic le/view/620/html
MEDISAN2016;
Volumen 20 Numero 5 País cuba
27 cirugía urgente
limpia
contaminada (76,1
%), así como el Staphylococcus
aureus y la
Escherichia coli como
los gérmenes más aislados; asimismo, se utilizaron combinaciones de antibióticos de primera línea con resultados favorables en todas las pacientes
una vigilancia epidemiológica permanente para
disminuir la infección en estas pacientes.
28 DATOS DE LA PUBLICACIÓN
4. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación
Volumen Y Numero
Cairo Gonzalez Vivian , Marín Tápanes Yoany , Roche Caso Clara Sofía, Álvarez Miranda María del Carmen, Pentón Cortés Rogelio Jesús, Vega Castillo María P.
2011 MORBILIDAD INFECCIOSA
ASOCIADA A LA
OPERACIÓN CESÁREA
http://www.revactamedicacentro.sld .cu/index.php/amc/article/view/547
Rvta medica del centro Volumen 5
Numero 1 Cuba
CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Tipo de
investigación
Diseño de Investigación
Población Muestra Instrumentos Aspectos Éticos
Resultados Principales
Conclusiones
Cuantitativo Se realizó un estudio de tipo caso-control
Pacientes post cesareadas
94 pacientes cesaread as no sépticas
La información fue recogida mediante formulario y los datos fueron
extraídos de los
expedientes
Consentimie nto
informado
En el período de estudio se realizaron 6033 cesáreas; 94 casos presentaron infección, para un índice de 1.55%; la edad promedio fue de 31.7±4.2 años; la cesárea se realizó como
A pesar del incremento del
número de
cesáreas, los índices de infección
poscesáreas se comportaron
con una
29 clínicos y el
libro de registro de cesáreas.
urgencia en el 71.2% de las mujeres; los tactos vaginales múltiples y la
rotura de las
membranas de más de 24 horas constituyeron factores de importancia;
en las intervenidas por cesárea previa y desproporción
cefalopélvica fue dos veces más frecuente el riesgo de infección; la infección de la herida quirúrgica (53.2%) y la endometritis (32%) fueron las localizaciones más frecuentes y el staphylococus aureus (34%) y la escherichia coli (17%) fueron los gérmenes aislados más frecuentes.
tendencia baja y estable; pero existen aún factores
prevenibles y evitables sobre
los que
debemos trabajar para que la cesárea
sea una
operación segura para las madres.
30 DATOS DE LA PUBLICACIÓN
5. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación
Volumen Y Numero
Vélez-Pérez Eduardo Tovar-Guzmán Víctor José Méndez-Velarde Felipe Rosario López-López Carlos Ruiz-Bustos Eduardo
2013 Factores de Riesgo de la Operación Cesárea en el
Hospital de GinecoPediatria del IMSS de Hermosillo, Sonora.
http://new.medigraphic.com/cg i-
bin/resumen.cgi?IDARTICUL O=42055
Volumen 3 Numero 1 mexico
CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Tipo de
investigación
Diseño de Investigación
Población Muestra Instrumentos Aspectos Éticos
Resultados Principales
Conclusiones
Cuantitativo Casos y Controles,
Pacientes post cesárea
654 expediente s clínicos
Historia clinica Consentimie nto
informado
Se incluyeron 654 expedientes clínicos, 327 de mujeres sometidas a cesárea (casos) y 327 de mujeres de parto por
vía vaginal
(controles). Los factores de riesgo asociados:
Nuliparidad RM 7.57,
La operación cesárea está asociada a la nuliparidad, cesárea previa y peso materno mayor o igual de 80 kilogramos.
Factor protector:
la
inductoconducció
31 IC: 4.52 – 12.67, p
0.000; Cesárea previa RM 40.16, IC:
9.48 – 170.07, p 0.000; Peso Materno mayor o igual a 80 kg RM 1.72, IC: 1.04 - 2.83, p 0.0212;
factor protector:
inductoconducción, RM 0.12, IC 0.05 – 0.23, p 0.000.
n.
32 DATOS DE LA PUBLICACIÓN
6. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación
Volumen Y Numero
TEJADA Romina Huayanay Leandro, Gutiérrez César , Velásquez Carlos, Loarte César
2012 Asociación entre el estado de infección por VIH y
complicaciones infecciosas poscesárea electiva
http://www.scielo.org.pe/scielo.php
?script=sci_abstract&pid=S1726- 46342012000400005&lng=es&nrm
=iso&tlng=es
Rev. perú. med. exp.
salud publica 2012, vol.29, n.4, pp. 444-451.
CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Tipo de
investigación
Diseño de Investigación
Población Muestra Instrumentos Aspectos Éticos
Resultados Principales
Conclusiones
Cuantitativo Estudio de cohortes no concurrente.
Pacientes pos cesárea
se revisaron las historias clínicas de 237
cesáreas electivas en gestantes VIH reactivas
Historias clinicas
Consen- Timiento informado
El 13,9% de mujeres VIH positivas
presentaron CI y 9,7% del grupo control (OR: 1,5 IC95% [0,9-2,7]);
las expuestas (mujeres con VIH) tuvieron mayor probabilidad de
Las mujeres VIH positivas sin tratamiento antirretroviral tuvieron mayor riesgo de CI;
aunque no se observó mayor riesgo global de CI en expuestas después de una
33 tener una infección
del tracto urinario (ITU) que las no expuestas (ORa:
4,5 IC95% [1,4- 14,5]). Se encontró asociación entre CI y el tipo de incisión (ORa: 2,3 IC95%
[1,1-4,5]) y el
tiempo de
hospitalización (6 frente a 3 días, p<0,001).
cesárea
electiva. El principal factor
de riesgo
asociado a una CI poscesárea electiva en mujeres VIH positivas fue el tipo de incisión.
34 DATOS DE LA PUBLICACIÓN
7. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación
Volumen Y Numero
León Cid Iraisa ; Rodríguez Iglesia Guillermo ;
Segura Fernández Anadys ; Pérez Riveiro Leonor;
Atienza Barzaga Alba Marina
2010 Complicaciones posoperatorias en la operación cesárea sin sutura del plano peritoneal
http://scielo.sld.cu/sciel o.php?script=sci_artte xt&pid=S0138- 600X2010000300004
Rev Cubana Obstet Ginecol v.36 n.3 Ciudad de la Habana jul.-sep. 2010
CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Tipo de
investigació n
Diseño de Investigación
Población Muestra Instrumentos Aspectos Éticos
Resultados Principales
Conclusiones
Cuantitativo Se realizó un estudio tipo cuasi
experimental
Pacientes post cesareadas
Se incluyó
a 427
Pacientes post cesareadas
Historias clínicas
Consentimie nto
informado
Presentaron
complicaciones un porcentaje menor de las pacientes del grupo estudio, dentro de estas con significación
estadística la fiebre postoperatoria (15 %
Se evidenció que la sutura rutinaria del plano peritoneal en la operación cesárea puede omitirse de forma segura, existiendo menos
complicaciones y
35 vs. 22,9 %) y las
patologías de la pared abdominal (74,5 vs.
25,5 %), con una reducción significativa en la indicación de antibióticos (11 % vs.
26,6 %) y de la estadía posquirúrgica (4,1 y
5,0 días,
respectivamente).
En esta investigación, las complicaciones posoperatorias como la infección urinaria, endometritis y otras de la pared abdominal, resultaron menos frecuentes en el grupo estudio, aunque solo fue estadísticamente significativo para las patologías de la pared abdominal.
más rápida
recuperación.
Se constató una disminución de las complicaciones posoperatorias en el grupo sin sutura peritoneal, con diferencias
estadísticamente significativa en las patologías de la pared abdominal y en la incidencia de fiebre
posoperatoria, así
como una
disminución de la estadía
posquirúrgica.
36 DATOS DE LA PUBLICACIÓN
8. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación
Volumen Y Numero
Zaki MN, Truong M, Pyra M, Kominiarek MA , Irwin T .
2016
Herida complicaciones en las mujeres obesas después de la cesárea: una comparación de las grapas de sutura subcuticular frente.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme d/?term=Zaki+MN+1+%2C+Truong +M+1+%2C+Pyra+M+2+%2C+Kom iniarek+MA+3+%2C+Irwin+T+1
J Perinatol. 2016 junio 2. doi: 10.1038/
jp.2016.89 USA
CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Tipo de
investigación
Diseño de Investigación
Población Muestra Instrumentos Aspectos Éticos
Resultados Principales
Conclusiones
Cuantitativo estudio de cohorte
retrospectivo
Se incluyo 1144
pacientes post cesarea
Pacientes con antecede ntes de cesarea
Historia clinica Consentimie nto
informado
De las 1147 mujeres incluidas en el estudio, las mujeres con cierre de grapas eran mayores y tenían un IMC más altos (40,6 ± 9,3 frente a 36,1 ± 5,4) y tenían más probabilidades de ser multípara, tiene un CD antes, la diabetes y la hipertensión en
En las mujeres obesas, cierre de la piel con grapas en el momento de CD se asocia con una mayor tasa de
heridascomplica
ciones en
comparación
37 comparación con las
mujeres con sutura subcuticular . La incidencia global de la herida complicaciones fue 15,5% (178/1147).
Las mujeres con grapas tenían mayores heridas complicaciones en comparación con las suturas (22,0% frente a 9,7%) con un 2,27 sin ajustar el riesgo relativo (RR) (intervalo de confianza del 95% (IC), 1,7 a 3,0) y 1,78 RR ajustado (IC del 95%, 1,27 a 2.49) después de controlar los factores de confusión en el análisis final, incluyendo incisiones en la piel verticales.
con la sutura subcuticular.
Cierre de la piel con una sutura subcuticular más de grapas
se debe
considerar en mujeres obesas sometidas a un CD,
independientem ente de la incisión cutánea
38 DATOS DE LA PUBLICACIÓN
9. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación
Volumen Y Numero
Gádor Manrique María, González Antonio, Longinos Aceituno,
Valois González Rosario Redondo Leonardo Mauro Luís Delgado Aisa
2013 Incidencia de infección nosocomial quirúrgica en ginecología y obstetricia en un hospital comarcal
http://www.scielo.cl/scielo.php
?pid=S0717752620130005000 03&script=sci_arttext&tlng=pt
Rev. chil. obstet.
ginecol.
vol.78 no.5
CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Tipo de
investigación
Diseño de Investigación
Población Muestra Instrumentos Aspectos Éticos
Resultados Principales Conclusiones
Cuantitativo Estudio de cohortes
prospectivo
Pacientes post operadas
715 pacientes intervenida
s de
cesárea o histerectom ía
abdominal o vaginal
Historia clinica Consentimie nto
informado
Se han analizado como variables la Incidencia Acumulada y la Densidad de Incidencia para cada tipo de infección nosocomial detectada, independientemente para cada tipo de intervención.
También se han calculado las Incidencias ajustadas
Las infecciones nosocomiales, especialmente las de localización quirúrgica, son un problema
potencialmente
grave y
relativamente frecuente, que se relaciona con una
39 por el índice NNIS
(Nacional Nosocomial Infection Surveillance System). Resultados: Se detectaron 30 infecciones nosocomiales (4,2%). La infección nosocomial diagnosticada con mayor frecuencia fue la endometritis tras cesárea, siendo el microorganismo más frecuentemente detectado la Eschericia Coli.
Las infecciones nosocomiales más incidentes han sido las endometritis tras cesáreas, seguidas de
infecciones de
localización quirúrgica superficial.
mayor morbilidad.
Por ello es importante
realizar una correcta vigilancia
para el
diagnóstico e instauración precoz del tratamiento, así
como una
profilaxis adecuada.
40 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN
Tipo de investigación
Diseño de Investigación
Población Muestra Instrumentos Aspectos Éticos
Resultados Principales Conclusiones
Cuantitativo
Estudio de
casos y
controles
Pacientes post
cesareadas 30 pacientes puerperas
Historias clinicas
Consentimie nto
informado
Los factores de riesgo más frecuentes fueron la vulvovaginitis: 24% cesárea y 60% parto; fiebre materna: 28% cesárea y 40% parto y la ruptura prematura de membranas:
24% cesárea y 0% en parto. La Infección de herida quirúrgica fue la patología puerperal más
La cesárea
aumenta el riesgo de padecer una infección
puerperal en relación al parto vaginal. Los factores de riesgo más frecuentes fueron:
vulvovaginitis, DATOS DE LA PUBLICACIÓN
10. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación
Volumen Y Numero
Calderón León María F., Viviana Calle Lennys Morillo Javier Aquiles Hidalgo Acosta,
Parodi de Zurita Roxanna
2012 INFECCIÓN PUERPERAL POSCESÁREA VS POSPARTO. ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO
“ENRIQUE C. SOTOMAYOR”, PERÍODO JUNIO A OCTUBRE DE 2010
http://editorial.ucsg.edu.
ec/medicina/article/view/
562
Revista de medicina Vol 17
num 4
Guayaquil ecuador
41 frecuente representada por
el 80% en las cesáreas. Se obtuvo: P<0.05, con un intervalo de confianza del 95%, error estándar 0.11, O.R. 3.34 y prueba Chi
cuadrado 1.17.
Conclusiones: la cesárea aumenta el riesgo de padecer una infección puerperal en relación al parto vaginal.
Existen factores que precipitan el desarrollo de infecciones puerperales;
entre ellos tenemos a la Ruptura Prematura de Membranas (RPM), infecciones durante el embarazo,12 realización de tactos vaginales de forma repetitiva e índice de masa corporal mayor de 30, lo cual indica obesidad comportándose este último
fiebre materna y ruptura prematura de membranas.
La infección puerperal más común fue la infección de herida quirúrgica.
Las tasas de infección
puerperal han disminuido significativamente
42 como un potencial factor de
riesgo, contribuyendo no sólo a la infección
de la herida quirúrgica, sino también al retraso de la cicatrización y dehiscencia de sutura.
43
Tabla 01: Resumen de estudios factores que determinan las infecciones de herida operatoria en pacientes post cesárea
Tipo de estudio / Titulo
Tipo de Intervención / Resultado Calidad de evidencia
Fuerza de recomendaci
ón
Estudio transversal Analitico
“Comparación de la
frecuencia de
endometritis e infección de herida operatoria en cesáreas programadas y de urgencia”
El 11,7% de las pacientes operadas de urgencia presentaron endometriosis e infección de herida operatoria, en comparación con 6,1% en los casos de cesáreas programadas, creciendo estas diferencias de significación estadística. El 18,3% de las pacientes cesareadas entre las 0 y 7 horas presentaron alguna de las complicaciones postoperatorias estudiadas en comparación con el 9,7% y 9,4% de las pacientes operadas entre las 8 a 15 y 16 a 23 horas, respectivamente, siendo estas diferencias altamente significativas. Finalmente, 12,8% de pacientes que no recibió profilaxis antibiótica presentó alguna de las complicaciones, en comparación con las que sí recibieron, quienes sólo tuvieron 5% de complicaciones, siendo estas diferencias altamente
Significativas.
Calidad moderada
Moderada
Estudio de cohortes
“La obesidad extrema y poscesárea
complicaciones maternas”
Se incluyeron 585 mujeres en el análisis.
Ochenta y cinco pacientes (14,5%) tenían un IMC superior a 45. Precios de la raza negro, hipertensión crónica, diabetes y diabetes gestacional aumentaron y la duración operativa aumentó con la severidad de la obesidad. Los pacientes obesos tenían más probabilidades de tener un parto por cesárea después del parto y tienen una incisión en la
Calidad Moderada
Moderada
44 piel vertical u incisión uterina clásica. Después
de controlar los factores de confusión, los pacientes extremadamente obesos tenían un doble al aumento de cuatro veces en las complicaciones postoperatorias, incluyendo el resultado infecciosa primaria (18,8%, OR ajustado 2,7; IC 1.2 a 6.1), la heridainfección (18,8%, OR ajustado 3,4; IC 1.4- 8.0), y la visita de servicio de urgencias (23,1%, OR ajustado 2,2; IC 1.3 a 4.9).
Estudio transversal, descriptivo
“ Infección del sitio quirúrgico poscesárea”
Según variables seleccionadas.
En la serie predominaron el grupo etario de 20-29 años, la anemia (66,6 %) y la obesidad (42,8 %) como principales factores de riesgo, la cirugía urgente limpia
contaminada (76,1 %), así como el Staphylococcus aureus y la Escherichia coli como
los gérmenes más aislados; asimismo, se utilizaron combinaciones de antibióticos de primera línea con resultados favorables en todas las pacientes
alidad moderada
Moderada
Retrospectivo, caso control
“ Morbilidad infecciosa asociada a la operación cesárea”
En el período de estudio se realizaron 6033 cesáreas; 94 casos presentaron infección, para un índice de 1.55%; la edad promedio fue de 31.7±4.2 años; la cesárea se realizó como urgencia en el 71.2% de las mujeres; los tactos vaginales múltiples y la rotura de las membranas de más de 24 horas constituyeron factores de importancia relacionadas con la infección puerperal; en las intervenidas por cesárea previa y desproporción cefalopélvica fue dos veces más frecuente el riesgo de infección; la infección de la herida quirúrgica (53.2%) y la endometritis (32%) fueron las
Calidad Moderada
Moderada
45 localizaciones más frecuentes y el
staphylococus aureus (34%) y la escherichia coli (17%) fueron los gérmenes aislados más frecuentes.
Casos y controles
“ Factores de Riesgo de la Operación Cesárea en el
Hospital de
GinecoPediatria del IMSS de Hermosillo, Sonora”
Se incluyeron 654 expedientes clínicos, 327 de mujeres sometidas a cesárea (casos) y 327 de mujeres de parto por vía vaginal (controles). Los factores de riesgo asociados:
Nuliparidad RM 7.57, IC: 4.52 – 12.67, p 0.000; Cesárea previa RM 40.16, IC: 9.48 – 170.07, p 0.000; Peso Materno mayor o igual a 80 kg RM 1.72, IC: 1.04 - 2.83, p 0.0212;
factor protector: inductoconducción, RM 0.12, IC 0.05 – 0.23, p 0.000.
Calidad moderada
Moderada
Cohortes no
concurrente.
“Asociación entre el estado de infección por VIH y complicaciones infecciosas poscesárea electiva”
El 13,9% de mujeres VIH positivas presentaron CI y 9,7% del grupo control (OR:
1,5 IC95% [0,9-2,7]); las expuestas (mujeres con VIH) tuvieron mayor probabilidad de tener una infección del tracto urinario (ITU) que las no expuestas (ORa: 4,5 IC95% [1,4-14,5]). Se encontró asociación entre CI y el tipo de incisión (ORa: 2,3 IC95% [1,1-4,5]) y el tiempo de hospitalización (6 frente a 3 días, p<0,001).
Calidad moderada
Moderada
Cuasi experimental
“Complicaciones
posoperatorias en la operación cesárea sin sutura del plano peritoneal”
Presentaron complicaciones un porcentaje menor de las pacientes del grupo estudio, dentro de estas con significación estadística la fiebre postoperatoria (15 % vs. 22,9 %) y las patologías de la pared abdominal (74,5 vs.
25,5 %), con una reducción significativa en la indicación de antibióticos (11 % vs. 26,6 %) y de la estadía posquirúrgica (4,1 y 5,0 días, respectivamente).
En esta investigación, las complicaciones posoperatorias como la infección urinaria,
Calidad Moderada
Moderada
46 endometritis y otras de la pared abdominal,
resultaron menos frecuentes en el grupo estudio, aunque solo fue estadísticamente significativo para las patologías de la pared abdominal.
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo
“Herida complicaciones en las mujeres obesas después de la cesárea:
una comparación de las grapas de sutura subcuticular frente
De las 1147 mujeres incluidas en el estudio, las mujeres con cierre de grapas eran mayores y tenían un IMC más altos (40,6 ± 9,3 frente a 36,1 ± 5,4) y tenían más probabilidades de ser multípara, tiene un CD antes, la diabetes y la hipertensión en comparación con las mujeres con sutura subcuticular . La incidencia global de la herida complicaciones fue 15,5% (178/1147). Las mujeres con grapas tenían mayores heridas complicaciones en comparación con las suturas (22,0% frente a 9,7%) con un 2,27 sin ajustar el riesgo relativo (RR) (intervalo de confianza del 95% (IC), 1,7 a 3,0) y 1,78 RR ajustado (IC del 95%, 1,27 a 2.49) después de controlar los factores de confusión en el análisis final, incluyendo incisiones en la piel verticales.
Calidad Moderada
Moderada
Estudio de cohortes prospectivo
“ Incidencia de infección nosocomial quirúrgica en ginecología y obstetricia en un hospital comarcal”
Se han analizado como variables la Incidencia Acumulada y la Densidad de Incidencia para cada tipo de infección nosocomial detectada, independientemente para cada tipo de intervención. También se han calculado las Incidencias ajustadas por el índice NNIS (Nacional Nosocomial Infection Surveillance System). Resultados: Se detectaron 30 infecciones nosocomiales (4,2%). La infección nosocomial diagnosticada con mayor frecuencia fue la endometritis tras cesárea, siendo el microorganismo más frecuentemente
Calidad Moderada
Moderada
47 detectado la Eschericia Coli.
Las infecciones nosocomiales más incidentes han sido las endometritis tras cesáreas, seguidas de infecciones de localización quirúrgica superficial. Es de destacar la baja incidencia de bacteriemias (un caso en el periodo referido) y de infecciones urinarias (también un sólo caso), lo que podría estar en relación con la retirada precoz de la sonda vesical.
Estudio de casos y controles
“Infección puerperal poscesárea vs posparto.
estudio realizado en el hospital gineco- obstétrico “enrique c.
sotomayor”, período junio a octubre de 2010”
Los factores de riesgo más frecuentes fueron la vulvovaginitis: 24% cesárea y 60% parto;
fiebre materna: 28% cesárea y 40% parto y la ruptura prematura de membranas: 24%
cesárea y 0% en parto. La Infección de herida quirúrgica fue la patología puerperal más frecuente representada por el 80% en las cesáreas. Se obtuvo: P<0.05, con un intervalo de confianza del 95%, error estándar 0.11, O.R. 3.34 y prueba Chi cuadrado 1.17.
Conclusiones: la cesárea aumenta el riesgo de padecer una infección puerperal en relación al parto vaginal.
Existen factores que precipitan el desarrollo de infecciones puerperales; entre ellos tenemos a la Ruptura Prematura de Membranas (RPM), infecciones durante el embarazo, 12 realización de tactos vaginales de forma repetitiva e índice de masa corporal mayor de 30, lo cual indica obesidad comportándose este último como un potencial factor de riesgo, contribuyendo no sólo a la infección de la herida quirúrgica, sino también al retraso de la cicatrización y dehiscencia de sutura.
Calidad Moderada
Moderada
48
Tabla 2: Artículo de investigación Factores que determinan las infecciones de herida operatoria en pacientes post Cesárea. Según lugar.
Lugar N° %
Perú 02 20%
Ecuador 01 10%
Chile 01 10%
Cuba 03 30%
México 01 10%
USA 02 20%
La tabla 02, nos muestra que de los 10 artículos científicos revisados
sistemáticamente sobre factores que determinan las infecciones de
herida operatoria en pacientes post cesárea, de los cuales corresponde
el 20% (4) a Perú y USA, el 30% (3) a Cuba y el 10% (3) a Ecuador,
chile y México, todos ellos enmarcados en los 10 artículos de
investigación.
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Tabla 3: Artículo de investigación sobre factores que determinan las infecciones de herida operatoria en pacientes post Cesárea
Diseño de investigación N° %
Cuasi experimental 01 10%
Casos y controles 03 30%
Transversal, Diseño epidemiológico 02 20%
Cohortes 04 40%
La tabla 3 nos muestra que de los 10 artículos científicos revisados
sistemáticamente sobre factores que determinan las infecciones de
herida operatoria en pacientes post cesárea, de los cuales corresponde
un 30%(3) al tipo de estudio casos y controles, el 40% (4) al tipo de
estudio cohortes, un 20% (2) estudio transversal, de diseño
epidemiológico, un 10% (1) estudio cuasi experimental, todos ellos
enmarcados en los 10 artículos de investigación.
50
CAPITULO IV: DISCUSION
Los factores que determinan las infecciones de herida operatoria en pacientes post Cesárea, según los resultados obtenidos de la revisión sistemática realizada en el presente estudio, cuyos resultados muestran del total de 20 artículos revisados sistemáticamente, el 72% (n = 16/20) de los artículos evidencian que existen factores que determinan las infecciones de herida operatoria en pacientes post Cesárea, estos resultados son similares a los encontrados en otros estudios tanto nacionales como latinoamericanos, lo que indica que el nivel de información obtenida mediante capacitaciones, seminarios entre otros, indican que el nivel de conocimiento sea adecuado.
Los factores de riesgo de complicaciones de herida quirúrgica pos cesaría
según el autor (1) se clasifican de la siguiente manera: a) factores de riesgo por
parte de la paciente: cuadros clínicos que producen alteraciones inmunológicas
preoperatorias (diabetes, alcoholismo, anemia, desnutrición, neoplasias),
51
obesidad, edad, segundas intervenciones (una cicatriz anterior altera el aporte de sangre). b) factores de riesgo debido a la hospitalización: estancias preoperatorias prolongadas (a partir de las 48 horas de estancia en el hospital se produce la colonización de gérmenes habituales en dicho centro), las salas con elevados números de pacientes, la ocupación del 100% de las camas y las visitantes en gran número y de forma indiscriminada. c) factores de riesgo debido a la técnica quirúrgica: cirujano, asepsia estricta, hemostasia cuidadosa, cuerpos extraños, duración de la intervención.
Los autores (4,5) concuerdan con el factor de riesgo por parte de la paciente (diabetes, anemia, desnutrición, edad, obesidad) siendo para ellos la causa principal para una posible infección de herida operatoria.
Los autores (3,6,7,9.10,11,12) concuerdan con el factor de riesgo por parte de la paciente (segundas intervenciones) y también con el factor técnica quirúrgica (asepsia, duración de la intervención, cirujano), siendo para ellos la causa principal para una posible infección de herida operatoria.
El autor (8) concuerda con el factor técnica quirúrgica (asepsia, duración de la
intervención, cirujano) y también con el factor debido a hospitalización (estancia
hospitalaria prolongada), siendo para el la causa principal para una posible
infección de herida operatoria.
52
Estos factores son prevenibles si se atiende a las pacientes de forma adecuada y también existe una norma técnica donde detallan como tratar y prevenir las infecciones de herida operatoria en pacientes post Cesárea, Por tanto, es importante lograr la concientización adecuada del personal que trabaja en servicios de alto riesgo, en cuanto a la importancia de la aplicación de estas normas técnicas para evitar complicaciones.
Además la prevención de los riesgos hospitalarios constituye hoy en día una
gran reserva de oportunidades para mejorar la capacidad competitiva de la
institución y la calidad de vida de los trabajadores y usuario que solicitan
nuestro servicio.
53
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
5.1.1 La revisión sistemática de los 10 artículos científicos sobre factores que determinan las infecciones de herida operatoria en pacientes post cesárea, fueron hallados en la siguiente bases de datos Lilacs, Scielo, Medline y google academico, todos ellos corresponden al tipo y diseño de estudios descriptivos transversales, retrospectivos.
5.1.2 Los 10 artículos revisados nos muestran, que los factores asociados que
determinan la infección de herida operatoria pos cesárea que corresponden al
paciente son: a) los factores asociados por parte de la paciente: cuadros
clínicos que producen alteraciones inmunológicas preoperatorias (diabetes,
alcoholismo, anemia, desnutrición, neoplasias), obesidad, edad, segundas
intervenciones (una cicatriz anterior altera el aporte de sangre).
54
b) los factores asociados debido a la hospitalización: estancias preoperatorias prolongadas (a partir de las 48 horas de estancia en el hospital se produce la colonización de gérmenes habituales en dicho centro), las salas con elevados números de pacientes, la ocupación del 100% de las camas y las visitantes en gran número y de forma indiscriminada.
c) los factores asociados debido a la técnica quirúrgica: cirujano, asepsia estricta, hemostasia cuidadosa, cuerpos extraños, duración de la intervención.
5.1.3 Se concluye que el factor más importante es el de factor asociado por parte de la paciente: cuadros clínicos que producen alteraciones inmunológicas preoperatorias (diabetes, alcoholismo, anemia, desnutrición, neoplasias),
obesidad, edad, segundas intervenciones (una cicatriz anterior altera el aporte de sangre).debido a que las pacientes al presentar estas alteraciones
inmunológicas son más propensas a la infección.
5.2 RECOMENDACIONES
5.2.1 Es importante lograr la concientización adecuada y la conciencia del
personal de salud en gineco obstetricia porque trabaja en servicios de alto
riesgo como es sala de parto y puerperio, en cuanto a los factores que
determinan las infecciones de herida operatoria en pacientes post Cesárea, hay
55
que fortalecer las unidades de epidemiologia y salud ocupacional encargadas para así evitar las complicaciones aplicando las norma técnica en el servicio.
5.2.2 En el factor asociado por parte de la paciente siendo el más importante se
recomienda para controlarlo orientación y educación a la paciente acerca de su
estado de salud, como cuidarse y prevención de complicaciones, en el factor
asociado debido a hospitalización se recomienda evaluación y monitoreo de la
paciente para disminuir estancia hospitalaria y organizar bien la hora de visita y
la cantidad de familiares por paciente, en cuanto al factor asociado debido a la
técnica quirúrgica se recomienda que las cesarías complicadas lo realice el
medico asistente mas no el residente, o en todo caso cada cesaría sea bien
supervisada por el medico asistente, para así evitar complicaciones.
56
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Comentario de la BSR por Bastu, E. y Gulmezoglu, A.M., biblioteca de salud
reproductiva de la OMS 2012, disponible en:
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/cd007482_bast ue_com/es/
2. Comentario de la BSR por Abalos E., biblioteca de salud reproductiva de la OMS, 2009, disponible en:
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/CD004662_aba lose_com/es/
3. Monroy Prado Mauricio, Torreblanca Maytee, 2006 Comparación de la frecuencia de endometritis e infección de herida operatoria en cesáreas
programadas y de urgencia, Perú, disponible en:
http://spog.org.pe/web/revista/index.php/RPGO/artic le/view/428
4. Stamilio DM , Scifres CM . 2014, La obesidad extrema y poscesárea complicaciones maternas, USA, disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004353
5. Frias Chang Norla V, de las Mercedes Nuris, Begué Dalmau,
Martí Rodríguez Luis Armando, Méndez Leyva Leonor ,2015 Infección del sitio
quirúrgico pos cesárea, cuba, disponible en:
57
http://medisan.sld.cu/index.php/san/article/view/620/html
6. Cairo Gonzalez Vivian, Marín Tápanes Yoany, Roche Caso Clara Sofía, Álvarez Miranda María del Carmen, Pentón Cortés Rogelio Jesús, Vega Castillo María P. 2011,Morbilidad infecciosa asociada a la operación cesárea, Cuba, disponible en:
http://www.revactamedicacentro.sld.cu/index.php/amc/article/view/547
7. Vélez-Pérez Eduardo, Tovar-Guzmán Víctor José, Méndez-Velarde Felipe López-López Carlos Rosario, Ruiz-Bustos Eduardo. 2013, Factores de Riesgo de la Operación Cesárea en el Hospital de GinecoPediatria del IMSS de Hermosillo, Sonora. México, disponible en:
http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDARTICULO=42055
8. Tejada Romina, Huayanay Leandro, Gutiérrez César, Velásquez Carlos, Loarte César, 2012, Asociación entre el estado de infección por VIH y complicaciones infecciosas pos cesárea electiva, Perú, disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1726- 46342012000400005&lng=es&nrm=iso&tlng=es
9. León Cid Iraisa; Rodríguez Iglesia Guillermo; Segura Fernández Anadys;
Pérez Riveiro Leonor; Atienza Barzaga Alba Marina, 2010 Complicaciones
posoperatorias en la operación cesárea sin sutura del plano peritoneal, cuba,
disponible en:
58
