Soporte nutricional Unidad 3

Soporte nutricional

Unidad 3

Soporte Nutricional Parenteral

Programa desarrollado

.

Soporte nutricional Parenteral

Soporte nutricional

Índice

Presentación ... 4

Competencia específica... 6

Logros ... 6

3.1 Concepto ... 7

3.2 Indicaciones ... 9

3.3 Contraindicaciones ... 12

3.4 Monitoreo y Complicaciones ... 13

3.5 Vías de administración accesos vasculares ... 24

3.6 Requerimientos nutricionales y sus componentes ... 28

3.6.1 Energía ... 28

3.6.2 Agua ... 32

3.6.3 Aminoácidos ... 33

3.6.4 Hidratos de carbono ... 36

3.6.5 Lípidos ... 37

3.6.6 Electrólitos ... 40

3.6.7. Vitaminas ... 45

3.7 Síndrome de realimentación ... 56

3.8 Cálculo de mezclas del soporte nutricional parenteral ... 59

3.9 Entidades patológicas representativas ... 66

3.9.1 Fístulas enterocutáneas ... 66

3.9.2 Síndrome de intestino corto; principios actuales y tratamiento ... 70

Cierre de unidad ... 78

Para saber más ... 79

Actividades ... 80

Fuentes de consulta ... 81

Presentación

Como estudiamos anteriormente el soporte nutricional es brindar un aporte nutricional por vía oral, enteral sin embargo cuando la vía gastrointestinal está impedida o no funciona hay que ofrecer un soporte nutricional parenteral en el paciente con diversas condiciones de alto estrés metabólico; con el objetivo de proveer un adecuado aporte energético y proteico, estos nutrimentos entran directamente a la circulación sanguínea por vía intravenosa. Se puede administrar por vía central o periférica.

La nutrición parenteral se utiliza como única fuente de nutrición durante la recuperación de una enfermedad o lesión, o bien se emplea como medida de soporte vital si el paciente ha perdido la función intestinal en la absorción de nutrimentos.

En esta unidad se revisarán casos clínicos problematizados de pacientes que tienen impedida la función gastrointestinal, con alguna carencia nutrimental, lo que permitirá explorar y desarrollar ciertas destrezas, que nos facilite encontrar la información necesaria para la formulación de distintas hipótesis diagnósticas y terapéuticas de seguimiento o prevención, en el manejo del soporte nutricional parenteral, así mismo conocerás indicaciones, contraindicaciones, cálculo de soluciones parenterales, monitoreo y como evitar las complicaciones de la misma nutrición parenteral, como lo muestra la figura 1.

Figura 1. Nutrición parental

La Unidad 3 se llama Soporte Nutricional Parenteral y está organizada de la siguiente manera:

Figura 2.

Estructura de la unidad 3.Soporte nutricional parental

3.1 Concepto

3.2 Indicaciones

Contraindicacione 3.3 s

3.4 Monitoreo y complicaciones

3.5 Vías de administración

3.6

Requerimientos Nutricionales

3.5 Síndrome de realimentación

3.8 Cálculo de mezclas de

nutrición parenteral

3.9 Entidades

patológicas

representativas

Competencia específica

Emplea el soporte nutricional parenteral, analizando los criterios clínicos y vías de administración, para el diseño del plan nutricional que permita mejorar el estado nutricional del paciente.

Logros

Explica el concepto, Antecedentes, indicaciones, fundamentos y criterios y contraindicaciones del soporte nutricional parenteral.

Analiza la importancia del Síndrome de realimentación Distingue las vías de administración

Analiza los requerimientos nutricionales y sus componentes

Distingue la utilidad del soporte nutricional parenteral en las diferentes patologías.

3.1 Concepto

El soporte nutricional parenteral o alimentación endovenosa se define como la administración, por vía intravenosa, de los nutrimentos indispensables proteínas, glucosa, lípidos, vitaminas y nutrimentos inorgánicos electrolitos u oligoelementos, directamente a la circulación sanguínea indicada cuando el paciente necesita soporte nutricional, pero no puede o no quiere tomar alimento por vía oral o enteral, cuando los pacientes son incapaces de alimentarse por el tracto gastrointestinal.

Puede usarse como complemento de la nutrición oral o la nutrición enteral para completar las necesidades de nutrimentos. Alternativamente, la nutrición parenteral se utiliza como fuente única de nutrición, durante la recuperación de una enfermedad o lesión, o bien se emplea como medida de soporte vital, la nutrición parenteral total, significa que la infusión está proporcionando los requerimientos nutricionales completos de un paciente. La nutrición parenteral puede ser administrada por vía central, en la vena cava superior, o periféricamente, es decir, en otras venas, sujetas a limitaciones adicionales.

Por lo que podemos decir que, la nutrición parenteral es una técnica que consiste en el suministro de nutrimentos por vía intravenosa, la cual se indica en los pacientes que no pueden, no quieren o no deben ingerir o recibir alimentos por vía digestiva. Esta alternativa no descarta la vía enteral, que se presenta como complemento y alternativa para el momento en que se normaliza el funcionamiento del aparato digestivo.

Cuando se utiliza la vía central se le denomina nutrición parenteral total (NPT), debido a que a través de ella se puede cubrir la totalidad de los requerimientos nutrimentales de los pacientes. Las mezclas que se utilizan en esta modalidad tienen la característica de poseer una alta osmolaridad (1 300 a 1 800 mOsm/L), por lo cual deben ser infundidas a través de una vena de gran calibre.

La nutrición parenteral debe considerarse solo cuando no es posible cumplir con una nutrición completa ya que existe obstrucción Intestinal (donde no es posible alimentar más allá de la obstrucción o más allá de ella), falla intestinal o una incapacidad completa para obtener acceso enteral, son ejemplos de situaciones en las que la nutrición parenteral es necesaria para satisfacer las necesidades nutricionales del paciente. Incluso con un funcionamiento intestinal aceptable, la nutrición parenteral puede estar justificada en un estado de desnutrición o en estado crítico.

Algunas veces la nutrición parenteral también puede ser necesaria para complementar una ingesta oral o enteral inadecuada, donde ésta no cumple con los requisitos. Esto puede ocurrir donde hay malabsorción (como en el síndrome del intestino corto o enfermedad inflamatoria intestinal) o función intestinal deficiente (como en vómitos intratables o diarrea).

Los objetivos del soporte nutricional son claros se dividen en primarios y secundarios como se muestra en la figura 3, inicialmente se previene el déficit de sustratos a corto plazo por consumo exagerado absorción insuficiente, pérdidas anormales o ingestión limitada, de esta forma se evitan deficiencias.

Figura 3. Objetivos del soporte nutricional Parenteral

El soporte nutricional parenteral se divide en nutrición parenteral central y nutrición parenteral periférica.

El soporte nutricional parenteral central se suministra por un catéter localizado en vena central por el cual se pasan soluciones hipertónicas de más de 600 mosm y mayor aporte energético, de proteinas, lípidos y minerales y por lo general se aplica cuando la alimentación ha de durar más de 10 días.

El soporte nutricional parenteral periférico surgió como una alternativa para aquellos que requieren soporte nutricional por menos de 10 días, cuyo estado de nutrición se encuentra levemente depletado o que no necesita entrar en fase de repleción importante, son pacientes que requieren soporte nutricional por ciclos de 5 días para mejorar la funcionalidad.

Pueden ser suministradas por vía periférica 1500 kcal, con soluciones de 10 g de nitrógeno.

Para satisfacer los requerimientos con balances nitrogenados positivos, otra de las ventajas del soporte nutricional periférico es que reduce las complicaciones mecánicas e infecciosas de los catéteres. La fuente energética es a base de lípidos lo cual evita deficiencia de ácidos grasos indispensables y además de hiperglucemias por una concentración baja de glucosa.

Como podemos apreciar hay grandes diferencias entre el soporte nutricional parenteral central y periférico en el siguiente cuadro 1 se puede apreciar estas diferencias:

Cuadro 1 Soporte nutricional parenteral central y periferico

Caracteristica Central Periférica

Osmolaridad Alta Baja

Energía en kilocalorias Alta Baja

Volúmenes Altos Bajos

Concentración alta de minerales

Altos Bajos

Duración Larga Corta

Manejo Mayor Limitado

Complicaciones Mayores Menores

Por lo que veremos las indicaciones precisas del soporte nutricional parenteral.

3.2 Indicaciones

El soporte nutricional parenteral adecuado es importante por las siguientes razones (McClave SA et al., 2009):

 Sin el apoyo nutricional adecuado, los pacientes desnutridos continúan deteriorándose en su estado nutricional durante su hospitalización, especialmente si tiene nula capacidad de alimentarse por vía oral.

 Si no se aborda, la desnutrición puede resultar en una recuperación prolongada y complicada de enfermedad o cirugía, debido al deterioro de la cicatrización de las heridas y al aumento del riesgo de infección, y déficits funcionales persistentes.

Esto, a su vez, conduce a una estancia hospitalaria más prolongada con un Incremento asociado en el costo y un impacto negativo en la calidad de vida.

Pacientes candidatos a alimentación parenteral:

 No quieren comer

 No pueden comer

 No deben comer

 Los requerimientos metabólicos nutricios no pueden alcanzarse por otra vía

 Vías gastrointestinales inútiles por una deficiencia en la absorción intestinal Lo cual aplica a pacientes:

 Con altas dosis de quimioterapia y radioterapia en un paciente con tubo digestivo disfuncionante.

 Pancreatitis aguda grave acompañada de intolerancia intestinal.

 Desnutrición grave con tubo digestivo disfuncionante

 Ayuno mayor de 10 días

 Ayuno mayor de 5 días con catabolía grave y tubo digestivo disfuncionante

 Desnutrición grave en cirugía abdominal mayor

 Íleo paralítico

 Obstrucción intestinal

 Fístulas enterocutáneas de alto gasto

La principal indicación para la nutrición parenteral es cuando el intestino no es funcional o accesible.

Ejemplos de función intestinal inadecuada podrían incluir:

 Obstrucción intestinal o sospecha de isquemia intestinal

 Algunos tipos ubicaciones de fístula gastrointestinal

 Síndrome del intestino corto (ahora más comúnmente llamado insuficiencia intestinal)

 Diarrea severa persistente o malabsorción significativa

 Signos persistentes de dismotilidad intestinal significativa (distensión y / o dolor abdomen, grandes aspirados gástricos persistentes, sin salida intestinal) Cuando no se deba o no se pueda utilizar el tracto gastrointestinal por un periodo mayor a 5-7 días:

 Perioperatorio resección intestinal masiva (>70%) o cirugía gastrointestinal

 Traumatismo abdominal

 Íleo intestinal

 Mala absorción grave

 Intolerancia comprobada a la alimentación enteral

 Quimioterapia, efectos tóxicos diarrea, mucositis.

 Radioterapia

Cuando sea necesario el reposo intestinal:

 Fístulas enterocutáneas de alto gasto

 Enfermedad intestinal inflamatoria grave

 Diarrea/vómitos no tratables/refractarios al tratamiento médico

 Pancreatitis aguda grave con intolerancia a la alimentación enteral

 Síndrome de intestino corto: Resección importante

 Isquemia del intestino delgado

 Atresia intestinal

 Insuficiencia hepática grave

 Íleo postoperatorio persistente

 Hemorragia digestiva grave

 Enfermedad crítica con mala tolerancia o accesibilidad enteral

 Insuficiencia multiorgánica

Cuando la vía oral se encuentra impedida por 5 días o más:

 Lesiones faciales / cirugía o malformación.

 Obstrucción del tracto gastrointestinal superior o malformación

 Riesgo de sangrado del tracto gastrointestinal superior (por ejemplo, presencia de varices)

 Deterioro de digestión, absorción o metabolismo

 Gastroparesia grave

 Errores metabólicos congénitos

 Enfermedad de Crohn

Condiciones hipermetabólicas que comprometan la absorción intestinal:

 Traumatismo o quemadura importante

 Obstrucción Intestinal

 Intestino corto

 Trasplante de médula ósea

 Insuficiencia respiratoria aguda con dependencia de respiración asistida y disfunción GI

 Emaciación grave en insuficiencia renal con diálisis

 Trasplante de intestino delgado, inmediatamente después de la cirugía

 GI, gastrointestinal; sida, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

 Falla orgánica múltiple

 Sepsis

 Cirugía mayor

Indicaciones de la nutrición parenteral periférica:

 Ayuno mayor de 3 días y menor de 15 días

 Acceso venoso central imposibilitado o contraindicado

 Previo estado nutricional adecuado

 Sujetos que no puedan, no quieran o no deban alimentarse por vía oral o enteral por menos de 10 días (íleo gástrico o colónico prolongado, efectos indeseables de medicamentos pancreatitis.

 Como complemento de la alimentación enteral que no llene requerimientos diarios para la repleción nutricia en corto tiempo.

 Retiro de la alimentación enteral por complicaciones mecánicas, infecciosas, gastrointestinales, metabólicas o del mismo paciente.

 Retiro temporal de la alimentación parenteral central por complicaciones mecánicas, infecciosas, metabólicas.

3.3 Contraindicaciones

El soporte nutricional Parenteral se contraindica en las siguientes condiciones:

 Empleo por un periodo menor a 5 días

 Cuando el tracto gastrointestinal funcione

 Cuando no exista un acceso venoso disponible

 Cuando exista un pronostico que no justifique un apoyo nutricio agresivo

 Rechazo del paciente o representante legal

 Sujetos con mayor riesgo que beneficio

 Paciente agónico

 Inestabilidad hemodinámica

La nutrición parenteral suele no estar indicada en pacientes con nutrición normal si ésta satisface las necesidades nutricionales por vía oral o enteral dentro de los próximos cinco días o sí la duración de la nutrición parenteral es inferior a cinco días.

Así, la decisión de iniciar la alimentación parenteral se convierte en una cuestión de juicio, por ejemplo:

En un paciente sin desnutrición, con hipermetabolismo grave y que no pueda ingerir alimento por una semana, independientemente del estado nutricio, está indicado el apoyo metabólico nutricio temprano en el segundo a tercer día para prevenir estados de depleción de sustratos, desnutrición y disfunción de órganos en un futuro inmediato y mayores complicaciones.

En el sujeto bien nutrido con hipermetabolismo leve y posibilidades de reiniciar alimentación oral antes de cinco a siete días, la nutrición parenteral no tiene beneficio alguno y sí mayor riesgo y costo.

Estas consideraciones son algo diferentes si el paciente tiene un estado nutricional deficiente (por ejemplo, está desnutrido, o se sospecha que está malnutrido) o tiene un alto riesgo nutricional (por ejemplo, en enfermedades críticas, quemaduras, traumatismos, enfermedades gastrointestinales graves o neoplasias malignas). En tales casos, puede haber beneficios significativos si la nutrición parenteral se inicia rápidamente (dentro de 24- 48 horas de identificar que la nutrición oral / enteral no es posible) incluso si la probabilidad la duración es inferior a cinco días o la nutrición enteral / oral puede comenzar en los próximos días.

Tenga en cuenta que proporcionar incluso una pequeña cantidad de nutrición enteral u oral, donde sea posible, puede ser beneficioso para los pacientes que reciben nutrición parenteral, porque estimula el funcionamiento intestinal normal (incluido la motilidad, las secreciones, la barrera intestinal) contra las bacterias y la endotoxina, y la función inmune del intestino), evita la traslocación bacteriana.

Contraindicaciones de la nutrición parenteral periférica

 Sujetos que requieren alimentación parenteral por más de 10 días

 Pacientes hemodinámicamente inestables

 Insuficiencia renal o hepática o cardiaca

 Requerimientos de líquidos y minerales aumentados

 Pacientes que desarrollan tromboflebitis fácilmente o ausencia de trayectos venosos periféricos adecuados

 Rechazo del enfermo o persona legalmente responsable

 Mayores riesgos que beneficios.

3.4 Monitoreo y Complicaciones

Monitoreo del Soporte Nutricional Parenteral

Una vez que se ha iniciado la nutrición parenteral, el monitoreo continuo es esencial para asegurar que el paciente recibe un soporte nutricional adecuado, para identificar y manejar las posibles complicaciones, y para garantizar la seguridad, que se brinda un soporte nutricio apropiado. Lo que se debe monitorear, y la frecuencia del monitoreo, dependerá de factores tales como:

 La duración esperada del tratamiento.

 El entorno de atención médica.

 El estado de enfermedad del paciente.

 La presencia (y severidad) de cualquier resultado anormal.

 Si el paciente está estable (es decir, la solución de nutrición parenteral se está estableciendo a un razonable ritmo).

El objetivo en el monitoreo de la nutrición parenteral es dar un seguimiento a la fórmula de tres en uno:

 Verificar que los fluidos y la glucosa en la sangre se manejan sin dificultad, que no haya nuevos cambios importantes.

 Revisar que los procedimientos o tratamientos que se realizan son los correctos

 Comprobar que los resultados de las pruebas de laboratorio estén en valores normales o si bien están alteradas, plantear nuevos cambios en el cálculo y en la administración, etc.).

Se debe tener cuidado en la interpretación de cualquiera de estas medidas.

Como en la nutrición enteral, el control de rutina del soporte nutricional parenteral debe realizarse con mayor frecuencia si el paciente recibe la nutrición parenteral en el hospital.

El control inicial se establece sobre una base semanal o con frecuencia menor a medida que el estado del paciente con nutrición parenteral se estabiliza. El control no solo se realiza para evaluar la respuesta al tratamiento, sino también para verificar el cumplimiento del plan de tratamiento.

El monitoreo del soporte nutricional parenteral es muy importante para ayudar a prevenir y detectar los problemas relacionados con la terapia nutricional. La vigilancia es necesaria para saber si la nutrición es efectiva y si se están cubriendo los requerimientos del paciente.

Un plan adecuado ayuda a evitar la realimentación y la sobrealimentación, ayudando a disminuir los costos de atención. En el siguiente cuadro 2 se muestra la propuesta del esquema de seguimiento.

La evaluación diaria y periódica del estado general del paciente permitirá adecuar el soporte nutricional parenteral a sus requerimientos y hacer un método exitoso que promueva el bienestar del paciente.

El monitoreo debe abarcar las siguientes áreas:

Estado general del paciente

 Síntomas que sugieran sobrecarga de líquidos

 Glucemia

 Descontrol hidroelectrolítico

Estado Físico

 Actividad

 Deambulación, etc.

Signos Vitales

 Temperatura, pulso, presión arterial, respiración

Balance de líquidos

 Ingresos (intravenosos, y/o enterales)

 Egresos (orina, heces, succión gástrica, etc.)

Equipo de Administración

 Composición de la nutrición parenteral

 Catéter

 Bomba

 Apósito

Antropometría

 Peso vigilancia diaria para detectar el control de líquidos

 Peso con retención de líquido

 Peso seco como se observa en la siguiente figura 4

 Talla

 Longitud rodilla talón

 Envergadura

Figura 4. Peso seco

Es muy importante tomar en cuenta para el seguimiento del monitoreo la administración de aminoácidos, energía electrolitos, etc. en todos los pacientes que se encuentran recibiendo nutrición parenteral, por lo general debemos tomar en cuenta el manejo individual del paciente donde se toma en cuenta los requerimientos de macro y micronutrimentos, el balance de líquidos y electrólitos, balance nitrogenado, recordemos que este se ajustará a los requerimientos individuales de cada paciente. Es necesario informar los cambios que se presenten en lo referente a glucosurias positivas, hiperglucemia, cambios en electrólitos y otros exámenes de laboratorio.

Los signos vitales deben correlacionarse también con el balance de líquidos, es muy importante evaluar el desequilibrio de electrólitos, tanto de exceso como de deficiencia y correlacionarlos con exámenes de laboratorio, ya que se requiere exactitud en su evaluación para el cálculo de sus requerimientos.

Complicaciones

Como se pudo apreciar si no se lleva un seguimiento y control del paciente con soporte nutricional parenteral se pueden presentar complicaciones de tipo mecánicas, metabólicas e infecciosas:

Complicaciones mecánicas

Se llama complicaciones mecánicas aquellas que se producen durante la colocación del catéter que se utilizará en el soporte nutricional parenteral o como el resultado de la presencia de éste dentro del organismo.

Debido al desarrollo de nuevas técnicas y catéteres más avanzados, hoy en día ha disminuido el desarrollo de complicaciones mecánicas; sin embargo, es necesario conocerlas y saber identificarlas.

Complicaciones relacionadas con la punción

El índice de complicaciones relacionadas con la punción del catéter depende básicamente de la experiencia del médico que las realiza, entre las complicaciones del acceso al sistema venosos central se encuentran las siguientes:

 Neumotórax o neumotórax a tensión

 Punción arterial

 Punción del conducto torácico

 Embolia gaseosa

 Lesiones nerviosas del plexo braquial, ganglio estrellado,

Complicaciones relacionadas con el catéter

 Perforación cardiaca

 Enfisema subcutáneo

 Lesión de arteria subclavia

 Hematoma subclavio

 Perforación pleural o mediastínica

 Trayectos aberrantes

 Fístula arteriovenosa

 Embolia por fragmento de catéter

 Colocación errónea del catéter

 Tromboflebitis venosa central

 Endocarditis

 Hemotórax

 Hidromediastino

 Hidrotórax

Veamos cómo se pueden presentar las complicaciones mecánicas en cuanto al tiempo.

Complicaciones infecciosas

El uso del catéter central vascular implica el riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas, que pueden iniciarse a partir de una o más de las siguientes vías: flora endógena de la piel, contaminación del tapón del catéter, siembra hematógena del dispositivo a partir de un sitio distante y contaminación de la infusión. Es probable que la contaminación del tapón sea la causa más probable de contaminación de los dispositivos de acceso a largo plazo.

Actualmente se utilizan con gran éxito los catéteres impregnados de agentes antimicrobianos con la finalidad de disminuir las complicaciones infecciosas.

Las complicaciones infecciosas que presentan con mayor frecuencia son:

 Infección y sepsis del catéter es una complicación más frecuente

 Sitio de entrada del catéter.

 Manipulación de las conexiones de los equipos de infusión.

 Colonización del catéter por infecciones hematógenas a distancia

 Contaminación durante la inserción

 Implantación de catéter a largo plazo

 Bolsas de alimentación parenteral contaminadas desde su origen

La principal complicación asociada a la nutrición parenteral es la infección. En consecuencia, es importante el estricto cumplimiento de los protocolos y el control de signos de infección como escalofríos, fiebre, taquicardia, hiperglucemia repentina o recuento de

leucocitos elevado. (mantenimiento han de seguir las directrices de los Centers for Disease Control O’Grady, 2002). Los cuidados de los catéteres y la prevención de infecciones relacionadas con la circulación sanguínea son esenciales en el entorno hospitalario. Tales infecciones no admiten solamente un considerable costo, sino que constituyen cuadros de riesgo vital. Los cuidados de los catéteres están condicionados por su localización y por el entorno en el que el paciente es tratado.

Por lo que hay que tomar las siguientes consideraciones para reducir la infección de catéter, como lo muestra el siguiente cuadro 3.

El uso del catéter central vascular implica el riesgo de desarrollar complicaciones, que con el tiempo se pueden ir complicando como lo muestra la figura 6.

Complicaciones Metabólicas

Se han descrito diversas complicaciones metabólicas derivadas de la nutrición parenteral, las cuales ocurren en pacientes sometidos a este tipo de soporte de forma aguda y crónica.

La gravedad y la frecuencia de estas complicaciones dependen de factores propios de la fórmula y del paciente.

Actualmente se considera que las complicaciones metabólicas son los problemas más frecuentes derivados de este tipo de soporte nutricional, pero la hiperglucemia es la complicación más habitual. Las principales causas de esta condición son el aporte excesivo de dextrosa, las alteraciones metabólicas derivadas del estrés (aumento de la gluconeogénesis, disminución de la tasa de oxidación, resistencia a la insulina e incremento de la glucogenólisis) y los errores en la técnica de infusión.

El descontrol glucémico puede ocasionar desequilibrio, estado hiperosmolar e incremento en la susceptibilidad a las infecciones. Otras complicaciones derivadas de la excesiva infusión de dextrosa son la esteatosis hepática y la hipertrigliceridemia.

El coma hiperglucémico hiperosmolar no cetógenico constituye una complicación grave del mal manejo de los hidratos de carbono; está puede presentarse por descuido. En la hiperglucemia secundaria a la aplicación de la nutrición parenteral se presenta diuresis osmótica, deshidratación, aumento de la osmolalidad del plasma y con mayor deshidratación, sobreviene acidosis metabólica no cetógenica.

En los tratamientos de ésta complicación, es muy importante lograr rehidratación con líquidos hipotónicos, suministro de insulina y adecuado manejo de electrolitos, pero lo más importante es la vigilancia adecuada.

La hipoglucemia es una complicación menos común y puede deberse a la interrupción súbita de la nutrición parenteral o a una sobrecarga de insulina. La hipoglucemia reactiva sucede cuando los niveles elevados de insulina endógena no se ajustan a la reducción de la infusión de dextrosa. La hipoglucemia reactiva suele ocurrir entre 15 y 60 min después de que cesa la infusión, por lo que es necesario vigilar las concentraciones séricas de glucosa para su rápida identificación y corrección.

Por otro lado, debido a la infusión excesiva de dextrosa se puede presentar en algunas complicaciones como son la esteatosis hepática y la hipertrigliceridemia.

Otras complicaciones que se presentan son generalmente:

 Hiperazoemia

 Dislipidemia

 Sobrehidratación

 Deshidratación

 Elevación o disminución de electrólitos y minerales

 Deshidratación por diuresis osmótica

 Desequilibrio electrolítico

 Carencia de ácidos grasos esenciales

 Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetónico

 Hiperamonemia

 Hipercalcemia

 Acidosis metabólica hiperclorémica

 Hiperlipidemia

 Hiperfosfatemia

 Hipocalcemia

 Hipomagnesemia

 Hipofosfatemia

 Hipoglucemia de rebote o interrupción súbita de la NP

 en paciente con concentraciones de glucosa inestables

 Uremia

 Carencia de oligominerales

 Complicaciones gastrointestinales

 Colestasis

 Atrofia vellosa gastrointestinal

 Anomalías hepáticas

Otra de las complicaciones metabólicas muy importante que se presentan son el desequilibrio hidroelectrolítico. El desequilibrio de los electrólitos puede deberse a un aporte insuficiente o excesivo de los mismos o bien al síndrome de realimentación, el cual lo tocaremos en esta unidad más adelante, el cual ocurre en pacientes desnutridos que son sometidos a una agresiva terapia nutricional. Las manifestaciones clínicas de los desequilibrios de electrólitos dependerán de la gravedad del trastorno.

Se debe identificar a los sujetos que se encuentran en riesgo de presentar el síndrome de realimentación y se les debe proporcionar una terapia nutricional con un progreso paulatino.

El aporte de líquidos también deberá vigilarse estrechamente con el balance hídrico diario, por ello es importante que se efectúe el balance de líquidos electrolitos diariamente, a fin de decidir las modificaciones en el aporte de estos, especialmente en los pacientes que presentan mayor riesgo de desequilibrio, como los sujetos con insuficiencia renal, hepática y cardiaca.

Se debe llevar una vigilancia cuidadosa de los oligoelementos, no obstante, la mejor manera de evitar un déficit de oligoelementos es llenando los requerimientos básicos y previniendo las necesidades mayores en pacientes estresados.

En el siguiente cuadro 4 se expresan las dosis de mantenimiento y la dosis terapéutica de los oligoelementos:

Cuadro 4. Dosis de mantenimientos y terapéutica de los oligoelementos:

Oligoelementos Dosis de mantenimiento Dosis terapéutica

Hierro 0.5 mg 5 mg

Cinc 5 mg 10-20 mg

Cobre 0.25 mg 1.5 mg

Cromo 10-15 g 105 µg

Magnesio 0.7 mg 2.5 mg.

*Flúor 1.2 mg

*Yodo 70-300 µg

*Molibdeno 50-200 µg

Selenio 40-75 µg 100-200 µg

*No incluidos en la alimentación parenteral.

Como se pudo apreciar hay diversas complicaciones metabólicas derivadas de la nutrición parenteral, las cuales ocurren en pacientes sometidos a este tipo de soporte de forma aguda crónica y con el tiempo se tienen muchas más complicaciones si no se lleva un seguimiento riguroso, como se muestra en la figura 7.

Complicaciones de la nutrición parenteral periférica

Por otro lado, a diferencia de la nutrición parenteral total, la nutrición parenteral periférica produce complicaciones menos graves. La complicación más común es la flebitis, la cual ocurre en las primeras 72 hr se presenta por lo general a 70% de los sujetos que están recibiendo nutrición parenteral periférica y su causa es multifactorial e implica inflamación, trombosis y oclusión de la vena con cambios en piel como eritema, aumento de la

temperatura, volumen y dolor. La tromboflebitis se inicia en el endotelio lesionado por las soluciones o por el catéter, provocando vasoconstricción y liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria que causa agresión plaquetaria y trombosis u oclusión de la vena con extravasación de las soluciones infundidas e inflamación local. Puede ser de origen bacteriano o mecánico, y derivarse de las características fisicoquímicas de la fórmula.

La alta osmolaridad de las fórmulas de la nutrición parenteral constituye un factor agresivo para las paredes de los vasos sanguíneos si se administran en las venas periféricas, mientras que la infusión en venas de gran calibre permite una rápida dilución y mezcla con la sangre.

Los factores implicados en el desarrollo de tromboflebitis en pacientes con nutrición parenteral periférica se enlistan en el siguiente cuadro 5, lo más importante es prevenir esta alteración mediante la limpieza adecuada previa a la venopunción y con un protocolo para la vigilancia y curaciones periódicas.

Cuadro 5. Factores etiológicos en el desarrollo de tromboflebitis

Tamaño y material del catéter Colonización microbiana del catéter Medicamentos y aditivos

Duración de la aplicación de la mezcla Sitio de colocación del catéter

Traumatismo por venopunción Tamaño de la vena

Tomado de Payne James JJ. Khawaja HT First choice for total parenteral nutrition the peripheral route JPEN 1993:17:468

Para disminuir la incidencia a tromboflebitis hay que tomar en cuenta los siguientes métodos para prevenirla, como lo muestra el cuadro 6.

Cuadro 6. Métodos para prevenir la tromboflebitis

Sistemas amortiguadores con soluciones con pH de 7.2 a 7.5 Glicerol como fuente de energía

Nitroglicerina parches dérmicos Heparina /hidrocortisona

Lípidos

Antiinflamatorios locales no esteroideos

Tomado de Payne James JJ. Khawaja HT First choice for total parenteral nutrition the peripheral route JPEN 1993:17:468

En general las complicaciones que se presentan en la nutrición parenteral periférica se pueden dividir en cuatro grupos, los más importantes que se han presentado son

iatrogenias y en más del 90% de los casos es posible prevenirlas, lo cual refleja la calidad de atención médica. A continuación, se muestran las principales complicaciones:

Cuadro 7. Complicaciones de la nutrición parenteral periférica

Mecánicas (catéteres, bombas y otros aparatos para su aplicación) Infecciones flebitis

Metabólicas (glucosa, líquidos, electrolitos, alteraciones acido básicas, disfunción orgánica).

Nutricias (deficiencia o excesos de macro nutrimentos, electrólitos, minerales, vitaminas y oligoelementos), atrofia gastrointestinal.

Por fortuna conforme ha pasado el tiempo, éstas han disminuido, haciendo la alimentación parenteral periférica un método seguro y eficaz.

3.5 Vías de administración accesos vasculares

El soporte nutricional parenteral se ha convertido en una medida terapéutica de gran importancia en el cuidado del paciente en estado crítico que permite la alimentación completa o parcial de todo paciente que tiene impedida la función gastrointestinal.

Este tipo de nutrición puede proporcionarse por vía periférica cuando se prevé que el aporte de nutrimentos ha de limitarse por un periodo breve de tiempo generalmente de 7 a 10 días.

Para prolongar la viabilidad y tolerancia de las venas periféricas.

En este acceso periférico las soluciones de nutrimentos que no superan una osmolalidad de 800-900 mOsm/kg de solvente pueden infundirse a través de un angiocatéter intravenoso periférico convencional insertado en una vena en buenas condiciones (Matarese y Steiger, 2006).

Para prevenir la tromboflebitis, la principal complicación de los catéteres periféricos, se emplean protocolos de cambio de apósitos y rotación de la localización de la vía.

Un desarrollo útil en el ámbito de la tecnología de los catéteres periféricos es el catéter de permanencia prolongada. A veces, este tipo de catéteres se llaman de línea media o medio claviculares, dependiendo de su localización. Los catéteres de permanencia prolongada requieren una vena lo suficientemente grande como para que su punta penetre 12-18 cm en ella. Pueden mantenerse en su localización original entre 3 y 6 semanas, y hacen que la nutrición parenteral periférica sea una opción viable en pacientes con venas lo suficientemente grandes como para tolerar el catéter (Krzywda et al., 2005).

La nutrición parenteral central permite el suministro de mezclas de nutrición mediante la colocación de un catéter por vía central, permitiendo la rápida dilución de la solución hiperosmótica; con esto evita en buena medida la lesión endotelial y disminuye de modo considerable el riesgo de flebitis. Las venas utilizadas con mayor frecuencia son la yugular

interna, cefálica y la subclavia esta última es la más utilizada ya que permite el vendaje adecuado a nivel de la pared torácica anterior, con lo cual resulta cómoda para el paciente, de fácil fijación y de menor riesgo de infección.

Acceso central a corto plazo

Lo más idóneo es que los catéteres de nutrición parenteral central tengan una sola luz. Si es necesario un acceso central por razones distintas de las nutricionales, como control hemodinámico, obtención de muestras de sangre o administración de fármacos, se dispone de catéteres de luz múltiple. A fin de reducir el riesgo de infección, la luz del catéter empleada en infusión de nutrición parenteral central se reserva exclusivamente para esta función.

El catéter se suele insertar en la vena subclavia y se hace avanzar hasta la vena cava superior, con técnica aséptica estricta. Como alternativa, se puede emplear un catéter en la vena yugular interna o externa, con la misma colocación de la punta. Sin embargo, el movimiento del cuello hace que esta sea más compleja en lo que respecta al mantenimiento de la esterilidad de los apósitos. Antes de iniciar la infusión de nutrientes, se debe proceder a verificar radiográficamente la ubicación de la punta. En la colocación y mantenimiento del catéter se siguen estrictos protocolos de control de infecciones (Krzywda et al., 2005). La figura 8 muestra las localizaciones alternativas de acceso venoso para la nutrición parenteral central; también es posible la inserción femoral.

Figura 8. Localizaciones venosas desde las que se puede acceder a la vena cava superior.

Tomado de Mahan K. y Escott S. (2013). Mahan, L.K, Escott-Stump, S. y Raymond, J. L. Krause Dietoterapia, 13a ed., México, Elsevier.

El catéter central insertado periféricamente

Este se emplea para infusiones cortas o de duración media, tanto hospitalarias como domiciliarias. Este catéter se inserta en una vena del área ante cubital del brazo y se hace pasar a la vena subclavia con la punta situada en la vena cava superior. El personal de enfermería debidamente formado puede insertar un catéter periféricamente, generalmente son venas de bajo calibre generalmente la mano o el antebrazo máximo 900 mOsm.

Acceso central a largo plazo

Un método muy empleado para acceso a largo plazo es el catéter tunelizado. Se trata de un catéter de luz única o múltiple que se inserta en las venas cefálica, subclavia o yugular interna, y que aporta los nutrimentos a la vena cava superior es de grueso calibre. Se crea un túnel subcutáneo, de modo que el catéter sale a través de la piel a varios centímetros de la localización de la entrada venosa. Ello permite que el paciente aplique los necesarios cuidados más fácilmente, según sea necesario. Otro tipo de catéter a largo plazo es el implantado quirúrgicamente en una entrada bajo la piel por la que el catéter suele salir al final del túnel subcutáneo. El acceso al puerto de entrada requiere una aguja especial. Los puertos pueden ser simples o dobles, y un puerto individual es equivalente a una luz. Tanto los catéteres tunelizados como los catéteres centrales a largo plazo se emplean para tratamientos prolongados, hospitalarios o domiciliarios. El mantenimiento de los catéteres a largo plazo requiere un manejo especializado y detalladas instrucciones al paciente al respecto.

Vena Subclavia

La vena subclavia nace de la vena axilar y se une con la yugular, formando el tronco braquiocefálico. Su trayecto es horizontal de fuera hacia dentro, pasando por encima de la primera costilla, por dentro y por detrás de la clavícula. Para su punción es necesario un catéter con longitud aproximada de 30 cm y diámetro 4 a 5 Fr en adultos y de 2 o 6 Fr en niños.

Vena yugular externa

Aunque resulta ser una vía de fácil acceso, su cateterismo suele ser difícil debido a que con frecuencia su desembocadura en la subclavia en el confluente de Pirogoff, se efectúa un ángulo recto y a través de válvula. Para su caterización es preferible como medio de punción una guía cuyo extremo esté curvado en forma de J.

La punción de esta vena reduce el mínimo los traumatismos en las proximidades, pero el índice de fracasos en el avance del catéter se incrementa por encima del 4 % en manos expertas. También es posible que aparezca un hematoma por perforación de la vena por perforación de la vena, aunque la comprensión y control de la hemorragia es fácil; otro punto a considerar que la proximidad del cabello constituye un riesgo de contaminación séptica.

Vena yugular interna

La vena yugular interna surge del cráneo por detrás de la arteria carótida interna, desciende verticalmente y rodea la carótida interna desde dentro hacia fuera, rumbo a la base del cuello. Discurre más interna que la carótida y puede puncionarse abordando la inserción posterior del esternocleidomastoideo por delante por detrás. La longitud aconsejable del catéter es de 30 cm y el diámetro para adultos, de 4 y 5 Fr. Y para niños de 6 French.

Vena cefálica

La vena cefálica se sitúa en el borde externo del brazo. Su caracterización es fácil, pero el avance por sistema con tambor giratorio de plástico (DRUM) hasta la vena cava superior puede presentar un enorme índice de fracasos. No obstante, el índice de complicaciones graves es mínimo.

Vena epigástrica interna profunda

Esta vía de acceso tal vez sea necesaria en grandes quemaduras, pero con piel intacta Sobre al abdomen inferior.

Se visualizará por medio de una incisión oblicua similar a la de la herniorrafía inguinal o por una incisión para mediana abdominal inferior. En el primer caso, e observa la vena en el anillo inguinal interno y el segundo, se retrae hacia adentro el músculo recto anterior para exponer el vaso, con lo cual una vez hallada la vena se procede a su cateterización.

Vena Femoral

Otro punto de venopunción alternativo para la terapéutica intravenosa en el paciente en estado crítico y está utilizándose es la vena femoral, cuya caterización es fácil y de escaso riesgo. Para su caterización se necesitan catéteres largos de 75 cm. aproximadamente. El punto de punción se sitúa a 1 cm por dentro de la arteria, a dos travesees de dedo por debajo del arco crural. La aguja se dirige hacia arriba y una vez obtenido el flujo de sangre, se sitúa en dirección oblicua a 20 grados hacia adentro y adelante. Sin embargo, es poco usual su uso.

Las venas utilizadas con mayor frecuencia son la yugular interna cefálica y la subclavia, siendo la colocación subclavio infraclavicular la técnica preferida en los servicios de apoyo nutricional y de cuidados intensivos ya que es la vía de mejor acceso para el paciente pues permite el vendaje torácico más apropiado y un menor riesgo de infecciones.

3.6 Requerimientos nutricionales y sus componentes

3.6.1 Energía

La única manera de conocer con exactitud el gasto energético total es midiéndolo.

Es posible obtener un el gasto energético total, por medio de fórmulas que predicen el gasto energético en reposo, como se revisaron en la asignatura de evaluación del estado nutricional y en la unidad 1 de esta asignatura:

Recordemos que las necesidades energéticas pueden calcularse en 25-30 kcal/kg/día (SCCM y ASPEN, 2009) o usando una de las muchas ecuaciones predictivas como lo muestra las siguientes tablas. El gasto energético puede cuantificarse, igualmente, en sujetos enfermos o lesionados. No obstante, en estos pacientes se aplicará las siguientes ecuaciones para estimar el gasto energético:

Harris y Benedict, 1966 Varones:

GER kcal /día = 66.473 + (13.752 × Peso kg) + (5.003 ×Talla cm) − (6.775 × Edad años )

Mujeres:

GER kcal /día = 655.096 + (9.563 × Peso kg) + (1.850 ×Talla cm) − (4.676 × Edad años)

Ejemplo Género: mujer Edad: 45 años Talla: 159 cm Peso: 53.4 kg

GER kcal /día= 655.096 +

(

) – (

)=

1249 kcal día

Las quemaduras graves provocan lesiones importantes. Las necesidades energéticas pueden aumentar hasta en un 100% respecto al gasto energético en reposo, según la superficie y profundidad de la lesión como se especificó en el siguiente cuadro:

Ecuaciones de Ireton-Jones

Ecuación de Ireton-Jones para pacientes obesos:

GE = 606 S + 9 P − 12 E + 400 V + 1.444

Ecuación de Ireton-Jones para pacientes con ventilación mecánica:

GE + 1.925 − 10 E + 5 P + 281 S + 292 T + 851 Q Leyenda

GE: gasto energético en kcal/día (no es necesario corregir por el estrés).

E: edad en años

S: sexo (hombre = 1; mujer = 0) T: traumatismos (no = 0; sí = 1) Q: quemaduras (no = 0; sí = 1) P: peso en kg (real)

V: ventilación mecánica (no = 0; sí = 1)

Recapitulemos que al gasto de energía se suma una cantidad de factores por lesión, trauma, quemaduras, sepsis etc., como se menciona en las tablas anteriores que compense la diferencia entre el gasto energético total y el gasto en reposo. La magnitud y trascendencia clínica del error en la predicción son directamente proporcionales a la gravedad del paciente. Para calcular la energía en el sujeto que recibe soporte nutricional se hace con una predicción basada en estas fórmulas, como lo estudiamos en la unidad 1 de está asignatura, o con la calorimetría indirecta en las primeras 48 a 72 horas, puede ajustarse y según sean los balances energéticos, se establece un manejo de soporte nutricional que dependerá de la gravedad y evolución clínica del paciente. Sin embargo, es muy importante mencionar que las necesidades de energía en un paciente con soporte nutricional parenteral se emplearán solo de hidratos de carbono y lípidos, la energía proveniente de proteínas se aprovechará como construcción de masa magra y no como fuente de energía.

Por lo anterior, el gasto energético en reposo calculado o medido, y sobre el que se fundamenta la recomendación nutrimental, representa la energía total.

En la práctica clínica se recomienda calcular la fracción de la energía total no proteica que corresponde a la energía de hidratos de carbono 60 a 70 % y lípidos del 30 al 40% de la energía total

Esto resulta muy cómodo para calcular la composición de una fórmula, sobre todo cuando se deben realizar modificaciones en la prescripción de un enfermo con intolerancia a los hidratos de carbono o lípidos.

El gasto de energía total en los pacientes que son sometidos a un soporte nutricional parenteral tiene un gasto energético total que varía entre – 20% o + 60% de lo estimado, sin embargo, esto se puede alterar tomando en cuenta el estado patológico, el ayuno prolongado, factor de estrés de lesión, esto nos lleva a un incremento en la kilocalorías

totales habiendo una diferencia entre el gasto energético en reposo y el gasto energético total, muchas veces se incrementa hasta 340 kilocalorías.

3.6.2 Agua

El agua es el mayor componente individual del organismo representa alrededor del 45 al 75 por 100 del peso corporal total en el adulto promedio, esto puede variar con la cantidad de grasa que posee un individuo, entre más delgado mayor será la proporción de agua de su peso corporal. Los adultos jóvenes tienen en promedio 63% de agua mientras que las mujeres 52%, en el adulto mayor disminuye el agua corporal total.

Se puede considerar que el agua corporal se encuentra en dos grandes compartimientos:

 Agua en el interior de las células (agua intracelular), 30-40% del peso del organismo.

 Agua de los espacios intercelulares (agua extracelular), formada por plasma 4.5%

liquido intersticial 16%, y linfa alrededor del 2%.

Por lo tanto, el agua extracelular constituye 22% del peso corporal y comprende la intravascular (plasma), la linfa y el líquido intersticial.

Recordemos que el organismo pierde agua por los riñones, pulmones, piel, y el tubo digestivo.

En promedio, la perdida diaria de agua es de unos 1500 ml. Por los riñones y alrededor de 1000 ml por la piel y pulmones, como lo muestra la figura 9 el promedio de ingestión y eliminación de líquidos en adultos.

Por lo consiguiente, la regla normal para un adulto es de 30 a 40 mL/kg/dia o 1.0 a 1.5 mL/kcal administrada. Sin embargo, el aporte de agua se individualiza en función de un gran número de variables, como se observó anteriormente depende de los ingresos y egresos de los líquidos en los adultos, el estado de hidratación y el balance de líquidos.

Además, se toman en cuenta la función renal, la tolerancia al volumen, las perdidas normales y anormales (fistulas enterocutáneas, vomito, evaporación en individuos quemados), la presión venosa central, y otros factores.

En cada caso particular se debe llevar un control un balance de líquidos, dado lo contrario se corre el riesgo de provocar una deshidratación.

Del mismo modo, es necesario tomar en cuenta el agua que se produce como resultado de la oxidación de los sustratos, como el agua metabólica, normalmente la combustión de los alimentos proporciona agua de oxidación. El metabolismo de cada 100 kilocalorías de lípidos, hidratos de carbono o proteínas libera alrededor de 14 mililitros de agua.

Podemos decirlo de otra manera que la oxidación de los alimentos en el cuerpo también produce agua metabólica como producto final. La oxidación de 100 g de grasas, hidratos de carbono o proteínas da 107, 55 o 41 g de agua, respectivamente, hasta un total de aproximadamente 200 a 300 ml/día a partir del consumo de la dieta habitual.

3.6.3 Aminoácidos

Las soluciones que cubren las necesidades de proteínas se presentan en forma de aminoácidos L-cristalinos y son fuente de nitrógeno. Contienen de 40 a 50 % de aminoácidos indispensables y de 50 a 60% de aminoácidos dispensables. La concentración de aminoácidos en las soluciones de nutrición parenteral oscila entre el 3 y el 20% por volumen. Así pues, una solución al 10% de aminoácidos aporta 100 g de proteína por litro (1.000 ml). El porcentaje de una solución suele expresarse en términos de concentración final después de la dilución en otras soluciones de nutrimentos pueden ser estándar para pacientes sin requerimientos especiales o aminoácidos de cadena ramificada (valina, isoleucina y leucina) para pacientes con necesidades especiales, sépticos, encefalopatía hepática, pacientes en estado crítico o pacientes con problemas renales.

Las soluciones de nutrición parenteral estándar disponibles comercialmente están compuestas por todos los aminoácidos esenciales y por solo algunos de los aminoácidos cristalinos no esenciales, como se mencionó anteriormente. El nitrógeno no esencial es aportado principalmente por los aminoácidos alanina y glicina, en general sin aspartato, glutamato, cisteína ni taurina. Se dispone de soluciones con aminoácidos ajustados que contienen taurina, específicas para lactantes, para los que se cree que este aminoácido es condicionadamente esencial.

Recientemente, el aminoácido glutamina se ha propuesto como aditivo para pacientes que necesitan nutrición parenteral en el ámbito de los cuidados paliativos (Martindale, 2009).

Recordemos que la glutamina es de gran importancia en situaciones de estrés metabólico, como transportador de nitrógeno y como donador de nitrógeno para la síntesis de proteínas, como sustrato energético de células de rápida replicación, entre otras funciones de gran relevancia. No obstante, las preparaciones comerciales de este aminoácido no están muy difundidas, para poder ser administrada por vía parenteral, se administra en forma de dipéptidos (alanina-glutamina, glicina-glutamina) o en forma de precursores (ornitina-α- cetoglutarato o α-cetoglutarato) solucionando así el problema de la inestabilidad de la glutamina en solución, por lo que no se incorporan sistemáticamente a las formulaciones de nutrición parenteral.

Por otro lado, no todas las soluciones parenterales tienen el mismo aminograma y por lo tanto el contenido de nitrógeno en dos soluciones con la misma concentración de proteína puede ser diferente. En otras palabras, para obtener el balance nitrogenado recordemos que es el total de proteínas entre el factor de 6.25 para encontrar la cantidad de nitrógeno una cantidad dada de proteínas representa solo un promedio del contenido de nitrógeno en las proteínas de alto valor biológico que se toman como referencia para elaborar los aminograma de las soluciones parenterales, como lo muestra la siguiente figura 10.

Figura 10. Aminograma de los aminoácidos parenterales

De acuerdo con lo anterior es muy importante suministrar la energía suficiente para la incorporación de las proteínas. Para el cálculo de la relación entre kilocalorías /gramos de Nitrógeno, recordemos que las proteínas se aprovecharan como construcción de masa magra y no como fuente de energía.

Por lo anterior, debemos recordar que para estimar los requerimientos calorías -nitrógeno se utiliza la fórmula diseñada por Cerra, que fue rectificada por el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades

Coronarias (SEMIUC) (1997), en donde se establece la cantidad de aporte proteínico y la cantidad de calorías a aportar por gramo de nitrógeno administrado, y todo ello en relación con el grado de estrés metabólico del paciente, el siguiente cuadro recordemos esta escala:

Cuadro 8 Escala metabólica de relación calorías nitrógeno Grado de estrés Aporte proteico

g/kg/día N2)

Relación kcal/N2 (kcal no proteínicas)

0 1.1 a 1.2 150/1

1 1.2 a 1.5 130/1

2 1.5 110/1

3 1.7 a 2.0 80/1

1 g N2 = 6.25 g de proteínas.

Tomado de Endonutrición: apoyo nutricio (2a. ed.), edited by Reynoso, José Antonio S. Ruy-Díaz, et al., Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,

Hay diferentes presentaciones en el mercado como se muestra en la figura 11.

Recordemos que las soluciones parenterales con aminoácidos de cadena ramificada se recomiendan en situaciones especiales como en la insuficiencia renal aguda donde se presenta un aumento en el metabolismo, hay catabolia proteínica y alteraciones de la síntesis de proteínas. La terapia sustitutiva produce más perdida de proteínas, aminoácidos y albumina. También en pacientes con hepatopatía y encefalopatía hepática se recomienda este manejo.

Figura 11. Soluciones de aminoácidos parenterales en diversas presentaciones.

Estos aminoácidos se presentan como aminoácidos estándar.

Concentración y tipo de aminoácidos

Aporte de aminoácidos en 1000 ml.

8.5% sin electrolitos

85 g

8.5 % con electrolitos

85 g

10% sin electrolitos

100 g

Por otro lado, hay presentación aminoácidos de cadena ramificada como son Isoleucina, leucina, valina vienen al 8% de los cuales el 42% son de cadena ramificada y se utilizan principalmente para paciente en estado crítico y hepático.

3.6.4 Hidratos de carbono

Hidratos de carbono

Los hidratos de carbono son la fuente principal de energía en nutrición parenteral y la glucosa el principal sustrato, se aportan en forma de monohidrato de dextrosa, en concentraciones que oscilan entre el 5 y el 70%. El monohidrato de dextrosa proporciona 3.4 kcal/g. el cual proporciona es barato y se suministra a altas concentraciones, con escaso volumen proporcionando en algunas soluciones con densidades calóricas de 0.17 a 2.38 kcal/ml y osmolaridades de 252 a 3535 mosm/L respectivamente, la más utilizada actualmente en el mercado proporciona 1.7 kilocalorías por mililitro y 3.4 kcal por gramo.

El uso de los hidratos (100 g diarios para una persona de 70 kg) asegura que las proteínas no se catabolizan para obtener energía en condiciones metabólicas normales. Cantidad necesaria para inhibir la gluconeogénesis en un sujeto en ayuno y las velocidades máximas de administración de hidratos de carbono no deben superar los 5-6 mg/kg/min, mientras que para pacientes en estado crítico la utilización de glucosa es de 4 a 7 mg/kg/minuto.

Como lo mencionamos anteriormente, las soluciones glucosadas comerciales contienen glucosa anhidra que brinda 3.4 kcal/g, diferente a la 4 kcal/g. de glucosa por vía oral.

La mayoría de las mezclas para nutrición parenteral tienen concentraciones entre 25 y 35%

y osmolaridades de 1200 a 2200 mosm/L, sin embargo, para preparar las mezclas de nutrición parenteral se prefiere emplear solución de dextrosa al 50% ya que con ésta es posible suministrar una mayor cantidad de kilocalorías en un menor volumen, con menor costo, en el cuadro 9 siguiente se muestra las diferentes osmolaridades.

Cuadro 9. Osmolaridad de la Dextrosa del 5 al 70%

Nutrimento Kcal/L Osmolaridad

(mOsm/ml)

Cálculos de muestra

Dextrosa al 5% 170 0.25 500 ml = 125 mOsm

Dextrosa al 10% 340 0.505 500 ml = 252 mOsm

Dextrosa al 50% 1700 2.52 500 ml = 1.260 mOsm

Dextrosa al 70% 2380 3.53 500 ml = 1.765 mOsm Las soluciones poseen pH ácido, por lo que, al mezclarse directamente con la emulsión de lípidos, disminuye el pH.

Otro aspecto importante que hay que resaltar, es necesaria la glucosa para lograr balances nitrogenados positivos.

La administración en exceso de glucosa con diferentes presentaciones al 50% puede causar hiperglucemia, anomalías hepáticas o aumento del impulso ventilatorio.

La que se emplea con más frecuencia es la dextrosa al 50%, con diferentes

presentaciones de diversidad de laboratorios, como lo muestra la figura 11, otras de las complicaciones que se han relacionado con el uso de grandes cargas de glucosa son el desarrollo de esteatosis hepática (hígado graso) o de tipo pulmonar como:

 Aumento de ventilación por minuto

 Aumento en la producción de bióxido de carbono

 Aumento en el cociente respiratorio

 Aumento en el consumo de oxígeno

3.6.5 Lípidos

Revisemos otro de los macronutrimentos que son muy importantes en nutrición parenteral, como son los lípidos o emulsiones lipídicas, estos son fuente de energía y de ácidos grasos indispensables ácido linoleico, y son componentes estructurales de las membranas celulares fosfolípidos y precursores de prostaglandinas y citocinas.

Los lípidos son fuente de energía y deben suministrarse a una tasa no mayor de 2.5 g/kg/día y el aporte se restringe a 1 g/kg/día en los pacientes muy enfermos o inmunocomprometidos. Por lo menos 1 a 2% de la energía total debe proporcionarse como acido linoleico y 0.5% como acido a-linolénico para prevenir la deficiencia de ácidos grasos indispensables.

Cerca del 10% de las calorías diarias procedentes de las emulsiones grasas proporcionan entre el 2 y el 4% de las calorías a partir del ácido linoleico. Los aceites de girasol y cártamo son fuentes abundantes de ácido linoleico y aportan en torno al 40%. Sin embargo, este ácido altera el metabolismo de las prostaglandinas, produciendo efectos proinflamatorios e

inmunodepresores, en especial en dosis elevadas y con velocidades de infusión altas (Mizock y DeMichele, 2004). Por ello, es importante no utilizar dosis altas de ácido linoleico en las soluciones.

Las emulsiones lipídicas comerciales son de aceite de soya, pescado, coco, o de girasol, u oliva, disponibles en concentraciones al 10,20 y 30%, con suspensiones en solución acuosa de aceites de soja o cártamo y fosfolípidos de yema de huevo como emulsionante y se presentan con las siguientes combinaciones:

 80% de oliva y 20% de soya

 Soya 100%

 Soya 50% y coco 50%

 Pescado 100%

 Soya 30%, coco 30%, oliva 25% y pescado 15%

Las emulsiones lipídicas no deben emplearse cuando un paciente tiene alergia al huevo.

La molécula de tres carbonos glicerol, hidrosoluble, se añade a la emulsión. El glicerol se oxida y genera 4.3 kcal/g.

Por la insolubilidad, las soluciones se presentan como emulsiones con partículas de 0.4 a 0.5 µm similares a los quilomicrones, como agente estabilizador se agrega 1.2% de fosfolípidos de yema de huevo, pero como se mencionó con anterioridad hay que tener precaución en pacientes con alergia, además de 2.2 a 2.5 % de glicerina para mantener la tonicidad; el resto por lo general son triglicéridos de cadena larga, polinsaturados, teniendo más del 50% de ácido linoleico.

Los profesionales de la nutrición pueden ser consultados sobre cuántas calorías recibe el paciente. Una emulsión al 10% aporta 1.1 kcal/ml, una al 20% 2 kcal/ml, y una al 30% 2.9 kcal/ml. Proporcionar entre el 20 y el 30% del total de calorías en forma de emulsión lipídica genera una dosis diaria de en torno a 1 g de grasa por kg de peso corporal. La administración no debe superar los 2.5 g de emulsión lipídica por kg de peso corporal al día. En el hospital, los lípidos son infundidos a lo largo de 24 h, mezclados con la dextrosa y los aminoácidos. Como alternativa, pueden ser administrados separadamente con una bomba de infusión.

Los lípidos se presentan de la siguiente manera:

Presentación de lípidos Estructura Triglicéridos de

cadena corta

2-4 átomos de carbono

Triglicéridos de cadena media

6-10 átomos de carbono

Triglicéridos de cadena larga

1226 átomos de carbono

Hay otras presentaciones con triglicéridos de cadena media, ya sea en forma de mezcla 50% de triglicéridos de cadena larga y 50 % de cadena media al 10 y 20% con un aporte de 1.0 y 1.9 kcal/ ml. En presentaciones de 50 a 500 ml.

La administración de emulsiones lipídicas intravenosas es segura en los pacientes con pancreatitis aguda, mientras los triglicéridos se mantengan por debajo de 400 mg/dL.

Es muy importante tomar en cuenta que, para efecto de los cálculos de la energía proporcionada por las emulsiones de lípidos intravenosos, debe recordarse que estas contienen glicerol y lecitina como emulsificantes; el glicerol es un triol que proporciona 4.32 kcal/g, y la energía que suministra debe tomarse en cuenta. Por ejemplo, 100 mL de una emulsión de soya al 10% contienen 10 g de lípidos y estos proporcionan 9 kcal/g, para un total de 90 kcal. Sin embargo, los 100 mL de soya al 10% representan 110 kcal (es decir, 1.1 kcal/mL). La diferencia se halla en el contenido de glicerol. Por las mismas razones, 1 mL de emulsión de soya al 20% proporciona 2 kcal/mL y 1 mL de una mezcla física de triglicéridos de cadena media y triglicéridos de cadena larga al 20% proporciona 1.908 kcal/mL como los muestra la figura 12.

Figura 12. Emulsiones

Cuando los lípidos se aplican en exceso, ocurren complicaciones agudas como dolor torácico, cianosis, disnea, hipercoagulabilidad, hiperlipidemia, náusea, vómito, diaforesis e hipertemia y complicaciones crónicas como colestasis, síndrome de sobre carga de lípidos, hepatomegalia, esplenomegalia, esteatosis hepática, entre otros.

Debe verificarse la tolerancia a los lípidos antes de iniciar la infusión dando 1 ml/min de una solución al 10% o 5 ml/ min de una solución al 20 % durante 15 a 30 minutos, debe de observarse la presencia de reacciones adversas como: disnea, cianosis, alergia a los fosfolípidos del huevo, náusea, vómito, cefalea, fiebre y dolor de pecho y espalda. Después

de terminar de infundir la primera botella, se debe verificar la tolerancia a las 6 horas y medir los triglicéridos séricos que deben ser menores a 300mg/dl. La tasa de infusión de lípidos debe ser <125 ml/hr. Se recomienda dar 80-100 ml/hora de una solución al 10% y 60 ml / hora de soluciones al 20%.

La intolerancia a los lípidos se puede detectar cuando los triglicéridos son mayores a 300 mg/ dl. Si es este el caso se recomienda infundir pequeñas cantidades para cubrir únicamente los requerimientos de ácidos grasos indispensables.

Las ventajas de utilizar lípidos intravenosos mejoran la tolerancia a la glucosa y disminuyen los requerimientos de insulina, especialmente en pacientes diabéticos neumópatas o caquécticos, se evitan las complicaciones relacionadas al síndrome de alimentación asociada a grandes cargas de glucosa y a la deficiencia de fosfato.

3.6.6 Electrólitos

Todos los compartimientos del agua del organismo contienen electrolitos, pero la concentración y composición electrolítica es diferente en cada uno. De modo que la terapéutica electrolítica está basada en el cálculo de un balance de ingresos y egresos. La estimación de los electrólitos necesarios es más que una simple evaluación del plasma de laboratorio ya que los valores de estos escasamente manifiestan las reservas totales de electrolitos del organismo.Por ello, se tiene que tener presente el contenido de los electrólitos en diversas secreciones y que puede cambiar de manera súbita en situaciones patológicas, por ejemplo, los fluidos colónicos más característicos del intestino delgado en el curso de una diarrea importante.

En el siguiente cuadro encontrarás el contenido de electrolitos en las diversas secreciones corporales (cuadro 10).

Cuadro 10. contenido de electrólitos en diversas secreciones Electrólitos (mmol/litro)

Secreción Sodio Na Potasio K Cloro Cl

Saliva 50 20 40

Gástrica 100 10 140

Biliar 140 5 100

Pancreática 140 5 75

Duodenal 140 5 80

Ileal 140 5 70

Colónica 60 70 15

Mientras que los requerimientos diarios de los electrólitos en el soporte nutricional parenteral en el adulto son los siguientes (Cuadro 11).